Cholera - objawy

Okres inkubacji cholery trwa od kilku godzin do 5 dni, zwykle 2–3 dni, po czym pojawiają się typowe objawy cholery.

Objawy cholery pozwalają na podział jej na następujące postacie: utajoną, łagodną, umiarkowaną, ciężką i bardzo ciężką, w zależności od stopnia odwodnienia.

VI Pokrowski wyróżnia następujące stopnie odwodnienia:

• Stopień I – gdy chorzy tracą objętość płynów równą 1-3% masy ciała (postać ścierna i łagodna);
• II stopień – straty wynoszą 4-6% (umiarkowane nasilenie);
• III stopień - 7-9% (ciężki);
• Stopień odwodnienia IV z utratą ponad 9% odpowiada bardzo ciężkiemu przebiegowi cholery.

Obecnie odwodnienie I stopnia występuje u 50-60% pacjentów, II stopnia u 20-25%, III stopnia u 8-10% i IV stopnia u 8-10%.

Ocena stopnia odwodnienia u dorosłych i dzieci

	Wymazane i lekkie	Umiarkowane nasilenie	Ciężki	Bardzo ciężki
	1-3	4-6	7-9	10 i więcej
Krzesło	Przed (0 razy)	Do 20 razy	Ponad 20 razy	Bez liczenia
Wymiotować	Do 5 razy	Do 10 razy	Do 20 razy	Wielokrotny (nieokiełznany)
Pragnienie	Słaby	Umiarkowanie wyrażone	Wyrażone ostro	Nienasycony (lub niezdolny do picia)
Diureza	Norma	Zmniejszony	Skąpomocz	Bezmocz

Uważa się, że objawy cholery nie zależą zasadniczo od rodzaju patogenu (jego serotypu i biowaru); jednakże, jak pokazują obserwacje, biowar cholery El-Tor V często wywołuje łagodniejsze formy choroby.

Cechy przebiegu klinicznego cholery w zależności od biowaru patogenu

Formy kliniczne	Wirus cholery
	Klasyczny (azjatycki)	El Tor
Ciężki	11%	2%
Średnio-ciężki	15%	5%
Płuca	15%	18%
Niewidoczny	59%	75%

W przypadku cholery obserwuje się różne postacie kliniczne rozwoju choroby - od bezobjawowego nosicielstwa przecinkowców i postaci subklinicznych do postaci wyjątkowo ciężkich, a nawet piorunujących z szybko rozwijającym się odwodnieniem i możliwą śmiercią chorych w ciągu 4-6 godzin od wystąpienia objawów choroby.

W niektórych przypadkach (10-15%) ostry początek choroby poprzedzają objawy prodromalne cholery, które trwają od kilku godzin do dnia. W tym okresie pacjenci zauważają pojawienie się osłabienia, złego samopoczucia, zawrotów głowy, bólu głowy, zaburzeń wegetatywnych w postaci pocenia się, kołatania serca, zimnych kończyn.

W typowych przypadkach cholera zaczyna się ostro, bez gorączki lub objawów prodromalnych. Pierwszymi objawami cholery są nagła potrzeba oddania stolca i oddawanie papkowatych lub początkowo wodnistych stolców. Następnie te naglące potrzeby powtarzają się. Stolec traci swój kałowy charakter i często wygląda jak bulion ryżowy: półprzezroczysty, mętnobiały, czasami z unoszącymi się szarymi płatkami, bezwonny lub o zapachu świeżej wody. Pacjent zauważa burczenie i dyskomfort w okolicy pępka.

U chorych z łagodną postacią cholery wypróżnienia powtarzane są nie częściej niż 3-5 razy dziennie, ogólny stan zdrowia pozostaje zadowalający, odczucia osłabienia, pragnienia, suchości w ustach są nieznaczne. Czas trwania choroby ogranicza się do 1-2 dni.

W przypadkach umiarkowanych (odwodnienie II stopnia) choroba postępuje, do biegunki dołączają się wymioty, których częstotliwość wzrasta. Wymioty mają taki sam wygląd jak wywar ryżowy, jak kał. Charakterystyczne jest to, że wymiotom nie towarzyszy żadne napięcie ani nudności. Wraz z wymiotami egsikoza postępuje szybko. Pragnienie staje się nieznośne, język jest suchy, z „kredowym nalotem”, skóra, błony śluzowe oczu i gardła stają się blade, turgor skóry maleje. Stolec do 10 razy dziennie, obfity, objętościowo nie zmniejsza się, ale zwiększa. Występują pojedyncze skurcze mięśni łydek, rąk, stóp, mięśni żucia, niestabilna sinica warg i palców, chrypka głosu. Rozwija się umiarkowana tachykardia, niedociśnienie, skąpomocz, hipokaliemia.

Cholera w tej postaci trwa 4-5 dni. Ciężka postać cholery (odwodnienie III stopnia) charakteryzuje się wyraźnymi objawami wymiotów spowodowanymi obfitym (do 1-1,5 litra na wypróżnienie) stolcem, który staje się taki już w pierwszych godzinach choroby, oraz tak samo obfitymi i powtarzającymi się wymiotami. Chorym dokuczają bolesne skurcze mięśni kończyn i brzucha, które w miarę postępu choroby przechodzą od rzadkich klonicznych do częstych, a nawet ustępują miejsca skurczom tonicznym. Głos jest słaby, cienki, często ledwo słyszalny. Turgor skóry zmniejsza się, skóra zebrana w fałd długo się nie prostuje. Skóra dłoni i stóp staje się pomarszczona („ręka praczki”). Twarz nabiera wyglądu charakterystycznego dla cholery: zaostrzone rysy, zapadnięte oczy, sinica warg, małżowin usznych, płatków uszu, nosa.

