Ból w dolnej części pleców

W literaturze krajowej termin „lumbago” jest niekiedy używany w odniesieniu do bólu dolnej części pleców, „lumbosciatica” w odniesieniu do bólu zlokalizowanego w okolicy lędźwiowej i nodze, a „lędźwiowo-krzyżowe zapalenie korzeni nerwowych” (radikulopatia) w przypadku występowania objawów uszkodzenia korzeni lędźwiowych.

Ponadto, często, gdy ból jest zlokalizowany w dowolnym obszarze pleców, z wyjątkiem obszaru szyjno-barkowego lub kombinacji kilku bolesnych obszarów pleców, można spotkać się z terminem „dorsalgia” lub „dorsopatia”. W tym przypadku termin „dorsopatia” definiuje zespół bólowy w tułowiu i kończynach o etiologii nietrzewnej związany z chorobami zwyrodnieniowymi kręgosłupa.

Termin „ból dolnej części pleców” odnosi się do bólu, napięcia mięśni lub sztywności zlokalizowanych w okolicy pleców między 12. parą żeber a fałdami pośladkowymi, promieniujących lub nie do kończyn dolnych.

Co jest przyczyną bólu dolnej części pleców?

Ból dolnej części pleców jako objaw kliniczny występuje w prawie stu chorobach i być może z tego powodu nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji odczuć bólowych w tej lokalizacji. Źródłem impulsów bólowych w tej okolicy mogą być niemal wszystkie struktury anatomiczne okolicy lędźwiowo-krzyżowej, jamy brzusznej i narządów miednicy.

Na podstawie mechanizmów patofizjologicznych wyróżnia się następujące rodzaje bólu dolnej części pleców.

• Bóle nocyceptywne w dolnej części pleców występują, gdy receptory bólowe - nocyceptory - są pobudzane z powodu uszkodzenia tkanek, w których się znajdują. W związku z tym intensywność doznań bólowych nocyceptywnych zależy z reguły od stopnia uszkodzenia tkanek i czasu trwania ekspozycji na czynnik uszkadzający, a jego czas trwania od charakterystyki procesów gojenia. Bóle w dolnej części pleców mogą również występować przy uszkodzeniu lub dysfunkcji struktur ośrodkowego układu nerwowego i/lub obwodowego układu nerwowego biorących udział w przewodzeniu i analizie sygnałów bólowych, tj. przy uszkodzeniu włókien nerwowych w dowolnym punkcie od pierwotnego układu przewodzenia aferentnego do struktur korowych ośrodkowego układu nerwowego. Utrzymuje się lub występuje po wygojeniu uszkodzonych struktur tkankowych, więc jest prawie zawsze przewlekły i nie pełni funkcji ochronnych.
• Ból neuropatyczny to ból w dolnej części pleców, który występuje, gdy uszkodzone są obwodowe struktury układu nerwowego. Ból centralny występuje, gdy uszkodzone są struktury ośrodkowego układu nerwowego. Czasami neuropatyczny ból pleców dzieli się na korzeniowy (radikulopatia) i niekorzeniowy (neuropatia nerwu kulszowego, pleksopatia lędźwiowo-krzyżowa).
• Bóle krzyża o charakterze psychogennym i somatoformicznym występują niezależnie od uszkodzeń somatycznych, trzewnych lub neurologicznych i są uwarunkowane przede wszystkim czynnikami psychologicznymi.

W naszym kraju najpowszechniej akceptowaną klasyfikacją jest ta, która dzieli ból dolnej części pleców na dwie kategorie: pierwotny i wtórny.

Pierwotny ból dolnej części pleców to zespół bólowy pleców spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi i czynnościowymi w tkankach układu mięśniowo-szkieletowego (stawy międzykręgowe, krążki międzykręgowe, powięzie, mięśnie, ścięgna, więzadła) z możliwym zaangażowaniem struktur sąsiednich (korzenie, nerwy). Głównymi przyczynami pierwotnego zespołu bólowego dolnej części pleców są czynniki mechaniczne, stwierdzane u 90-95% pacjentów: dysfunkcja aparatu mięśniowo-więzadłowego; spondyloza (w literaturze zagranicznej jest to synonim osteochondrozy kręgosłupa): przepuklina krążka międzykręgowego.

