Bąblowica

Bąblowica jest chorobą związaną z penetracją do organizmu człowieka i rozwojem w nim stadium larwalnego wstęgowego robaka echinokokowego (Echinococcus granulosus).

Kod ICD-10

B-67. Bąblowica

Co to jest bąblowica?

Echinococcus worm w dojrzałym seksualnie stanie pasożytuje w jelicie ostatecznego żywiciela, psa. Liczba robaków w ciele końcowego hosta może osiągnąć kilka tysięcy. Robak składa się z głowy z czterema przyssawkami i haczykami, dwoma lub trzema segmentami, z których ostatni zawiera macicę wypełnioną jajami pasożyta. Liczba jaj osiąga 400. Każde jajko ma gęstą chitynę i zawiera larwę. Jaja Echinococcus wydzielają się do środowiska, gdzie są spożywane przez pośredników (owce, krowy, świnie i wielbłądy). W ich ciele rozwija się stadium pośrednie pasożyta - torbieli. Po śmierci lub zabiciu żywicieli pośrednich, chore organy zwierząt są zjedzone przez psy, w których ciele później rozwijają się dojrzałe płciowo robaki. Tym samym zamyka się cykl rozwoju echinokoków.

Osoba zarażona jest echinokokiem przez przypadkowe zjedzenie jaj pasożyta. Po jaj kontakt Echinococcus w skorupkach ludzkiego ciała pod wpływem soków żołądkowych rozpuszczenia i uwolnienia larwa przechodzi przez ścianę żołądka i jelit do krwiobiegu i zapisane w kapilarach wątroby. U 80% zakażonych pacjentów utknie i zacznie się rozwijać. Jeśli larwa przejdzie przez naczynia włosowate wątroby, zostaje wstrzyknięta do naczyń krwionośnych płuc strumieniem krwi, gdzie może się również zatrzymywać i powodować uszkodzenie płuc. Podobna sytuacja występuje w około 15% przypadków. Jeśli larwy przechodzi z płuc i naczyń włosowatych i wchodzi do krążenia poprzez owalny otwór owalny, może on być wpisany w każdej przeszczepu narządu lub tkanki (śledziona, nerki, mózg, tkankę podskórną, etc.).

W wątrobie larwa pasożyta aktywnie rośnie, zamieniając się w fiolkę miesiąc później o średnicy do 1 mm, a po pięciu miesiącach pęcherz osiąga 55 mm. Bąbel Echinococcal stale rośnie z powodu składników odżywczych gospodarza i ostatecznie może osiągnąć objętość 10-20, a nawet 30 litrów. Torbiel echinokokowa ma charakterystyczną strukturę i ma przyrost przylegania, wypycha otaczające tkanki, ale nie kiełkuje. Wypełnia się go klarowną cieczą zawierającą kwas bursztynowy. Od wewnątrz formacja jest wyłożona jednowarstwowym sześciennym nabłonkiem (warstwa wzrostu). Na zewnątrz jest gęsta chitynowa membrana - produkt życiowej aktywności pasożyta. Ma biały kolor i podobny wygląd do białka gotowanego jajka. Poza torbielą otacza ją gęsta włóknista otoczka tkanki łącznej, która składa się z tkanek organizmu gospodarza i odgradza ją od pasożyta. Przy przedłużonym istnieniu torbieli, włóknista błona może osiągnąć grubość do 1 cm lub więcej. Wewnątrz torbieli echinokokowej z pęcherzyków pączków warstwy wzrostu pąki, z których z kolei pąki bąbelków, i tak dalej. Ponadto zawiera wiele zarodków pasożytniczych (piasek echinokokowy), które unoszą się w cieczy.

Epidemiologia

Bąblowica jest szeroko rozpowszechniona głównie w krajach o rozwiniętym inwentarzu. Ludzie, którzy są związani z usługą zwierząt domowych, tacy jak pasterze, mleczarze, a także osoby mające kontakt z psami, zwłaszcza dzieci, które z nimi bawią się, pozwalają swoim zwierzętom polizać swoje twarze i wąchać jedzenie.

