Cechy postępowania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w połączeniu z cukrzycą

Współzależność nadciśnienia tętniczego (AH) i cukrzycy typu 2 (DM2) od dawna ustalono na podstawie wyników zakrojonych na szeroką skalę badań epidemiologicznych i populacyjnych. Liczba pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w połączeniu z cukrzycą typu 2 stale wzrastała w ostatnich latach, zwiększając ryzyko rozwoju zarówno powikłań makro-, jak i mikronaczyniowych, co stopniowo pogarsza ich rokowanie. Dlatego też wielostronne podejście do oceny kontrowersyjnych kwestii w taktyce postępowania z pacjentami z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 oraz określenie sposobów ich rozwiązywania na podstawie naukowo uzasadnionych argumentów i faktów jest faktycznym zadaniem klinicznym.

Związek między nadciśnieniem tętniczym a cukrzycą typu 2 opisano u mężczyzn i kobiet we wszystkich grupach wiekowych. Ta zależność wynika częściowo z nadwagi i otyłości, które dominują w obu państwach. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 2 była trzy razy większa niż u pacjentów bez cukrzycy. Połączenie to może wynikać z oddziaływania czynników takich, jak odporność na insulinę (IR), przedłużonego aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) i współczulnego układu nerwowego. Związek między zwiększoną zawartością trzewnej tkanki tłuszczowej a zaburzonymi zmianami adaptacyjnymi w sercu i nerkach u pacjentów z MI był nazywany kardiologicznym zespołem metabolicznym.

[1], [2], [3], [4], [5]

Rola insulinooporności w patogenezie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2

Insulina to hormon anaboliczny, który promuje wykorzystanie glukozy w tkance wątroby, mięśni i tkanki tłuszczowej, a jego zachowanie w postaci glikogenu w wątrobie i mięśniach. Ponadto insulina hamuje produkcję glukozy i lipoprotein o bardzo niskiej gęstości w wątrobie. W przypadku oporności na insulinę dochodzi do nasilenia odpowiedzi sygnału na działanie insuliny w mięśniach szkieletowych, wątrobie i tkance tłuszczowej. Pojawienie się oporności na insulinę ułatwiają predyspozycje genetyczne, nadwaga (zwłaszcza otyłość centralna) i brak aktywności fizycznej. Z kolei, oporności na insulinę, w przypadku braku odpowiedniej odpowiedzi komórek beta trzustki, co prowadzi do hiperglikemii, zwiększone powstawanie końcowych produktów zaawansowanej glikacji, wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych i zaburzenia przez lipoproteiny.

Zmiany te powodują zwiększoną ekspresję cząsteczek adhezyjnych i spadek biodostępności tlenku azotu (NO) w komórkach śródbłonka, jak również wzrost stanu zapalnego, migracji i proliferacji komórek mięśni gładkich. Wysokie poziomy wolnych kwasów tłuszczowych również mają negatywny wpływ, promując zwiększony stres oksydacyjny i zmniejszoną biodostępność NO w komórkach śródbłonka, co zmniejsza zależne od śródbłonka wasoreaksacja i promuje sztywność naczyń.

Insulinooporność wiąże się również ze zwiększoną aktywacją RAAS i współczulnego układu nerwowego. Zwiększone poziomy angiotensyny II i aldosteronu z kolei przyczyniają się do pogorszenia ogólnoustrojowych efektów metabolicznych insuliny, prowadząc do rozwoju dysfunkcji śródbłonka i upośledzonej funkcji mięśnia sercowego. Te dwa czynniki, zmniejszona biodostępność NO i aktywacja RAAS, powodują reabsorpcję sodu i przebudowę naczyń, przyczyniając się do rozwoju nadciśnienia w cukrzycy typu 2. Co więcej, nagromadzenie utlenionych lipoprotein o małej gęstości (LDL) w ścianie tętnicy zmniejsza elastyczność tętnic i zwiększa obwodowy opór naczyniowy.