Wtórny ból dolnej części pleców może mieć następujące przyczyny:

• wady wrodzone (lumbaryzacja, rozszczep kręgosłupa itp.);
• urazy (złamania kręgów, wypadnięcia krążków międzykręgowych itp.);
• zapalenie stawów (choroba Bechterewa, reaktywne zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenie stawów itp.);
• inne choroby kręgosłupa (nowotwory, infekcje, zaburzenia metaboliczne itp.);
• ból projekcyjny w chorobach narządów wewnętrznych (żołądka, trzustki, jelit, aorty brzusznej itp.);
• choroby narządów moczowo-płciowych.

Z drugiej strony AM Wayne podzielił przyczyny na dwie duże grupy: kręgosłupa i nie kręgosłupa.

Przyczyny bólu dolnej części pleców pochodzenia kręgosłupowego, w kolejności malejącej częstości występowania, obejmują:

• wypadnięcie lub wypadnięcie krążka międzykręgowego;
• spondyloza;
• osteofity;
• sakralizacja, lumbalizacja;
• zespół stawu fasetowego;
• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
• zwężenie kanału kręgowego;
• niestabilność odcinka ruchowego kręgosłupa;
• złamania kręgów;
• osteoporoza (spowodowana złamaniami);
• guzy;
• zaburzenia czynnościowe.

Do przyczyn niekręgowych zalicza się:

• zespół bólu mięśniowo-powięziowego:
• ból psychogenny;
• ból odbity w dolnej części pleców spowodowany chorobami narządów wewnętrznych (serca, płuc, przewodu pokarmowego, narządów moczowo-płciowych);
• ropień nadtwardówkowy;
• guzy przerzutowe;
• jamistość rdzenia;
• guzy przestrzeni zaotrzewnowej.

Ze względu na czas trwania ból dolnej części pleców dzieli się na:

• ostry (do 12 tygodni);
• przewlekły (powyżej 12 tygodni).

Na szczególną uwagę zasługuje:

• nawracające bóle krzyża występujące w odstępach co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu poprzedniego zaostrzenia;
• zaostrzenie przewlekłego bólu dolnej części pleców, jeżeli podany odstęp czasu jest krótszy niż 6 miesięcy.

Ze względu na specyfikę bóle dolnej części pleców dzielimy na:

• specyficzny;
• niespecyficzny.

W tym przypadku niespecyficzny ból dolnej części pleców jest zazwyczaj tak ostry, że nie można postawić dokładnej diagnozy i nie ma potrzeby do niej dążyć. Z kolei specyficzny ból dolnej części pleców definiuje się w przypadkach, gdy odczucia bólowe są objawem pewnej formy nozologicznej, często zagrażającej przyszłemu zdrowiu i/lub nawet życiu pacjenta.

Epidemiologia

Ból dolnej części pleców jest jedną z najczęstszych dolegliwości pacjentów w ogólnej praktyce lekarskiej. Według wielu badaczy 24,9% aktywnych wniosków o opiekę ambulatoryjną osób w wieku produkcyjnym jest związanych z tym schorzeniem. Szczególne zainteresowanie problemem bólu dolnej części pleców wynika przede wszystkim z jego powszechnego występowania: co najmniej 80% dorosłej populacji świata doświadcza tego bólu przynajmniej raz w życiu; około 1% populacji jest przewlekle niepełnosprawnych, a dwa razy więcej jest czasowo niepełnosprawnych z powodu tego zespołu. Jednocześnie spadek zdolności do pracy w obecności bólu odnotowuje ponad 50% pacjentów. Całkowita niepełnosprawność pacjentów - głównie osób w wieku produkcyjnym - prowadzi z kolei do znacznych strat materialnych i kosztów diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, a w rezultacie do znacznych kosztów opieki zdrowotnej i negatywnego wpływu na gospodarkę narodową.

Obecnie przeprowadzono jedynie kilka badań epidemiologicznych dotyczących bólu dolnej części pleców, głównie dotyczących grup zorganizowanych. I tak, badanie pracowników i pracowników średniej wielkości zakładu budowy maszyn w latach 1994-1995 wykazało, że 48% respondentów skarżyło się na ból dolnej części pleców w ciągu swojego życia, 31,5% w ostatnim roku i 11,5% w momencie badania, bez istotnych różnic między mężczyznami i kobietami. Wysoką częstość występowania bólu dolnej części pleców stwierdzono wśród pracowników transportu samochodowego (2001) i zakładu metalurgicznego (2004): odpowiednio 43,8 i 64,8%. Problem bólu dolnej części pleców dotyczy nie tylko populacji dorosłych, występuje u 7-39% nastolatków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jak objawia się ból dolnej części pleców?

