Artroskopia stawu biodrowego

Artroskopię stawu biodrowego wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym. Pacjent leży na stole operacyjnym po zdrowej stronie.

System trakcyjny zakłada się za pomocą specjalnych dodatkowych podpór. Operowany staw znajduje się w pozycji wyprostu i neutralnej rotacji, z kończyną dolną odwiedzioną o 25°. Przestrzeń stawowa jest rozciągnięta do 10-15 mm. Aby monitorować rozciągnięcie przestrzeni stawowej, po zastosowaniu systemu trakcyjnego wykonuje się na sali operacyjnej zdjęcie rentgenowskie stawu biodrowego w projekcji bezpośredniej. Jeśli przestrzeń stawowa nie jest wystarczająco rozciągnięta na kontrolnym zdjęciu rentgenowskim, kontynuuje się dystrakcję i powtarza zdjęcie rentgenowskie stawu.

Przed artroskopią nakłada się zewnętrzne punkty orientacyjne i zaznacza się projekcję proponowanych podejść. Oznaczenie stawu jest konieczne dla lepszej orientacji chirurga podczas operacji. Po przygotowaniu pola operacyjnego na skórę nakłada się zewnętrzne punkty orientacyjne: wyznacza się kontury krętarza większego kości udowej, przedniego górnego kolca biodrowego i górną krawędź stawu łonowego. Określa się tętnienie tętnicy udowej i zaznacza się projekcję pęczka naczyniowo-nerwowego uda. Zaznacza się również miejsca standardowych podejść do stawu.

Przez dostęp przednio-boczny prostopadły do powierzchni uda w kierunku głowy kości udowej, za pomocą strzykawki i długiej igły do iniekcji podpajęczynówkowych wstrzykuje się do jamy stawowej 30-40 ml roztworu fizjologicznego z epinefryną (rozcieńczonego w stosunku 1:1000), co przyczynia się do dodatkowego poszerzenia przestrzeni śródstawowej. Jeśli zabieg jest wykonany prawidłowo, po wyjęciu strzykawki wstrzyknięty płyn wypływa pod ciśnieniem przez igłę znajdującą się w jamie stawowej. Po wyjęciu igły wykonuje się skalpelem nacięcie punkcyjne o długości około 5 cm w skórze w miejscu jej wejścia. Do stawu wprowadza się tępy trokar umieszczony w trzonie artroskopu. Przechodzi on bezpośrednio nad krętarzem większym wzdłuż zewnętrznej powierzchni głowy kości udowej pod boczną częścią wargi panewki stawu biodrowego. Ze względu na normalne przodopochylenie szyjki kości udowej, przy neutralnej rotacji stawu biodrowego, blokada trokarowa przechodzi równolegle do przednio-bocznej krawędzi panewki stawu biodrowego. W miarę przesuwania się blokady do stawu po perforacji torebki, koniec trokara jest lekko uniesiony, aby uniknąć uszkodzenia powierzchni stawowej głowy kości udowej. Trokar zostaje usunięty, a do trzonu wprowadza się artroskop 30-stopniowy o średnicy 4,2 mm. Podłączono kamerę artroskopową i światłowód, a także system irygacyjny. Preferowane jest stosowanie systemu irygacyjnego dopływowo-odpływowego z pompą rolkową, która umożliwia monitorowanie i utrzymywanie optymalnego ciśnienia wewnątrzstawowego na stałym poziomie (100-150 mm H2O).

Po wprowadzeniu artroskopu do jamy stawowej, wykonuje się podejście przednie. W jego projekcji skalpelem wykonuje się nacięcie punktowe w skórze i pod kontrolą artroskopową (lepiej użyć do tego artroskopu 70 stopni) wprowadza się trokar do stawu, wykonując ruchy obrotowe i translacyjne w trzonie artroskopu w kierunku linii środkowej ciała pod kątem 45" do płaszczyzny czołowej (w kierunku czaszkowym) i 30° do płaszczyzny strzałkowej (w kierunku przyśrodkowym). W podobny sposób wykonuje się podejście tylno-boczne, do którego trzonu podłączony jest przewód doprowadzający płyn. Po utworzeniu wszystkich trzech podejść bada się jamę stawu biodrowego przez trzy wymienne trzony, stosując optykę 30-stopniową i 70-stopniową. Za pomocą artroskopu 70-stopniowego wygodnie jest zbadać rurkę panewki, obwodową część dna panewki i głowę kości udowej, a także głębokie kieszenie panewki i więzadła obłego. Podczas korzystania z Optyka o kącie widzenia 30 stopni umożliwia lepszą wizualizację centralnych części panewki stawu biodrowego oraz głowy kości udowej, a także górnej części panewki stawu biodrowego.