Zdolność strategii niefarmakologicznych i farmakologicznych, mających na celu poprawę wydzielania i sygnałów metabolicznych insuliny, również zmniejsza dysfunkcję śródbłonka i obniża poziom ciśnienia tętniczego (BP).

Cele w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z cukrzycą typu 2

Na podstawie wyników licznych badań w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 w zaleceniach American diabetolo-CAL Association i American Association of Clinical Endocrinolo- docelowych poziomów wskaźników zostały zidentyfikowane, które są głównymi czynnikami dla układu sercowo-naczyniowego ryzyko. Dlatego zaleca się, aby docelowy poziom ciśnienia krwi był mniejszy niż 130/80 mm Hg. Cholesterol (CS) LDL - mniej niż 100 mg / dl, cholesterol o wysokiej gęstości (HDL) - więcej niż 40 mg / dl, triglicerydy - mniej niż 150 mg / dL.

Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą zaprezentowano „stan przedcukrzycowy, cukrzycę i choroby układu krążenia”, w którym wyznaczone poziomy docelowe wskaźników reprezentujących główne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Docelowy poziom ciśnienia tętniczego dla tej kategorii pacjentów wynosił mniej niż 130/80 mm Hg. Oraz w przypadku przewlekłej niewydolności nerek lub białkomoczu (więcej niż 1 g białka w ciągu 24 godzin) - mniej niż 125/75 mm Hg. Art. U pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorób układu sercowo-naczyniowego poziomu całkowitego cholesterolu zaleca się utrzymać mniej niż 4,5 mmola / l, LDL - mniej niż 1,8 mmola / l, HDL-C u ludzi - więcej niż 1 mmol / L, żeński - więcej niż 1,2 mmol / l, triglicerydy - mniej niż 1,7 mmol / l, stosunek całkowitego cholesterolu do cholesterolu HDL jest mniejszy niż 3,0. Zalecono kategoryczną odmowę palenia. W odniesieniu do stopnia otyłości wybrano wskaźnik masy ciała, mniej niż 25 kg / m2 lub stratę 10% masy początkowej masy ciała na rok, obwód pasa 80 cm dla kobiet europejskich i 94 cm w europejskich ludzi, odpowiednio. Docelowy poziom hemoglobiny glikowanej HbAlc był zalecany mniej niż 6,5%, glukoza w osoczu na czczo mniejsza niż 6 mmol / l, poposiłkowe stężenie glukozy w osoczu mniejsze niż 7,5 mmol / l.

Skuteczność leków przeciwnadciśnieniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2

Jeden z pierwszych badań klinicznych, dostarczyły informacji o optymalnej wartości progowej i AP docelowej na wyznaczeniu terapii przeciwnadciśnieniowej u pacjentów z cukrzycą typu 2, to badanie Pretereax i Diamicron MR Controlled oceny (z wyprzedzeniem), gdzie wykazano, że obniżenie rozkurczowego AD (DBP) od 77 do 74,8 mm Hg. Skurczowe ciśnienie krwi (SBP) od 140,3 do 134,7 mm Hg. Art. Zapewnia znaczące zmniejszenie ryzyka całkowitej śmiertelności o 14%, poważne powikłania naczyniowe - o 9%, zdarzenia sercowo-naczyniowe - o 14%, powikłania nerek - o 21%. Wyniki tych badań stwierdzono, że dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi razem intensywnej kontroli poziomu glukozy we krwi, niezależnie pozytywnych efektów, jak w przypadku połączenia znacznie zmniejszyć umieralność sercowo-naczyniowych oraz poprawy funkcji nerek.

