Atonia macicy

Nasilone osłabienie mięśni macicy, będące w większości przypadków przyczyną przedłużającego się krwawienia, jakie towarzyszy kobiecie po porodzie, ma swoją medyczną nazwę – atonia macicy.

Przy normalnym napięciu mięśniowym macica natychmiast po zakończeniu opieki położniczej kurczy spiralne naczynia włosowate łożyska łożyska, co pomaga zapobiegać obfitemu krwawieniu z układu krążenia, które dość ściśle przenika do tkanek macicy. Skurcz mięśni macicy ma również na celu wspomaganie łagodzenia tego problemu. To głównie ten proces pomaga uniknąć obfitego krwawienia z tętnic spiralnych łożyska łożyska. Krzepnięcie krwi w tej sytuacji ma pośredni wpływ. Jeśli siła skurczu mięśni macicy jest upośledzona, diagnozuje się atonię macicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny atonii macicy

W swej istocie atonia macicy to utrata zdolności mięśni macicy do kurczenia się, co powoduje paraliż tego żeńskiego organu. Lekarze rozróżniają całkowity i częściowy brak napięcia macicy. Warto zauważyć, że w pewnych warunkach omawiana patologia może doprowadzić do śmierci kobiety w trakcie porodu.

Pracownicy służby zdrowia zidentyfikowali pacjentki, u których istnieje ryzyko wystąpienia atonii macicy, choć znane są przypadki silnego krwawienia z macicy u kobiet, u których nie występowało to ryzyko.

Jakie zatem kategorie kobiet uznaje się za matki problematyczne pod względem ryzyka krwotoku poporodowego i prawdopodobnych przyczyn atonii macicy:

• Kobiety, które często rodziły, w wyniku zwiększonego rozciągania tkanki mięśniowej.
• Wielowodzie u kobiety ciężarnej.
• Jeśli badanie USG wykaże duży płód.
• Sztuczne rozpoczęcie porodu lub przedawkowanie oksytocyny. Nadmierne podawanie leków obkurczających macicę, leków mających na celu wywołanie sztucznego poronienia lub nasilenie porodu podczas naturalnego porodu.
• Wstrząs krwotoczny.
• Długi proces porodu lub odwrotnie, szybkie zakończenie porodu.
• Przyczyną atonii macicy może być stosowanie znieczulenia ogólnego podczas cięcia cesarskiego. Dotyczy to zwłaszcza leków, które działają rozluźniająco na mięśnie macicy.
• Wrodzona patologia hematopoezy, np. plamica małopłytkowa (objawy krwotoczne w postaci wylewów podskórnych i krwawień).
• Jeżeli u kobiety występuje słaba aktywność porodowa.
• Gestoza, czyli późna zatrucie u kobiety w ciąży.
• Podanie siarczanu magnezu znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia i nasilenia krwawienia.
• Indywidualna cecha kobiecego ciała objawiająca się skłonnością do atonii.
• Gromadzenie się znacznej ilości skrzepów krwi w jamie macicy po wydaleniu łożyska.
• Łożysko przodujące to patologia charakteryzująca się nieprawidłowym przyleganiem łożyska do ścian dolnych części macicy.
• Skomplikowana praca.
• Przedwczesne wydalenie łożyska z jamy macicy.
• Uraz ścianek macicy w czasie porodu.
• Kobieta ma blizny pooperacyjne.
• Genetycznie uwarunkowana wada układu nerwowo-mięśniowego macicy, objawiająca się niedojrzałością rozwojową, niskim poziomem hormonów kompleksu płodowo-łożyskowego i zmniejszoną funkcją jajników.
• Proces zapalny powodujący zmiany patologiczne w mięśniu macicy.
• Nowotwór łagodny lub złośliwy.
• Przedwczesne odklejenie się łożyska, które znajduje się w prawidłowym położeniu.
• Naruszenie równowagi homeostazy.
• Obniżone napięcie naczyń.
• Zaburzenie równowagi układu hormonalnego.
• Zator to zablokowanie światła naczynia krwionośnego przez zator, czyli cząsteczkę przyniesioną przez przepływającą krew; w tym przypadku może to być płyn owodniowy.
• Szok bólowy.