Rewizję jamy stawu biodrowego rozpoczyna się od zbadania panewki stawu biodrowego oraz znajdującej się w niej poduszeczki tłuszczowej, otoczonej chrząstką półksiężycowatą.

W miarę przesuwania artroskopu do przodu do panewki stawu biodrowego uwidacznia się więzadło głowy kości udowej; można również zaobserwować więzadło poprzeczne, ale nie we wszystkich przypadkach, ponieważ jego włókna są często splątane z torebką stawową. Obracając artroskop zgodnie z ruchem wskazówek zegara, bada się przednią krawędź obrąbka panewki i rozciągające się od niego więzadło biodrowo-udowe (więzadło Y Bigelowa); ściśle przylega ono do przedniej części torebki stawowej nad górną częścią szyjki kości udowej. Kontynuując obracanie artroskopu, lekko go odciągając, bada się środkową górną część powierzchni księżycowatej i wargi panewki. W miarę przesuwania artroskopu do przodu wzdłuż przestrzeni stawowej uwidacznia się tylna część obrąbka panewki i więzadło kulszowo-udowe oddzielone od niego rozszczepem.

Czasami w odcinku tylnym, stosując podejście tylno-boczne i optykę 70-stopniową, możliwe jest uwidocznienie więzadła Weitbrechta, które biegnie od torebki stawowej do głowy i tylno-górnej części szyjki kości udowej w postaci spłaszczonego sznura.

Przesuwając artroskop dalej w dół i wzdłuż szyjki kości udowej, można zbadać warstwę okrężną kości - okrągły pierścień tworzący grzbiet wokół szyjki kości udowej.

Jego włókna nie przyczepiają się do kości i napinają się, gdy biodro znajduje się w rotacji wewnętrznej. Ich ścisłe napięcie wokół szyjki kości udowej można pomylić z obrąbkiem panewkowym. Aby tego uniknąć, biodro musi być ustawione w rotacji zewnętrznej, co pozwala włóknom zona orbicularis rozluźnić się i oddalić od szyjki kości udowej. Gdy włókna arbicularis rozluźniają się, kosmki maziowe wystają spod nich, wyraźnie odróżniając je od obrąbka panewkowego.

Asystent chirurga, stosując naprzemienną rotację zewnętrzną i wewnętrzną stawu biodrowego, nadaje głowie kości udowej odpowiednią pozycję, zapewniając lepszą widoczność wszystkich części stawu i powierzchni stawowej głowy kości udowej.

Ponieważ tkanki miękkie stawu, jego mięśnie oraz aparat stawowo-więzadłowy zostały wcześniej rozciągnięte i rozluźnione, nie jest wymagany żaden szczególny wysiłek ze strony asystenta, aby rozciągnąć staw.

Podczas wykonywania zabiegu operacyjnego artroskopii stawu biodrowego stosuje się instrumenty artroskopowe o średnicy od 2 do 3,5 mm, a także shaver o średnicy dyszy 2,4 mm w celu usuwania ciał wewnątrzstawowych, wycinania zrostów i leczenia obszarów uszkodzonej chrząstki.

Po zakończeniu artroskopii, po rewizji i sanitacji jamy stawu biodrowego, z jamy stawowej odsysa się pozostały płyn i podaje się roztwór bupiwakainy + epinefryny 0,25% w ilości 10-15 ml, usuwa się pręty gwintowane. Na obszar dostępu artroskopowego zakłada się szwy, usuwane po 5-7 dniach, oraz opatrunki aseptyczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wskazania i przeciwwskazania do artroskopii stawu biodrowego

Wskazania do artroskopii diagnostycznej i leczniczej: obecność ciał wewnątrzstawowych, uszkodzenie obrąbka panewki stawowej, choroba zwyrodnieniowa stawów, uszkodzenie chrząstki stawowej, martwica jałowa głowy kości udowej, zerwanie więzadła obłego, przewlekłe zapalenie błony maziowej, niestabilność stawu, zapalenie stawów septyczne, stan po przebytej endoprotezoplastyce stawu biodrowego, przebyte zabiegi chirurgiczne w obrębie stawu biodrowego.

Najczęstszym przeciwwskazaniem do wykonania artroskopii jest ankyloza stawu biodrowego. Przy tej patologii nie jest możliwe poszerzenie przestrzeni wewnątrzstawowej, co stwarza przeszkodę we wprowadzaniu narzędzi do jamy stawowej. Istotne zaburzenia w prawidłowej anatomii kości lub otaczających ją miękkich tkankach w wyniku wcześniejszego urazu lub zabiegu operacyjnego również wykluczają możliwość wykonania artroskopii.

Znaczna otyłość jest względnym przeciwwskazaniem do artroskopii stawu biodrowego. Przy ekstremalnej gęstości tkanek miękkich, nawet przy użyciu długich narzędzi, dotarcie do jamy stawowej może być niemożliwe.