Badanie toku Telmisartan sam lub w połączeniu z Ramipryl Globalny Endpoint Trial (ONTARGET) u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka ryzyka sercowo-naczyniowego mięśnia sercowego nie była związana z poziomem SBP i nie zmienia się pod wpływem jego odmian, natomiast ryzyko udaru mózgu jest stopniowo zwiększana ze wzrostem poziomu SBP i zmniejszeniem wraz ze spadkiem. Pacjenci z wyjściowym SBP poniżej 130 mm Hg. Art. Śmiertelność sercowo-naczyniowa wzrosła wraz z dalszym spadkiem SBP. Dlatego u pacjentów o wysokim ryzyku zdarzeń sercowo-naczyniowych, zalet obniżenia SBP poniżej 130 mm Hg. Art. Określa się redukcję skoku częstość mięśnia sercowego jest niezmienna i śmiertelności sercowo-naczyniowej nie zmienia się lub zwiększa.

Nowe dane na temat znaczenia poszczególnych poziomów docelowych SAD dla pacjentów, którzy mają cukrzycę typu 2 i chorób układu krążenia uzyskano w klinicznej próby działań w celu kontroli ryzyka sercowo-naczyniowego w ciśnieniu krwi (cukrzyca ACCORD BP), w którym oceniana hipotezę czy redukcja mogłaby SBP mniej niż 120 mm Hg. Art. Zapewniają większe zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych niż spadek SBP poniżej 140 mm Hg. Art. U pacjentów z cukrzycą z wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jednakże ocena zdarzeń sercowo-naczyniowych nie wykazało istotnych różnic między grupami w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego (niezakończony zgonem zawał serca, udar mózgu, zgonu), jak również w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia całkowitej i sercowo-naczyniowego śmiertelność żadnych zdarzeń wieńcowych i potrzebę rewaskularyzacji przewlekłego rozwoju niewydolność serca (CHF).

W grupie intensywnej kontroli ciśnienia krwi zmniejszyło się ryzyko wystąpienia wszystkich udarów i uderzeń nie będących wynikiem uszkodzenia. W tym samym czasie spadek SBP jest mniejszy niż 120 mm Hg. Art. Towarzyszyło mu znacznie częstsze występowanie zdarzeń niepożądanych (reakcje hipotensyjne, bradykardia, hiperkaliemia, epizody obniżonej szybkości przesączania kłębuszkowego, zwiększona makroalbuminuria). Tak więc przy spadku SBP do 120 mm Hg. Art. I jest mniej korzyści dla zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, a nawet tendencji do jej zwiększania (z wyjątkiem uderzeń).

W badaniu z udziałem Międzynarodowego werapamil SR-trandolapril (INVEST) wykazano, że intensywna kontrola ciśnienia krwi jest związany ze zwiększoną śmiertelnością w porównaniu ze zwykłym leczeniu pacjentów, u których stwierdzono cukrzycę typu 2 i choroby wieńcowej (CHD). U pacjentów z SBP od 130-140 mm Hg. Art. Wystąpił spadek częstości incydentów sercowo-naczyniowych w porównaniu do pacjentów z SBP ponad 140 mm. Gt; Art. (12,6% wobec 19,8%). Przy spadku SBP poniżej 130 mm Hg. Art. Nie doszło do znaczącego zmniejszenia ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, a wraz z długotrwałym zmniejszeniem ryzyko ogólnej śmiertelności wzrosło. W tym przypadku poziom SBP jest mniejszy niż 115 mm Hg. Art. Wiąże się ze zwiększeniem ryzyka ogólnej śmiertelności, nawet przy krótkotrwałym spadku.

Pomimo faktu, że w przedstawionych badaniach uzyskano nowe dane na temat znaczenia różnych poziomów ciśnienia tętniczego, kwestia rewizji zaleceń w zakresie zmiany docelowych poziomów BP u pacjentów z cukrzycą typu 2 pozostała otwarta.

