Porównawcza charakterystyka naczyniowych zaburzeń poznawczych w encefalopatii dyskowej

Znaczna częstość występowania chorób naczyniowych mózgu oraz wysoki odsetek niepełnosprawności i śmiertelności z ich powodu sprawiają, że problem ten staje się jednym z najpoważniejszych, mającym znaczenie nie tylko medyczne, ale i ogólnokrajowe.

Przewlekłe udary mózgu (CVA) są niezwykle powszechne. Pacjenci z tymi zaburzeniami stanowią znaczną część populacji szpitali neurologicznych. W krajowej klasyfikacji takie stany są opisywane jako niewydolność naczyniowo-mózgowa (CVI). Niewydolność naczyniowo-mózgowa to postępujące wieloogniskowe zaburzenie funkcji mózgu spowodowane niedostatecznym krążeniem krwi. Zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z dnia 17.08.2007 r. nr 487 („W sprawie zatwierdzenia protokołów klinicznych udzielania pomocy medycznej w specjalności „Neurologia”) rozpoznanie niewydolności naczyniowo-mózgowej wymaga zaburzeń poznawczych i/lub emocjonalno-afektywnych potwierdzonych badaniami neuropsychologicznymi.

Tradycyjnie głównym celem badań była demencja naczyniowa, która jest uważana za drugą najczęstszą demencję w populacji po pierwotnej demencji zwyrodnieniowej. Obecnie coraz większą uwagę zwraca się na mniej poważne upośledzenie funkcji poznawczych (CI).

Zaburzenia poznawcze stanowią jeden z najważniejszych problemów współczesnej neurologii i neurogeriatrii, mający znaczenie zarówno medyczne, jak i społeczne. Odzwierciedla to ogólną tendencję współczesnej neurogeriatrii w kierunku maksymalnej optymalizacji wczesnej diagnostyki i terapii zaburzeń poznawczych w celu zapobiegania rozwojowi demencji. Oczekiwana długość życia i jego jakość zależą bezpośrednio od zachowania funkcji poznawczych. Zaburzenia poznawcze są obowiązkowymi objawami klinicznymi wszystkich wariantów ostrych i przewlekłych chorób naczyniowo-mózgowych (CVD). Do osobliwości zaburzeń poznawczych na tle chorób naczyniowo-mózgowych należy ich połączenie z zaburzeniami neurologicznymi (ruchowymi, mowy, koordynacji), co czyni ten problem szczególnie istotnym dla neurologów.

Istotność problemu przewlekłej niewydolności naczyń mózgowych jest determinowana nie tylko przez jej rozpowszechnienie, ale także przez jej znaczenie społeczne: zaburzenia poznawcze i neurologiczne w niewydolności naczyń mózgowych mogą powodować ciężką niepełnosprawność pacjentów. Zgodnie z państwowym programem „Profilaktyka i leczenie chorób sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych na lata 2006-2010” konieczne są środki profilaktyki pierwotnej i wtórnej, terminowe zapewnienie specjalistycznej opieki medycznej, środki rehabilitacyjne. Dlatego ważnym warunkiem leczenia tych pacjentów jest wczesna diagnoza upośledzenia funkcji poznawczych w celu identyfikacji przedotępiennych stadiów procesu. Konieczne jest zorganizowanie wyspecjalizowanych gabinetów w celu zapewnienia pomocy pacjentom z upośledzeniem funkcji poznawczych. We współczesnej neurologii istnieją możliwości skutecznej profilaktyki, leczenia i rehabilitacji pacjentów z upośledzeniem funkcji poznawczych na wczesnych etapach ewolucji deficytu poznawczego.

Znaczenie analizy stanu funkcji poznawczych w praktyce klinicznej nie ogranicza się do konieczności leczenia i zapobiegania samym zaburzeniom poznawczym. Badanie funkcji poznawczych pozwala na wyjaśnienie lokalizacji i ciężkości uszkodzeń mózgu, wyjaśnienie przyczyny, diagnozę uszkodzeń mózgu w chorobach neurologicznych i somatycznych na wcześniejszym etapie, wyjaśnienie dynamiki rozwoju lub regresji procesu patologicznego, zwiększenie skuteczności profilaktyki, leczenia, rehabilitacji i dokładne sformułowanie prognozy.

Celem badania jest optymalizacja wczesnej diagnostyki i korekcji zaburzeń funkcji poznawczych u pacjentów z niewydolnością naczyń mózgowych poprzez analizę charakterystyki badań klinicznych, neuropsychologicznych i MRI.

