Połączona wada mitralna

W ICD-10, w sekcji 108, sugeruje się używanie terminów „łączone” dla uszkodzenia kilku zastawek i „łączone” dla połączenia zwężenia i niewydolności jednej zastawki. W rosyjskich klinikach, w tym w Katedrze Terapii Wydziałowej im. akademika AI Nesterowa Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, nadal stosuje się terminologię stosowaną przez akademika AI Nesterowa i innych wybitnych rosyjskich klinicystów, zgodnie z którą połączenie dwóch rodzajów wady (zwężenia i niewydolności) jednej zastawki serca określa się terminem „łączona wada” zastawki mitralnej lub aortalnej.

W reumatycznej etiologii choroby zastawki mitralnej z reguły obserwuje się połączone uszkodzenie zastawki mitralnej z tworzeniem zrostów spoidłowych i deformacją „rybiego pyska”. W tym przypadku może dominować zwężenie lub niedomykalność; możliwa jest również sytuacja, gdy udział zwężenia i niedomykalności jest mniej więcej równy. Leczenie powinno być przepisywane z uwzględnieniem zarówno możliwych powikłań zatorowych, jak i migotania przedsionków, podwójnego do zwężenia zastawki mitralnej, a także przewlekłego przeciążenia objętościowego lewej komory, które jest charakterystyczne dla niedomykalności zastawki mitralnej. Jednoczesne podawanie leków moczopędnych i rozszerzających naczynia krwionośne może być skuteczne, ale nie zawsze przewidywalne pod względem efektów hemodynamicznych. Wskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych i leków kontrolujących rytm w migotaniu przedsionków są podobne do podanych powyżej dla zwężenia i niedomykalności zastawki mitralnej. Wybór metody leczenia operacyjnego zależy od stopnia niedomykalności oraz stanu płatków zastawkowych i aparatu półzastawkowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Obserwacja kliniczna połączonej choroby zastawki mitralnej

Pacjent T., 44 lata, jest obserwowany w Katedrze Terapii Wydziałowej im. Akademika AI Nesterowa od kwietnia 2004 r. z powodu choroby reumatycznej serca. Obecnie pacjent skarży się na nieregularne bicie serca, kołatanie serca i duszność podczas umiarkowanego wysiłku fizycznego.

Z wywiadu wiadomo, że od dzieciństwa pacjent zauważał ograniczenia w aktywności fizycznej z powodu duszności (w grach aktywnych był zmuszony „stać na wrogach”). Nie pamięta częstych zapaleń migdałków, gardła, artretyzmu/zapalenia stawów ani bólów serca. Po szkole ukończył technikum budowlane. Służbę wojskową odbył w siłach obrony przeciwlotniczej jako kierowca-mechanik. Zauważył, że w wojsku bardzo trudno jest wykonywać marsze forsowne. Według pacjenta po odbyciu służby wojskowej cierpiał na ostre zapalenie migdałków gardłowych. Po wojsku pracował jako inżynier-technolog w warsztatach przemysłowych. Nie zauważał ograniczeń w aktywności fizycznej, ponieważ obciążenie było zawsze umiarkowane. W wieku 38 lat po raz pierwszy podczas gry w piłkę nożną wystąpił atak silnej duszności („za mało powietrza”) z silnym biciem serca, zmuszony był przerwać grę. Do tego czasu takie dolegliwości nie występowały. Od 2000 roku, ze względu na działalność zawodową, intensywność aktywności fizycznej wzrosła (zaczął pracować jako kierownik zaopatrzenia w materiały budowlane, czasami musiał sam rozładowywać towary). Pacjent stopniowo zaczął zauważać wzrost duszności pod obciążeniem, osłabienie, spadek wydolności, a w 2004 roku zaczął sobie radzić z rozładunkiem „z trudem” ze względu na nasilenie opisanych objawów. Pacjent jednak nie szukał pomocy lekarskiej i nie otrzymał żadnego leczenia.