Wszystkie współczesne wytyczne zalecają docelowy poziom ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 2 poniżej 130/80 mm Hg. Art. Badania ACCORD i ONTARGET nie wykazały żadnych korzyści dla sercowo-naczyniowych punktów końcowych z obniżenia ciśnienia krwi o mniej niż 130/80 mm Hg. Art. Z wyjątkiem zmniejszenia udaru. W badaniu INVEST spadek SBP jest mniejszy niż 130 mm Hg. Art. Nie towarzyszyła również poprawa wyników sercowo-naczyniowych w porównaniu z SBP poniżej 139 mm Hg. Art. Analiza tych badań pokazuje, że korzyści wynikające z obniżenia ciśnienia krwi w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego są tracone przy spadku SBP poniżej 130 mm Hg. Art. Ponadto występuje wzrost zdarzeń sercowo-naczyniowych przy SBP poniżej 120 mm Hg. Tak zwany efekt krzywej J. Co więcej, efekt ten był obecny w badaniach INVEST i ONTARGET ze spadkiem SBP poniżej 130 mm Hg. Art. U pacjentów w wieku powyżej 50 lat z przedłużonym AH i IHD.

Współczesne dane sugerują, że docelowe wartości ciśnienia krwi wynoszą 130/80 mm Hg. Art. U pacjentów z cukrzycą typu 2 są rozsądne i możliwe do osiągnięcia w praktyce klinicznej. Te poziomy ciśnienia krwi pomagają zmniejszyć rozwój udaru, poważne i częste powikłania u pacjentów z cukrzycą typu 2. Należy jednak zachować ostrożność w leczeniu starszych pacjentów z IHD. W tej grupie spadek SBP do 120 mm Hg. Może spowodować wzrost śmiertelności. Dlatego docelowy poziom ciśnienia krwi należy indywidualizować u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Dla regulacji ciśnienia krwi u pacjentów z cukrzycą typu 2, jak leki pierwszego rzutu zaleca użycie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) i antagonistów receptorów angiotensyny II (ARA), co wskazuje na zdolność do zmniejszenia powikłań zarówno makro- i mikronaczyniowych. Ponadto stosowanie ACEI w połączeniu z innymi lekami zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 i stabilną chorobą wieńcową.

Wcześniejsze badania sugerowały, że diuretyki tiazydowe zmniejszają wrażliwość na insulinę. Na przykład, w badaniu badania trandolaprilu / Verapamil i IR (gwiazdka) badano hipotezę, że stałe połączenie werapamil i trandolapryl lepszej kombinacji losartanu i hydrochlorotiazydu w ich wpływu na tolerancję glukozy u pacjentów z nadciśnieniem z upośledzoną tolerancją glukozy. Wykazano, że u pacjentów z upośledzoną tolerancją glukozy, prawidłową czynnością nerek, nadciśnienie i zastosowanie kombinacji ustalonej trandolaprilu i werapamil zmniejsza ryzyko zachorowań na cukrzycę, w porównaniu z losartanu i hydrochlorotiazydu. Wskazuje to, że negatywny wpływ diuretyków wydzielanie insuliny i / lub czułość. Ponadto, te dane są spójne z obserwacjami, że blokery RAA polepszą wydzielanie insuliny i wrażliwość i / lub oporności na insulinę, i można częściowo zapobiec negatywne efekty metaboliczne tiazydowe środki moczopędne.

Zgodnie z obecnymi zaleceniami, jeśli poziom ciśnienia krwi utrzymuje się powyżej 150/90 mm Hg w tle stosowania inhibitora ACE lub APA, Drugi lek, najlepiej diuretyk tiazydowy, należy dodać ze względu na jego właściwości kardioprotekcyjne. Jednak ostatnie wyniki badań Unikanie incydentów sercowo-naczyniowych w połączeniu terapią pacjentów żyjących z nadciśnieniem skurczowym (ACCOMPLISH) są dowodem, że blokery kanału wapniowego, szczególnie amlodypina, może również zmniejszyć zdarzeń sercowo-naczyniowych. W tym badaniu w porównaniu kombinacja leczenia amlodypiną oraz leczenia ACE ACEI z hydrochlorotiazydem w nadciśnieniem samych pacjentów wysokiego ryzyka, z których połowa miała cukrzycę typu 2. W rezultacie wykazano, że połączenie z amlodypiną było skuteczniejsze niż połączenie z hydrochlorotiazydem w zmniejszaniu śmiertelnych i nieśmiertelnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

W związku z tym antagoniści wapnia są uważani za bardziej preferowane leki niż diuretyki i beta-blokery ze względu na ich neutralny wpływ na poziom glukozy i wrażliwość na insulinę.

