Inwazyjna aspergiloza

Inwazyjna aspergiloza (IA) staje się coraz częstszą chorobą u pacjentów z obniżoną odpornością. Częstość występowania IA u pacjentów na oddziale intensywnej terapii może sięgać 1-5,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co powoduje inwazyjną aspergilozę?

Głównymi czynnikami wywołującymi inwazyjną aspergilozę są A. fumigatus (=80-95%), A flavus (=5-15%) i A niger (=2-6%), inne (A. terreus, A. nidulans itp.) spotykane są rzadziej. Czynniki wywołujące aspergilozę są wrażliwe na amfoterycynę B, worykonazol, itrakonazol i kaspofunginę oraz oporne na flukonazol. Określenie rodzaju czynnika wywołującego inwazyjną aspergilozę ma znaczenie kliniczne ze względu na ich różną wrażliwość na leki przeciwgrzybicze. Na przykład A. fumigatus, A. flavus i A niger są wrażliwe na amfoterycynę B, A. terreus i A. nidulans mogą być oporne.

Głównym czynnikiem ryzyka inwazyjnej aspergilozy u pacjentów na oddziale intensywnej terapii jest stosowanie ogólnoustrojowych sterydów. Rozwój IA na oddziale intensywnej terapii został opisany u pacjentów z POChP, ARDS, ostrą niewydolnością oddechową, rozległymi oparzeniami, ciężką infekcją bakteryjną itp. Ponadto wybuchy inwazyjnej aspergilozy mogą być związane z wysokim stężeniem zarodników Aspergillus spp w powietrzu podczas napraw, uszkodzeń systemu wentylacyjnego, respiratorów itp.

Zakażenie następuje zazwyczaj poprzez wdychanie zarodników Aspergillus spp. z powietrzem; inne drogi zakażenia (żywność, traumatyczne wszczepienie patogenu, oparzenia itp.) są mniej istotne. Nie występuje przenoszenie żadnej formy aspergilozy z osoby na osobę.

Śmiertelność w IA u pacjentów na oddziale intensywnej terapii wynosi 70-97%. Czas trwania okresu inkubacji nie jest określony. U wielu pacjentów powierzchowna kolonizacja dróg oddechowych i zatok przynosowych przez Aspergillus spp. jest określana przed pojawieniem się objawów klinicznych inwazyjnej aspergilozy.

Pierwotne uszkodzenie płuc stwierdza się u 80-90% chorych na inwazyjną aspergilozę, zatok przynosowych u 5-10%. Aspergillus spp. jest grzybem angiotropowym, zdolnym do wnikania do naczyń i wywoływania zakrzepicy, co prowadzi do częstego (15-40%) rozsiewu drogą krwi z uszkodzeniem różnych narządów, takich jak mózg (-3-30%), skóra i tkanka podskórna, kości, tarczyca, wątroba, nerki itp.

Objawy inwazyjnej aspergilozy

Objawy kliniczne inwazyjnej aspergilozy u pacjentów na oddziale intensywnej terapii są niespecyficzne. Gorączka oporna na antybiotyki występuje tylko u połowy pacjentów, typowe objawy angioinwazji, takie jak krwioplucie lub ból w klatce piersiowej „opłucnowy”, są wykrywane jeszcze rzadziej. Dlatego chorobę zwykle diagnozuje się późno, często pośmiertnie.

Wczesne objawy kliniczne grzybiczego zapalenia zatok przynosowych (gorączka, jednostronny ból w zajętej zatoce przynosowej, ciemna wydzielina z nosa) są niespecyficzne i często mylone z objawami zakażenia bakteryjnego. Szybki postęp procesu prowadzi do bólu w oczodole, upośledzenia wzroku, zapalenia spojówek i obrzęku powiek, zniszczenia podniebienia twardego i miękkiego z pojawieniem się czarnych strupów. Rozprzestrzenianie się drogą krwi następuje bardzo szybko i mogą zostać dotknięte wszystkie narządy i tkanki (najczęściej mózg, skóra i tkanka podskórna, kości, jelita itp.). Aspergiloza ośrodkowego układu nerwowego występuje zwykle w wyniku rozprzestrzenienia się drogą krwi, a także rozprzestrzeniania się zakażenia z zatoki przynosowej lub oczodołu. Główne rodzaje aspergilozy mózgowej to ropień i krwotok do tkanki mózgowej; zapalenie opon mózgowych rozwija się rzadko. Objawy kliniczne (ból głowy, zawroty głowy, nudności i wymioty, ogniskowe objawy neurologiczne i zaburzenia świadomości) są niespecyficzne.

