Choroba zwyrodnieniowa stawów i ból pleców

Choroba zwyrodnieniowa stawów (syn.: choroba zwyrodnieniowa stawów, osteoartroza, przerostowe zapalenie stawów, osteoartroza) jest ściśle związana z bólem szyi i pleców. Choroba zwyrodnieniowa stawów to przewlekła patologia stawów charakteryzująca się zniszczeniem i potencjalną utratą chrząstki stawowej zgodnie z innymi zmianami stawowymi, w tym przerostem kości (tworzeniem się osteofitów). Objawy obejmują stopniowy rozwój bólu, który nasila się lub jest wywoływany przez aktywność, sztywność, która ustępuje w czasie krótszym niż 30 minut od rozpoczęcia aktywności, a rzadko obrzęk stawu. Diagnozę potwierdza się za pomocą zdjęcia rentgenowskiego. Leczenie obejmuje środki fizyczne (w tym rehabilitację), leki i operację.

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą chorobą stawów, której objawy pojawiają się w 4-5 dekadzie życia i są niemal powszechne w wieku 180 lat. Tylko połowa osób z chorobą zwyrodnieniową stawów wykazuje objawy choroby. Do 40 roku życia choroba zwyrodnieniowa stawów występuje u mężczyzn z powodu urazu. Kobiety przeważają w wieku od 40 do 70 lat, po czym stosunek mężczyzn do kobiet wyrównuje się.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofizjologia choroby zwyrodnieniowej stawów

Normalne stawy mają niewielkie tarcie podczas ruchu i nie zużywają się przy normalnym użytkowaniu, nadmiernym użytkowaniu lub urazie. Chrząstka szklista nie ma naczyń krwionośnych, nerwów ani naczyń limfatycznych. Składa się w 95% z wody i macierzy pozakomórkowej oraz tylko w 5% z chondrocytów. Chondrocyty mają najdłuższy cykl komórkowy (podobnie jak komórki ośrodkowego układu nerwowego i komórki mięśniowe). Zdrowie i funkcja chrząstki zależą od naprzemiennego nacisku i uwalniania podczas przenoszenia ciężaru i użytkowania (ciśnienie wypycha wodę z chrząstki do jamy stawowej oraz do naczyń włosowatych i żyłek, podczas gdy uwalnianie pozwala chrząstce wyprostować się, przyjąć wodę i wchłonąć niezbędne składniki odżywcze).

Choroba zwyrodnieniowa stawów zaczyna się od uszkodzenia tkanek spowodowanego urazem mechanicznym (np. rozdarcie łąkotki), wyciekiem mediatorów zapalnych z płynu stawowego do chrząstki lub zaburzeniem metabolizmu chrząstki. Uszkodzenie tkanek stymuluje chondrosteum do naprawy, co zwiększa syntezę proteoglikanów i kolagenu. Jednak produkcja enzymów powodujących uszkodzenie chrząstki, takich jak cytokiny zapalne, które normalnie występują w małych ilościach, również wzrasta. Mediatory zapalne inicjują cykl zapalny, który dodatkowo stymuluje chondrocyty i komórki wyściółki, co ostatecznie prowadzi do rozpadu chrząstki. Chondrocyty ulegają apoptozie. W miarę niszczenia chrząstki odsłonięta kość staje się twarda i sklerotyczna.

Choroba zwyrodnieniowa stawów obejmuje wszystkie tkanki stawu. Kość podchrzęstna staje się gęstsza, zawałowa, osteoporotyczna i rozwijają się torbiele podchrzęstne. Tendencja kości do regeneracji powoduje stwardnienie podchrzęstne i rozwój osteofitów wzdłuż brzegu stawu. Błona maziowa staje się zapalona, pogrubiona i produkuje płyn maziowy o mniejszej lepkości i większej objętości. Ścięgna i więzadła okołostawowe stają się napięte, a zapalenie ścięgien i przykurcze rozwijają się. W miarę jak staw staje się hipomobilny, otaczające mięśnie słabną i pełnią mniej skuteczną funkcję stabilizującą. Łąkotki pękają i mogą się rozpaść.

Choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa może powodować znaczne pogrubienie i proliferację tylnego podłużnego więzadła na poziomie dysku, co prowadzi do ucisku brzusznego rdzenia kręgowego; przerost i hiperplazja więzadła żółtego często powodują ucisk tylnego rdzenia kręgowego. Natomiast przednie i tylne zwoje korzeniowe rdzenia kręgowego oraz wspólny nerw rdzeniowy są stosunkowo dobrze chronione w otworze międzykręgowym, gdzie zajmują tylko 25% wolnej i dobrze chronionej przestrzeni.

Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów zaczyna się stopniowo w jednym lub kilku stawach. Ból jest wczesnym objawem, czasami opisywanym jako głęboki ból. Ból jest zwykle nasilany przez ciężar ciała (pozycja wyprostowana) i uśmierzany przez odpoczynek, ale ostatecznie staje się stały. Sztywność jest odczuwana po przebudzeniu lub po odpoczynku, ale trwa krócej niż 30 minut i uśmierzana przez ruch. W miarę postępu choroby zwyrodnieniowej stawów ruchomość stawu jest ograniczona, a w stawie występuje ból i trzaski lub skrzypienie. Proliferacja chrząstki, kości, więzadeł, ścięgien, torebki stawowej, błony maziowej, w połączeniu z różnym stopniem wysięku stawowego, ostatecznie prowadzi do powiększenia stawu charakterystycznego dla choroby zwyrodnieniowej stawów. Może ostatecznie rozwinąć się przykurcz zgięciowy. Rzadko może rozwinąć się ostre, ciężkie zapalenie błony maziowej.

Najczęściej dotkniętymi stawami w uogólnionej chorobie zwyrodnieniowej stawów są stawy międzypaliczkowe dalsze, stawy międzypaliczkowe bliższe (rozwijają się guzki Heberdena i Boucharda), pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny, krążki międzykręgowe oraz stawy jarzmowo-wyrostkowe kręgów szyjnych i lędźwiowych, pierwszy staw śródręczno-paliczkowy, biodro i kolano.

Choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego może prowadzić do mielopatii lub radikulopatii. Objawy kliniczne mielopatii są zazwyczaj łagodne. Radikulopatia może być klinicznie widoczna, ale jest rzadka, ponieważ korzenie nerwowe i zwoje są dobrze chronione. Niewydolność tętnic kręgowych, zawał rdzenia kręgowego i ucisk przełyku przez osteofity mogą wystąpić, ale są rzadkie. Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów mogą również pochodzić z kości podchrzęstnej, struktur więzadłowych, błony maziowej, kaletek okołostawowych, torebek, mięśni, ścięgien, dysków i okostnej, ponieważ wszystkie one mają nocyceptory. Zwiększone ciśnienie żylne pod kością podchrzęstną w szpiku kostnym może powodować ból (czasami nazywany „dławicą kostną”).

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego powoduje stopniowe ograniczenie zakresu ruchu.

Ból może być odczuwalny w okolicy pachwiny, w okolicy krętarza większego i odbija się w kolanie. Kiedy chrząstka stawu kolanowego jest utracona (chrząstka przyśrodkowa jest utracona w 70% przypadków), więzadła stają się słabe, a staw traci stabilność, miejscowy ból powstaje z więzadeł i ścięgien.

Ból przy palpacji i ból przy ruchach biernych są stosunkowo późnymi objawami. Skurcze mięśni i przykurcze utrzymują ból. Blokada mechaniczna spowodowana obecnością luźnych ciał w jamie stawowej lub nieprawidłowo umiejscowionym łąkotką może prowadzić do blokady (zablokowania) stawu lub jego niestabilności. Mogą również rozwinąć się podwichnięcia i deformacje.

Choroba zwyrodnieniowa stawów dłoni może powodować zapalenie błony maziowej i tworzenie się torbieli.