Przepisując beta-blokery, karwedilol powinien mieć pierwszeństwo w związku z jego korzystnym wpływem na metabolizm węglowodanów i lipidów. Przedstawiono zalety wielu leków (atenololu, bisoprololu, karwedilolu) u pacjentów z cukrzycą typu 2 z IHD i CHF po przebytym zawale mięśnia sercowego.

Stosowanie leczenia hipolipemizującego i obniżającego stężenie lipidów u pacjentów z zapaleniem stawów w połączeniu z cukrzycą typu 2

Znaczenie w redukcji incydentów sercowo-naczyniowych i zgonów u pacjentów, którzy chorują na cukrzycę typu 2 i choroby układu krążenia są statyny, rozpoczęcie terapii, która nie zależy od początkowego poziomu cholesterolu LDL i poziomu docelowego dla ich celów - mniej niż 1, 8-2.0 mmol / l. Aby skorygować hipertrójglicerydemię, zaleca się zwiększenie dawki statyn lub połączenie ich z fibratami lub długimi postaciami kwasu nikotynowego.

Ostatnio uzyskano dane na temat zdolności fenofibratu do zmniejszania ryzyka powikłań zarówno makro-, jak i mikronaczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2, szczególnie w zapobieganiu progresji retinopatii. Zalety fenofibratu były wyraźniejsze u pacjentów z cukrzycą typu 2 z dyslipidemią mieszaną ze wzrostem poziomu trójglicerydów i niskim poziomem cholesterolu HDL.

W celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego leków przeciwpłytkowych, u pacjentów z cukrzycą typu 2, powinien być podawany w dawce kwasu acetylosalicylowego jest 75-162 mg dziennie zarówno wtórnym oraz pierwotnym zapobiegania incydentom sercowo-naczyniowym, a na jej nadwrażliwość Należy stosować klopidogrel w dawce 75 mg na dobę lub ich kombinację po wystąpieniu niedokrwiennych zdarzeń.

Obecnie badano możliwość dwukrotnego zażywania kwasu acetylosalicylowego przez jedną dawkę u pacjentów z cukrzycą typu 2 wysokiego ryzyka. Otrzymane dane świadczą o korzyściach związanych z mianowaniem kwasu acetylosalicylowego w dawce 100 mg dwa razy dziennie w celu zmniejszenia trwałej reaktywności komórkowej w porównaniu z pojedynczą dawką leku w dawce 100 mg na dzień.

Wysoka częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 związaną z chorobami układu sercowo-naczyniowego, mimo stosowania leków przeciwzakrzepowych, może wiązać się z bardziej wyraźnym reaktywności płytek krwi u tych pacjentów, co sprawia, że poszukiwanie nowych leków przeciwpłytkowych.

Metaanaliza z badań ACCORD, ADVANCE, VADT i UKPDS wykazało, że intensywna kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2 nie towarzyszy zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, a także zapewnia znaczne zmniejszenie ryzyka zawału serca. Najważniejszym czynnikiem ryzyka całkowitej śmiertelności i zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 był rozwój hipoglikemii, a nie stopień osiągnięcia wskaźników kontroli glikemii.

