Ból pooperacyjny

Umiarkowanie traumatyczne zabiegi mogą powodować znaczny ból po zabiegu. Tradycyjne opioidy (morfina, promedol itp.) nie są zbyt odpowiednie dla pacjentów po takich zabiegach, ponieważ ich stosowanie, zwłaszcza we wczesnym okresie po znieczuleniu ogólnym, jest niebezpieczne ze względu na rozwój centralnej depresji oddechowej i wymaga monitorowania pacjenta na oddziale intensywnej terapii. Tymczasem ze względu na swój stan pacjenci po takich zabiegach nie muszą być hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii, ale potrzebują dobrego i bezpiecznego łagodzenia bólu.

Prawie każdy odczuwa ból po operacji. W świecie medycyny jest to uważane bardziej za normę niż patologię. W końcu każda operacja jest ingerencją w cały układ ludzkiego ciała, więc potrzeba trochę czasu na rekonwalescencję i gojenie się ran, aby móc dalej w pełni funkcjonować. Odczucia bólowe są ściśle indywidualne i zależą zarówno od stanu pooperacyjnego danej osoby, jak i ogólnych kryteriów jej zdrowia. Ból po operacji może być stały lub okresowy, narastający wraz z napięciem ciała - chodzeniem, śmiechem, kichaniem lub kaszlem, a nawet głębokim oddychaniem.

[ 1 ]

Przyczyny bólu po operacji

Ból po zabiegu chirurgicznym może mieć różne pochodzenie. Może to wskazywać na proces gojenia się rany i fuzji tkanek, ponieważ podczas chirurgicznego nacięcia tkanek miękkich niektóre małe włókna nerwowe ulegają uszkodzeniu. Zwiększa to wrażliwość uszkodzonego obszaru. Innymi przyczynami bólu po zabiegu chirurgicznym są obrzęki tkanek. Ponadto wiele zależy od tego, jak ostrożnie lekarz wykonuje sam zabieg chirurgiczny i manipulacje tkankowe, ponieważ może to również powodować dodatkowe obrażenia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy bólu po operacji

Osoba może nie kojarzyć bólu, który występuje z poprzednią operacją. Istnieje jednak szereg oznak, które pomogą zidentyfikować ból po operacji. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na ogólny stan: ból po operacji często towarzyszy zaburzeniom snu i apetytu, ogólnemu osłabieniu, letargowi, senności, zmniejszonej aktywności. Bóle te mogą również powodować zmniejszoną koncentrację, trudności w oddychaniu lub kaszel. Są to najbardziej oczywiste i łatwo rozpoznawalne objawy bólu po operacji, jeśli wystąpią, należy zdecydowanie skonsultować się z lekarzem.

Ból po operacji żylaków powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego to obecnie dość powszechna choroba. Sama choroba nie zagraża życiu, ale przysparza mężczyznom wielu problemów, zarówno fizjologicznych, jak i psychologicznych. Ból po operacji żylaków powrózka nasiennego może być spowodowany różnymi czynnikami. Najgroźniejszym z nich jest uszkodzenie nerwu udowo-płciowego, który znajduje się w kanale pachwinowym, podczas operacji. Ból odczuwany jest w okolicy rany operacyjnej i może mu towarzyszyć zmniejszona wrażliwość wewnętrznej strony uda. Inną przyczyną bólu po operacji żylaków powrózka nasiennego może być proces zakaźny w ranie pooperacyjnej. Aby uniknąć tego powikłania, opatrunki należy zakładać wyłącznie u specjalisty i w miarę możliwości unikać kontaktu operowanego obszaru z wszelkiego rodzaju źródłami infekcji. Ponadto ból po operacji żylaków powrózka nasiennego może wskazywać na przerost lub zanik jądra. Dzięki nowoczesnym technologiom medycznym, w większości przypadków, a dotyczy to około 96% operowanych, po zabiegach chirurgicznych nie występują żadne powikłania, dlatego ból powinien być sygnałem, że należy koniecznie udać się do lekarza, gdyż zawsze istnieje szansa, że znajdziesz się wśród 4% innych pacjentów.

Ból po operacji wyrostka robaczkowego

Usunięcie wyrostka robaczkowego jest dość powszechną i prostą operacją w naszych czasach. Większość operacji jest stosunkowo łatwa i bez powikłań. Większość pacjentów wraca do zdrowia w ciągu trzech do czterech dni. Ból po appendektomii może wskazywać na wystąpienie powikłań. Jeśli ból jest tnący, może to być znak, że nastąpiło niewielkie rozejście się szwów wewnętrznych w wyniku nadmiernego wysiłku. Dokuczliwy ból po appendektomii może wskazywać na występowanie zrostów, które mogą następnie wpływać na funkcjonowanie innych narządów miednicy. Jeśli te bóle są zbyt ostre, istnieje możliwość, że jelita są ściskane, co może mieć niekorzystny skutek bez interwencji medycznej. Naprężenie jelit może również powodować ból po appendektomii, dlatego warto uważnie monitorować swoją dietę w pierwszym okresie po operacji. Ponadto warto obchodzić się ze szwem pooperacyjnym tak ostrożnie, jak to możliwe, aby uniknąć infekcji i ropienia w okolicy pooperacyjnej.

