Podstawowe metody badania nerek

Kontrola

Podczas badania należy zwrócić uwagę na cechy rozwoju ogólnego i fizycznego, stan podskórnej tkanki tłuszczowej, mięśni (spadek masy ciała, przyrost masy ciała, również z powodu zatrzymania płynów), zmiany zabarwienia skóry, pojawienie się zmian krwotocznych i innych (rozstępy, zaburzenia troficzne).

Upośledzenie świadomości obserwuje się zazwyczaj u pacjentów z terminalną niewydolnością nerek, gdy rozwija się śpiączka mocznicowa, której towarzyszy zapach amoniaku z ust i „duży” hałaśliwy oddech Kussmaula. U pacjentów poddawanych programowej hemodializie czasami rozwijają się psychozy lub rodzaj demencji związany z retencją aluminium z powodu złego oczyszczania używanej wody.

W ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek i nefropatii ciążowej obserwuje się pobudzenie, krótkotrwałe napady drgawkowe z gryzieniem języka oraz zaburzenia widzenia (tzw. eklampsję nerkową, związaną z zespołem nadciśnieniowym, hiperwolemią i obrzękiem mózgu).

Obrzęk jest ważnym i charakterystycznym objawem choroby nerek. Jego nasilenie jest różne: od obrzęku twarzy, stóp do anasarki z płynem w jamach. Obrzęk nerek należy różnicować z sercowym, pokarmowym, metaboliczno-elektrolitowym i endokrynologicznym. Zatrzymanie płynów można zaobserwować przy braku wyraźnego obrzęku. Aby wykryć taki ukryty obrzęk, konieczne jest monitorowanie zmian masy ciała i porównywanie ich ze zmianami diurezy, przeprowadzenie testu blistrowego Aldricha (izotoniczny roztwór chlorku sodu 0,2 ml, podawany śródskórnie, wchłania się w czasie krótszym niż 40 minut).

Godna uwagi jest bladość skóry, która rozwija się we wczesnych stadiach zapalenia nerek nawet przy braku anemii. U pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością nerek obserwuje się anemiczną bladość, suchość i delikatny żółtawo-zielony odcień (zabarwienie przez zatrzymane urochromy) skóry.

Podczas badania pacjenta należy zwrócić uwagę na znamiona dysembriogenezy charakterystyczne dla nefropatii genetycznej: wysokie podniebienie, anomalie układu kostnego (poli- i syndaktylia, dysplazja rzepki i paznokci), rozszczep wargi, rozszczep podniebienia, upośledzenie słuchu i wzroku.

Tylko znaczne powiększenie nerki (duża torbiel, w tym pasożytnicza, wodonercze, duży guz nerki) może prowadzić do asymetrii brzucha, a gromadzenie się ropy w tkance przynerkowej (paranephritis) może powodować wygładzenie odpowiedniej połowy dolnej części pleców. W tym ostatnim przypadku godna uwagi jest wymuszona pozycja pacjenta - leżenie z nogą zgiętą w stawach po stronie bolącej.

Badanie palpacyjne nerek i pęcherza moczowego

Zwykle nerki prawie nigdy nie są palpowane. Tylko u bardzo szczupłych osób z asteniczną konstytucją (częściej u kobiet) czasami można palpować dolny biegun prawej nerki, który znajduje się w przestrzeni zaotrzewnowej nieco niżej niż lewa. Najczęściej nerki są palpowane, gdy są powiększone z powodu jakiejś choroby (guz, choroba policystyczna itp.) lub gdy są obniżone (opadanie nerki).

Palpację nerek można wykonać u pacjenta w różnych pozycjach: na plecach, na boku (według Israela), stojącej, siedzącej, w pozycji kolanowo-łokciowej itp. W większości przypadków jednak nerki palpuje się u pacjenta w pozycji poziomej, a także u pacjenta stojącego. W pierwszym przypadku palpacja nerek jest zazwyczaj wygodniejsza, ponieważ wykonuje się ją przy większym rozluźnieniu mięśni brzucha. Jednocześnie palpując nerki w pozycji stojącej (według metody SP Botkina), czasami można lepiej zidentyfikować ich wypadanie.

Podczas palpacji nerek w pozycji poziomej metodą Obraztsova-Strazheski pacjent leży na plecach z wyprostowanymi nogami; ręce ma położone na klatce piersiowej, a mięśnie brzucha maksymalnie rozluźnione. Lekarz, jak zwykle w takich przypadkach, siada na krześle po prawej stronie pacjenta.

Podczas palpacji prawej nerki lekarz umieszcza lewą dłoń pod odcinkiem lędźwiowym pacjenta tak, aby koniuszki palców znajdowały się blisko kręgosłupa, a palec wskazujący tuż pod 12. żebrem. Podczas palpacji lewej nerki dłoń przesuwa się dalej i umieszcza pod lewym odcinkiem lędźwiowym.

