Cechy zmian w sercu w twardzinie układowej

Proponowane mechanizmy patologii serca w twardzinie układowej (SSc) obejmują uszkodzenie niedokrwienne, rozwój zapalenia mięśnia sercowego, postępujące włóknienie, nadciśnienie układowe i tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) z rozwojem przewlekłego serca płucnego.

Jedną z ważnych hipotez uszkodzenia serca w twardzinie układowej jest niedokrwienne uszkodzenie naczyń śródściennych z rozwojem martwicy włóknikowatej, włóknienia i przerostu błony wewnętrznej ze zwężeniem światła, co objawia się dusznicą bolesną, ostrym zawałem mięśnia sercowego i nagłą śmiercią.

Typowe zmiany morfologiczne to linijna martwica kardiomiocytów, której pojawienie się jest związane z przejściowym skurczem naczyniowym spowodowanym miejscowym zespołem Raynauda. Większość pacjentów z twardziną układową z udowodnioną chorobą tętnic wieńcowych ma również objawy obwodowego zespołu Raynauda.

Obok takich mechanizmów uszkodzenia niedokrwiennego w SSD jak skurcz tętnic wieńcowych, uszkodzenie łożyska mikrokrążenia, okluzyjne uszkodzenie naczyń serca, omawiany jest również udział połączenia makronaczyniowego (tętnic wieńcowych) w rozwoju i postępie patologii serca. Wcześniej uważano, że tętnice wieńcowe w twardzinie układowej są nienaruszone, a kardioskleroza nie jest konsekwencją procesów angiogennych. Obecnie wykazano pogrubienie błony wewnętrznej naczyń wieńcowych, zwężenie ich światła, co wskazuje na złożone pochodzenie twardziny kardiosklerozy,

Mechanizmy rozwoju nadciśnienia płucnego w twardzinie układowej nie są w pełni poznane. Za główny czynnik patogenetyczny uważa się stan zapalny. Stwardnienie ściany naczyniowej przez makrofagi i limfocyty T obserwuje się zarówno w pierwotnym PAH, jak i w tym związanym z SSc. Komórki zapalne wytwarzają czynniki wzrostu, takie jak czynnik wzrostu pochodzący z płytek krwi, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego, które mają duże znaczenie w patogenezie nadciśnienia płucnego. U pacjentów z twardziną układową przeciwciała przeciwjądrowe i antyhistonowe są związane ze zmianami naczyniowymi.

Tradycyjna koncepcja rozwoju nadciśnienia płucnego w wyniku zwężenia naczyń płucnych uległa w ostatnich latach znacznym zmianom. Niektórzy autorzy wskazują jednak, że zespół Raynauda występuje częściej u pacjentów z SSc, u których występuje nadciśnienie płucne, niż u pacjentów bez tego schorzenia, dlatego autorzy rozważają hipotezę o istnieniu tzw. płucnego zespołu Raynauda.

W genezie nadciśnienia płucnego w twardzinie układowej stwierdzono zaburzenie zależnego od śródbłonka rozszerzenia naczyń, co wiąże się ze spadkiem aktywności śródbłonkowej syntazy NO. Oprócz tlenku azotu komórki śródbłonka produkują czynnik rozszerzający naczynia prostacyklinę, która bierze udział w zapewnianiu właściwości przeciwzakrzepowych ściany naczyniowej i wpływa na procesy proliferacyjne w błonie wewnętrznej i przydance naczyń płucnych. U pacjentów z ciężkim nadciśnieniem płucnym związanym z SSc stwierdzono zmniejszenie ekspresji prostacykliny.

W powikłanym nadciśnieniu płucnym SSc obserwuje się wzrost peptydu zwężającego naczynia krwionośne endoteliny-1, a także serotoniny, zwłaszcza w ciężkim zespole Raynauda. Zakrzepica płucna in situ jest jednym z mechanizmów patogenetycznych nadciśnienia płucnego w twardzinie układowej, najczęściej realizowanym w towarzyszącym zespole antyfosfolipidowym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy uszkodzenia serca w twardzinie układowej

W twardzinie układowej opisano uszkodzenie wszystkich trzech błon serca: uszkodzenie mięśnia sercowego obserwuje się w 83-90% przypadków, uszkodzenie wsierdzia w 18-35%, a uszkodzenie osierdzia w 13-21% przypadków. Często wykrywa się wielosegmentowe zaburzenia perfuzji mięśnia sercowego w spoczynku lub pod obciążeniem, włóknienie mięśnia sercowego i ogniskowe miażdżyce z objawami postępującej przewlekłej niewydolności serca.

Ustalono, że w twardzinie układowej z uszkodzeniem mięśni szkieletowych patologia mięśnia sercowego występuje w 21% przypadków, a u chorych bez miopatii szkieletowej w 10% przypadków.

Zapalenie mięśnia sercowego o charakterze klinicznym jest rzadkie, co jest sprzeczne z danymi z autopsji, w których często stwierdza się ogniskowe lub rozproszone włóknienie mięśnia sercowego i linijną martwicę kardiomiocytów. Cechy zapalenia mięśnia sercowego w SSD - brak istotnej patologii dużych tętnic wieńcowych i częste uszkodzenie prawej komory i mięśnia sercowego podwsierdziowego.