Bąblowica występuje najczęściej w Ameryce Łacińskiej, gdzie notuje się do 7,5 chorób na 100 000 populacji rocznie. Występuje również w Azji Środkowej, Australii, Nowej Zelandii i Europie. Z krajów europejskich choroba występuje we Włoszech, Bułgarii i Islandii. W Rosji jest zarejestrowany przede wszystkim na Kaukazie, w środkowym i dolnym biegu Wołgi, w zachodniej Syberii, Jakucji (Sakha) i Czukotce. Przeważnie ludzie w wieku młodym, w wieku produkcyjnym są chorzy, ale choroba jest również wykrywana u małych dzieci i osób starszych. Niedawno chorobę odnotowuje się poza ogniskami endemicznymi, co wiąże się ze wzrostem migracji ludności.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Jak przejawia się bąblowica?

Bąblowica i jej objawy zależą od lokalizacji i wielkości cyst.

W pierwszym okresie bezobjawowym choroby (fazy) może przeszkadzać pacjentom reakcję alergiczną na pasożyta zakorzenily: świąd, wysypkę, grudki na wygląd skóry. Objawy te są charakterystyczne dla inwazji pasożytów jelitowych i są szczególnie wyraźne u dzieci. W badaniu fizykalnym pacjenta na tym etapie zwykle nie da się określić żadnych odchyleń. Pomoc w diagnozie może polegać jedynie na specjalnym badaniu laboratoryjnym i instrumentalnym.

Zgodnie z niepowikłanym przebiegu choroby hydatid pacjentów skarży się na stałym tępy ból i uczucie ciężkości w prawym górnym kwadrancie, biegunka zjawiska i uczucie pełności po posiłku. Przy obiektywnych badaniach u części pacjentów ujawnia się kształtowanie okrągłej formy, gęsto sprężysta konsystencja i nieco chorobliwa w badaniu palpacyjnym.

Na etapie ciężkich objawów klinicznych i powikłań obraz kliniczny choroby jest dość wyraźny. Pacjenci z bąblowicą odnoszą się do stałego tępego bólu i poczucia ciężkości w prawym górnym kwadrancie. Przy badaniu palpacyjnym w wątrobie można zidentyfikować "guz" o zaokrąglonym kształcie, gęstej elastycznej konsystencji, czasem osiągającej duży rozmiar. Czasami nad guzem można zaobserwować "hałas drżących hydratów". Dzieci z dużymi rozmiarami torbieli często obserwują deformację klatki piersiowej - "garb echinokokowy". Dalsze objawy zależą od natury rozwiniętych powikłań.

Bąblowica może ulec aseptycznej martwicy, a następnie zwapnieniu. W tym przypadku w wątrobie powstaje kamienista gęstość, którą można zidentyfikować przez badanie dotykowe i specjalne metody badania. Ogólny stan pacjentów cierpiących na trochę, a obraz kliniczny jest ograniczony przez obecność bólu, uczucie ciężkości w prawym górnym kwadrancie i zaburzeń apetytu z postępującą utratą wagi. Gdy torbiele ropienie objawy korespondencję przejawy ropień wątroby: ciężki stan pacjenta, temperatura intensywnym z objawów reakcji zapalnych w teście krwi, silnych bólów stałych w prawym podżebrza.

Rosnąca formacja torbielowata może wycisnąć z dróg żółciowych. W tej sytuacji pacjent z rozpoznaną żółtaczką z żółtaczkowe barwienia skóry i twardówki, świąd skóry, odbarwienie kału i ciemny mocz. Pacjenci stają się wiotcy i adynamiczni. Kiedy kompresja żył w znakach bramy wątroby nadciśnienia wrotnego są obecne wraz z pojawieniem się wodobrzusze, powiększenie śledziony, przełyku i krwawienia hemoroidalnej.

W związku z mniejszymi urazami dużej powstawania torbieli może przerwać się w wolny jamy otrzewnej i opłucnej i osierdzia nawet i w przewodzie żółciowym. Przełom w torbieli charakteryzuje się ciężkim wstrząsem alergicznym, który może zakończyć się zgonem. Jeśli pacjent z bąblowicą pozostaje żywy, ma zapalenie jelit, zapalenie opłucnej lub zapalenie osierdzia. W tym samym czasie pęcherze i scolexy pasożyta uwalniane do jamy ustnej są przymocowane do otrzewnej i opłucnej, gdzie zaczynają się rozwijać i rozwijać. Liczba takich torbieli w jamie brzusznej może sięgać kilkudziesięciu. Przerwa w torbieli dróg żółciowych po szoku anafilaktycznego opracowano piorunujące zapalenie dróg żółciowych oraz mechaniczne niedrożność dróg żółciowych z rozwojem żółtaczki.

