Cechy postępowania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w połączeniu z cukrzycą

Związek między nadciśnieniem tętniczym (AH) a cukrzycą typu 2 (T2DM) został dawno ustalony na podstawie wyników szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych i populacyjnych. Liczba pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w połączeniu z cukrzycą typu 2 stale rośnie w ostatnich latach, zwiększając ryzyko wystąpienia powikłań makro- i mikronaczyniowych, co stopniowo pogarsza ich rokowanie. Dlatego też wielostronne podejście do oceny kontrowersyjnych kwestii w taktyce leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 oraz określania sposobów ich rozwiązania w oparciu o naukowo uzasadnione argumenty i fakty jest pilnym zadaniem klinicznym.

Związek między nadciśnieniem tętniczym a cukrzycą typu 2 został opisany u mężczyzn i kobiet we wszystkich grupach wiekowych. Związek ten jest częściowo spowodowany nadwagą i otyłością, które są powszechne w obu stanach. Częstość występowania nadciśnienia u pacjentów z cukrzycą typu 2 jest trzykrotnie wyższa niż u pacjentów bez cukrzycy. Związek ten może być spowodowany interakcją czynników takich jak insulinooporność (IR), długotrwała aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) i układ nerwowy współczulny. Związek między zwiększoną tkanką tłuszczową trzewną a upośledzonymi zmianami adaptacyjnymi w sercu i nerkach u pacjentów z IR został nazwany zespołem metabolicznym kardionerkowym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rola insulinooporności w patogenezie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2

Insulina jest hormonem anabolicznym, który promuje wykorzystanie glukozy w wątrobie, mięśniach i tkance tłuszczowej, a także jej magazynowanie w postaci glikogenu w wątrobie i mięśniach. Ponadto insulina hamuje powstawanie glukozy i lipoprotein o bardzo niskiej gęstości w wątrobie. Insulinooporność charakteryzuje się pogorszeniem odpowiedzi sygnalizacyjnej na insulinę w mięśniach szkieletowych, wątrobie i tkance tłuszczowej. Predyspozycje genetyczne, nadwaga (zwłaszcza otyłość centralna) i brak aktywności fizycznej przyczyniają się do rozwoju insulinooporności. Z kolei insulinooporność, przy braku odpowiedniej odpowiedzi komórek beta, prowadzi do hiperglikemii, zwiększonego powstawania końcowych produktów zaawansowanej glikacji, zwiększonej zawartości wolnych kwasów tłuszczowych i dysfunkcji lipoprotein.

Zmiany te skutkują zwiększoną ekspresją cząsteczek adhezyjnych i zmniejszoną biodostępnością tlenku azotu (NO) w komórkach śródbłonka, a także zwiększonym stanem zapalnym, migracją i proliferacją komórek mięśni gładkich. Wysokie poziomy wolnych kwasów tłuszczowych mają również negatywny wpływ, promując zwiększony stres oksydacyjny i zmniejszoną biodostępność NO w komórkach śródbłonka, co zmniejsza zależne od śródbłonka rozluźnienie naczyń i promuje sztywność naczyń.

Oporność na insulinę wiąże się również ze zwiększoną aktywacją układu RAAS i układu współczulnego. Zwiększone poziomy angiotensyny II i aldosteronu z kolei przyczyniają się do pogorszenia systemowych efektów metabolicznych insuliny, co prowadzi do rozwoju dysfunkcji śródbłonka i dysfunkcji mięśnia sercowego. Te dwa czynniki, zmniejszona biodostępność NO i aktywacja układu RAAS, powodują wchłanianie zwrotne sodu i przebudowę naczyń, przyczyniając się do rozwoju nadciśnienia tętniczego w cukrzycy typu 2. Ponadto gromadzenie się utlenionych lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) w ścianie tętnicy zmniejsza elastyczność tętnic i zwiększa obwodowy opór naczyniowy.

Wykazano, że strategie niefarmakologiczne i farmakologiczne mające na celu poprawę wydzielania insuliny i sygnalizacji metabolicznej powodują również zmniejszenie dysfunkcji śródbłonka i obniżenie ciśnienia krwi (BP).