Badaniem objęto 103 pacjentów, u których zdiagnozowano niewydolność naczyń mózgowych w I i II stopniu zaawansowania.

Kryteria włączenia były następujące:

• klinicznie potwierdzona diagnoza DE w stadium I i II, potwierdzona metodami neuroobrazowania (MRI);
• brak wyraźnego zwężenia i zamknięcia dużych naczyń szyi i głowy (według danych ZDG);
• objawy kliniczne miażdżycy na podstawie danych profilu lipidowego;
• brak objawów ciężkiej niewydolności serca;
• brak współistniejących ostrych i przewlekłych chorób w stadium dekompensacji, mogących mieć wpływ na przebieg choroby (cukrzyca, patologie tarczycy, kolagenozy, choroby ropno-zapalne, zespoły zatrucia endogennego itp.);
• brak ostrych przyczyn kardiologicznych (zawał mięśnia sercowego, arytmia, sztuczne zastawki serca, ciężka niewydolność serca w chorobie wieńcowej).

Wśród przyczyn choroby 85% stanowiły długotrwałe przeciążenia neuropsychiczne i fizyczne w pracy i w domu; 46% - naruszenie reżimu pracy i odpoczynku, 7% - nadużywanie alkoholu, 35% - palenie tytoniu, 68% - nieracjonalne spożycie tłuszczów zwierzęcych, węglowodanów, soli kuchennej na tle niskiej aktywności fizycznej, 62% - dziedziczne obciążenie chorobami układu sercowo-naczyniowego (choroba niedokrwienna serca, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, zawał mięśnia sercowego).

Badanie neurologiczne przeprowadzono według schematu, stosując tradycyjne metody oceny funkcji nerwów czaszkowych, sfer ruchowych i czuciowych, oceniając funkcje móżdżku i narządów miednicy. Do badania wyższej aktywności nerwowej zastosowano krótką skalę oceny (Mini Mental State Examination - MMSE), baterię testów dysfunkcji czołowej (Frontal Assessment Battery - FAB). Według skali MMSE norma wynosiła 28-30 punktów, łagodne upośledzenie funkcji poznawczych - 24-27 punktów, łagodna demencja - 20-23 punkty, umiarkowana demencja - 11-19 punktów, ciężka demencja - 0-10 punktów; według skali FAB norma mieściła się w zakresie 17-18 punktów, umiarkowane upośledzenie funkcji poznawczych - 15-16 punktów, ciężkie upośledzenie funkcji poznawczych - 12-15 punktów, demencja - 0-12 punktów.

W diagnozie otępienia z dominującym uszkodzeniem płatów czołowych istotne jest porównanie wyników FAB i MMSE: na otępienie czołowe wskazuje ekstremalnie niski wynik FAB (mniej niż 11 punktów) przy stosunkowo wysokim wyniku MMSE (24 punkty i więcej).

W łagodnej demencji Alzheimera, przeciwnie, indeks MMSE najpierw spada (20-24 punktów), podczas gdy indeks EAB pozostaje na swoim maksimum lub nieznacznie spada (ponad 11 punktów). Wreszcie, w umiarkowanej i ciężkiej demencji Alzheimera, zarówno indeks MMSE, jak i indeks EAB spadają.

Wybór tych skal wynika z faktu, że upośledzenia funkcji poznawczych o podłożu naczyniowym często łączą się z procesami zwyrodnieniowymi.

Badaniem objęto 21 (20,4%) pacjentów z niewydolnością naczyń mózgowych w stadium I (grupa pierwsza) i 82 (79,6%) pacjentów z niewydolnością naczyń mózgowych w stadium II (grupa druga).

Zaburzenia kliniczne i neurologiczne w niewydolności naczyń mózgowych stopnia I-II manifestują się zespołami: głowowym (97,9%), przedsionkowo-ataksyjnym (62,6%), nadciśnieniowym płynem mózgowo-rdzeniowym (43,9%), astenicznym (32%), pseudobulbarnym (11%), dysfunkcją autonomiczną w postaci napadów paniki, napadów mieszanych (27%), dysfunkcją emocjonalną (12%), zaburzeniami czuciowymi (13,9%), niewydolnością piramidową (41,2%).

W badaniu neuropsychologicznym z zastosowaniem skali MMSE średni wynik w pierwszej grupie wynosił 28,8±1,2 pkt., w drugiej grupie u pacjentów w wieku 51-60 lat - 24,5-27,8 pkt.; w wieku 61-85 lat - 23,5-26,8 pkt.