Diagnostyka inwazyjnej aspergilozy

Rozpoznanie inwazyjnej aspergilozy jest często trudne. Objawy kliniczne choroby są niespecyficzne, objawy radiologiczne nie są wystarczająco specyficzne, uzyskanie materiału do mikrobiologicznego potwierdzenia rozpoznania jest często trudne ze względu na ciężkość stanu pacjenta i wysokie ryzyko poważnego krwawienia. W TK płuc objaw „aureoli” jest zauważany u mniej niż jednej czwartej pacjentów na oddziale intensywnej terapii, u około połowy pacjentów wykrywa się ogniska destrukcji i jamy w płucach, ale swoistość tych objawów jest niska. Nawet w rozsianej inwazyjnej aspergilozy patogen jest bardzo rzadko izolowany w posiewie krwi.

Metody diagnostyczne:

• TK lub RTG płuc, zatok przynosowych,
• w przypadku objawów neurologicznych - tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny mózgu (lub innych narządów, jeśli zostaną wykryte objawy rozsiewu),
• oznaczanie antygenu Aspergillus (galaktomannanu) w surowicy krwi (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• bronchoskopia, BAL, biopsja zmian,
• mikroskopia i hodowla BAL, plwociny, wydzieliny z nosa, materiału biopsyjnego.

Rozpoznanie ustala się na podstawie oceny czynników ryzyka, objawów radiologicznych inwazyjnej grzybicy płuc w połączeniu z wykryciem antygenu Aspergillus (galaktomannanu) w surowicy krwi lub obecności Aspergillus spp. podczas badania mikroskopowego, histologicznego i/lub posiewu materiału ze zmian chorobowych, plwociny, BAL.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie inwazyjnej aspergilozy

Leczenie inwazyjnej aspergilozy obejmuje terapię przeciwgrzybiczą, eliminację lub redukcję czynników ryzyka oraz chirurgiczne usunięcie dotkniętej tkanki.

Lekiem pierwszego wyboru jest worykonazol podawany dożylnie w dawce 6 mg/kg co 12 godzin pierwszego dnia, następnie dożylnie w dawce 4 mg/kg co 12 godzin lub doustnie w dawce 200 mg/dobę (masa ciała <40 kg) lub 400 mg/dobę (masa ciała >40 kg).

Alternatywne leki:

• kaspofungina 70 mg pierwszego dnia, następnie 50 mg/dobę,
• amfoterycyna B w dawce 1,0–1,5 mg/(kg x dzień),
• liposomalna amfoterycyna B w dawce 3-5 mg/(kg x dzień).

Leczenie skojarzone kaspofunginą w skojarzeniu z worykonazolem lub lipidem amfoterycyną B.

Terapię przeciwgrzybiczą kontynuuje się do momentu ustąpienia objawów klinicznych choroby, eradykacji patogenu z miejsca zakażenia, zatrzymania lub ustabilizowania się objawów radiologicznych i zakończenia okresu neutropenii. Średni czas trwania leczenia do momentu ustabilizowania się stanu pacjenta wynosi 20 dni, a całkowita remisja 60 dni. Terapię przeciwgrzybiczą zazwyczaj kontynuuje się przez co najmniej 3 miesiące. Jednak pacjenci z przewlekłą immunosupresją wymagają dłuższego leczenia.

Eliminację lub zmniejszenie nasilenia czynników ryzyka uzyskuje się poprzez skuteczne leczenie choroby podstawowej, przerwanie stosowania lub zmniejszenie dawki sterydów lub leków immunosupresyjnych.

Leczenie chirurgiczne

Głównym wskazaniem do lobektomii lub resekcji dotkniętego obszaru płuca jest wysokie ryzyko krwotoku płucnego (wyraźne krwioplucie, umiejscowienie zmian w pobliżu dużych naczyń). W przypadku aspergilozy ośrodkowego układu nerwowego usunięcie lub drenaż zmiany niezawodnie zwiększa prawdopodobieństwo przeżycia pacjenta. Ponadto pobranie materiału ze zmiany zlokalizowanej na obwodzie może pomóc w ustaleniu diagnozy, zwłaszcza gdy inne środki diagnostyczne są nieskuteczne.