Ból brzucha po operacji

Po operacji jamy brzusznej (jak po każdej innej interwencji chirurgicznej) tkanki ciała potrzebują czasu na regenerację i gojenie. Procesowi temu towarzyszą łagodne odczucia bólowe, które z czasem zanikają. Jeśli jednak ból brzucha po operacji stanie się bardzo intensywny, może to wskazywać na pewien stan zapalny w miejscu operacji. Ponadto ból brzucha po operacji może powodować tworzenie się zrostów. Osoby o zwiększonej wrażliwości na warunki atmosferyczne mogą odczuwać ból w miejscu operacji w zależności od zmian warunków atmosferycznych. Bólowi brzucha po operacji mogą towarzyszyć nudności, zawroty głowy, pieczenie w okolicy pooperacyjnej, zaczerwienienie. Jeśli wystąpią takie objawy, należy skonsultować się ze specjalistą.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ból po operacji przepukliny pachwinowej

Po operacji przepukliny pachwinowej przez pewien czas po operacji występuje niewielki zespół bólowy, który zanika w miarę gojenia się szwów i tkanek. Po krótkim czasie po operacji pacjent może już poruszać się samodzielnie, ale nadal odczuwa ból w okolicy brzucha podczas chodzenia. Ból po operacji przepukliny pachwinowej nie zawsze musi wskazywać na problemy z blizną. Może to być ból zarówno neurologiczny, jak i mięśniowy. Jednak przy dużych obciążeniach w okresie pooperacyjnym mogą wystąpić nawroty, którym towarzyszy ostry ból i wymagają ponownej interwencji chirurgicznej. Bolesne odczucia w miejscu szwu mogą być oznaką zarówno rozbieżności szwu zewnętrznego, jak i wewnętrznego.

Ból po operacji kręgosłupa

Jakiś czas po operacji kręgosłupa może pojawić się charakterystyczny ból w okolicy operowanej. Najczęściej ból po operacji kręgosłupa wskazuje na złą jakość operacji, co następnie prowadzi do powstania blizny pooperacyjnej - włóknienia. To powikłanie charakteryzuje się specyficznym bólem, który pojawia się po kilku tygodniach dobrego zdrowia. Ból po operacji kręgosłupa w większości przypadków ma podłoże neurologiczne. Może być również nawrotem choroby spowodowanym niewłaściwym przestrzeganiem schematu pooperacyjnego. Większość pacjentów odczuwa ból po operacji kręgosłupa, ale w miarę rekonwalescencji jego intensywność powinna się zmniejszać. Rekonwalescencja trwa zwykle od trzech do sześciu miesięcy. W przypadku zbyt intensywnego bólu istnieje wiele metod rozwiązania tego problemu, od leczenia farmakologicznego po konsultacje z neurochirurgami i ponowną operację. Operacje kręgosłupa należą do najbardziej skomplikowanych i niebezpiecznych operacji i często wiążą się z powikłaniami, dlatego nie można ignorować bólu po operacji kręgosłupa.

Ból pleców po operacji

Ból pleców często utrzymuje się po operacji. Może być spowodowany całym szeregiem przyczyn, takich jak powstawanie blizn, objawy neurologiczne, różne ściśnięte lub przemieszczone obszary kręgosłupa. Aby uniknąć powikłań po operacji, należy dokładnie przestrzegać zaleceń lekarza dotyczących programu rehabilitacyjnego. Ból pleców może wystąpić również po cięciu cesarskim. Jest to dość powszechny problem, którego nie należy ignorować, ponieważ podczas ciąży i operacji kręgosłup kobiety jest mocno obciążony, co może prowadzić do różnych urazów. Często po operacji pojawia się ból w dolnej części pleców, w odcinku lędźwiowym. Jest to spowodowane tworzeniem się zrostów i negatywnym wpływem zmian bliznowatych. Ból między łopatkami często pojawia się po operacji piersi, z napięciem mięśnia romboidalnego. Podczas operacji często stosuje się znieczulenie podpajęczynówkowe, które może następnie powodować ból pleców.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ból głowy po operacji

Ból głowy po zabiegu chirurgicznym jest związany ze specyfiką zabiegów chirurgicznych lub sygnalizuje wzrost ciśnienia śródgałkowego z powodu zabiegu. Ból głowy po zabiegu chirurgicznym może być również konsekwencją znieczulenia, zwłaszcza jeśli bólowi towarzyszą nudności i zawroty głowy. Jest to dość niebezpieczny objaw, który w każdym przypadku wymaga pilnej konsultacji z neurologiem lub lekarzem wykonującym zabieg. Po znieczuleniu rdzeniowym skargi na bóle głowy są częstsze niż po zwykłym znieczuleniu ogólnym. Takie powikłanie występuje, jeśli w błonie rdzenia kręgowego wykonano zbyt duży otwór, co powoduje znaczny wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Jeśli w tym przypadku ból jest bardzo silny, otwór jest uszczelniany krwią. Ból głowy po zabiegu chirurgicznym może być również skutkiem ubocznym leków przepisywanych w okresie pooperacyjnym.