[ 6 ], [ 7 ]

Objawy atonii macicy

Krwawienie z macicy jest nieodłączną częścią procesu porodu. W ciągu następnych czterech godzin po porodzie, jak ustalili lekarze, młoda matka traci średnio do pół litra tego życiodajnego płynu (dość duża utrata krwi). I to mieści się w normie! Zaraz po urodzeniu dziecka, na rodzącą kobietę kładzie się termofor z lodem. To właśnie ten kriokompres pomaga zdrowej kobiecie szybko obkurczyć naczynia krwionośne, co zatrzymuje dalsze krwawienie, a skurcze macicy następują w krótszym czasie.

Przez następne kilka dni macica nadal się kurczy, aż narząd osiągnie rozmiar odpowiadający parametrom sprzed poczęcia. Jeśli tego nie obserwuje się, są to główne objawy atonii macicy. Ciężka utrata krwi, jeśli nie zostaną podjęte środki doraźne w celu zatrzymania tej patologii, może doprowadzić do ciężkiej anemii, a nawet śmierci.

Zdrowa kobieta fizycznie odczuwa skurcze macicy. Są one szczególnie wyraźnie odczuwalne w pierwszych dniach po porodzie. Bezpośrednio podczas karmienia kobieta odczuwa lekką ciężkość w dolnej części brzucha i całkiem naturalne jest obserwowanie skrzepów krwi wydostających się z macicy.

Sytuacja jest bardziej skomplikowana, gdy atonia macicy prowadzi do ukrytego krwawienia wewnętrznego. Jest to szczególnie niebezpieczne, jeśli proces ten pozostaje niezauważony przez długi czas. Taki obraz kliniczny jest zapowiedzią późniejszego ciężkiego, już zewnętrznego, krwawienia. Jakkolwiek absurdalnie to brzmi, lekarze twierdzą, że znacznie wyższy odsetek śmiertelności występuje nie w przypadkach zatamowania obfitego krwawienia, ale nieskutecznych prób zatrzymania słabego krwawienia.

Głównymi objawami atonii macicy, które powinny zwrócić uwagę położnika odbierającego poród i opiekującego się kobietą w okresie poporodowym, są:

• Krwawienie z macicy jest nieregularne i o różnej intensywności.
• Ciecz nie jest uwalniana w stanie jednorodnym, lecz w postaci gęstszych skrzepów.
• Macica jest miękka w badaniu palpacyjnym.
• Parametry wielkości macicy ulegają zwiększeniu ze względu na gromadzenie się w niej krwi.
• Parametry macicy są słabo obniżone.
• Poziom spontanicznej pobudliwości macicy spada.
• Zmniejsza się jego podatność na różne bodźce (mechaniczne, farmakologiczne, termiczne i chemiczne).
• W aparacie nerwowym macicy obserwuje się stan stanowiący granicę między życiem a śmiercią komórki (faza hamująca parabiozy).
• Wizualnie można zaobserwować bladość skóry pacjenta.
• Obserwuje się wzrost częstości akcji serca.

Stan fizyczny i psychiczny kobiety w dużej mierze zależy od intensywności krwawienia, stabilności hemodynamicznej, kwalifikacji i doświadczenia lekarza. A co najważniejsze, terminowości świadczonej opieki medycznej.

Rozpoznanie atonii macicy

Głównym objawem tej choroby jest krwawienie o różnym nasileniu, które rozpoczyna się w trakcie lub po porodzie. Nie warto jednak opierać diagnozy wyłącznie na tym czynniku, ponieważ wypływ krwi z kanału rodnego może wskazywać nie tylko na krwawienie jako objaw choroby, ale także jako naturalny proces wchodzący w normę położniczą. Po prostu podczas porodu może dojść do gromadzenia się krwi w przestrzeni macicy (jest to spowodowane indywidualnymi cechami strukturalnymi tego żeńskiego narządu lub jego dystrofią spowodowaną innymi czynnikami). Objętości płynu mogą sięgać nawet jednego litra.

Aby wykluczyć takie krwawienie, położnik-ginekolog wykonuje palpacyjne badanie brzucha, aby określić rzeczywistą wielkość macicy, gdyż płyn dodatkowo rozciąga jej ściany.