11.04.2004 podczas jazdy samochodem za miasto (pacjent prowadził samochód) nagle poczuł się osłabiony, cała prawa połowa ciała zdrętwiała, a reprodukcja mowy była upośledzona (rozumiewał mowę kierowaną do niego, a jego świadomość pozostała klarowna). Wrażliwość w kończynach powróciła w ciągu 3 godzin, ale pacjent nie mógł mówić. 12.04.2004 pacjent został przewieziony karetką do Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 6 z rozpoznaniem „przemijającego ataku niedokrwiennego w lewej tętnicy szyjnej w dniu 11.04.2004”. Podczas badania w szpitalu: zgodnie z wnioskiem tomografii komputerowej mózgu - umiarkowane wodogłowie zewnętrzne; zgodnie z wnioskiem diagnostyki ultrasonograficznej naczyń mózgowych - początkowe objawy miażdżycy naczyń głównych tętnic głowy; na EKG - rytm zatokowy. Za pomocą echokardiografii wykryto chorobę zastawki mitralnej (MVD) - zwężenie i niedomykalność lewej zastawki przedsionkowo-komorowej. Pacjenta skierowano do Moskiewskiego Centrum Reumatologii w celu zbadania i podjęcia decyzji o dalszej taktyce leczenia. Podczas badania i kontroli reumatolog stwierdził, że u pacjenta występuje zwężenie ujścia mitralnego do 1 cm2 ^, co odpowiadało ciężkiej stenozy mitralnej. Zalecono konsultację kardiochirurgiczną, po której pacjentowi zaproponowano chirurgiczną korekcję wady. W dniu 16.11.2004 r. wykonano otwartą komisurotomię mitralną przy sztucznym krążeniu w Instytucie Badawczym Chirurgii Klatki Piersiowej im. Sieczenowa. Ujście mitralne poszerzono do 3 cm2 ^. W drugim dniu pacjent zaczął odczuwać kołatanie serca, a za pomocą EKG wykryto migotanie przedsionków. W okresie pooperacyjnym, w 3 dniu u pacjenta wystąpił silny ból w okolicy serca. Aby złagodzić stan, pacjent przyjął wymuszoną pozycję z pochyleniem do przodu (prawdopodobnie z powodu rozwoju pooperacyjnego zapalenia osierdzia zrostowego). Zespół bólowy złagodzono narkotycznymi lekami przeciwbólowymi. Po wypisaniu ze szpitala pacjent stale przyjmował kwas acetylosalicylowy (thrombo ASS) 50 mg/dobę, digoksynę 1/2 tabletki 2 razy dziennie 5 dni w tygodniu. Przepisano również profilaktykę bicillinową: bicillinę-5 raz na 4 tygodnie, dożywotnio. Po operacji pacjent zaczął czuć się subiektywnie gorzej, pojawił się „lęk przed wysiłkiem”, chociaż, według pacjenta, duszność podczas aktywności fizycznej stała się mniej wyraźna. Obecnie stale przyjmuje: digoksynę 1/2 tabletki dziennie (2 dni przerwy w tygodniu); metoprolol (egilok) 100 mg (1/2 tabletki 2 razy dziennie); kwas acetylosalicylowy 100 mg/dobę dziennie.

Badanie: stan pacjenta zadowalający. Wzrost 145 cm, waga 88 kg. Skóra blada, widoczne błony śluzowe o prawidłowej barwie. Zachowany jest turgor skóry. Nie ma obrzęków obwodowych. Temperatura ciała 36,6 C. Węzły chłonne niepowiększone. W płucach oddychanie pęcherzykowe odbywa się do wszystkich odcinków. Świszczący oddech nie jest słyszalny, opukiwanie ujawnia wyraźny dźwięk płucny. Częstość oddechów 16 na minutę. Impuls szczytowy wyznacza linia pachowa przednia, rozproszony. Impuls sercowy nie jest wyznaczony. Lewa granica względnej tępości serca wyznacza linia pachowa przednia, prawa wystaje 1 cm od prawej krawędzi mostka, górna - wzdłuż górnej krawędzi III żebra. Średnica względnej tępości serca wynosi 21 cm, bezwzględna - 10 cm, szerokość pęczka naczyniowego wynosi 7,5 cm. Tony serca są stłumione, rytm jest nieregularny, 1. ton nad wierzchołkiem jest wzmocniony, akcent 2. tonu nad tętnicą płucną. Słychać szmer skurczowy, zajmujący cały skurcz z maksimum nad wierzchołkiem, gradacja III z przewodzeniem do aorty, tętnicy płucnej i wzdłuż całego lewego brzegu mostka. Częstość akcji serca wynosi 104 na minutę. Niedobór tętna wynosi 12. Ciśnienie krwi wynosi 122/80 mm Hg. Brzuch miękki, niebolesny. Prawa krawędź wątroby znajduje się na krawędzi łuku żebrowego, lewa w 1/3 odległości od wyrostka mieczykowatego do pępka. Brzeg wątroby jest miękki, zaokrąglony, objaw opukowy jest ujemny po obu stronach. Funkcje fizjologiczne są prawidłowe.