Ból po operacji hemoroidów

Jeśli ból po operacji hemoroidów utrzymuje się przez dłuższy czas, przekraczając okres rehabilitacji przewidziany przez lekarza, wówczas leczenie pooperacyjne jest niewystarczające lub nieskuteczne w danym przypadku i wymaga natychmiastowej korekty. Silny ból po operacji hemoroidów może być konsekwencją bliznowacenia. W przypadkach, gdy blizny są zbyt gęste, mogą wystąpić pęknięcia jelit, które będą nawracać za każdym razem podczas defekacji. Ponadto ból po operacji hemoroidów może wskazywać na wniknięcie patogennej mikroflory do rany pooperacyjnej i w związku z tym na jej ropienie. Jedną z nieprzyjemnych przyczyn bólu może być przetoka, która wymaga poważnego leczenia. Ból po operacji hemoroidów powinien zmniejszyć się w miarę gojenia się rany i odbudowy tkanek.

Ból po operacji brzucha

Podczas każdej operacji cały ludzki układ narządów przyjmuje ogromne obciążenie. Procesowi temu towarzyszy znaczny stan stresu, który jest zaostrzany przez obecność bólu po operacji jamy brzusznej. Reakcja organizmu na operację otwartą może trwać do trzech dni i wyrażać się silnym bólem, podwyższoną temperaturą lub ciśnieniem, tachykardią. Z tego powodu pacjenci dość często mają obniżony nastrój i zmniejszoną aktywność w okresie rehabilitacji, co znacznie spowalnia proces rekonwalescencji. Ból po operacji jamy brzusznej łagodzą leki opioidowe, leki uspokajające i leki przeciwzapalne. Podczas przyjmowania leków ból po operacji jamy brzusznej ustępuje, temperatura ciała wraca do normy, wzrasta aktywność ruchowa. Z czasem organizm jest prawie całkowicie zregenerowany, mogą występować jedynie skargi na niewielki ból w jamie brzusznej, który również całkowicie zanika z czasem. Po trzech do czterech tygodniach, jeśli przestrzegana jest rutyna rehabilitacyjna i dieta, aktywność organizmu stabilizuje się, obrzęk ustępuje, ból znika i tworzy się blizna.

Ból po operacji płuc

Jeśli po operacji płuc występuje silny ból w klatce piersiowej, jest to alarmujący sygnał, że należy udać się do lekarza. Taki ból może być objawem krwotoku płucnego, który pojawił się jako powikłanie po operacji. Ponadto ból po operacji płuc może wskazywać na tworzenie się zrostów. Same zrosty nie są chorobą i nie zawsze wymagają interwencji medycznej, ale jeśli procesowi zrostów towarzyszy kaszel, gorączka i zły ogólny stan zdrowia, może to wymagać leczenia. Ból po operacji płuc może wystąpić przy nagłej aktywności ruchowej, co może być oznaką stanu zapalnego lub ropienia w okolicy operowanej. Operacja płuc jest bardzo poważną operacją, która często skutkuje powikłaniami. W pierwszym okresie po operacji organizm jest znacznie gorzej zaopatrzony w tlen, co może powodować bóle głowy, trudności w oddychaniu i tachykardię. Zwiększa się również odporność na takie choroby, jak zapalenie oskrzeli czy zapalenie płuc. Warto również pamiętać, że po operacji płuca zwiększają swoją objętość, wypełniając wolną przestrzeń, co może prowadzić do przemieszczenia innych narządów w klatce piersiowej. Wszystko to może być przyczyną bólu po operacji płuc.

Ból mięśni po operacji

Najczęściej ból mięśni po zabiegu występuje u młodych mężczyzn. Zespół bólowy jest zwykle związany ze stosowaniem leków kurarynopodobnych podczas znieczulenia, które rozluźniają mięśnie. Takie leki stosuje się w sytuacjach nagłych lub w przypadkach, gdy jedzenie zostało spożyte krótko przed operacją, a żołądek pozostaje pełny w trakcie zabiegu. Ból mięśni po zabiegu jest konsekwencją znieczulenia. Zazwyczaj bóle te są „wędrujące”, są symetryczne i dotyczą obręczy barkowej, szyi lub górnej części brzucha. Przy korzystnym przebiegu okresu rehabilitacji ból mięśni po zabiegu ustępuje po kilku dniach. Również dokuczliwy ból mięśni pojawia się po laparoskopii i utrzymuje się przez jakiś czas aż do całkowitego wyzdrowienia. Ponadto ból mięśni w pobliżu blizny pooperacyjnej może utrzymywać się przez długi czas po zabiegu, jako reakcja na zmiany pogody.

Jak złagodzić ból po operacji?

Większość ludzi odczuwa pewien stopień bólu po zabiegu. Taki ból może mieć różny charakter i czas trwania oraz nasilać się przy pewnych pozycjach ciała lub ruchach. Jeśli ból staje się zbyt silny, zwykle stosuje się narkotyczne środki przeciwbólowe. Leki te są najskuteczniejsze, gdy pacjent musi wstać z łóżka lub ból jest nie do zniesienia, a słabsze środki przeciwbólowe nie pomagają. W niektórych przypadkach dawkowanie tych leków można zwiększyć lub uzupełnić innymi lekami. Należy zauważyć, że takie leki mogą powodować uzależnienie i negatywne reakcje organizmu, dlatego należy je przyjmować w razie potrzeby i pod nadzorem lekarza lub personelu medycznego. W żadnym wypadku nie należy samodzielnie przyjmować silnych środków przeciwbólowych, które mają działanie narkotyczne. Może to prowadzić do działań niepożądanych, takich jak nudności, nadmierne uspokojenie i zakłócenie korzystnego przebiegu rehabilitacji. Należy skontaktować się z lekarzem, który przepisze sposób łagodzenia bólu po zabiegu, biorąc pod uwagę indywidualne cechy manipulacji chirurgicznych i organizmu. W przypadku umiarkowanego bólu lekarze zalecają stosowanie nienarkotycznych środków przeciwbólowych. To paracetamol, który przy prawidłowym dawkowaniu praktycznie nie powoduje skutków ubocznych w organizmie i jest wysoce tolerancyjny. Istnieje wiele ludowych metod łagodzenia bólu po operacji, ale tradycyjni lekarze nadal stanowczo odradzają samoleczenie, ponieważ w okresie pooperacyjnym organizm jest najbardziej podatny na wszelkiego rodzaju czynniki drażniące i może nieodpowiednio reagować na samoleczenie.