Wskaźniki docelowe w leczeniu chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2

W oparciu o wyniki licznych badań, w celu zminimalizowania ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2, Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne i Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów Klinicznych określiły docelowe poziomy wskaźników, które stanowią główne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Tak więc zalecany docelowy poziom ciśnienia krwi wynosi mniej niż 130/80 mm Hg, cholesterol LDL (C) - mniej niż 100 mg/dl, lipoproteina o dużej gęstości (HDL) C - więcej niż 40 mg/dl, trójglicerydy - mniej niż 150 mg/dl.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne i Europejskie Towarzystwo Badań nad Cukrzycą przedstawiły zalecenia „Prediabetes, Diabetes Mellitus and Cardiovascular Diseases”, w których określono docelowe poziomy wskaźników reprezentujących główne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Docelowy poziom ciśnienia tętniczego dla tej kategorii pacjentów przyjęto jako niższy niż 130/80 mm Hg, a w przypadku przewlekłej niewydolności nerek lub białkomoczu (ponad 1 g białka w ciągu 24 godzin) — niższy niż 125/75 mm Hg. U pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobami sercowo-naczyniowymi zalecono utrzymanie poziomu cholesterolu całkowitego poniżej 4,5 mmol/l, cholesterolu LDL poniżej 1,8 mmol/l, cholesterolu HDL u mężczyzn powyżej 1 mmol/l, u kobiet powyżej 1,2 mmol/l, trójglicerydów poniżej 1,7 mmol/l i stosunku cholesterolu całkowitego do cholesterolu HDL poniżej 3,0. Zalecono ścisłe rzucenie palenia. Jeśli chodzi o stopień otyłości, wybrano wskaźnik masy ciała poniżej 25 kg/m2 lub utratę 10% początkowej masy ciała rocznie oraz obwód talii wynoszący odpowiednio 80 cm dla kobiet europejskich i 94 cm dla mężczyzn europejskich. Zalecano, aby docelowy poziom hemoglobiny glikowanej HbAlc wynosił mniej niż 6,5%, stężenie glukozy w osoczu na czczo – mniej niż 6 mmol/l, stężenie glukozy w osoczu po posiłku – mniej niż 7,5 mmol/l.

Skuteczność leków przeciwnadciśnieniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2

Jednym z pierwszych badań klinicznych, które dostarczyły informacji na temat optymalnego progu i docelowego ciśnienia krwi przy przepisywaniu terapii przeciwnadciśnieniowej pacjentom z cukrzycą typu 2, było badanie Pretereax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), które wykazało, że obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP) z 77 do 74,8 mm Hg i skurczowego ciśnienia krwi (SBP) ze 140,3 do 134,7 mm Hg zapewnia niezawodną redukcję ryzyka całkowitej śmiertelności o 14%, głównych powikłań naczyniowych o 9%, zdarzeń sercowo-naczyniowych o 14% i powikłań nerkowych o 21%. Na podstawie wyników tego badania stwierdzono, że dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi wraz z intensywną kontrolą glikemii mają niezależne pozytywne efekty, a połączone znacząco zmniejszają śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych i poprawiają czynność nerek.

W badaniu Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint (ONTARGET) u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym ryzyko zawału mięśnia sercowego nie było związane ze zmianami SBP ani przez nie modyfikowane, podczas gdy ryzyko udaru stopniowo wzrastało wraz ze wzrostem SBP i malało wraz ze spadkiem SBP. U pacjentów z wyjściowym SBP <130 mmHg śmiertelność sercowo-naczyniowa wzrastała wraz z dalszym obniżaniem SBP. Dlatego u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym korzyść z obniżenia SBP poniżej 130 mmHg jest określana przez zmniejszenie udaru, podczas gdy częstość występowania zawału mięśnia sercowego pozostaje niezmieniona, a śmiertelność sercowo-naczyniowa pozostaje niezmieniona lub wzrasta.

Nowe dane na temat znaczenia różnych docelowych poziomów SBP u pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobami sercowo-naczyniowymi uzyskano w badaniu klinicznym Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP), w którym oceniano hipotezę: czy obniżenie SBP do wartości poniżej 120 mm Hg może zapewnić większą redukcję ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych niż obniżenie SBP do wartości poniżej 140 mm Hg u pacjentów z cukrzycą typu 2 z wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jednak ocena zdarzeń sercowo-naczyniowych nie wykazała istotnych różnic między grupami w pierwotnym punkcie końcowym (zawał serca niezakończony zgonem, udar, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych), a także w zmniejszeniu ryzyka śmiertelności ogólnej i sercowo-naczyniowej, wszelkich zdarzeń wieńcowych i konieczności rewaskularyzacji oraz rozwoju przewlekłej niewydolności serca (CHF).