Aby ocenić stopień zaawansowania wady, jej kompensację oraz ocenić dynamikę schorzenia, przeprowadzono następujące badania.

EKG - migotanie przedsionków. Tętno - 102-111 na minutę. Niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa.

RTG klatki piersiowej: pola płucne są przejrzyste, objawy umiarkowanego przekrwienia tętnicy płucnej, korzenie nie są rozszerzone. Cień serca jest rozszerzony w lewo, łuki są wygładzone z tendencją do wypukłości łuków II i III.

Fonokardiogram: amplituda pierwszego tonu jest niestała na szczycie, drugi ton 2L > drugi ton 2R. Szmer skurczowy o średniej amplitudzie, przez cały skurcz. Po lewej stronie amplituda pierwszego tonu jest niestała, szmer skurczowy o średniej amplitudzie przez cały skurcz, szmer rozkurczowy.

EchoCG z 13.02.2006 i dalej w dynamice z 11.01.2007 ujawniło brzeżne pogrubienie i jednofazowy ruch płatków zastawki mitralnej, średnica otworu 3 cm. Powiększenie lewego przedsionka do 5 cm przy praktycznie prawidłowych wskaźnikach lewej komory, a także zwiększenie prawych komór serca. Ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej 36 mm Hg,

Aby określić ryzyko powikłań zakrzepowych, zbadano udział dysfunkcji śródbłonka w postępie nadciśnienia płucnego, a co za tym idzie, CHF, hemostazy i reologii krwi. Badanie hemostazy nie wykazało żadnych istotnych odchyleń od wartości prawidłowych. Podczas badania wskaźników reologii krwi określono wzrost poziomu hematokrytu, lepkości krwi i osocza, które służą jako pośrednie markery dysfunkcji śródbłonka. Podwyższone były również wskaźniki strukturyzacji krwi i elastyczności erytrocytów, odzwierciedlające niedotlenienie tkanek.

Na podstawie skarg pacjenta, wywiadu, wyników badania lekarskiego, badań laboratoryjnych i instrumentalnych postawiono rozpoznanie.

Rozpoznanie kliniczne: choroba reumatyczna serca. Złożona wada zastawki mitralnej z dominującym zwężeniem. Łagodne zwężenie zastawki mitralnej. Łagodna niedomykalność zastawki mitralnej. Migotanie przedsionków, postać trwała, tachysystole, nadciśnienie płucne I stopnia, FC II (według WHO). nadciśnienie płucne I stopnia, FC II.

Analizując historię choroby pacjenta, dane anamnestyczne, w szczególności ograniczoną tolerancję aktywności fizycznej od wieku szkolnego z powodu duszności, można założyć rozwój choroby zastawki mitralnej od dzieciństwa. Jednak ze względu na długi bezobjawowy przebieg wady pacjent nie szukał pomocy u lekarzy specjalistów. Objawy kliniczne MPS u tego pacjenta charakteryzowały się ostrym początkiem objawów niedokrwienia mózgu z prawostronnym niedowładem połowiczym i afazją. Przypuszczalne przyczyny przemijającego ataku niedokrwiennego mogły być zarówno bezobjawowe, krótkotrwałe napady migotania przedsionków, jak i koagulopatii (zwiększona lepkość krwi i osocza, zwiększony hematokryt).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]