Aby chronić się przed bólem po zabiegu chirurgicznym, kładąc nacisk na ochronę zapobiegawczą (przed urazem i bólem), zaleca się stosowanie zasady multimodalności i zintegrowanego podejścia. Podczas opracowywania planu analgezji pooperacyjnej należy przestrzegać szeregu ogólnych zasad:

• leczenie powinno mieć charakter etiopatogenetyczny (jeśli ból po zabiegu ma charakter spastyczny, wystarczy przepisać lek rozkurczowy, a nie przeciwbólowy);
• przepisane leki muszą być adekwatne do nasilenia bólu po zabiegu i bezpieczne dla pacjenta, nie powodując znaczących skutków ubocznych (depresji oddechowej, spadku ciśnienia krwi, zaburzeń rytmu serca);
• czas stosowania środków odurzających i ich dawki należy ustalać indywidualnie w zależności od rodzaju, przyczyn i charakteru zespołu bólowego;
• nie należy stosować monoterapii lekami narkotycznymi; leki przeciwbólowe narkotyczne w celu łagodzenia bólu pooperacyjnego należy łączyć z lekami nienarkotycznymi i objawowymi lekami pomocniczymi różnego typu w celu zwiększenia ich skuteczności;
• Znieczulenie powinno być przepisywane tylko wtedy, gdy ustalono charakter i przyczynę doznań bólowych oraz postawiono diagnozę. Usunięcie objawu bólu po zabiegu chirurgicznym o nieokreślonej przyczynie jest niedopuszczalne. Przestrzegając tych ogólnych zasad, każdy lekarz powinien, jak wskazuje profesor N.E. Burov, znać farmakodynamikę głównego asortymentu leków przeciwbólowych i farmakodynamikę głównych środków pomocniczych (rozkurczowych, antycholinergicznych, przeciwwymiotnych, kortykosteroidów, leków przeciwdepresyjnych na stany lękowe, leków przeciwdrgawkowych, neuroleptyków, leków uspokajających, leków przeciwhistaminowych, leków uspokajających), oceniać natężenie bólu po zabiegu chirurgicznym i w zależności od tego stosować ujednoliconą taktykę.

Aby zapewnić jednolitość taktyki, proponuje się wykorzystanie skali do oceny intensywności bólu po zabiegu. Rolę takiej skali pełni „drabina przeciwbólowa” opracowana przez Światową Federację Stowarzyszeń Anestezjologów (WFOA). Zastosowanie tej skali pozwala na osiągnięcie zadowalającej ulgi w bólu w 90% przypadków. Skala przewiduje stopniowanie nasilenia bólu po zabiegu.

W III stadium - ból minimalnie nasilony po zabiegu operacyjnym - w celu łagodzenia bólu stosuje się monoterapię lekami nienarkotycznymi.

W II etapie stosuje się kombinację nienarkotycznych środków przeciwbólowych i słabych opioidów, głównie doustnie. Najbardziej specyficzną i niezawodną opcją łagodzenia bólu po zabiegu jest działanie na ośrodkowy układ nerwowy, dlatego leki o działaniu ośrodkowym są stosowane głównie w celu łagodzenia bólu po zabiegu. Przykładami takich środków przeciwbólowych mogą być butorfanol i nalbufina.

Winian butorfanolu jest kappa- i słabym antagonistą receptorów opioidowych mu. W wyniku interakcji z receptorami kappa, butorfanol ma silne właściwości przeciwbólowe i uspokajające, a w wyniku antagonizmu z receptorami mu, winian butorfanolu osłabia główne działania niepożądane leków morfinopodobnych i ma korzystniejszy wpływ na oddychanie i krążenie krwi. W przypadku silniejszego bólu przepisywana jest buprenorfina. Działanie przeciwbólowe winianu butorfanolu przy podaniu dożylnym występuje po 15-20 minutach.

Nalbufina to nowa generacja syntetycznych opioidowych środków przeciwbólowych. W czystej postaci, w dawce 40-60 mg, jest stosowana w celu łagodzenia bólu pooperacyjnego w zabiegach poza jamą. W przypadku dużych zabiegów wewnątrz jamowych, monoanalgezja nalbufiny staje się niewystarczająca. W takich przypadkach należy ją łączyć z nienarkotycznymi środkami przeciwbólowymi. Nalbufiny nie należy stosować w połączeniu z narkotycznymi środkami przeciwbólowymi ze względu na ich wzajemny antagonizm.

Obiecujący wydaje się również kierunek tworzenia leków łączonych o różnych mechanizmach i charakterystykach czasowych działania. Pozwala to na osiągnięcie silniejszego efektu przeciwbólowego w porównaniu z każdym z leków przy niższych dawkach, a także na zmniejszenie częstości i nasilenia działań niepożądanych.