Wyniki uległy obniżeniu w następujących parametrach: orientacja w miejscu i czasie, fiksacja pamięci, koncentracja uwagi, kopiowanie obrazka, powtarzanie prostych przysłów.

Odsetek pacjentów z wartościami graniczącymi z otępieniem w pierwszej grupie wyniósł 2,7%, w drugiej - 6%. Ocenę graniczącą z otępieniem (23,5 pkt.) wyraził spadek wskaźników dla wszystkich pozycji skali MMSE.

W pierwszej grupie wynik testu był zaniżony z powodu nieprawidłowego kopiowania rysunku lub spadku pamięci (słowa były zapisywane w pamięci, ale podczas kolejnego testowania 3 słów w 15% przypadków pacjenci albo nie nazywali ani jednego słowa, albo nazywali słowa w złej kolejności, zastępując zapomniane).

W drugiej grupie wynik testu obniżył się z powodu nieprawidłowego przepisywania w 75% przypadków. Pacjenci mieli trudności z powtarzaniem złożonej frazy, a liczenie seryjne było upośledzone w ponad 60%. U pacjentów w wieku 51-60 lat wyniki testu pamięci obniżyły się w 74%; orientacji w czasie i pisania zdania – w 24%.

U pacjentów w wieku 61-70 lat - orientacja w terenie - u 43,1%, percepcja - u 58,7%, pamięć - u 74% przypadków. W wieku 71-85 lat stwierdzono trudności w nazywaniu przedmiotów, wykonywaniu polecenia trzyetapowego, u 81% pacjentów zaobserwowano gwałtowny spadek wskaźników pamięci.

Badania neuropsychologiczne wg EAB w pierwszej grupie wykazały wynik 17,1 ± 0,9 pkt., w drugiej grupie - 15,4 + 0,18 pkt. (51-60 lat), 12-15 pkt. (61-85 lat).
Pacjenci w drugiej grupie mieli trudności z płynnością mowy (1,66-1,85, p < 0,05) i reakcją wyboru (1,75-1,88, p < 0,05). Podczas wykonywania trzyetapowego programu motorycznego 15% doświadczyło trudności lub dynamicznej apraksji.

Zatem wyniki w skalach MMSE i FAB nie były identyczne. U 34% pacjentów z prawidłowymi wskaźnikami funkcji poznawczych MMSE występowały objawy FAB (konceptualizacja, fluencja słowna, praksja, reakcja wyboru). Uzyskane wyniki podkreślają potrzebę określenia czułych skal testowych, których wykorzystanie pozwala na wykrywanie łagodnych zaburzeń poznawczych związanych z indywidualnymi funkcjami poznawczymi.

W pierwszej grupie jakość testów praksji, reakcji wyboru, funkcji mowy i aktywności wzrokowo-przestrzennej uległa obniżeniu. W drugiej grupie zaobserwowano umiarkowane upośledzenia poznawcze w postaci spadku i upośledzenia komponentów regulacyjnych (kontrola nad aktywnością, jej programowanie i regulacja dowolna), komponentów operacyjnych (praksja, funkcja mowy, aktywność wzrokowo-przestrzenna).

Według danych MRI zmiany są symetryczne, hiperintensywne na obrazach T2-zależnych, zlokalizowane głównie w istocie białej, rzadziej w jądrach podstawy. Wykazano wodogłowie zewnętrzne i/lub wewnętrzne z objawami zaniku korowego.

Brak tożsamości wskaźników w ocenie stanu poznawczego za pomocą skal wskazuje na konieczność łącznego stosowania skal przesiewowych w celu wykrycia upośledzenia funkcji poznawczych. U pacjentów z niewydolnością naczyń mózgowych w stadium I i II upośledzenie funkcji poznawczych powinno być uznane za rdzeń obrazu klinicznego. Postępowanie z pacjentami z upośledzeniem funkcji poznawczych powinno opierać się na szeregu ogólnych zasad: wczesnym wykrywaniu upośledzenia funkcji poznawczych; określaniu jego nasilenia podczas dynamicznej obserwacji pacjentów; wyjaśnianiu charakteru i patofizjologii upośledzenia funkcji poznawczych; wczesnym rozpoczęciu stosowania objawowej i, jeśli to możliwe, etiopatogenetycznej terapii lekowej i nielekowej o długim czasie trwania i ciągłości; leczeniu współistniejących zaburzeń neurologicznych, neuropsychiatrycznych i somatycznych; rehabilitacji medycznej, zawodowej i codziennej; w przypadku ciężkiego upośledzenia funkcji poznawczych - pomocy medycznej i socjalnej dla członków rodziny pacjentów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]