Ze względu na fakt, że objętość krwi krążącej zwiększa się w czasie ciąży, bardzo często diagnoza atonii macicy pojawia się w okresie poporodowym po poważnej utracie krwi. Aby potwierdzić swoje przypuszczenia, położnik-ginekolog bada palpacyjnie brzuch rodzącej kobiety; przy atonii jest on miękki. Lekarz musi również przynajmniej „na oko” oszacować ilość utraconej krwi. Robi się to przez okres co najmniej godziny po asyście położniczej. Jeśli pracownik służby zdrowia podejrzewa atonię macicy, okres, w którym lekarz dokładniej bada objawy poporodowe rodzącej kobiety, ulega wydłużeniu.

Podczas badania kanału rodnego wziernikiem ginekologicznym lekarz może zaobserwować pęknięcia tkanek dotyczące pochwy, szyjki macicy i krocza. Sprawdzana jest reakcja tkanek macicy na reaktywność farmakologiczną i samoistną pobudliwość. W przypadku atonii macicy objawy te ulegają wygładzeniu i stają się mniej zauważalne. Ginekolog sprawdza również stan funkcji hemokoagulacji - złożonego układu interakcji białek krwi, fibryn i płytek krwi, który zapewnia niezawodną ochronę organizmu kobiety przed ciężką utratą dużej objętości krwi przy niewielkich urazach. Naruszenie tej niepewnej równowagi może prowadzić do spadku poziomu płytek krwi, protrombiny i fibrynogenu we krwi kobiety rodzącej. W takim przypadku obserwuje się wzrost aktywności fibrynolitycznej ze zmniejszeniem czasu protrombinowego. Podczas badania krwi kobiety z atonią macicy położnik-ginekolog może zaobserwować różnicowanie produktów rozpadu fibrynogenu i fibryny. Na tle tych zmian obserwuje się szybki rozwój zespołu DIC (rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego), charakteryzującego się zaburzeniem wskaźnika krzepnięcia krwi na skutek masywnego uwalniania substancji tromboplastycznych z komórek tkanek.

W przypadku przedwczesnego rozpoznania atonii macicy i braku terminowego odpowiedniego leczenia, objętość utraty krwi znacznie wzrasta i może prowadzić do nieodwracalnych zmian w organizmie kobiety rodzącej. Przy dalszym postępie tej patologii kobieta umiera z powodu wstrząsu krwotocznego lub obfitej utraty krwi.

[ 8 ], [ 9 ]

Leczenie atonii macicy

Taktyka zarówno terapii, jak i zapobiegania atonii macicy jest dość podobna. Radykalne środki trudno zaklasyfikować jako metody zapobiegawcze w położnictwie.

Główne środki podejmowane w celu zatrzymania krwawienia można podzielić na trzy typy, w zależności od ich celu funkcjonalnego:

• Aby zapobiec rozwojowi lub szybko zahamować rozwijającą się chorobę, profilaktyka lub leczenie atonii macicy rozpoczyna się od podania oksytocyny, której odpowiednie stężenie pozwala na przyspieszenie czynności skurczowej macicy, zapobiegając rozwojowi atonii.

Oksytocyna należy do farmakologicznej grupy leków - hormonów tylnego płata przysadki mózgowej. Lek ten jest przepisywany głównie do podawania domięśniowego. Jeśli po tej formie podania nie występuje efekt terapeutyczny lub jest słaby, lekarz prowadzący w ulotce recepty może zmienić formę podania na dożylne podawanie oksytocyny do organizmu kobiety rodzącej. W takim przypadku lek należy podawać bardzo powoli, kroplowo (z szybkością 125-165 ml/h). Dawkowanie roztworu przepisuje się od 1 do 3 IU, przy porodzie przez cesarskie cięcie oksytocynę wstrzykuje się przede wszystkim bezpośrednio do macicy w ilości pięciu IU. Jeśli patologia jest dość złożona, dawkowanie można zwiększyć do 5 - 10 IU. Lek ten nie jest stosowany w postaci skoncentrowanej, ponieważ taka ilość substancji czynnej może prowadzić do nadciśnienia tętniczego, dlatego w terapii terapeutycznej stosuje się tylko roztwór.