Ból dolnej części pleców praktycznie nie różni się pod względem cech od innych rodzajów bólu, poza umiejscowieniem. Z reguły charakter bólu jest determinowany przez narządy lub tkanki, których patologia lub uszkodzenie doprowadziły do jego wystąpienia, zaburzenia neurologiczne, a także stan psycho-emocjonalny pacjenta.

Klinicznie można wyróżnić trzy rodzaje bólu pleców:

• lokalny:
• projektowany;
• odbite.

Ból miejscowy występuje w miejscu uszkodzenia tkanek (skóra, mięśnie, powięzie, ścięgna i kości). Zazwyczaj charakteryzuje się rozproszonym i stałym charakterem. Najczęściej obejmuje zespoły bólowe układu mięśniowo-szkieletowego, wśród których są:

• zespół napięcia mięśniowego;
• zespół bólu mięśniowo-powięziowego;
• zespół artropatii:
• zespół niestabilności segmentarnej kręgosłupa.

Zespół napięcia mięśniowego

Występuje zazwyczaj po długotrwałym i izometrycznym napięciu mięśni spowodowanym pewnym stereotypem ruchowym, narażeniem na zimno lub patologią narządów wewnętrznych. Długotrwały skurcz mięśni z kolei prowadzi do pojawienia się i nasilenia bólu, co nasila reakcję spastyczną, która dodatkowo nasila ból itp., czyli uruchamia się tzw. „błędne koło”. Najczęściej zespół mięśniowo-toniczny występuje w mięśniach prostujących kręgosłup, w mięśniach gruszkowatym i pośladkowym średnim.

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego

Charakteryzuje się miejscowym niespecyficznym bólem mięśni, wywołanym występowaniem ognisk zwiększonej drażliwości (punktów spustowych) w mięśniu, i nie jest związany z uszkodzeniem samego kręgosłupa. Jego przyczynami mogą być, oprócz wrodzonych nieprawidłowości szkieletowych i długotrwałego napięcia mięśni w pozycjach antyfizjologicznych, uraz lub bezpośredni ucisk mięśni, ich przeciążenie i rozciągnięcie, a także patologia narządów wewnętrznych lub czynniki psychiczne. Cechą kliniczną zespołu, jak już powiedziano, jest obecność punktów spustowych odpowiadających strefom lokalnego zagęszczenia mięśni - obszarów w mięśniu, których palpacja wywołuje ból w obszarze oddalonym od ucisku. Punkty spustowe mogą być aktywowane przez „nieprzygotowany” ruch, niewielki uraz tego obszaru lub inne zewnętrzne i wewnętrzne skutki. Istnieje przypuszczenie, że powstawanie tych punktów jest spowodowane wtórną hiperalgezją na tle ośrodkowego uwrażliwienia. W powstawaniu punktów spustowych nie można wykluczyć uszkodzenia pni nerwów obwodowych, gdyż stwierdzono bliskość anatomiczną między tymi punktami mięśniowo-powięziowymi a pniami nerwów obwodowych.

Poniższe kryteria służą do rozpoznania zespołu.

Główne kryteria (wszystkie pięć musi być spełnione):

• skargi na ból regionalny w dolnej części pleców;
• wyczuwalne „napięte” pasmo w mięśniu;
• obszar zwiększonej wrażliwości w obrębie „napiętego” sznura;
• charakterystyczny wzorzec odbitego bólu lub zaburzeń czuciowych (parestezje);
• ograniczenie zakresu ruchu.

Kryteria drugorzędne (wystarczy jedno z trzech):

• powtarzalność odczuć bólowych lub zaburzeń sensorycznych podczas stymulacji (palpacji) punktów spustowych;
• miejscowe skurcze przy palpacji punktu spustowego przez nich podczas wstrzyknięcia w mięsień będący przedmiotem zainteresowania;
• łagodzenie bólu spowodowanego nadwyrężeniem mięśni, blokadą terapeutyczną lub suchym igłowaniem.

Klasycznym przykładem zespołu bólu mięśniowo-powięziowego jest zespół mięśnia gruszkowatego.