Cztery palce prawej ręki, lekko zgięte, umieszczone są nieznacznie poniżej łuku żebrowego, prostopadle do ściany brzucha, na zewnątrz od bocznej krawędzi odpowiadającego mu (prawego lub lewego) mięśnia prostego brzucha.

Podczas wydechu, na tle rozluźnienia mięśni ściany brzucha, palce palpujące stopniowo zagłębiają się w jamę brzuszną, natomiast dłonią lewej ręki uciskają odcinek lędźwiowy, starając się przybliżyć go do palpującej prawej ręki.

Wiele podręczników i instrukcji zwykle wskazuje, że zanurzenie prawej ręki trwa do momentu pojawienia się wrażenia kontaktu jej palców z lewą ręką umieszczoną w okolicy lędźwiowej. W praktyce studenci często nie uzyskują takiego wrażenia, w wyniku czego cała technika palpacji nerek czasami pozostaje dla nich nie do końca jasna.

Tutaj należy pamiętać, że termin „odczucie kontaktu dwóch rąk” używany do scharakteryzowania palpacji nerek należy rozumieć z pewną ostrożnością. Łatwo zauważyć, że podczas palpacji nerek, pomiędzy prawą i lewą ręką lekarza, odpowiednio, będą: gruba warstwa mięśni lędźwiowych, pętle jelitowe wypełnione treścią, mięśnie przedniej ściany brzucha, warstwa tłuszczu podskórnego i sama skóra. Mając taką „podkładkę” pomiędzy dwiema rękami, która jest często imponująco gruba, nie bardzo często można uzyskać w praktyce odczucie „kontaktu” dwóch rąk. W związku z tym niektórzy autorzy, w celu zmniejszenia grubości wspomnianej „podkładki”, słusznie zalecali przepisanie środka przeczyszczającego dzień przed palpacją nerek. Dlatego w wielu przypadkach palce prawej ręki są zanurzane głęboko w jamie brzusznej dokładnie na tyle, na ile pozwala rozluźnienie mięśni brzucha i grubość ściany brzucha pacjenta.

Osiągnąwszy „granicę” zanurzenia palców prawej ręki i jednocześnie naciskając dłonią lewej ręki na odcinek lędźwiowy, poproś pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu „żołądkiem”. Jeśli nerka jest dostępna do palpacji, to jej dolny biegun zmieści się pod palcami prawej ręki. Naciskając nerkę do tylnej ściany jamy brzusznej, palce wykonują ruch ślizgowy w dół po jej przedniej powierzchni, wyraźnie czując dolny biegun nerki w momencie „zsuwania się”.

Podczas badania palpacyjnego można również określić kształt nerki (zwykle fasolkowaty), wielkość (zwykle długość nerki wynosi około 12 cm, średnica około 6 cm), ruchomość, konsystencję (zwykle gęsta, sprężysta, giętka), powierzchnię (gładka). Z reguły badanie palpacyjne nerki jest dla pacjenta bezbolesne, jednak niektórzy pacjenci mogą odczuwać nieprzyjemne uczucie przypominające nudności podczas badania palpacyjnego.

W przypadkach, gdy dolny biegun nerki jest wyraźnie wyczuwalny, możemy już mówić o obecności nefroptozy I stopnia. Przy nefroptozie I1 stopnia możliwe jest wyczuwanie nie tylko dolnego, ale i górnego bieguna nerki, a przy nefroptozie III stopnia ruchomość nerki zwiększa się tak bardzo, że można ją określić w okolicy pachwiny, czasami nawet przesuwając się do drugiej połowy brzucha. W tym przypadku z reguły zwiększa się również ruchomość drugiej nerki.

Powyższe właściwości uzyskane poprzez palpację nerki mogą zmieniać się w przypadku różnych chorób. Tak więc przy uszkodzeniu guza i chorobie policystycznej nerka zwiększa swój rozmiar, a jej powierzchnia staje się nierówna. Przy wodonerczu nerka nabiera bardzo miękkiej konsystencji, a w niektórych przypadkach daje nawet uczucie wahania.

Wyczuwalną nerkę należy odróżnić od wątroby, pęcherzyka żółciowego, śledziony, zagięcia wątrobowego lub śledzionowego okrężnicy. Przede wszystkim nerka różni się od powyższych narządów charakterystyczną fasolkowatą formą, a od pęcherzyka żółciowego i okrężnicy gęstszą konsystencją.

Wątroba, w przeciwieństwie do prawej nerki, położona jest bardziej powierzchownie i aby ją zidentyfikować, nie trzeba zanurzać palpujących palców głęboko w jamie brzusznej. Lewa nerka różni się od śledziony bardziej pionowym i przyśrodkowym położeniem. Podczas palpacji nerki wydaje się, że „ślizga się” ku górze; podczas palpacji wątroby i śledziony takie odczucie nie występuje. Opukiwanie w okolicy nerek pokrytej pętlami jelitowymi wywołuje, w przeciwieństwie do opukiwania w wątrobie i śledzionie, dźwięk bębenkowy.