Około 5-7% przypadków w miejscu torbiele przeponowej powierzchni płuc wątroby połączoną z membraną i przełomów utworzonej torbieli połączenia pomiędzy wnęką i drzewie oskrzelowym. Przetoka powstaje w przetoce żółciowo-oskrzelowej. Obraz kliniczny tego powikłania jest dość typowy. Skargi na kaszel z alokacją dużej ilości przezroczystej plwociny i filmów - resztki chitynowej skorupy torbielowatej. W przyszłości plwocina staje się chwiejna. Jego ilość zwiększa się po posiłkach i w pozycji leżącej pacjenta, co powoduje, że pacjenci śpią w pozycji siedzącej.

Bąblowica płuc objawia się bólem w klatce piersiowej i dusznością. Z ropiejące bubble możliwy ropień płuc, w przypadku przełomu w oskrzelach pęcherza nagle pojawia się bolesny kaszel i krwioplucie, oskrzeli dedykowanych zawartość Echinococcus Bubble - fragmenty muszli i scolexes.

W przypadku bąblowicy innych lokalizacji dominują objawy zmiany chorobowej.

W związku z późnym rozpoznaniem bąblowicy, częstość powikłań u pacjentów jest wysoka i zwykle wynosi 10-15%.

Klasyfikacja

Istnieją trzy kliniczne etapy bąblowicy:

• etap bezobjawowy;
• etap nieskomplikowany przepływ;
• etap komplikacji.

Przez średnicę cysty dzielą się na:

• mały (do 5 cm);
• średnia (5-10 cm);
• duży (11-20 cm);
• gigant (21 cm i więcej).

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Screening

Badania przesiewowe są możliwe i odpowiednie w ogniskach bąblowicy wśród najbardziej dotkniętych populacji (hodowcy zwierząt, pasterze, pracownicy rolni). Przeprowadzić badanie, wykonać reakcje immunologiczne i USG.

Jak rozpoznać bąblowicę?

Badania laboratoryjne i instrumentalne

W obecności żywej echinokokowej torbieli we krwi obserwuje się zmiany charakterystyczne dla inwazji pasożytów jelitowych (eozynofilia i zwiększona ESR). Wraz z rozwojem niewydolności wątroby zwiększa się aktywność aminotransferaz (aminotransferazy asparaginianowej i aminotransferazy alaninowej). W przypadku żółtaczki mechanicznej zwiększa się stężenie bilirubiny bezpośredniej surowicy krwi i urobiliny w moczu.

Na specjalnym miejscu w rozpoznaniu bąblowicy są reakcje immunologiczne. W 1911 r. Tomaso Casoni zaproponował reakcję, która później otrzymała jego imię. Podał pacjentowi śródskórnie 0,1 ml płynu echinokokowego, aw przeciwległym przedramieniu - izotoniczny roztwór chlorku sodu. Po stronie płynu pojawiły się zaczerwienienia i powstała grudka. Od tego czasu ta reakcja stała się szeroko stosowana w diagnostyce bąblowicy.

Reakcja kaszlu jest pozytywna u około 90% pacjentów, ale jej specyficzność jest zbyt mała. W związku z tym, w celu poprawy diagnozy zaproponowano szereg innych odpowiedzi immunologicznych (hemaglutynacja, utrwalanie dopełniacza itd.). Możliwość wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego, szczególnie przy wielokrotnych reakcjach immunologicznych, znacznie ogranicza ich stosowanie w codziennej praktyce klinicznej. Wraz z wprowadzeniem nowych narzędzi diagnostycznych w praktyce reakcje te straciły swoje pierwotne znaczenie.