Inny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe stwierdzono u pacjentów z cukrzycą typu 2 różnych doustnych leków hipoglikemicznych. Bardziej korzystnym lekiem do leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 w połączeniu z chorobą sercowo-naczyniową jest metformina, znacznie zmniejszająca ryzyko zawału mięśnia sercowego. Ostatnio zwrócono szczególną uwagę na możliwość stosowania metforminy u pacjentów z cukrzycą z różnymi objawami miażdżycowej zakrzepicy. Uzyskano dane dotyczące zmniejszenia śmiertelności wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 i zakrzepicą w wywiadzie pod wpływem metforminy, co można uznać za środek profilaktyki wtórnej.

Sytuacja z efektem różnych preparatów sulfanylomocznika na ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 pozostaje kontrowersyjna. W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2 bardziej preferowanym lekiem z tej grupy jest glimepiryd, a w rozwoju MI tylko lekiem z wyboru mogą być jedynie gliklazyd i metformina-min.

Problem przylegania do pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2

Obecnie poważnym problemem w zmniejszaniu częstości incydentów sercowo-naczyniowych i śmierci u pacjentów z cukrzycą typu 2 jest niskie zaangażowanie w zalecenia i niedostateczne monitorowanie celów. Potrzeba korekty ciśnienia krwi, a także wskaźników metabolizmu lipidów i węglowodanów jest uważana za główny kierunek zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Według wielu badań przestrzeganie hipoglikemii wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 wynosi 67 do 85%, a dla leków przeciwnadciśnieniowych - od 30 do 90%. Problem polega na zapewnieniu długotrwałego przyjmowania statyn.

Skuteczne wdrożenie zaleceń dotyczących zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego zależy od lekarzy przeprowadzających ocenę odpowiednich czynników ryzyka, wpływu na nie oraz formacji pacjentów. Jednak pomimo faktu, że większość lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej popiera koncepcję zapobiegawczych działań sercowo-naczyniowych, stosowanie sprawdzonej wiedzy w praktyce klinicznej jest niezadowalające.

Przy prawidłowo przepisanym leczeniu pacjenci nie zawsze wypełniają wyznaczone wizyty. Wielu pacjentów popełnia niezamierzone błędy w przyjmowaniu leków z powodu zapomnienia; Jednak celowe nieprzestrzeganie zaleceń jest poważnym problemem, szczególnie wśród osób wymagających długotrwałego leczenia. Przyczyny zleceń celowa niezgodność lekarskich są złożoność leczenia farmakologicznego, liczba leków (zwłaszcza wśród osób starszych), dotyczy potencjalne skutki uboczne i postrzegany brak skuteczności (w przypadku braku fizycznego dowodu efektu terapeutycznego). Ponadto ważną rolę odgrywają również inne czynniki, takie jak brak zrozumienia przez pacjenta natury i ciężkości jego choroby oraz niezrozumienie instrukcji lekarza.

Problem jest dodatkowo komplikowany przez niedoszacowanie przez lekarza braku zaangażowania pacjenta. Rozpoczynając leczenie u pacjenta lub monitorując skuteczność terapii, lekarze powinni zawsze zwracać uwagę na słabe przestrzeganie zaleceń przez pacjenta i starać się go poprawić. Te ostatnie można osiągnąć, angażując pacjentów w dialog i omawiając potrzebę leczenia, w szczególności ich specyficzny reżim i dostosowując schemat do indywidualnych cech pacjenta i jego stylu życia.

Tak więc, w ostatnich latach nastąpił wzrost występowania nadciśnienia w połączeniu z cukrzycą typu 2 charakteryzują się niekorzystnym rokowaniem w zakresie makro- i mikronaczyniowych powikłań sercowo-naczyniowych, całkowitego i śmiertelności. Taktyka pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 wymaganie główne jest zindywidualizowane podejście jak wybór leków hipotensyjnych i doborze środków hipolipemizujących i hipoglikemii, kiedy obowiązkowe stosowanie interwencji non-lek, który może zostać osiągnięty jedynie przy dużej aktywności i lekarza, i sam pacjent.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - №4 - 2012