Zespół artropatii

Źródłem bólu w tym zespole są stawy międzykręgowe lub stawy krzyżowo-biodrowe. Zazwyczaj ból ten ma charakter mechaniczny (wzrasta przy wysiłku, zmniejsza się w spoczynku, jego intensywność wzrasta pod wieczór), szczególnie nasila się przy rotacji i prostowaniu kręgosłupa, co prowadzi do bólu zlokalizowanego w okolicy dotkniętego stawu. Ból w dolnej części pleców może promieniować do okolicy pachwiny, kości ogonowej i zewnętrznej powierzchni uda. Pozytywny efekt dają blokady środkiem miejscowo znieczulającym w projekcji stawu. Czasami (około 10% przypadków) ból artropatyczny w dolnej części pleców ma charakter zapalny, szczególnie w obecności spondyloartropatii. W takich przypadkach pacjenci skarżą się, oprócz „rozmytego” bólu w okolicy lędźwiowej, na ograniczenie ruchu i sztywność w okolicy lędźwiowej, wyrażające się w większym stopniu rano.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zespół niestabilności segmentarnej kręgosłupa

Ból dolnej części pleców w tym zespole występuje z powodu przemieszczenia trzonu kręgu względem osi kręgosłupa. Występuje lub nasila się przy długotrwałym obciążeniu statycznym kręgosłupa, zwłaszcza w pozycji stojącej, i często ma zabarwienie emocjonalne, definiowane przez pacjenta jako „zmęczenie dolnej części pleców”. Często ten ból dolnej części pleców występuje u osób z zespołem hipermobilności i u kobiet w średnim wieku z objawami umiarkowanej otyłości. Z reguły przy niestabilności segmentarnej kręgosłupa zgięcie nie jest ograniczone, ale wyprost jest utrudniony, w którym pacjenci często uciekają się do pomocy rąk, „wdrapując się sami”.

Ból odbity to ból w dolnej części pleców, który występuje, gdy dochodzi do uszkodzenia (patologii) narządów wewnętrznych (trzewny somatogenny) i jest zlokalizowany w jamie brzusznej, miednicy małej, a czasami w klatce piersiowej. Pacjenci odczuwają ten ból w dolnej części pleców w tych obszarach, które unerwiają ten sam segment rdzenia kręgowego, co dotknięty narząd, na przykład w odcinku lędźwiowym z wrzodem tylnej ściany żołądka, tętniakiem rozwarstwiającym aorty brzusznej, zapaleniem trzustki itp.

Bóle rzutowane mają charakter rozprzestrzeniony lub precyzyjnie zlokalizowany, a ze względu na mechanizm ich występowania są klasyfikowane jako neuropatyczne. Występują, gdy uszkodzone są struktury nerwowe przewodzące impulsy do ośrodków bólowych mózgu (na przykład bóle fantomowe, bóle w obszarach ciała unerwionych przez uciskany nerw). Ból korzeniowy, czyli korzeniowy, w dolnej części pleców jest rodzajem bólu rzutowanego, zwykle o charakterze przeszywającym. Mogą być tępe i bolesne, ale ruchy, które zwiększają podrażnienie korzeni, znacznie zwiększają ból: staje się on ostry, tnący. Prawie zawsze ból korzeniowy w dolnej części pleców promieniuje od kręgosłupa do jakiejś części kończyny dolnej, najczęściej poniżej stawu kolanowego. Pochylanie ciała do przodu lub unoszenie wyprostowanych nóg, inne czynniki prowokujące (kaszel, kichanie), prowadzące do wzrostu ciśnienia śródkręgosłupowego i przemieszczenia korzeni, zwiększają ból korzeniowy w dolnej części pleców.

Wśród rzutowanych bólów szczególne znaczenie ma radikulopatia uciskowa - zespół bólowy w okolicy lędźwiowo-krzyżowej z promieniowaniem do nogi (konsekwencja ucisku korzeni nerwowych przez przepuklinę dysku lub wąski kanał kręgowy). Taki ból w dolnej części pleców, wywołany uciskiem korzeni lędźwiowo-krzyżowych, ma szereg cech. Oprócz wyraźnego zabarwienia emocjonalnego charakterystycznego dla bólu neuropatycznego (pieczenie, przeszywający, strzelający, mrowienie itp.), zawsze łączy się on z objawami neurologicznymi w obszarach przeważnie unerwionych przez dotknięty korzeń: zaburzeniami czucia (hypalgezja), zmniejszeniem (zanikiem) odpowiednich odruchów i rozwojem osłabienia mięśni „wskaźnikowych”, przy czym jeśli ucisk korzenia występuje na poziomie odpowiedniego otworu międzykręgowego, ból występuje nie tylko podczas chodzenia lub poruszania się, ale także utrzymuje się w spoczynku, nie nasila się przy kaszlu lub kichaniu i jest monotonny.