Obecnie "złotym standardem" w diagnostyce bąblowicy jest ultradźwięk. Ze względu na nieinwazyjność, dostępność i skuteczność jest to bardzo wygodne i zazwyczaj wystarcza ustalenie dokładnej diagnozy. W tym przypadku możliwe jest wykrycie obecności torbieli w wątrobie, ich wielkości, umiejscowienia, obecności pęcherzy córek oraz określenie charakteru przepływu krwi w strefie torbieli podczas badania dopplerowskiego.

Wraz ze zwapnieniem torbieli, badanie radiologiczne ujawnia zaokrąglony, czasami oprawiony cień w wątrobie. Wysoka wartość diagnostyczna jest w posiadaniu CT, co pomaga rozwiązać wiele taktycznych problemów leczenia.

Wraz z wprowadzeniem szerokiej praktyce klinicznej USG i CT inwazyjnych technik diagnostycznych, takich jak tseliakografiya bąblowicy, portogepatografiya, laparoskopii i badania radioizotopowe wątroby, straciły znaczenie.

Diagnostyka różnicowa

Bąblowica zwykle wymaga diagnostyki różnicowej z innymi ogniskowymi zmianami narządów - torbiele, łagodne i złośliwe nowotwory oraz alweokokoza. Gdy cysty ropne powinny być różnicowane z ropniem bakteryjnym i z żółtaczką mechaniczną - z innych przyczyn. Decydującą rolę w diagnostyce różnicowej powinna odegrać anamneza i współczesne instrumentalne metody badań.

Historia epidemiologiczne (miejsce zamieszkania, charakter pracy, kontakt z psami), obecność eozynofilii i identyfikacja ogniskowej charakteru uszkodzenia wątroby, płuc lub innych narządów umożliwić nam udoskonalić diagnozę.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Przykład sformułowania diagnozy

Echinokokoza wątroby (nieskomplikowany i komplikuje) wskazujący powikłań (zwapnienia, ropienie, przesuwa się w jamie ciała, oskrzeli, nadciśnienie wrotne, żółtaczka).

[22], [23], [24], [25]

Jak traktuje się bąblowicę?

Cele leczenia

Celem leczenia jest usunięcie pasożytniczych cyst z wątroby, płuc i innych narządów oraz stworzenie warunków sprzyjających zapobieganiu nawrotowi choroby. Wszyscy pacjenci z bąblowicą potrzebują leczenia w szpitalu chirurgicznym.

Leczenie chirurgiczne

Wskazania

Obecność bąblowicy narządów wewnętrznych jest bezwzględnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej.

Przeciwwskazania 

Tylko obecność ciężkich współistniejących chorób i nietolerancja operacji powodują, że należy powstrzymać się od operacji. Wielkość i natura zależy od wielkości torbieli echinokokowej, jej topografii i obecności powikłań.

[26], [27], [28], [29]

Metody chirurgicznego leczenia

Do operacji na wątrobie częściej wykorzystywany jest dostęp dwustonowy, pozwalający na kontrolowanie wszystkich części wątroby i wykonywanie interwencji. Wielu chirurgów ogranicza się do mediany laparotomii lub ukośnego nacięcia w prawym górnym kwadrancie.

Najbardziej radykalną operacją jest resekcja wątroby w zdrowych tkankach. Wskazania do jego wdrożenia to:

• wielokrotna bąblowica z lokalizacją cyst we frakcji lub połowie wątroby;
• marginalna lokalizacja torbieli;
• nawracająca bąblowica.

Pericykktomia jest operacją wycięcia torbieli wraz z włóknistą torebką z minimalnym uszkodzeniem tkanki wątroby. Operacja jest dość radykalna, może jej towarzyszyć poważna utrata krwi, dlatego konieczne jest stosowanie nowoczesnych metod hemostazy.

Najczęstszą i wystarczająco bezpieczną dla pacjenta operacją jest echinokokkektomia. W tego typu interwencji chirurgicznej torbiel zostaje wstępnie nakłuta, a do światła naczynia wstrzyknięto środek przeciwpasożytniczy, np. Jodek jodu. Następnie torbiel zostaje otwarta, a zawartość (pęcherze córki, płyn i piasek echinokokowy) wraz z chityną są usuwane. Dalsze włóknieniem ściany kapsułki poddaje się działaniu formaliny lub gliceryna, nalewki jodu, a pozostała prowadzi zamknięcie zszywające wnęka (kapitonazh), klejenia lub tamponade dławik nogi. W ostatnich latach pojawiły się doniesienia, że częste nawroty po takiej interwencji są związane z przenikaniem pasożytów do pęknięć w włóknistej torebce. Aby poprawić wyniki sugerują echinococcectomy częściowo exsect ścianka kapsułki tkanki włóknistej i traktowanie pozostałości glicerol, wiązkę laserową lub kriodestruktory (fig. 34-8). Dziś pewna część pacjentów z echinokokektomią została wykonana przy użyciu technik laparoskopowych.