Wreszcie nerka ma zdolność do balotowania (manewr Guyona). W przypadkach, gdy nerka jest palpowana, możesz zastosować krótkie, szybkie pchnięcia w okolicy lędźwiowej palcami lewej ręki. W takim przypadku nerka zbliży się do palpujących palców prawej ręki i uderzając w nie, cofnie się. Takie balotowanie nie jest typowe podczas palpowania wątroby i śledziony.

Palpację nerek u pacjenta w pozycji pionowej wykonuje się w podobny sposób. W tym przypadku pacjent stoi twarzą do lekarza siedzącego na krześle lub lekko z boku.

Metoda palpacyjna jest czasami stosowana do badania pęcherza. Pustego pęcherza nie można wyczuć. Gdy pęcherz jest znacznie pełny, można go wyczuć w okolicy łonowej jako okrągłą, elastyczną formację.

W niektórych przypadkach u pacjentów cierpiących na kamicę moczową podczas badania palpacyjnego pojawiają się charakterystyczne punkty bólowe. Należą do nich punkt żebrowo-kręgowy (w kącie między 12. żebrem a kręgosłupem), górny i dolny punkt moczowodowy. Pierwszy z nich znajduje się na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha na wysokości pępka, drugi - na przecięciu linii łączącej przednie górne kolce biodrowe z linią pionową przechodzącą przez guzek łonowy.

Definicja objawu Pasternatskiego i opukiwania pęcherza moczowego

Opukiwanie w okolicy nerki, pokrytej z przodu pętlami jelitowymi, zazwyczaj powoduje dźwięk bębenkowy. Jednakże, jeśli nerka jest znacznie powiększona, przesuwa pętle jelitowe, w wyniku czego podczas opukiwania może pojawić się nad nią głuchy dźwięk.

W diagnostyce wielu chorób nerek stosuje się metodę opukiwania -ustalania objawu Pasternatskiego. Podczas oceny tego objawu lekarz kładzie lewą rękę na obszarze 12 żebra po prawej i lewej stronie kręgosłupa i krawędzią dłoni (lub końcówkami zgiętych palców) prawej ręki wykonuje w nią krótkie, lekkie uderzenia. Objaw Pasternatskiego ustala się zazwyczaj u pacjenta stojącego lub siedzącego, ale w razie potrzeby można go również sprawdzić, leżąc, umieszczając ręce pod odcinkiem lędźwiowym i popychając je.

W zależności od tego, czy pacjent odczuwa ból w momencie uderzeń i jak intensywne one są, objaw Pasternatskiego ocenia się jako negatywny, słabo pozytywny, pozytywny i ostro pozytywny. Pozytywny objaw Pasternatskiego obserwuje się w kamicy moczowej (szczególnie w kolce wątrobowej), ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, zapaleniu przynerkowym itp. Należy jednak pamiętać, że pozytywny objaw Pasternatskiego można zaobserwować w osteochondrozie kręgosłupa z wyraźnym zespołem korzeniowym, chorobach żeber, mięśni lędźwiowych, a czasami w chorobach narządów jamy brzusznej (pęcherzyk żółciowy, trzustka itp.).

Metoda opukiwania jest również stosowana do określenia położenia górnej granicy pęcherza. W tym przypadku, przy ustawieniu palca pleksimetru poziomo, opukiwanie wykonuje się wzdłuż linii środkowej w kierunku od góry do dołu, zaczynając mniej więcej od poziomu pępka. W przypadkach, gdy pęcherz jest pusty, dźwięk bębenkowy jest zachowany aż do spojenia łonowego. Gdy pęcherz jest pełny, opukiwanie w obszarze jego górnej granicy ujawnia przejście od dźwięku bębenkowego do stłumionego. Występ górnej granicy pęcherza ponad łono jest odnotowywany w cm.

Osłuchiwanie nerek

Osłuchiwanie okolicy nerek i naczyń nerkowych jest bardzo ważne i powinno być wykonywane u wszystkich pacjentów z chorobami nerek, a także u osób z podwyższonym ciśnieniem krwi, asymetrią tętna na kończynach górnych. Zasadniczo jednak takie osłuchiwanie brzucha w okolicy okołonerkowej po obu stronach powinno być obowiązkowe podczas badania wszystkich pacjentów.

Wykrycie szumu (skurczu stenozy) w okolicy nerek nasuwa podejrzenie ewentualnego uszkodzenia tętnic nerkowych (wrodzone lub nabyte zwężenie tętnicy nerkowej) lub aorty w tej okolicy (zapalenie tętnic, miażdżyca z tworzeniem się blaszek miażdżycowych u odejścia tętnicy nerkowej), co następnie weryfikuje się specjalnym badaniem angiograficznym. Ciśnienie tętnicze należy mierzyć na obu rękach (asymetria ciśnienia tętniczego), a także na nogach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]