Czasami, w wyniku zmian zwyrodnieniowych w strukturach kostnych i tkankach miękkich kanałów korzeniowych, dochodzi do zwężenia kanału kręgowego (stenozy bocznej). Najczęstszymi przyczynami tego procesu są przerost więzadła żółtego, stawów międzykręgowych, osteofity tylne i spondyloliza. Ponieważ najczęściej dotknięty jest korzeń L5, za charakterystyczne dla tej patologii uważa się neurogenne (kaudogenne) chromanie przestankowe z objawami klinicznymi w postaci bólu w jednej lub obu nogach podczas chodzenia, zlokalizowane powyżej lub poniżej stawu kolanowego lub w całej kończynie dolnej, a czasami uczucie osłabienia lub ciężkości nóg. Prawie zawsze można wykryć zmniejszenie odruchów ścięgnistych i zwiększenie niedowładu. Charakterystyczne jest zmniejszenie bólu, który pojawia się podczas pochylania się do przodu, a ograniczenie wyprostu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa przy prawidłowym zakresie zgięcia ma znaczenie diagnostyczne.

Jak diagnozuje się ból dolnej części pleców?

Czasami korzeniopatię uciskową należy odróżnić od choroby Bechterewa, która może również objawiać się bólem pośladków, rozprzestrzeniającym się na tylną część ud i ograniczającym ruchomość dolnej części pleców. Jak wspomniano powyżej, ból dolnej części pleców dzieli się na specyficzny i niespecyficzny.

Niespecyficzny ból dolnej części pleców ma zazwyczaj charakter miejscowy, tzn. może być jasno zdefiniowany przez samego pacjenta. Pod względem czasu trwania jest zwykle (do 90%) ostry lub podostry. Ogólne samopoczucie pacjentów może ucierpieć jedynie przy wyraźnym nasileniu bólu, głównie z powodu pogorszenia stanu psycho-emocjonalnego.

W zdecydowanej większości przypadków ostry ból krzyża jest spowodowany zaburzeniami układu mięśniowo-szkieletowego i jest łagodnym, samoistnie ustępującym stanem, który nie wymaga specjalnych laboratoryjnych i instrumentalnych środków diagnostycznych. Z reguły tacy pacjenci mają dobre rokowanie: pełne wyzdrowienie w ciągu 6 tygodni odnotowuje się w ponad 90% przypadków. Należy jednak szczególnie podkreślić, że zespół bólowy krzyża, jak pokazano powyżej, jest spowodowany wieloma przyczynami - zarówno poważnymi, zagrażającymi zdrowiu pacjenta, jak i przejściowymi, czynnościowymi, po których ustąpieniu (wyeliminowaniu) osoba ta ponownie staje się praktycznie zdrowa. Dlatego już podczas pierwszej wizyty pacjenta należy zidentyfikować objawy wskazujące na obecność zarówno patologii niekręgowej (czyli patogenetycznie niezwiązanej z uszkodzeniem kręgosłupa), jak i więzadłowej „poważnej”, która spowodowała ostry ból pleców. Do „poważnych” przyczyn bólu pleców pochodzenia wertebrogennego zalicza się nowotwory złośliwe (w tym przerzuty) kręgosłupa, zmiany zapalne (spondyloartropatie, w tym AS) i zakaźne (zapalenie kości i szpiku, ropień nadtwardówkowy, gruźlica), a także złamania kompresyjne trzonów kręgowych spowodowane osteoporozą. Zespoły bólowe pochodzenia niewertebrogennego mogą być spowodowane chorobami narządów wewnętrznych (patologia ginekologiczna, nerkowa i inna patologia zaotrzewnowa), półpaścem, sarkoidozą, zapaleniem naczyń itp. Chociaż częstość występowania „poważnych” przyczyn ostrego bólu pleców podczas pierwszej wizyty u lekarza wynosi mniej niż 1%, wszyscy pacjenci powinni przejść badanie mające na celu zidentyfikowanie możliwej poważnej, zagrażającej życiu patologii. Obecnie do tej grupy chorób zalicza się:

• choroby onkologiczne (w tym historia);
• złamania kręgów;
• zakażenia (w tym gruźlica);
• tętniak aorty brzusznej;
• zespół ogona końskiego.

