Badanie nerek metodą radionuklidową

Metody radionuklidowe na dobre zadomowiły się w praktyce klinik urologicznych i nefrologicznych. Pozwalają wykryć dysfunkcję nerek we wczesnych stadiach, co jest trudne do zrobienia innymi metodami. Lekarzy przyciąga fizjologiczny charakter metody radioindykacji, jej względna prostota i możliwość przeprowadzania powtarzanych badań w trakcie leczenia pacjenta. Ważne jest również, że związki radionuklidowe mogą być stosowane u pacjentów ze zwiększoną wrażliwością na środki kontrastowe. W zależności od celów badania wybiera się jeden ze wskaźników radionuklidowych z grupy nefrotropowych RFP.

^99m Tc-DTPA jest selektywnie filtrowany przez kłębuszki nerkowe, ^99m Tc-MAG-3 i I-hippuran są również filtrowane przez kłębuszki nerkowe, ale są wydalane głównie przez komórki kanalikowe. Tak więc wszystkie trzy te radiofarmaceutyki mogą być użyte do badania funkcji nerek - filtracji kłębuszkowej i wydzielania kanalikowego. Badanie to nazywa się „renografią”. Dwa inne leki - ^99m Tc-DMSA i ^99m Tc-glukoheptonian gromadzą się w funkcjonujących komórkach kanalikowych przez stosunkowo długi czas, dlatego można je wykorzystać do statycznej scyntygrafii. Po dożylnym podaniu tych leków są one zatrzymywane w nabłonku kanalikowym nerek przez kilka godzin. Maksymalną akumulację obserwuje się 2 godziny po wstrzyknięciu. Dlatego w tym czasie należy wykonać scyntygrafię. Zazwyczaj wykonuje się kilka zdjęć: w projekcji bezpośredniej z przodu i z tyłu, w projekcjach bocznych i skośnych.

Zmiany w miąższu nerki związane z utratą jej funkcji lub zastąpieniem jej tkanki formacjami patologicznymi (guz, torbiel, ropień) prowadzą do pojawienia się na scyntygramie „zimnych” ognisk. Ich lokalizacja i wielkość odpowiadają obszarom nieczynnej lub brakującej tkanki nerkowej. Scyntygrafia statyczna może być stosowana nie tylko do identyfikacji procesów objętościowych w nerce, ale również do diagnostyki zwężenia tętnicy nerkowej. W tym celu wykonuje się badanie z kaptoprilem. Scyntygrafię statyczną wykonuje się dwukrotnie - przed i po dożylnym podaniu wskazanego leku. W odpowiedzi na wprowadzenie kaptoprilu zanika obraz scyntygraficzny nerki „pokrytej” zwężeniem - tzw. nefrektomia lekowa.

Wskazania do badania radionuklidowego nerek - renografii - są znacznie szersze. Jak wiadomo, całkowita funkcja nerek składa się z następujących częściowych funkcji: przepływu krwi przez nerki, filtracji kłębuszkowej, wydzielania kanalikowego, wchłaniania zwrotnego kanalikowego. Wszystkie te aspekty aktywności nerek można badać za pomocą metod radionuklidowych.

Określenie przepływu osocza przez nerki ma duże znaczenie w klinice chorób wewnętrznych. Można to zrobić, badając klirens, czyli szybkość oczyszczania nerek z substancji, które są całkowicie lub prawie całkowicie usuwane podczas przepływu krwi przez nerkę. Ponieważ oczyszczanie z tych substancji nie zachodzi w całym miąższu nerkowym, ale tylko w jego części czynnościowej, która stanowi około 90%, klirens nerkowy określony metodą oczyszczania nazywa się „efektywnym przepływem osocza przez nerki”. Hippuran znakowany ¹³¹ I jest stosowany jako radiofarmaceutyk. Po dożylnym podaniu niewielkiej ilości tego radiofarmaceutyku jego stężenie we krwi mierzy się po 20 i 40 minutach od wstrzyknięcia i porównuje z poziomem radioaktywności za pomocą specjalnego wzoru. U zdrowych osób efektywny przepływ osocza przez nerki wynosi 500-800 ml/min. Selektywne zmniejszenie efektywnego przepływu osocza przez nerki obserwuje się w nadciśnieniu tętniczym, niewydolności serca i ostrej niewydolności naczyniowej.

W badaniu stanu czynnościowego nerek ważne miejsce zajmuje określenie współczynnika filtracji kłębuszkowej. W tym celu wykorzystuje się substancje, które nie podlegają wchłanianiu zwrotnemu w kanalikach, wydzielaniu kanalikowemu, zniszczeniu i nie powstają w kanalikach i drogach moczowych. Do takich substancji zalicza się inulinę, mannitol i w pewnym stopniu kreatyninę. Określenie ich stężenia w warunkach laboratoryjnych jest trudne. Ponadto konieczne jest zebranie moczu wydalanego w określonych okresach czasu.

Metoda radionuklidowa pozwoliła znacznie uprościć ocenę filtracji kłębuszkowej. Pacjentowi podaje się dożylnie ^99m Tc-DTPA. Ponieważ lek ten jest wydalany wyłącznie przez filtrację kłębuszkową, poprzez określenie szybkości oczyszczania krwi z radiofarmaceutyku możliwe jest obliczenie intensywności funkcji filtracji nerkowej. Zazwyczaj stężenie określonych radiofarmaceutyków we krwi oznacza się dwukrotnie: 2 i 4 godziny po podaniu dożylnym. Następnie szybkość filtracji kłębuszkowej oblicza się za pomocą specjalnego wzoru. Zazwyczaj wynosi ona 90-130 ml/min.