Przezskórne przebicie torbieli wraz z usunięciem jej zawartości i wprowadzenie substancji obliterujących jest dopuszczalne w wyjątkowych przypadkach, gdy torbiel jest pojedyncza, marginalna i bez bliźniaczych blistrów. Interwencja ta jest obarczona rozwojem wstrząsu anafilaktycznego i uogólnieniem procesu przy wejściu do jamy brzusznej płynu echinokokowego.

Możliwe powikłania pooperacyjne

Najpoważniejszym powikłaniem po zabiegu na bąblowicę jest niewydolność wątroby, przepływ krwi i żółć w jamie brzusznej. Po interwencjach na torbiele lokalizacji subdiagragmatycznej, często występuje zapalenie opłucnej podstawnej.

Leczenie zachowawcze

W ostatnich latach albendazol i jego pochodne były stosowane w leczeniu bąblowicy. Lek jest przepisywany kursy 10-20 mg na kilogram masy ciała pacjenta dziennie. Przebieg leczenia trwa 30 dni. Po 15 dniach kurs jest powtarzany. Aby wyleczyć pacjenta, potrzebne są 3-5 takich kursów. Leczenie lekowe jest często stosowane jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego w celu zapobiegania nawrotowi choroby oraz u pacjentów, którzy nie są dostępni do operacji, ze względu na ciężkość współistniejących chorób. Skuteczność leczenia za pomocą bąblowicy albendazolowej bąblowicy wątroby i płuc wynosi 40-70%.

[30], [31], [32], [33], [34]

Dalsze zarządzanie

Po radykalnych interwencjach w przypadku choroby, takiej jak bąblowica, pacjenci wymagają leczenia szpitalnego przez dwa tygodnie. W przypadkach, w których pozostała wnęka leczy z wtórnym napięciem przez długi czas, leczenie szpitalne zwiększa się do miesiąca lub dłużej. Jeśli okres pooperacyjny jest korzystny, miesiąc później pacjent może rozpocząć pracę, niezwiązaną z aktywnością fizyczną. Te ostatnie są dopuszczalne po 3-6 miesiącach od wyzdrowienia pacjenta.

Wszyscy pacjenci po interwencjach na bąblowicę ze względu na stosunkowo wysokie ryzyko nawrotu (10-30%) są zalecane do prowadzenia leczenia albendazolem i następującej po nim obserwacji. Obserwacja USG powinna być przeprowadzana 3-6 miesięcy po operacji, aby umożliwić szybkie wykrycie możliwego nawrotu choroby. Po radykalnych interwencjach na bąblowicy i przebiegu kuracji lekowej pacjenci z zasady są praktycznie zdrowi i sprawni fizycznie. W wykrywaniu nawrotów choroby bąblowicy konieczna jest wielokrotna interwencja.

Jak zapobiegać bąblowicy?

Główną rolę w infekowaniu pasożyta odgrywa nieprzestrzeganie zasad higieny. Środki zapobiegawcze są dobrze opracowane i obejmują prewencję państwową i osobistą. Profilaktyka państwa polega na ustanowieniu zakazu uboju bydła domowego. Bydło powinno być poddawane ubojowi tylko w zakładach mięsnych lub specjalnych zakładach weterynaryjnych z ubojem i zniszczeniem narządów dotkniętych echinokokiem. Wpływ na bąblowicę ostatecznych żywicieli w ogniskach endemicznych obejmuje niszczenie bezpańskich psów i odradzanie psów służbowych i psów domowych dwa razy w roku. Indywidualna profilaktyka to ścisłe przestrzeganie prawidłowej higieny, szczególnie po kontakcie ze zwierzętami.