Aby podejrzewać te stany patologiczne, podczas badania klinicznego należy zwrócić uwagę na obecność gorączki, miejscowego bólu i podwyższonej temperatury miejscowej w okolicy przykręgosłupowej, które są charakterystyczne dla zakaźnego uszkodzenia kręgosłupa. Jego ryzyko jest zwiększone u pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne, wlewy dożylne, cierpiących na zakażenie wirusem HIV i uzależnienie od narkotyków. Na obecność guza pierwotnego lub przerzutowego może wskazywać niewyjaśniona utrata masy ciała, historia nowotworu złośliwego o dowolnej lokalizacji, uporczywy ból w spoczynku i w nocy, a także wiek pacjenta powyżej 50 lat. Złamanie kompresyjne kręgosłupa występuje najczęściej w wyniku urazu, przy stosowaniu glikokortykosteroidów i u pacjentów powyżej 50 lat. W przypadku obecności tętniącego tworu w jamie brzusznej, objawów miażdżycowych zmian naczyniowych i nieustającego bólu w dolnej części pleców w nocy i w spoczynku istnieje duże prawdopodobieństwo, że u pacjenta rozwinął się tętniak aorty brzusznej. Jeśli pacjent skarży się na osłabienie mięśni nóg i zmniejszoną wrażliwość okolicy anogenitalnej („znieczulenie siodłowe”) oraz zaburzenia miednicy, należy podejrzewać ucisk struktur ogona konia.

Konsekwencją nowotworów jest mniej niż 1% (0,2-0,3%) wszystkich ostrych doznań bólowych, podczas gdy około 80% pacjentów z nowotworami złośliwymi to osoby po 50. roku życia. Obecność guza w wywiadzie jest wysoce specyficznym czynnikiem nowotworowej etiologii doznań bólowych, który należy wykluczyć w pierwszej kolejności. Inne ważne objawy, które pozwalają podejrzewać nowotworowy charakter bólu dolnej części pleców:

• niewyjaśniona utrata masy ciała (ponad 5 kg w ciągu 6 miesięcy):
• brak poprawy w ciągu miesiąca od leczenia zachowawczego;
• czas trwania silnego zespołu bólowego dłuższy niż miesiąc.

U pacjentów poniżej 50. roku życia, u których nie stwierdzono nowotworu w wywiadzie oraz u których stwierdzono niewyjaśnioną utratę masy ciała, a którzy byli leczeni zachowawczo przez 4–6 tygodni, można z niemal 100% pewnością wykluczyć nowotwór jako przyczynę bólu pleców.

Gorączkę z ostrymi odczuciami bólowymi stwierdza się z częstością mniejszą niż 2%. Prawdopodobieństwo zakaźnego charakteru zespołu bólowego wzrasta, jeśli:

• niedawna historia manipulacji dożylnych (w tym uzależnienie od narkotyków);
• mają infekcje dróg moczowych, płuc lub skóry.

Wrażliwość zespołu gorączkowego na infekcje pleców waha się od 27% dla gruźliczego zapalenia kości i szpiku do 83% dla ropnia nadtwardówkowego. Wykazano, że zwiększona wrażliwość i napięcie w okolicy lędźwiowej podczas opukiwania wynosi 86% dla infekcji bakteryjnych, chociaż swoistość tego testu nie przekracza 60%.

Zespół ogona końskiego jest bardzo rzadkim schorzeniem patologicznym, którego częstość występowania wynosi mniej niż 4 na 10 000 pacjentów z bólem dolnej części pleców. Najczęstsze zespoły kliniczne to:

• zaburzenia oddawania moczu; osłabienie mięśni nóg;
• zmniejszona wrażliwość okolicy anogenitalnej (znieczulenie siodłowe).

Jeśli nie występują, prawdopodobieństwo wystąpienia tego zespołu chorobowego zmniejsza się do mniej niż 1 na 10 000 pacjentów cierpiących na bóle krzyża.