W grupie kontrolnej intensywnego BP zaobserwowano zmniejszenie ryzyka wszystkich udarów i udarów nieśmiertelnych. Jednocześnie obniżeniu SBP do wartości poniżej 120 mm Hg towarzyszyła istotnie większa częstość występowania zdarzeń niepożądanych (reakcje hipotensyjne, bradykardia, hiperkaliemia, epizody zmniejszonego współczynnika filtracji kłębuszkowej, zwiększona makroalbuminuria). Tak więc przy obniżeniu SBP do 120 mm Hg i mniej nie ma korzyści w zakresie zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, a nawet istnieje tendencja do jego wzrostu (z wyjątkiem udarów).

Badanie International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) wykazało, że intensywna kontrola ciśnienia krwi była związana ze zwiększoną śmiertelnością w porównaniu ze standardową opieką u pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobą wieńcową (CAD). U pacjentów z SBP wynoszącym 130–140 mmHg częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych była zmniejszona w porównaniu z pacjentami z SBP powyżej 140 mmHg (12,6% w porównaniu z 19,8%). Obniżenie SBP poniżej 130 mmHg nie zmniejszyło znacząco ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, podczas gdy długoterminowa redukcja zwiększyła ryzyko ogólnej śmiertelności. Jednocześnie SBP poniżej 115 mmHg wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ogólnej śmiertelności nawet przy krótkoterminowej redukcji.

Pomimo, że przedstawione badania dostarczyły nowych danych na temat znaczenia różnic w poziomach ciśnienia tętniczego, kwestia rewizji zaleceń dotyczących zmiany docelowych poziomów ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą typu 2 pozostaje otwarta.

Wszystkie obecne wytyczne zalecają docelowy poziom ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mmHg u pacjentów z cukrzycą typu 2. Badania ACCORD i ONTARGET nie wykazały korzyści w zakresie punktów końcowych sercowo-naczyniowych z obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mmHg, z wyjątkiem zmniejszenia ryzyka udaru. W badaniu INVEST obniżenie SBP poniżej 130 mmHg nie wiązało się również z poprawą wyników sercowo-naczyniowych w porównaniu z obniżeniem SBP poniżej 139 mmHg. Analiza tych badań pokazuje, że korzyść z obniżenia BP w zakresie zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego jest tracona wraz z obniżeniem SBP poniżej 130 mmHg. Ponadto występuje wzrost zdarzeń sercowo-naczyniowych przy SBP poniżej 120 mmHg, tzw. efekt krzywej J. Co więcej, efekt ten był obecny w badaniach INVEST i ONTARGET przy obniżeniu SBP poniżej 130 mmHg. Art. u pacjentów powyżej 50 roku życia z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową.

Aktualne dane sugerują, że docelowe wartości ciśnienia tętniczego wynoszące 130/80 mmHg u pacjentów z cukrzycą typu 2 są rozsądne i osiągalne w praktyce klinicznej. Te poziomy ciśnienia tętniczego zmniejszają częstość występowania udaru, poważnego i częstego powikłania u pacjentów z cukrzycą typu 2. Należy jednak zachować ostrożność u starszych pacjentów z chorobą tętnic wieńcowych. W tej grupie obniżenie SBP do 120 mmHg może wiązać się ze zwiększoną śmiertelnością. Dlatego docelowe wartości ciśnienia tętniczego powinny być indywidualizowane u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Aby kontrolować ciśnienie krwi u pacjentów z cukrzycą typu 2, zaleca się stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) i antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) jako leków pierwszego rzutu; wykazano, że zmniejszają one zarówno powikłania makro-, jak i mikronaczyniowe. Ponadto stosowanie ACEI w połączeniu z innymi terapiami lekowymi zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 i stabilną chorobą tętnic wieńcowych.

Poprzednie badania sugerowały, że diuretyki tiazydowe zmniejszają wrażliwość na insulinę. Na przykład badanie Trandolapril/Verapamil and IR (STAR) badało hipotezę, że stała dawka kombinacji trandolaprylu i werapamilu jest lepsza od kombinacji losartanu i hydrochlorotiazydu pod względem wpływu na tolerancję glukozy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i upośledzoną tolerancją glukozy. Wykazano, że u pacjentów z upośledzoną tolerancją glukozy, prawidłową czynnością nerek i nadciśnieniem tętniczym stosowanie stałej dawki kombinacji trandolaprylu i werapamilu zmniejszało ryzyko wystąpienia nowej cukrzycy w porównaniu z terapią losartanem i hydrochlorotiazydem. Sugeruje to niekorzystny wpływ diuretyków na wydzielanie insuliny i/lub wrażliwość. Ponadto uzyskane dane są zgodne z obserwacjami, że blokery RAAS poprawiają wydzielanie insuliny i wrażliwość i/lub insulinooporność i mogą częściowo zapobiegać niektórym negatywnym efektom metabolicznym diuretyków tiazydowych.