Lek jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania w przypadku rozpoznania za pomocą badania USG, które zwykle wykonuje się tuż przed planowanym porodem, niezgodności między parametrami wielkości miednicy matki a wielkością dziecka, a także „nieprawidłowego” położenia płodu (poprzecznego lub skośnego). Oksytocyny nie należy stosować, jeśli istnieje realne zagrożenie pęknięcia macicy.

Analogami oksytocyny są takie leki jak: clostilbegyt, triderm, hydrokortyzon, nasonex, utrogestan, noretin, metyloergobrewina, metyloergometryna, klimodien, ginepryston i inne.

Lek uterotoniczny metergin podaje pielęgniarka domięśniowo lub dożylnie, ale bardzo powoli, ponieważ szybkie dożylne podanie leku może wywołać rozwój nadciśnienia tętniczego. Lek ten jest bardzo silnym lekiem, którego działanie terapeutyczne można zaobserwować już po kilku minutach. Dawkowanie leku zależy od wielu czynników, w tym okresu opieki położniczej.

Jeśli trwa druga faza porodu (kiedy bark noworodka pojawia się w kroczu matki), metherginę podaje się dożylnie w ilości 0,1 - 0,2 mg, jednak nie później niż do momentu całkowitego wyjścia dziecka. Podczas wykonywania cięcia cesarskiego w znieczuleniu ogólnym lek stosuje się w ilości 0,2 mg.

Jeśli wystąpi kliniczna potrzeba ponownego leczenia, lek można podać ponownie po upływie dwóch godzin od pierwszego zastrzyku.

W przypadku cięcia cesarskiego metergin podaje się bezpośrednio po urodzeniu dziecka dożylnie w dawce 0,05–0,1 mg lub domięśniowo – 0,2 mg.

Lek ten przepisuje się i przyjmuje wyłącznie wtedy, gdy kobieta przebywa w szpitalu i pozostaje pod stałą opieką lekarza prowadzącego.

Niedopuszczalne jest podawanie tego leku, jeśli kobieta dopiero nosi dziecko, w pierwszej fazie porodu (zanim pojawi się główka dziecka), a także w przypadku nefropatii, sepsy, nadciśnienia tętniczego, choroby związanej z patologicznym zwężeniem naczyń obwodowych, bezpośrednio przed rozpoczęciem karmienia piersią noworodka. Z dużą ostrożnością należy przepisywać go w przypadku dysfunkcji nerek i wątroby oraz w przypadku zwężenia zastawki mitralnej.

• Techniki manipulacyjne są również stosowane w celu aktywacji skurczów macicy i zmniejszenia krwawienia. W świetle tych środków wykonuje się masaż macicy, po którym brzuch kobiety jest ściśle bandażowany bandażem lub podwiązaniem. Masaż jest często stosowany jako etap przygotowawczy do innych środków terapeutycznych. Ścisłe bandażowanie jest rzadko stosowane w nowoczesnej medycynie.
• W przypadku podejrzenia lub rozpoznania atonii macicy, lekarz ucieka się do metod chirurgicznych w celu złagodzenia tego problemu.

Wykonuje się laparotomię (laparotomię mediana) lub laparotomię. Zabieg ten jest zalecany, jeśli krwawienia nie można zatrzymać dwoma poprzednimi metodami. Po otwarciu otrzewnej położnik-ginekolog podwiązuje tętnice maciczne; w szczególnie ciężkich przypadkach może dojść do sytuacji, w której chirurg zdecyduje się na usunięcie macicy.

W przypadku silnego krwawienia personel medyczny musi być przygotowany na założenie cewnika do dużej żyły i wykonanie dyfuzji objętościowej z wcześniej przygotowanej krwi dawcy (nawet na etapie monitorowania kobiety w ciąży w poradni przedporodowej bezbłędnie określa się grupę krwi kobiety, a bezpośrednio przed porodem wykonuje się testy zgodności).

Wybór taktyki leczenia atonii macicy jest kwestią ściśle indywidualną i zależy od wielu różnych wskaźników, po ich przeanalizowaniu tylko wykwalifikowany specjalista może podjąć właściwą decyzję, biorąc pod uwagę plany matki co do przyszłego posiadania dzieci.