Złamanie kompresyjne kręgu można podejrzewać u pacjenta z bólem, który niedawno doznał poważnego urazu kręgosłupa, u którego rozwinęła się osteoporoza lub który ma ponad 70 lat. Należy zauważyć, że większość pacjentów ze złamaniem osteoporotycznym nie ma w wywiadzie urazu kręgosłupa.

Najczęstszą postacią tętniaka naczyniowego jest tętniak aorty brzusznej. Częstość jego występowania w badaniu sekcyjnym wynosi 1-3%, a u mężczyzn występuje 5 razy częściej niż u kobiet. Zespół bólowy może być oznaką wzrostu tętniaka, ostrzegając przed nieuchronnym pęknięciem aorty. Ból dolnej części pleców z tętniakiem często występuje w spoczynku, a sam ból może rozprzestrzeniać się na przednią i boczną powierzchnię brzucha; ponadto można tam wyczuć tętniącą formację.

W przypadku nasilenia się osłabienia mięśni kończyn, pacjent powinien niezwłocznie udać się do neurochirurga, gdyż objaw ten może świadczyć o poważnej przepuklinie dysku. W takim przypadku wczesne leczenie operacyjne daje lepsze wyniki.

Poniżej wymieniono objawy poważnej patologii, nazywane w literaturze anglojęzycznej „czerwonymi flagami” i wskazujące na możliwość wtórnego charakteru bólu dolnej części pleców.

Dane anamnestyczne:

• nowotwory złośliwe, niewyjaśniona utrata masy ciała:
• immunosupresja, w tym długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów;
• uzależnienie od narkotyków dożylnych;
• zakażenia układu moczowego;
• ból, który nasila się lub nie ustępuje po odpoczynku;
• gorączka lub objawy ogólne:
• koagulopatia-trombocytopenia, stosowanie leków przeciwzakrzepowych (możliwość powstania krwiaka zaotrzewnowego, nadtwardówkowego itp.);
• pacjent w podeszłym wieku z nowym bólem dolnej części pleców;
• zaburzenia metaboliczne kości (np. osteoporoza):
• poważny uraz (upadek z wysokości lub poważny siniak u młodego pacjenta, upadek ze stojącej wysokości lub podnoszenie czegoś ciężkiego u starszego pacjenta z prawdopodobną osteoporozą).

Status obecny:

• wiek poniżej 20 lat lub powyżej 50 lat;
• występowanie bólu w dolnej części pleców, który nasila się w nocy, podczas leżenia na plecach i nie ustępuje w żadnej pozycji;
• podejrzenie zespołu ogona końskiego lub ucisku rdzenia kręgowego (zaburzenia oddawania moczu i stolca, upośledzenie czucia w kroczu i ruchomości nóg);
• inne postępujące patologie neurologiczne.

Badanie fizykalne i wyniki badań laboratoryjnych:

• tętniąca forma w jamie brzusznej;
• gorączka:
• zaburzenia neurologiczne, które nie wpisują się w obraz normalnej korzonkopatii i utrzymują się (nasilają) przez okres miesiąca:
• napięcie, sztywność kręgosłupa;
• podwyższone OB, poziom CRP, niewyjaśniona anemia.

Obraz ten nie wpisuje się w ideę łagodnego, mechanicznego bólu w dolnej części pleców.

Brak jakichkolwiek pozytywnych efektów ogólnie przyjętego leczenia zachowawczego u pacjenta w ciągu miesiąca.

Biorąc pod uwagę powyższe, algorytm postępowania diagnostycznego i postępowania z pacjentem z bólem można przedstawić następująco.

• Badanie pacjenta z uwzględnieniem objawów klinicznych choroby i ze szczególnym uwzględnieniem obecności „objawów zagrożenia”.
• W przypadku braku „objawów zagrożenia” pacjentowi przepisuje się objawową terapię przeciwbólową.
• Identyfikacja „objawów zagrożenia” wymaga dalszych badań laboratoryjnych i instrumentalnych oraz konsultacji ze specjalistami.
• Jeżeli dodatkowe badania nie wykażą objawów chorób zagrażających zdrowiu pacjenta, przepisuje się niespecyficzne leczenie przeciwbólowe.
• W przypadku zidentyfikowania potencjalnie niebezpiecznego stanu, przepisuje się określone środki terapeutyczne, neurologiczne, reumatologiczne lub chirurgiczne.