Pod tym względem połączenia leków w jednej tabletce są bardzo obiecujące, pozwalając znacznie uprościć schemat podawania. Wadą takich leków jest niemożność zmiany dawki każdego składnika osobno.

W I stadium - przy silnym bólu - stosuje się silne leki przeciwbólowe w połączeniu z blokadami regionalnymi i nienarkotycznymi lekami przeciwbólowymi (NLPZ, paracetamol), głównie pozajelitowo. Przykładowo silne opioidy można podawać podskórnie lub domięśniowo. Jeśli taka terapia nie daje wystarczającego efektu, leki podaje się dożylnie. Wadą tej drogi podawania jest ryzyko ciężkiej depresji oddechowej i rozwoju niedociśnienia tętniczego. Odnotowuje się również działania niepożądane, takie jak senność, adynamia, nudności, wymioty, upośledzenie perystaltyki przewodu pokarmowego i motoryki dróg moczowych.

Leki łagodzące ból po operacji

Najczęściej w okresie pooperacyjnym, łagodzenie bólu jest wymagane po operacji na poziomie II stopnia. Przyjrzyjmy się bliżej lekom stosowanym w tym przypadku.

Paracetamol jest nieselektywnym inhibitorem COX-1 i COX-2 działającym przede wszystkim w ośrodkowym układzie nerwowym. Hamuje syntetazę prostaglandyn w podwzgórzu, zapobiega wytwarzaniu rdzeniowej prostaglandyny E2 i hamuje syntezę tlenku azotu w makrofagach.

W dawkach terapeutycznych działanie hamujące na tkanki obwodowe jest nieznaczne, wykazuje minimalne działanie przeciwzapalne i przeciwreumatyczne.

Działanie rozpoczyna się szybko (po 0,5 godziny) i osiąga maksimum po 30-36 minutach, ale pozostaje stosunkowo krótkie (około 2 godzin). Ogranicza to możliwości jego stosowania w okresie pooperacyjnym.

W leczeniu bólu pooperacyjnego systematyczny przegląd wysokiej jakości dowodów z 2001 r. obejmujący 41 wysokiej jakości badań wykazał, że skuteczność 1000 mg po zabiegach ortopedycznych i brzusznych była podobna do innych NLPZ. Ponadto wykazano, że forma doodbytnicza jest skuteczna w pojedynczej dawce 40–60 mg/kg (1 badanie) lub w dawkach wielokrotnych 14–20 mg/kg (3 badania), ale nie w pojedynczej dawce 10–20 mg/kg (5 badań).

Zaletą leku jest niska częstość występowania działań niepożądanych podczas jego stosowania, uważany jest za jeden z najbezpieczniejszych środków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych.

Tramadol pozostaje czwartym najczęściej przepisywanym środkiem przeciwbólowym na świecie, stosowanym w 70 krajach, przy czym 4% recept jest przepisywanych w celu łagodzenia bólu pooperacyjnego.

Tramadol jest syntetycznym opioidowym środkiem przeciwbólowym, mieszaniną dwóch enancjomerów. Jeden z jego enancjomerów wchodzi w interakcję z receptorami opioidowymi mu, delta i kappa (z większym powinowactwem do receptorów mu). Główny metabolit (Ml) również ma działanie przeciwbólowe, a jego powinowactwo do receptorów opioidowych jest prawie 200 razy większe niż powinowactwo oryginalnej substancji. Powinowactwo tramadolu i jego metabolitu Ml do receptorów mu jest znacznie słabsze niż powinowactwo morfiny i innych prawdziwych opiatów, więc chociaż wykazuje działanie opioidowe, jest klasyfikowany jako środek przeciwbólowy o średniej sile. Drugi enancjomer hamuje neuronalny wychwyt noradrenaliny i serotoniny, aktywując centralny zstępujący hamujący układ noradrenergiczny i zakłócając przekazywanie impulsów bólowych do galaretowatej substancji mózgu. To synergia jego dwóch mechanizmów działania decyduje o jego wysokiej skuteczności.

Należy zauważyć, że ma on niskie powinowactwo do receptorów opioidowych, przez co rzadko powoduje uzależnienie psychiczne i fizyczne. Wyniki uzyskane w ciągu 3 lat badań nad lekiem po wprowadzeniu go na rynek w USA wskazują, że stopień rozwoju uzależnienia od narkotyków był niski. Zdecydowana większość przypadków rozwoju uzależnienia od narkotyków (97%) została zidentyfikowana wśród osób, które miały historię uzależnienia od narkotyków innych substancji.

Lek nie wpływa istotnie na parametry hemodynamiczne, czynność oddechową i perystaltykę jelit. U chorych pooperacyjnych pod wpływem tramadolu w zakresie dawek terapeutycznych od 0,5 do 2 mg na 1 kg masy ciała, nawet przy podawaniu dożylnym w bolusie, nie stwierdzono istotnej depresji oddechowej, natomiast morfina w dawce terapeutycznej 0,14 mg/kg statystycznie istotnie i istotnie zmniejszała częstość oddechów i zwiększała prężność CO2 w wydychanym powietrzu.