Zapobieganie atonii macicy

Środki zapobiegawcze zapobiegające tej patologii są podobne do leczenia terapeutycznego tej choroby, ale nadal istnieją różnice. Zapobieganie atonii macicy obejmuje kilka punktów:

• Kwalifikacje położnika-ginekologa odbierającego poród muszą być wystarczające do zapewnienia opieki położniczej na odpowiednio wysokim poziomie: nie naciskaj na brzuch podczas palpacji macicy. Aby nie spowodować atonii macicy, nie ciągnij ani nie szarp za pępowinę podczas opieki położniczej.
• Jeżeli stan zdrowia kobiety kwalifikuje ją do grupy ryzyka zachorowania na tę chorobę, na pewnym etapie porodu podaje się jej oksytocynę, która pozwala macicy na aktywniejsze kurczenie się, zatrzymując krwawienie z naczyń krwionośnych.
• Jeszcze przed porodem, w okresie noszenia dziecka, wykwalifikowany hematolog opracowuje listę kolejnych działań w celu wprowadzenia glikokortykoidów (hormonów sterydowych produkowanych przez korę nadnerczy) oraz osocza dawcy, które wchodzą w życie, gdy u rodzącej kobiety zacznie się pojawiać obfite krwawienie.

Aby uniknąć konieczności stosowania terapii atonii macicy, zwłaszcza radykalnej, lepiej jest wcześniej przygotować organizm kobiety do porodu i w trakcie trwania procesu stosować działania profilaktyczne.

Rokowanie w atonii macicy

Odkąd istnieje ludzkość, kobiety muszą przechodzić przez poród. Jeszcze sto lat temu śmiertelność kobiet w trakcie porodu była dość wysoka, a dopiero współczesna medycyna nauczyła się radzić sobie z wieloma patologiami, które ujawniają się u kobiety ciężarnej w okresie rodzenia dziecka lub bezpośrednio w trakcie samego porodu. Atonia macicy jest jedną z chorób, na którą żadna kobieta nie jest odporna. Dlatego tylko wysoki profesjonalizm zespołu medycznego odbierającego poród i stosunek samej kobiety w trakcie porodu do narodzin dziecka mogą sprawić, że rokowanie atonii macicy będzie korzystne.

W przeciwnym wypadku, jeśli kobieta nie zarejestruje się w poradni prenatalnej i nie podda się niezbędnym badaniom (potwierdzeniu historii choroby, grupy krwi i zgodności testów) lub położnik-ginekolog odbierający poród nie będzie miał wystarczającego doświadczenia, sytuacja może być dla kobiety poważna, a nawet śmiertelna.

Kobieta - matka, dająca życie nowej osobie w tym ekscytującym dla niej momencie, może stracić swoje życie. A powodem takiego wyniku może być atonia macicy, objawiająca się z powodu połączenia pewnych czynników w okresie poporodowym. Co można poradzić przyszłym mamom w świetle tego artykułu? Przede wszystkim wynik narodzin dziecka zależy od zdrowia, stylu życia i stosunku do ciąży samej przyszłej młodej mamy. Jeśli początkowo jest zdrowa i przez całą ciążę stosowała się do wszystkich zaleceń lekarza, to należy jej tylko doradzić, aby z góry zdecydowała się na klinikę, w której chciałaby, aby urodziło się jej dziecko. Wybierając tę wyspecjalizowaną placówkę medyczną, warto zapytać o poziom kwalifikacji jej personelu medycznego te rodzące kobiety, które już przeszły tę drogę na tym oddziale położniczym. Jeśli kobieta ma problemy zdrowotne, tym bardziej warto zadbać o dobrą klinikę i lekarza, który pomoże Twojemu dziecku przyjść na świat. W ten sposób ryzyko otrzymania diagnozy atonii macicy zostanie znacznie zmniejszone. A nawet jeśli dojdzie do krwawienia, doświadczony zespół lekarzy zrobi wszystko, aby rozwiązać ten problem jak najszybciej, dbając jednocześnie o zdrowie dziecka i jego matki!