Należy raz jeszcze podkreślić, że zgodnie z przyjętymi na świecie standardami, jeżeli u pacjenta nie występują „objawy zagrożenia”, nie ma potrzeby przeprowadzania badań laboratoryjnych i instrumentalnych, w tym nawet prześwietlenia kręgosłupa.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Jeśli u pacjenta odczuwającego ból w dolnej części pleców stwierdza się „objawy zagrożenia”, należy poddać go dalszym badaniom, w zależności od charakteru podejrzewanej patologii, oraz obserwacji specjalistów.

Jak leczyć ból dolnej części pleców?

Leczenie bólu dolnej części pleców można podzielić na dwie kategorie.

• Pierwszą z nich stosuje się w przypadku potencjalnie niebezpiecznej patologii i powinna być wykonywana wyłącznie przez specjalistów.
• Drugie, gdy występuje niespecyficzny ból w dolnej części pleców bez „objawów zagrożenia”, może być przeprowadzone przez terapeutów i lekarzy rodzinnych; powinno być ukierunkowane na jak najszybsze złagodzenie zespołu bólowego.

NLPZ to główne leki przepisywane w celu złagodzenia bólu dolnej części pleców. Należy jednak podkreślić, że nie ma dowodów na to, że jakikolwiek NLPZ jest wyraźnie skuteczniejszy od innych, a dowody na to, że jest skuteczny w leczeniu przewlekłego bólu dolnej części pleców, są niewystarczające.

Kolejnym aspektem jest stosowanie środków zwiotczających mięśnie. Leki te zaliczane są do pomocniczych środków przeciwbólowych (koanalgetyki). Ich stosowanie jest uzasadnione w bolesnych zespołach mięśniowo-powięziowych i spastycznościach różnego pochodzenia, szczególnie w bólu ostrym. Ponadto w zespołach mięśniowo-powięziowych pozwalają na zmniejszenie dawki NLPZ i osiągnięcie pożądanego efektu terapeutycznego i w krótszym czasie. Jeśli ból w dolnej części pleców stał się przewlekły, skuteczność przepisywania środków zwiotczających mięśnie nie została udowodniona. Do tej grupy leków zalicza się przede wszystkim leki działające ośrodkowo - tyzanidynę, tolperyzon i baklofen.

Należy również zauważyć, że niemal wszystkie rodzaje interwencji fizycznej, w tym terapia elektryczna, są uważane za wątpliwe, a ich skuteczność kliniczna w zmniejszaniu intensywności bólu nie została udowodniona. Jedynym wyjątkiem są ćwiczenia terapeutyczne, które naprawdę pomagają przyspieszyć powrót do zdrowia i zapobiegają nawrotom u pacjentów z przewlekłym bólem dolnej części pleców.

Zalecenie leżenia w łóżku w przypadku ostrego bólu dolnej części pleców jest szkodliwe. Należy przekonać pacjenta, że codzienne utrzymanie aktywności fizycznej nie jest niebezpieczne i zalecić mu jak najszybszy powrót do pracy. Jedynym wyjątkiem są pacjenci z korzeniopatią uciskową, u których konieczne jest osiągnięcie maksymalnego odciążenia kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w okresie ostrym, co jest łatwiejsze do osiągnięcia poprzez leżenie w łóżku (przez 1-2 dni) z jednoczesnym zaleceniem, oprócz terapii przeciwbólowej, leków moczopędnych z lekami wazoaktywnymi w celu zmniejszenia obrzęku i poprawy mikrokrążenia.

Dalsze zarządzanie

Nieskomplikowany ból dolnej części pleców jest zazwyczaj stosunkowo łagodnym procesem patologicznym, który można łatwo złagodzić za pomocą konwencjonalnych leków przeciwbólowych i nie wymaga dodatkowych metod badań laboratoryjnych lub instrumentalnych. Pacjenci ci powinni być monitorowani przez terapeutów lub lekarzy rodzinnych.

Kod ICD-10

Ból krzyża to objaw, a nie diagnoza, który został uwzględniony w ICD-10 jako kategoria rejestracyjna M54.5 „Ból krzyża” ze względu na jego wysoką częstość występowania i częstą niemożność ustalenia konkretnej nozologicznej przyczyny bólu.