Dotyczy przede wszystkim stawów międzypaliczkowych dalszych i bliższych. Pierwszy staw nadgarstkowo-paliczkowy jest zaangażowany w 20% przypadków choroby zwyrodnieniowej stawów dłoni, ale stawy śródręczno-paliczkowe i nadgarstek są zwykle oszczędzane.

Jak klasyfikuje się chorobę zwyrodnieniową stawów?

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest klasyfikowana jako pierwotna (idiopatyczna) lub wtórna do znanych przyczyn. Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów może być zlokalizowana w określonym stawie (np. chondromalacja rzepki jest łagodną postacią choroby zwyrodnieniowej stawów występującą u młodych dorosłych). Jeśli pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów obejmuje wiele stawów, jest klasyfikowana jako pierwotna uogólniona choroba zwyrodnieniowa stawów. Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów jest zwykle dzielona na podstawie lokalizacji zmiany (np. ręka, stopa, kolano, biodro). Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów jest wynikiem stanów, które zmieniają mikrośrodowisko chrząstki. Należą do nich znaczny uraz, wrodzone nieprawidłowości chrząstki, dny metaboliczne (np. hemochromatoza, choroba Wilsona), zapalenie stawów po zakażeniu, endokrynopatie, zmiany neuropatyczne, choroby, które uszkadzają normalną strukturę i funkcję chrząstki szklistej (np. reumatoidalne zapalenie stawów, dna moczanowa, chondrokalcynoza).

Diagnoza choroby zwyrodnieniowej stawów

Chorobę zwyrodnieniową stawów należy podejrzewać u pacjentów ze stopniowym początkiem objawów i oznak, szczególnie u dorosłych. W przypadku podejrzenia choroby zwyrodnieniowej stawów należy wykonać zdjęcia rentgenowskie najbardziej objawowych stawów. Zdjęcia rentgenowskie zazwyczaj pokazują osteofity brzeżne, zwężenie szpar stawowych, zwiększoną gęstość kości podchrzęstnej, torbiele podchrzęstne, przebudowę kości i zwiększoną ilość płynu stawowego. Zdjęcia rentgenowskie kolana w pozycji stojącej są najbardziej czułe na zwężenie szpar stawowych.

Badania laboratoryjne są normalne w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów, ale mogą być potrzebne do wykluczenia innych zaburzeń (np. reumatoidalnego zapalenia stawów) lub do zdiagnozowania zaburzeń powodujących wtórną chorobę zwyrodnieniową stawów. Jeśli w chorobie zwyrodnieniowej stawów występuje podwyższony poziom płynu stawowego, jego badanie może pomóc odróżnić chorobę zwyrodnieniową stawów od zapalenia stawów; w chorobie zwyrodnieniowej stawów płyn stawowy jest przejrzysty, lepki i zawiera nie więcej niż 2000 leukocytów na 1 μl. Choroba zwyrodnieniowa stawów, która atakuje stawy w nietypowych miejscach, powinna budzić podejrzenia o jej wtórnym charakterze; badania w tej sytuacji powinny być ukierunkowane na identyfikację zaburzenia pierwotnego (np. endokrynologicznego, metabolicznego, nowotworowego, biomechanicznego).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów zwykle postępuje okresowo, ale czasami zatrzymuje się lub cofa bez wyraźnej przyczyny. Celem leczenia jest zmniejszenie bólu, utrzymanie zakresu ruchu stawów i optymalizacja funkcji stawów i ogólnej. Podstawowe leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów obejmuje fizjoterapię (ułatwianie), urządzenia wspomagające, trening siłowy, elastyczność i wytrzymałość; oraz modyfikację codziennej aktywności. Leczenie uzupełniające choroby zwyrodnieniowej stawów obejmuje NLPZ (np. diklofenak, lornoksykam), tyzanidynę i operację.