W klinice nefrologicznej bardzo ważny jest jeszcze jeden wskaźnik funkcji nerek – frakcja filtracji. Jest to stosunek wskaźnika filtracji kłębuszkowej do efektywnego przepływu osocza przez nerki. Zgodnie z wynikami badania radionuklidowego, prawidłowa wartość frakcji filtracji wynosi średnio 20%. Wzrost tego wskaźnika obserwuje się w nadciśnieniu tętniczym, a spadek – w kłębuszkowym zapaleniu nerek i zaostrzeniu przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Powszechną metodą oceny funkcji miąższu nerkowego jest dynamiczna scyntygrafia, czyli renografia. W tym przypadku jako radiofarmaceutyki stosuje się ¹³¹ I-hippuran lub ^99m Tc-MAG-3. Badanie przeprowadza się na kamerze gamma. Badanie trwa zazwyczaj 20-25 minut, a w przypadku dysfunkcji nerek – do 30-40 minut. Na ekranie wyświetlacza wybierane są 4 „strefy zainteresowania” (obie nerki, aorta i pęcherz moczowy) i na ich podstawie kreślone są krzywe – renogramy, odzwierciedlające funkcję nerek.

Najpierw dożylnie podany radiofarmaceutyk jest transportowany z krwią do nerek. Powoduje to szybkie pojawienie się i znaczny wzrost intensywności promieniowania powyżej nerek. Jest to pierwsza faza krzywej renograficzna; charakteryzuje ona ukrwienie nerek. Czas trwania tej fazy wynosi około 30-60 sek. Oczywiście, ten odcinek krzywej odzwierciedla obecność radionuklidu nie tylko w łożysku naczyniowym nerek, ale także w tkankach okołonerkowych i tkankach miękkich pleców, a także początek przejścia radiofarmaceutyku do światła kanalików. Następnie ilość radiofarmaceutyku w nerkach stopniowo wzrasta. Krzywa w tym odcinku jest mniej stroma - jest to jej druga faza. Zawartość kanalików zmniejsza się i w ciągu kilku minut obserwuje się przybliżoną równowagę między przyjmowaniem a wydalaniem radiofarmaceutyku, co odpowiada szczytowi krzywej (T max - 4-5 min). Od momentu, gdy stężenie radiofarmaceutyku w nerce zaczyna się zmniejszać, tj. wypływ radiofarmaceutyku przeważa nad przyjmowaniem, obserwuje się trzecią fazę krzywej. Okres półtrwania radiofarmaceutyku w nerkach jest różny u różnych osób, ale średnio wynosi od 5 do 8 minut.

Do scharakteryzowania krzywej renograficzej zazwyczaj używa się trzech parametrów: czasu osiągnięcia maksymalnej radioaktywności, wysokości jej maksymalnego wzrostu i czasu trwania okresu półtrwania radiofarmaceutyku z nerki. Krzywe renograficznie zmieniają się, gdy funkcja nerek i dróg moczowych jest upośledzona. Wskażemy 4 charakterystyczne warianty krzywych.

• Pierwszą opcją jest spowolnienie przepływu radiofarmaceutyku do „strefy zainteresowania” nerki. Objawia się to zmniejszeniem wysokości krzywej i wydłużeniem jej dwóch pierwszych faz. Ten typ obserwuje się, gdy przepływ krwi w nerce zmniejsza się (na przykład, gdy tętnica nerkowa jest zwężona) lub zmniejsza się funkcja wydzielnicza kanalików (na przykład u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek).
• Drugą opcją jest spowolnienie eliminacji radiofarmaceutyku przez nerkę. W tym przypadku stromość i czas trwania drugiej fazy krzywej wzrastają. Czasami w ciągu 20 minut krzywa nie osiąga szczytu i nie opada. W takich przypadkach mówimy o krzywej obturacyjnej. Aby odróżnić prawdziwą niedrożność dróg moczowych przez kamień lub inną przeszkodę mechaniczną od uropatii rozstrzeniowej, podaje się dożylnie lek moczopędny, taki jak Lasix. W przypadku niedrożności dróg moczowych podanie leku moczopędnego nie wpływa na kształt krzywej. W przypadkach opóźnienia czynnościowego w przejściu radiofarmaceutyku krzywa natychmiast opada.
• Trzecią odmianą jest powolne wnikanie i wydalanie radiofarmaceutyku z nerek. Objawia się to zmniejszeniem całkowitej wysokości krzywej, deformacją i wydłużeniem drugiego i trzeciego segmentu renogramu oraz brakiem wyraźnie określonego maksimum. Wariant ten obserwuje się głównie w przewlekłych rozproszonych chorobach nerek: kłębuszkowym zapaleniu nerek, odmiedniczkowym zapaleniu nerek, amyloidozie, a nasilenie zmian zależy od stopnia uszkodzenia nerek.
• Czwarty wariant to powtarzający się wzrost krzywej renometrycznej. Obserwuje się go w przypadku refluksu pęcherzowo-moczowodowego. Czasami wariant ten wykrywa się podczas konwencjonalnej scyntygrafii. Jeśli nie występuje, a na podstawie danych klinicznych podejrzewa się refluks, wówczas pod koniec renografii pacjent jest proszony o oddanie moczu do nocnika. Jeśli na krzywej pojawi się nowy wzrost, oznacza to, że mocz zawierający radionuklid powrócił z pęcherza do moczowodu, a następnie do miedniczki nerkowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]