Aktualne wytyczne zalecają, aby w przypadku utrzymywania się ciśnienia tętniczego powyżej 150/90 mmHg podczas przyjmowania inhibitora ACE lub ARB, dodać drugi lek, najlepiej diuretyk tiazydowy, ze względu na jego właściwości kardioprotekcyjne. Jednak ostatnie wyniki badania Avoiding Cardiovascular Events In Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) sugerują, że antagoniści wapnia, zwłaszcza amlodypina, mogą również zmniejszać liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych. W badaniu tym porównano leczenie inhibitorem ACE plus amlodypiną z leczeniem inhibitorem ACE plus hydrochlorotiazydem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bardzo wysokiego ryzyka, z których połowa miała cukrzycę typu 2. Wyniki wykazały, że połączenie z amlodypiną było skuteczniejsze niż połączenie z hydrochlorotiazydem w zmniejszaniu liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych zakończonych zgonem i nieskończonych zgonem.

Z tego względu antagoniści wapnia są uważani za leki preferowane w porównaniu do leków moczopędnych i beta-blokerów ze względu na ich neutralny wpływ na poziom glukozy i wrażliwość na insulinę.

Przy przepisywaniu beta-blokerów należy preferować karwedilol ze względu na jego korzystny wpływ na metabolizm węglowodanów i lipidów. Zalety szeregu leków (atenolol, bisoprolol, karwedilol) wykazano u pacjentów z cukrzycą typu 2 w obecności choroby wieńcowej i CHF po zawale mięśnia sercowego.

Zastosowanie terapii obniżającej poziom lipidów i cukru u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w skojarzeniu z cukrzycą typu 2

Statyny mają ogromne znaczenie w zmniejszaniu zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonów u pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobami układu sercowo-naczyniowego. Rozpoczęcie terapii nimi nie zależy od początkowego poziomu LDL-C, a docelowy poziom, gdy są przepisywane, wynosi mniej niż 1,8-2,0 mmol/l. Aby skorygować hipertriglicerydemię, zaleca się zwiększenie dawki statyn lub łączenie ich z fibratami lub przedłużonymi formami kwasu nikotynowego.

Ostatnio uzyskano dane na temat zdolności fenofibratu do zmniejszania ryzyka powikłań makro- i mikronaczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2, zwłaszcza w zapobieganiu progresji retinopatii. Korzyści ze stosowania fenofibratu były bardziej widoczne u pacjentów z cukrzycą typu 2 z mieszaną dyslipidemią ze zwiększonym poziomem trójglicerydów i niskim HDL-C.

W celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego związanego ze stosowaniem leków przeciwpłytkowych u pacjentów z cukrzycą typu 2, kwas acetylosalicylowy należy przepisywać w dawce 75–162 mg na dobę zarówno w profilaktyce wtórnej, jak i pierwotnej powikłań sercowo-naczyniowych, a w przypadku jego nietolerancji, po incydentach niedokrwiennych stosuje się klopidogrel w dawce 75 mg na dobę lub ich połączenie.

Obecnie bada się wykonalność dawkowania kwasu acetylosalicylowego dwa razy dziennie w porównaniu z dawkowaniem raz dziennie u pacjentów z cukrzycą typu 2 wysokiego ryzyka. Uzyskane dane wskazują na przewagę przepisywania kwasu acetylosalicylowego w dawce 100 mg dwa razy dziennie w zmniejszaniu trwałej reaktywności komórkowej w porównaniu z pojedynczą dawką 100 mg na dobę.

Wysoka częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 i współistniejące choroby sercowo-naczyniowe, pomimo stosowania leków przeciwzakrzepowych, może wiązać się z wyraźniejszą reaktywnością płytek krwi u tych pacjentów, co wymusza poszukiwanie nowych leków przeciwpłytkowych.