Leczenie rehabilitacyjne choroby zwyrodnieniowej stawów należy rozpocząć przed pojawieniem się objawów niepełnosprawności. Ćwiczenia (różne ruchy, izometryczne, izotoniczne, izokinetyczne, posturalne, siłowe) utrzymują zdrowie chrząstki i zwiększają odporność ścięgien i mięśni na obciążenia motoryczne. Ćwiczenia mogą czasami zatrzymać lub nawet promować odwrotny rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych i kolanowych. Ćwiczenia rozciągające należy wykonywać codziennie. Unieruchomienie na dłuższy lub krótszy okres czasu może przyczyniać się do przykurczów i pogorszenia przebiegu klinicznego. Jednak pewien odpoczynek (4-6 godzin dziennie) może być przydatny do utrzymania równowagi między aktywnością a odpoczynkiem.

Pomocna może być modyfikacja codziennych czynności. Na przykład pacjent z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa lędźwiowego, biodra lub kolana powinien unikać głębokich, miękkich krzeseł i pozycji związanych z przeciążeniem postawy i trudnościami ze staniem. Regularne stosowanie poduszki pod kolana sprzyja rozwojowi przykurczów i należy go unikać. Pacjent powinien siedzieć z wyprostowanymi plecami, nie ślizgając się na krześle, spać na twardym łóżku i korzystać z urządzeń do wygodnej regulacji fotela kierowcy z pochyleniem do przodu, wykonywać gimnastykę postawy, nosić wygodne buty z dobrym podparciem stóp lub buty sportowe, kontynuować pracę i aktywność fizyczną.

Farmakoterapia jest dodatkiem do programu fizycznego. Acetaminofen w dawkach większych niż 1 g dziennie może zmniejszyć ból i być bezpieczny. Może być jednak konieczne silniejsze leczenie przeciwbólowe.

NLPZ można rozważyć, jeśli pacjent ma oporny ból lub objawy stanu zapalnego (uderzenia gorąca, miejscowa hipertermia). NLPZ można stosować jednocześnie z innymi środkami przeciwbólowymi (np. tyzanidyna, tramadol, opioidy), aby uzyskać lepszą kontrolę bólu i objawów.

Środki rozluźniające mięśnie (zwykle w małych dawkach) rzadko pomagają w łagodzeniu bólu mięśni spastycznych, które podtrzymują staw dotknięty chorobą zwyrodnieniową stawów. U osób starszych mogą one jednak powodować więcej skutków ubocznych niż korzyści.

Doustne kortykosteroidy nie odgrywają roli. Jednakże dostawowe depot kortykosteroidy pomagają zmniejszyć ból i zwiększyć zakres ruchu stawu, gdy występuje wysięk maziowy lub stan zapalny. Leków tych nie należy stosować częściej niż 4 razy w roku w żadnym dotkniętym stawie.

Syntetyczną hialuronidazę (analog kwasu hialuronowego, normalnego składnika stawu) można wstrzykiwać do stawu kolanowego, aby zmniejszyć ból przez długi okres czasu (ponad rok). Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów przeprowadza się za pomocą serii 3 do 5 tygodniowych zastrzyków.

W przypadku choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, kolana lub pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego można stosować różne opcje łagodzenia bólu i przywracania funkcji, ale utrzymanie ruchomości powinno obejmować określone programy ćwiczeń. W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów erozyjnych ćwiczenia zwiększające zakres ruchu można wykonywać w ciepłej wodzie, aby uniknąć przykurczów. Inne opcje łagodzenia bólu obejmują akupunkturę, przezskórną elektryczną stymulację nerwów i miejscową terapię kapsaicyną. Laminectomia, osteotomia i całkowita wymiana stawu powinny być brane pod uwagę tylko wtedy, gdy zawodzą metody niechirurgiczne.

Siarczan glukozaminy 1500 mg dziennie prawdopodobnie zmniejsza ból i zużycie stawów, siarczan chondroityny 1200 mg dziennie może również zmniejszać ból. Ich skuteczność nie została jeszcze udowodniona. Badania eksperymentalne oceniają możliwość przeszczepu chondrocytów.