Tramadol nie ma również działania depresyjnego na krążenie krwi. Przeciwnie, podawany dożylnie w dawce 0,75-1,5 mg/kg może podwyższyć skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi o 10-15 mm Hg i nieznacznie zwiększyć częstość akcji serca z szybkim powrotem do wartości wyjściowych, co tłumaczy się sympatykomimetycznym składnikiem jego działania. Nie odnotowano wpływu leku na poziom histaminy we krwi ani na funkcje umysłowe.

Analgezja pooperacyjna oparta na tramadolu sprawdziła się pozytywnie u pacjentów w podeszłym wieku i w podeszłym wieku, ze względu na brak negatywnego wpływu na funkcje starzejącego się organizmu. Wykazano, że blokada nadtwardówkowa stosowana w okresie pooperacyjnym po dużych interwencjach brzusznych i po cięciu cesarskim zapewnia odpowiednią ulgę w bólu po zabiegu.

Maksymalna aktywność tramadolu rozwija się po 2-3 godzinach, okres półtrwania i czas trwania analgezji wynosi około 6 godzin. Dlatego jego stosowanie w połączeniu z innymi, szybciej działającymi lekami przeciwbólowymi wydaje się korzystniejsze.

Połączenie leków łagodzących ból po operacji

Połączenia paracetamolu z opioidami są zalecane do stosowania przez WHO i są najlepiej sprzedającymi się lekami przeciwbólowymi w postaci kombinacji do łagodzenia bólu pooperacyjnego za granicą. W Wielkiej Brytanii w 1995 r. recepty na paracetamol z kodeiną (paracetamol 300 mg i kodeina 30 mg) stanowiły 20% wszystkich recept na leki przeciwbólowe.

Zalecane są następujące leki z tej grupy: Solpadeine (paracetamol 500 mg, kodeina 8 mg, kofeina 30 mg); Sedalgin-Neo (kwas acetylosalicylowy 200 mg, fenacetyna 200 mg, kofeina 50 mg, kodeina 10 mg, fenobarbital 25 mg); Pentalgina (metamizol 300 mg, naproksen 100 mg, kofeina 50 mg, kodeina 8 mg, fenobarbital 10 mg); Nurofen-Plus (ibuprofen 200 mg, kodeina 10 mg).

Jednakże siła działania tych leków nie jest wystarczająca, aby można je było powszechnie stosować w łagodzeniu bólu pooperacyjnego.

Zaldiar to lek złożony z paracetamolu i tramadolu. Zaldiar został zarejestrowany w Rosji w 2004 r. i jest zalecany do stosowania w bólu stomatologicznym i pooperacyjnym, bólu pleców, bólu osteoartretycznym i fibromialgii, łagodzeniu bólu po drobnych i średnio traumatycznych zabiegach chirurgicznych (artroskopia, przepuklina, resekcja sektorowa gruczołu piersiowego, resekcja tarczycy, safenektomia).

Jedna tabletka Zaldiar zawiera 37,5 mg chlorowodorku tramadolu i 325 mg paracetamolu. Stosunek dawek (1:8,67) został wybrany na podstawie analizy właściwości farmakologicznych i został udowodniony w szeregu badań in vitro. Ponadto skuteczność przeciwbólowa tej kombinacji została zbadana w modelu farmakokinetycznym/farmakodynamicznym u 1652 osób. Wykazano, że działanie przeciwbólowe Zaldiaru występuje w czasie krótszym niż 20 minut i utrzymuje się do 6 godzin; w ten sposób działanie Zaldiaru rozwija się dwa razy szybciej niż tramadolu, trwa o 66% dłużej niż tramadolu i o 15% dłużej niż paracetamolu. Jednocześnie parametry farmakokinetyczne Zaldiaru nie różnią się od parametrów farmakokinetycznych jego składników aktywnych i nie występują między nimi żadne niepożądane interakcje lekowe.

Skuteczność kliniczna połączenia tramadolu i paracetamolu była wysoka i przewyższała skuteczność monoterapii tramadolem w dawce 75 mg.

Aby porównać działanie przeciwbólowe dwóch wieloskładnikowych leków przeciwbólowych - tramadolu 37,5 mg / paracetamolu 325 mg i kodeiny 30 mg / paracetamolu 300 mg, przeprowadzono badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, u 153 osób przez 6 dni po artroskopii stawów kolanowych i barkowych. Średnio, w grupach, dawka dobowa tramadolu / paracetamolu była porównywalna do dawki kodeiny / paracetamolu, która wynosiła odpowiednio 4,3 i 4,6 tabletki na dobę. Skuteczność połączenia tramadolu i paracetamolu była wyższa niż w grupie placebo. Zgodnie z ostateczną oceną wyniku łagodzenia bólu, intensywność bólu w ciągu dnia była wyższa w grupie pacjentów, u których ból łagodzono połączeniem kodeiny i paracetamolu. W grupie otrzymującej połączenie tramadolu i paracetamolu uzyskano wyraźniejsze zmniejszenie intensywności zespołu bólowego. Ponadto działania niepożądane (nudności, zaparcia) występowały rzadziej w przypadku tramadolu i paracetamolu niż kodeiny i paracetamolu. Dlatego połączenie tramadolu 37,5 mg i paracetamolu 325 mg pozwala na zmniejszenie średniej dawki dobowej pierwszego leku, która w tym badaniu wynosiła 161 mg.

