Aspergiloza inwazyjna

Inwazyjna aspergiloza (IA) staje się coraz powszechniejszą chorobą u pacjentów z obniżoną odpornością Częstotliwość IA u pacjentów na OIOM może sięgać 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Co powoduje inwazyjną aspergilozę?

Główne patogeny inwazyjna aspergiloza A. Fumigatus (= 80-95%), środka flavus (= 5-15%) i A niger (= 2-6%), inne (A. Terreus, A. Nidulans, itp.) Rzadsze aspergiloza Patogeny podatne amfoterycyny B, itrakonazolu i worykonazol, kaspofunginy, są oporne na flukonazol. Określenie rodzaju czynnika powodującego inwazyjną aspergilozę ma znaczenie kliniczne ze względu na ich różną wrażliwość na środki przeciwgrzybicze. Na przykład A. Fumigatus, A. Flavus i A niger są wrażliwe na amfoterycynę B, A. Terreus i A. Nidulans mogą być oporne.

Głównym czynnikiem ryzyka inwazyjnej aspergilozy u chorych na OIT jest stosowanie steroidów ogólnoustrojowych. Opisuje rozwój AF u pacjentów ICU z COPD, ARDS, ostre Mo, rozpowszechnionych oparzenia, ciężkie zakażenia bakteryjne, itd. Ponadto, ogniska aspergilozą inwazyjną może wiązać się z wysokim stężeniu zarodników Aspergillus spp powietrza podczas zmian naprawy danych wentylacji grzyby , wentylatory itp.

Infekcja zwykle występuje przy inhalacji konidiów Aspergillus spp z powietrzem, inne sposoby infekcji (żywność, traumatyczne wszczepianie patogenu, oparzenia itp.) Mają mniejsze znaczenie. Przeniesienie jakiejkolwiek formy aspergilozy z osoby na osobę nie występuje.

Śmiertelność z IA u pacjentów na OIT wynosi 70-97%. Czas trwania okresu inkubacji nie jest określony. U wielu pacjentów, przed pojawieniem się klinicznych objawów inwazyjnej aspergilozy, określa się kolonizację powierzchniową Aspergillus spp dróg oddechowych i dodatkowych zatok nosa.

Pierwotne uszkodzenie płuc określa się w 80-90% chorych na inwazyjnego aspergilozie przynosowych - 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, zdolny do wnikania do naczyń i zakrzepicy powoduje, prowadzi to do częstych (15-40%) uszkodzeń krwiopochodnej rozpowszechniania z różnych narządów, takich jak mózg (-3-30%), skóry i tkanki podskórnej, kość, tarczyca, wątroba, nerki itp.

Objawy inwazyjnej aspergilozy

Objawy kliniczne inwazyjnej aspergilozy u pacjentów w OIT są niespecyficzne. Oporność na gorączkę antybiotykową odnotowano tylko u połowy pacjentów, typowe objawy angioinwazji, na przykład krwioplucie lub ból "opłucnowy" w klatce piersiowej, są jeszcze rzadsze. Dlatego choroba jest zwykle diagnozowana późno, często pośmiertnie.

Wczesne objawy kliniczne grzybiczego zapalenia zatok przynosowych (katar, jednostronny ból w dotkniętym zatok zatoki, pojawienie się ciemnej wydzielina z nosa) są niespecyficzne, często są one traktowane jako dowód infekcji bakteryjnej. Szybki postęp procesu prowadzi do pojawienia się bólu w okolicy oczu, zaburzeń widzenia, zapalenia spojówek i obrzęku powiek, zniszczenia twardego i miękkiego podniebienia z pojawieniem się czarnych strupów. Rozprzestrzenianie się krwiotwórczej występuje bardzo szybko, a wszystkie narządy i tkanki mogą zostać zaatakowane (najczęściej mózg, skóra i tkanki podskórne, kości, jelita itp.). Aspergiloza OUN zwykle występuje w wyniku krwiotwórczego rozsiewu, jak również rozprzestrzeniania się infekcji z zatoki przynosowej lub orbity. Głównymi wariantami aspergilozy mózgowej są ropień i wylew krwi do mózgu, rzadko rozwija się zapalenie opon mózgowych. Objawy kliniczne (ból głowy, zawroty głowy, nudności i wymioty, ogniskowe objawy neurologiczne i zaburzenia świadomości) są niespecyficzne.