Metaanaliza badań ACCORD, ADVANCE, VADT i UKPDS wykazała, że intensywna kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2 nie wiąże się ze wzrostem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i zapewnia niezawodną redukcję ryzyka zawału mięśnia sercowego. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka ogólnej śmiertelności i zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 był rozwój hipoglikemii, a nie stopień osiągnięcia wskaźników kontroli glikemii.

U pacjentów z cukrzycą typu 2 wykazano różne efekty różnych doustnych leków hipoglikemizujących na ryzyko sercowo-naczyniowe. Metformina jest bardziej preferowanym lekiem w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobami sercowo-naczyniowymi, ponieważ znacznie zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego. Szczególną uwagę zwrócono ostatnio na możliwość stosowania metforminy u pacjentów z cukrzycą typu 2 z różnymi objawami miażdżycy. Uzyskano dane na temat zmniejszenia śmiertelności u pacjentów z cukrzycą typu 2 i historią miażdżycy pod wpływem metforminy, którą można uznać za środek profilaktyki wtórnej.

Sytuacja z wpływem różnych leków sulfonylomocznikowych na ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 pozostaje kontrowersyjna. W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2 o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym glimepiryd jest bardziej preferowanym lekiem z tej grupy, a w rozwoju MI jedynie gliklazyd i metformina mogą być lekami z wyboru.

Problem przestrzegania zaleceń lekarskich u chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2

Obecnie poważnym problemem w zmniejszaniu częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonów u pacjentów z cukrzycą typu 2 jest słabe przestrzeganie zaleceń i niewystarczająca kontrola wskaźników docelowych. Konieczność korygowania ciśnienia krwi, a także wskaźników metabolizmu lipidów i węglowodanów jest uważana za główny kierunek zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Według wielu badań, przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków hipoglikemizujących wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 waha się od 67 do 85%, a w przypadku leków przeciwnadciśnieniowych – od 30 do 90%. Problemem jest zapewnienie długotrwałego stosowania statyn.

Skuteczne wdrożenie wytycznych dotyczących redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego zależy od lekarzy zapewniających ocenę odpowiednich czynników ryzyka, interwencję i edukację pacjentów. Jednak chociaż większość lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej popiera koncepcję zapobiegawczej interwencji sercowo-naczyniowej, przełożenie wiedzy opartej na dowodach na praktykę kliniczną jest słabe.

Nawet jeśli przepisano je prawidłowo, pacjenci nie zawsze stosują się do przepisanych leków. Wielu pacjentów popełnia nieumyślne błędy w stosowaniu leków z powodu zapominalstwa; jednak celowe nieprzestrzeganie zaleceń jest poważnym problemem, szczególnie wśród osób wymagających długoterminowego leczenia. Przyczyny celowego nieprzestrzegania zaleceń obejmują złożoność schematu leczenia, liczbę leków (szczególnie wśród starszych pacjentów), obawy dotyczące potencjalnych skutków ubocznych i postrzegany brak skuteczności (bez fizycznych dowodów na działanie terapeutyczne). Ponadto inne czynniki, takie jak brak zrozumienia przez pacjenta natury i ciężkości jego choroby oraz niezrozumienie zaleceń lekarza, również odgrywają rolę.

Problem dodatkowo komplikuje niedocenianie przez lekarzy braku przestrzegania zaleceń przez pacjenta. Rozpoczynając leczenie u pacjenta lub monitorując skuteczność terapii, lekarze powinni zawsze zwracać uwagę na słabe przestrzeganie zaleceń przez pacjenta i starać się je poprawić. To ostatnie można osiągnąć, angażując pacjentów w dialog i dyskusję na temat potrzeby leczenia, zwłaszcza ich konkretnego schematu leczenia, a także dostosowując schemat do indywidualnych cech i stylu życia pacjenta.

Tak więc w ostatnich latach nastąpił wzrost częstości występowania połączenia nadciśnienia tętniczego z cukrzycą typu 2, charakteryzującego się niekorzystnym rokowaniem pod względem rozwoju powikłań makro- i mikronaczyniowych, ogólnej i sercowo-naczyniowej śmiertelności. W taktyce leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 głównym wymogiem jest zindywidualizowane podejście zarówno w odniesieniu do wyboru leków przeciwnadciśnieniowych, jak i doboru leków obniżających poziom lipidów i hipoglikemizujących, z obowiązkowym stosowaniem interwencji nielekowych, co można osiągnąć tylko przy dużej aktywności zarówno lekarza, jak i pacjenta.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - nr 4 - 2012