Przeprowadzono szereg badań klinicznych leku Zaldiar w chirurgii stomatologicznej. Podwójnie ślepe, randomizowane, porównawcze badanie przeprowadzone na 200 dorosłych pacjentach po ekstrakcji zęba trzonowego wykazało, że połączenie tramadolu (75 mg) z paracetamolem nie było gorsze pod względem skuteczności od połączenia paracetamolu z hydrokodonem (10 mg), ale powodowało mniej skutków ubocznych. Przeprowadzono również podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane placebo, wieloośrodkowe badanie z udziałem 1200 pacjentów, którzy przeszli ekstrakcję zęba trzonowego, porównując skuteczność przeciwbólową i tolerancję tramadolu 75 mg, paracetamolu 650 mg, ibuprofenu 400 mg i połączenia tramadolu 75 mg z paracetamolem 650 mg po pojedynczej dawce leku. Całkowity efekt przeciwbólowy połączenia tramadolu i paracetamolu wyniósł 12,1 punktu i był wyższy niż placebo, tramadolu i paracetamolu stosowanych w monoterapii. U pacjentów z tych grup całkowity efekt przeciwbólowy wyniósł odpowiednio 3,3, 6,7 i 8,6 punktu. Początek działania przeciwbólowego połączenia tramadolu i paracetamolu obserwowano średnio w grupie w 17 minucie (z 95% przedziałem ufności od 15 do 20 minut), natomiast po zażyciu tramadolu i ibuprofenu rozwój analgezji obserwowano odpowiednio w 51 minucie (z 95% przedziałem ufności od 40 do 70 minut) i 34 minucie.

Zatem zastosowaniu kombinacji na bazie tramadolu i paracetamolu towarzyszyło zwiększenie i wydłużenie działania przeciwbólowego, szybszy rozwój działania w porównaniu do obserwowanego po zażyciu tramadolu i ibuprofenu. Czas trwania działania przeciwbólowego był również dłuższy dla leku łączonego tramadol i paracetamol (5 godzin) w porównaniu do tych substancji oddzielnie (odpowiednio 2 i 3 godziny).

Cochrane Collaboration przeprowadziło metaanalizę (przegląd) 7 randomizowanych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo badań, w których 1763 pacjentów z umiarkowanym lub silnym bólem pooperacyjnym otrzymywało tramadol w skojarzeniu z paracetamolem lub w monoterapii paracetamolem lub ibuprofenem. Określono wskaźnik liczby pacjentów, którzy potrzebują terapii przeciwbólowej w celu zmniejszenia intensywności bólu o co najmniej 50% u jednego pacjenta. Stwierdzono, że u pacjentów z umiarkowanym lub silnym bólem po zabiegach stomatologicznych wskaźnik ten podczas 6-godzinnej obserwacji dla leku łączonego tramadol z paracetamolem wynosił 2,6 punktu, dla tramadolu (75 mg) - 9,9 punktu, dla paracetamolu (650 mg) - 3,6 punktu.

Metaanaliza wykazała zatem większą skuteczność leku Zaldiar w porównaniu ze stosowaniem pojedynczych składników (tramadolu i paracetamolu).

W prostym, otwartym, nierandomizowanym badaniu przeprowadzonym w Rosyjskim Centrum Naukowym Chirurgii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, u 27 pacjentów (19 kobiet i 8 mężczyzn, średni wiek 47 ± 13 lat, masa ciała 81 ± 13 kg), z umiarkowanym lub silnym bólem w okresie pooperacyjnym, podawanie Zaldiaru rozpoczęto po całkowitym odzyskaniu świadomości i funkcji przewodu pokarmowego. Badanie objęło pacjentów z ostrym bólem po operacji z powodu interwencji chirurgicznych jamy brzusznej (laparoskopowa cholecystektomia, przepuklina), klatki piersiowej (lobektomia, nakłucie opłucnej) i poza jamą brzuszną (mikrodiscektomia, safenektomia).

Przeciwwskazaniami do stosowania leku są: niemożność doustnego przyjmowania leku, nadwrażliwość na tramadol i paracetamol, stosowanie leków działających ośrodkowo (leki nasenne, leki nasenne, leki psychotropowe itp.), niewydolność nerek (klirens kreatyniny poniżej 10 ml/min) i wątroby, przewlekłe obturacyjne choroby płuc z objawami niewydolności oddechowej, padaczka, stosowanie leków przeciwdrgawkowych, stosowanie inhibitorów MAO, ciąża, karmienie piersią.

Zaldiar przepisywano w standardowych dawkach: 2 tabletki na ból, przy czym maksymalna dawka dobowa nie przekraczała 8 tabletek. Czas trwania terapii przeciwbólowej wynosił od 1 do 4 dni. W przypadku niewystarczającego uśmierzenia bólu lub braku efektu przepisywano dodatkowo inne środki przeciwbólowe (promedol 20 mg, diklofenak 75 mg).

Intensywność bólu określano za pomocą skali werbalnej (VS). Rejestrowano początkową intensywność bólu, a także jego dynamikę w ciągu 6 godzin po pierwszej dawce Zaldiar; ocenę działania przeciwbólowego za pomocą 4-punktowej skali: 0 punktów – brak efektu, 1 – nieistotny (niezadowalający), 2 – zadowalający, 3 – dobry, 4 – całkowite ustąpienie bólu; czas trwania efektu przeciwbólowego; czas trwania kuracji; konieczność stosowania dodatkowych środków przeciwbólowych; rejestrowanie działań niepożądanych.