Rozpoznanie inwazyjnej aspergilozy

Rozpoznanie inwazyjnej aspergilozy jest często trudne. Objawy kliniczne choroby są niespecyficzne, radiologiczne - nie są wystarczająco specyficzne, uzyskanie materiału do mikrobiologicznego potwierdzenia diagnozy jest często trudne ze względu na ciężkość stanu pacjenta i wysokie ryzyko ciężkiego krwawienia. W przypadku CT płuc objaw halo występuje u mniej niż jednej czwartej pacjentów na OIT, u około połowy pacjentów zdiagnozowano ogniska destrukcji i jamy w płucach, ale specyficzność tych objawów nie jest wysoka. Nawet przy rozsiewanej inwazyjnej aspergilozie bardzo rzadko wydala się patogen podczas wysiewu krwi.

Metody diagnozy:

• CT lub radiografia płuc, zatoki przynosowe, 
• z objawami neurologicznymi - TK lub MRI mózgu (lub innych narządów w wykrywaniu objawów rozprzestrzeniania), 
• oznaczanie antygenu Aspergillus (galaktomannan) w surowicy (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronchoskopia, BAL, zmiany biopsyjne, 
• mikroskopia i zaszczepienie płynu BAL, plwociny, oddzielone od nosa, materiał do biopsji.

Diagnoza jest identyfikacji czynników ryzyka, objawów radiologicznych inwazyjnej grzybicy płuc w połączeniu z detekcją antygenu Aspergillus (galaktomannan) w surowicy krwi lub Aspergillus spp mikroskopii, badanie histologiczne i / lub materiałów z roślin zmian, plwociny, BAL.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Leczenie inwazyjnej aspergilozy

Leczenie inwazyjnej aspergilozy obejmuje leczenie przeciwgrzybicze, eliminację lub zmniejszenie nasilenia czynników ryzyka, chirurgiczne usunięcie dotkniętych tkanek.

Lek z wyboru worikonazol dożylnie 6 mg / kg co 12 godzin w pierwszym dniu, następnie przez dożylne wstrzyknięcie 4 mg / kg co 12 godzin, albo doustnie w dawce 200 mg / dzień (o masie ciała <40 kg) lub 400 mg / dzień (o masie ciała> 40 kg ).

Alternatywne preparaty:

• kaspofunginy w dawce 70 mg pierwszego dnia, a następnie 50 mg / dobę, 
• Amfoterycyna B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Liposomalna amfoterycyna B w dawce 3-5 mg / (kilogram).

Leczenie skojarzone z kaspofunginą w połączeniu z worykonazolem lub amfoterycyną B.

Leczenie przeciwgrzybicze jest kontynuowane aż do ustąpienia klinicznych objawów choroby, eliminacji patogena z ogniska infekcji, zatrzymania lub stabilizacji objawów radiologicznych, jak również zakończenia okresu neutropenii. Średni czas trwania leczenia w celu stabilizacji pacjenta wynosi 20 dni, uzyskując całkowitą remisję - 60 dni. Zazwyczaj leczenie przeciwgrzybicze trwa przez co najmniej 3 miesiące. Jednak u pacjentów z utrzymującą się immunosupresją konieczne jest dłuższe leczenie.

Eliminację lub zmniejszenie nasilenia czynników ryzyka osiąga się przez skuteczne leczenie choroby podstawowej, stłumienie lub zmniejszenie dawki steroidów lub leków immunosupresyjnych.

Leczenie chirurgiczne

Głównym wskazaniem do lobektomii lub resekcji uszkodzonego obszaru płuc jest wysokie ryzyko krwotoku płucnego (ciężka krwioplucie, lokalizacja zmian w pobliżu dużych naczyń). W aspergilozie OUN usunięcie lub drenaż zmiany znacznie zwiększa prawdopodobieństwo przeżycia pacjenta. Ponadto, uzyskanie materiału ze zmiany zlokalizowanej na obwodzie może pomóc w ustaleniu diagnozy, zwłaszcza gdy inne środki diagnostyczne są nieskuteczne.