Przeciwwskazaniem do wykonania artroskopii są również choroby objawiające się zniszczeniem stawu biodrowego.

Możliwe powikłania podczas artroskopii stawu biodrowego i środki ostrożności

• Zakażenie wewnątrzstawowe (ropienie rany artroskopowej, zapalenie stawu biodrowego, posocznica ).
• Podczas zabiegu operacyjnego, aby zapobiec rozwojowi ropnia w okresie pooperacyjnym, konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki.
• W okresie przedoperacyjnym i wczesnym pooperacyjnym mogą być przepisywane antybiotyki o szerokim spektrum działania.
• Uszkodzenie chrząstki stawowej podczas wprowadzania narzędzi artroskopowych.
• Aby uniknąć tego powikłania, konieczne jest wprowadzanie narzędzi do jamy stawu biodrowego bez wykonywania gwałtownych ruchów i wysiłku.
• Zespół bólu przejściowego.
• Aby złagodzić ból we wczesnym okresie pooperacyjnym (pierwszej dobie) przepisuje się narkotyczne leki przeciwbólowe.
• Następnie pacjentom przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne przez okres 5–7 dni.
• Podczas artroskopii istnieje ryzyko złamania narzędzi artroskopowych, co wiąże się z koniecznością usunięcia ciała obcego z jamy stawowej.
• Aby zapobiec temu powikłaniu, należy zadbać o odpowiednie rozciągnięcie szpary stawowej – nawet o 10–15 mm.
• Jeżeli w wyniku pęknięcia w stawie utworzy się ciało obce, bardzo ważne jest utrzymanie niezmienionej pozycji stawu, aby nie stracić z oczu odłamanego fragmentu oraz móc go jak najszybciej chwycić i usunąć przy użyciu zacisku.
• Uszkodzenia trakcyjne pęczka naczyniowo-nerwowego i aparatu torebkowo-więzadłowego.
• Aby zapobiec temu powikłaniu, należy unikać wymuszania dystrakcji. Przed operacją pacjent leży przez 15-20 minut na stole operacyjnym z minimalną siłą dystrakcji.
• Wyciek płynu.
• Aby zapobiec przedostaniu się płynu płuczącego do tkanki podskórnej, należy przestrzegać następujących zasad:
  • nie dopuścić do wzrostu ciśnienia w układzie spłukującym ponad poziom normalny;
  • należy zamknąć dopływ płynu do układu płuczącego w przypadku przypadkowego wysunięcia się końca artroskopu z jamy stawowej.

Rehabilitacja pooperacyjna pacjentów po artroskopii stawu biodrowego

We wczesnym okresie pooperacyjnym ważne jest zapewnienie pacjentowi odpowiedniej ulgi w bólu. Intensywność bólu zależy od konkretnej patologii i rozległości interwencji chirurgicznej wykonanej podczas artroskopii stawu biodrowego. Przykładowo po usunięciu wolnych ciał śródstawowych pacjent praktycznie nie odczuwa bólu po operacji, a dyskomfort po operacji jest znacznie mniejszy niż przed nią. Natomiast po abrazyjnej artroplastyce w przypadku uszkodzenia chrząstki pacjent odczuwa intensywniejszy ból bezpośrednio po operacji. W pierwszym dniu po operacji ulgę w bólu zapewniają narkotyczne środki przeciwbólowe, a następnie pacjentom przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne przez 5-7 dni (ketoprofen 100 mg 2-3 razy dziennie).

Bezpośrednio po zabiegu artroskopowym na staw biodrowy nakładany jest woreczek z lodem. Próby organizmu, aby zachować ciepło poprzez zwężenie naczyń powierzchniowych skóry, prowadzą do zmniejszenia przepuszczalności naczyń włosowatych i zmniejszenia krwawienia. Zmienia to odpowiedź biologiczną tkanek na uraz, zmniejszając stan zapalny, obrzęk i ból. Lód stosuje się przez 15-20 minut co 3 godziny przez pierwsze 24 godziny, a czasami przez 2-3 dni.

Zmiana opatrunku następuje następnego dnia po operacji. Zmiana opatrunku następuje co drugi dzień. Szwy usuwane są 7 dni po operacji. We wczesnym okresie pooperacyjnym pacjentom pozwala się siedzieć. Wynika to z faktu, że gdy staw biodrowy jest zgięty, jego torebka rozluźnia się, dzięki czemu pacjenci czują się bardziej komfortowo w pozycji siedzącej. Zaleca się wstawanie o kulach w ciągu pierwszych 2 dni po operacji, ale bez obciążania operowanej kończyny. Leczenie rehabilitacji funkcjonalnej rozpoczyna się 2. dnia po operacji. Program rehabilitacji jest indywidualny dla każdego pacjenta, zależy od patologii i zakresu interwencji chirurgicznej.