Dodatkowe środki przeciwbólowe były konieczne u 7 (26%) pacjentów. Przez cały okres obserwacji intensywność bólu wzdłuż VS wahała się od 1 ± 0,9 do 0,7 ± 0,7 cm, co odpowiada bólowi o niskiej intensywności. Tylko u dwóch pacjentów Zaldiar był nieskuteczny, co było powodem przerwania stosowania leku. Pozostali pacjenci ocenili ulgę w bólu jako dobrą lub zadowalającą.

Umiarkowane nasilenie bólu po zabiegu operacyjnym według VS obserwowano u 17 (63%) pacjentów, silny ból - u 10 (37%) pacjentów. Średnio nasilenie bólu według VS w grupie wynosiło 2,4 ± 0,5 punktu. Po pierwszej dawce Zaldiaru odpowiednią ulgę w bólu osiągnięto u 25 (93%) pacjentów, w tym zadowalającą i dobrą/całkowitą ulgę w bólu u 4 (15%) i 21 (78%) pacjentów, odpowiednio. Zmniejszenie intensywności bólu po początkowej dawce Zaldiaru z 2,4 ± 0,5 do 1,4 ± 0,7 punktu odnotowano do 30. minuty (pierwsza ocena intensywności bólu) badania, a maksymalny efekt obserwowano po 2-4 godzinach, 24 (89%) pacjentów wskazało wyraźne zmniejszenie intensywności bólu o co najmniej połowę, a czas trwania efektu przeciwbólowego wynosił średnio 5 ± 2 godziny w grupie. Średnia dawka dobowa w grupie Zaldiar wynosiła 4,4 ± 1,6 tabletki.

Tak więc, w przypadku silnego bólu pooperacyjnego lub o umiarkowanym nasileniu, zaleca się stosowanie Zaldiaru od 2-3 dnia okresu pooperacyjnego, 2 tabletki. W takim przypadku maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 8 tabletek.

Profil tolerancji Zaldiaru, według różnych badań, jest stosunkowo korzystny. Działania niepożądane występują w 25-56% przypadków. Tak więc w badaniu [20], nudności (17,3%), zawroty głowy (11,7%) i wymioty (9,1%) odnotowano podczas leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Jednocześnie 12,7% pacjentów musiało przerwać przyjmowanie leku z powodu działań niepożądanych. Nie odnotowano poważnych działań niepożądanych.

W badaniu pacjentów pooperacyjnych tolerancja leku i częstość występowania działań niepożądanych podczas analgezji przy użyciu połączenia tramadolu 75 mg/paracetamolu 650 mg były porównywalne do tych u pacjentów przyjmujących tramadol 75 mg jako jedyny środek przeciwbólowy. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi w tych grupach były nudności (23%), wymioty (21%) i senność (5% przypadków). Przerwanie stosowania leku Zaldiar z powodu działań niepożądanych było konieczne u 2 (7%) pacjentów. Żaden z pacjentów nie doświadczył klinicznie istotnej depresji oddechowej ani reakcji alergicznej.

W czterotygodniowym wieloośrodkowym badaniu porównawczym połączenia tramadolu/paracetamolu (Zaldiar) i połączenia kodeiny/paracetamolu u pacjentów z przewlekłym bólem pleców po operacji i bólem związanym z chorobą zwyrodnieniową stawów, Zaldiar wykazał korzystniejszy profil tolerancji (mniej częste działania niepożądane, takie jak zaparcia i senność) w porównaniu ze połączeniem kodeiny/paracetamolu.

W metaanalizie Cochrane Collaboration częstość występowania zdarzeń niepożądanych podczas stosowania leku złożonego tramadolu (75 mg) z paracetamolem (650 mg) była wyższa niż w przypadku paracetamolu (650 mg) i ibuprofenu (400 mg): wskaźnik potencjalnej szkodliwości (wskaźnik liczby pacjentów, podczas leczenia których wystąpił jeden przypadek zdarzenia niepożądanego) wynosił 5,4 (z 95% przedziałem ufności od 4,0 do 8,2). Jednocześnie monoterapia paracetamolem i ibuprofenem nie zwiększała ryzyka w porównaniu z placebo: wskaźnik ryzyka względnego dla nich wynosił odpowiednio 0,9 (z 95% przedziałem ufności od 0,7 do 1,3) i 0,7 (z 95% przedziałem ufności od 0,5 do 1,01).

Oceniając działania niepożądane stwierdzono, że połączenie tramadolu i paracetamolu nie powoduje zwiększonej toksyczności opioidowego leku przeciwbólowego.

Tak więc przy łagodzeniu bólu pooperacyjnego najbardziej odpowiednie wydaje się planowe zastosowanie jednego z NLPZ w zalecanej dawce dobowej w połączeniu z tramadolem, co pozwala na osiągnięcie dobrej analgezji w stanie aktywnym operowanych pacjentów bez poważnych działań niepożądanych charakterystycznych dla morfiny i promedolu (senność, letarg, hipowentylacja płuc). Metoda łagodzenia bólu pooperacyjnego oparta na tramadolu w połączeniu z jednym z obwodowych środków przeciwbólowych jest skuteczna, bezpieczna i pozwala na łagodzenie bólu u pacjenta na oddziale ogólnym, bez specjalnego intensywnego monitorowania.

[ 16 ], [ 17 ]