Uszkodzenie wsierdzia w twardzinie układowej występuje rzadziej niż uszkodzenie mięśnia sercowego i charakteryzuje się brzeżnym stwardnieniem i skróceniem struny ścięgnistej zastawki mitralnej z rozwojem niedomykalności zastawki mitralnej i wypadaniem płatka zastawki mitralnej.

Zmiany osierdziowe (włóknikowe, klejące, wysiękowe zapalenie osierdzia) obserwuje się u 15-20% chorych i są one związane z miejscową postacią skórną twardziny układowej. Objawy kliniczne: duszność, oddech ortopnea i obrzęk. Tamponada serca z reguły nie rozwija się z powodu niewielkiego wysięku osierdziowego. Należy zauważyć, że zapalenie osierdzia może rozwinąć się jako pierwotny objaw twardziny układowej, a także z powodu mocznicy. Wykazano możliwość rozwoju pancarditis - połączonego uszkodzenia mięśnia sercowego, osierdzia i wsierdzia z charakterystyczną przewagą procesów włóknienia.

Rozwój nadciśnienia tętniczego układowego w twardzinie układowej jest spowodowany zarówno przez zmiany naczyniowe nerek, jak i przyczyny jatrogenne (leczenie glikokortykosteroidami). Wysoka częstość występowania śródmiąższowej choroby płuc i rozwój PAH stwarzają warunki do rozwoju choroby serca płucnego

Częstość występowania nadciśnienia płucnego u pacjentów z twardziną układową waha się od 0 do 60%. Około 33% pacjentów z rozlaną twardziną układową ma nadciśnienie płucne, zarówno izolowane, jak i spowodowane śródmiąższową chorobą płuc. U pacjentów z zespołem CREST PAH występuje częściej (60%). Rozwój PAH jest przyczyną zgonu u wielu pacjentów z SSc i w dużej mierze determinuje rokowanie co do życia. Dwuletni wskaźnik przeżycia pacjentów z zespołem CREST i PAH wynosi 40%, podczas gdy w przypadku braku PAH wynosi 80%.

Głównym objawem klinicznym nadciśnienia płucnego w twardzinie układowej jest duszność podczas wysiłku fizycznego. Inne objawy to kołatanie serca, a także objawy niewydolności prawej komory, przede wszystkim obrzęk i wodobrzusze. W ostatniej dekadzie problem przebudowy prawej komory serca w PAH był omawiany w literaturze krajowej i zagranicznej. Stwierdzono niezawodną zależność poszerzenia jamy prawej komory i przerostu jej ściany od stopnia PAH, stopnia zmniejszenia frakcji wyrzutowej i wzrostu PAH, co podnosi kwestię konieczności identyfikacji wczesnych objawów uszkodzenia serca, zarówno prawego, jak i lewego, w celu ustalenia „okna terapeutycznego” dla wpływania na główne mechanizmy progresji twardziny układowej.

Do obiektywnych objawów nadciśnienia płucnego, wykrywanych podczas osłuchiwania serca, zalicza się zaostrzenie i/lub rozwidlenie pierwszego tonu nad tętnicą płucną lub jego wzmocnienie podczas wdechu. Pojawiają się one jednak dopiero wtedy, gdy ciśnienie w tętnicy płucnej wzrasta 2-krotnie. Tętno w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, pojawienie się szmerów skurczowych i rozkurczowych odnotowuje się tylko w ciężkim nadciśnieniu płucnym.

Rozwój uszkodzenia serca w twardzinie układowej w większości przypadków następuje stopniowo, w ciągu 4-6 lat, ale proces ten stale postępuje, prowadząc do CHF. W 30% przypadków uszkodzenie serca jest bezpośrednią przyczyną śmierci u pacjentów z SSc.

Aspekty patofizjologiczne patologii serca w twardzinie układowej obejmują: zespół Raynauda serca ze skurczem naczyń i zaburzeniami mikrokrążenia, przyspieszoną aterogenezę na tle zapalenia immunologicznego, rozwój autoimmunologicznego zapalenia mięśnia sercowego, włóknienie serca, które leży u podstaw postępu zastoinowej niewydolności serca.

Subkliniczne objawy zaburzeń układu sercowo-naczyniowego często potwierdzają dane z sekcji zwłok.

Klinicznie istotne zajęcie serca w przebiegu twardziny układowej, zaburzenia rytmu i przewodzenia mięśnia sercowego, niedokrwienie, nadciśnienie płucne i zastoinowa niewydolność serca wiążą się ze złym rokowaniem.

Obecność przewlekłej choroby serca płucnego determinuje wysoką niepełnosprawność pacjentów i wiąże się z postępującym nadciśnieniem płucnym, co stwarza potrzebę opracowania nowoczesnej, uzasadnionej patogenetycznie metody leczenia twardziny układowej powikłanej patologią układu sercowo-naczyniowego.