Palpacja brzucha ujawnia przepływ płynu przez jelita i dźwięk chlupotania płynu. Palpacja jest bezbolesna. Pojawia się tachypnoe, tachykardia wzrasta do 110-120 na minutę. Tętno jest słabe („nitkowate”), tony serca są stłumione. Ciśnienie tętnicze stopniowo spada poniżej 90 mm Hg, najpierw maksymalne, potem minimalne i tętno. Temperatura ciała jest prawidłowa, oddawanie moczu zmniejsza się i wkrótce ustaje. Zagęszczenie krwi jest umiarkowane. Wskaźniki względnej gęstości osocza, wskaźnik hematokrytu i lepkości krwi są na górnej granicy normy lub umiarkowanie podwyższone. Wyraża się hipokaliemia osocza i erytrocytów, hipochloremia, umiarkowana kompensacyjna hipernatremia osocza i erytrocytów.

Bardzo ciężka postać cholery (wcześniej zwana algid) charakteryzuje się gwałtownym, nagłym rozwojem choroby, rozpoczynającym się od masywnych, ciągłych wypróżnień i obfitych wymiotów. Po 3-12 godzinach u pacjenta rozwija się ciężki stan algid, który charakteryzuje się spadkiem temperatury ciała do 34-35,5 °C, skrajnym odwodnieniem (pacjenci tracą do 12% masy ciała - odwodnienie IV stopnia), dusznością, bezmoczem i zaburzeniami hemodynamicznymi, takimi jak wstrząs hipowolemiczny. W momencie przyjęcia pacjentów do szpitala rozwija się u nich niedowład mięśni żołądka i jelit, w wyniku czego pacjenci przestają wymiotować (zastąpione drgawkowymi czkawkami) i biegunką (otwarty odbyt, swobodny wypływ „wody jelitowej” z odbytu z lekkim naciskiem na przednią ścianę brzucha). Biegunka i wymioty nawracają w trakcie lub po zakończeniu nawadniania. Pacjenci znajdują się w stanie prostracji. Oddech jest częsty, płytki, w niektórych przypadkach obserwuje się oddech Kussmaula. Kolor skóry takich pacjentów przybiera odcień popielaty (całkowita sinica). Pojawiają się „ciemne okulary wokół oczu”, oczy są zapadnięte, twardówka matowa. Spojrzenie nie mruga, głos jest nieobecny. Skóra jest zimna i lepka w dotyku, łatwo zbiera się w fałd i nie prostuje się przez długi czas (czasem przez godzinę) („fałd choleryczny”).

Ciężkie postacie cholery częściej obserwuje się na początku i w szczytowym okresie epidemii. Pod koniec epidemii i w okresie międzyepidemicznym przeważają postacie łagodne i utajone, których nie da się odróżnić od postaci biegunki o innej etiologii. U dzieci poniżej 3 roku życia objawy cholery są najcięższe: gorzej znoszą odwodnienie. Ponadto u dzieci rozwijają się wtórne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego: obserwuje się adynamię, drgawki kloniczne, zaburzenia świadomości, a nawet śpiączkę. Trudno jest określić początkowy stopień odwodnienia u dzieci. W takich przypadkach nie można polegać na względnej gęstości osocza ze względu na dużą objętość płynu pozakomórkowego. Dlatego wskazane jest zważenie pacjentów w momencie przyjęcia, aby jak najpewniej określić stopień odwodnienia. Obraz kliniczny cholery u dzieci ma pewne cechy: często wzrasta temperatura ciała, bardziej wyraźne są apatia, adynamia i skłonność do drgawek padaczkowych z powodu szybkiego rozwoju hipokaliemii.

Czas trwania choroby waha się od 3 do 10 dni, jej późniejsze objawy zależą od skuteczności terapii elektrolitowej.

Ponieważ najważniejszymi podstawowymi objawami klinicznymi cholery są luźne, wodniste stolce i wymioty, prowadzące do odwodnienia, ciężkość choroby i jej rokowanie są determinowane przez jej ciężkość. Jednym z głównych objawów cholery jest szybki rozwój odwodnienia, który nie jest typowy dla innych ostrych biegunkowych chorób zakaźnych. Odwodnienie IV stopnia może rozwinąć się u pacjentów już w pierwszym dniu choroby.

Obecnie w praktyce stosuje się klasyfikację kliniczną cholery zaproponowaną przez V.I. Pokrovsky'ego i in. (1978), według której wyróżnia się cztery (I-IV) stopnie odwodnienia, zależnie od ilości utraconej wody w stosunku do masy ciała i odpowiednio odzwierciedlające ciężkość choroby.

Odwodnienie I stopnia. Poziom utraty płynów nie przekracza 3% masy ciała. Chorzy zauważają nagłą potrzebę oddania stolca, której towarzyszy stolec papkowaty lub wodnisty. Następnie takie parcia się powtarzają, ale nie ma bólu jelit. Najczęściej częstotliwość wypróżnień w I stopniu odwodnienia nie przekracza 5-10 razy na dobę. Wymioty odnotowuje się u nie więcej niż połowy chorych i nie przekraczają 1-2 razy na dobę. Chorzy zauważają jedynie suchość w ustach, pragnienie i lekkie osłabienie, ich ogólny stan i samopoczucie pozostają zadowalające.

Odwodnienie II stopnia. Straty płynów mieszczą się w zakresie od 4 do 6% masy ciała. Obecność intensywniejszych strat wodno-elektrolitowych objawia się częstymi wodnistymi stolcami (ponad 10 razy dziennie) i powtarzającymi się wymiotami (5 do 10 razy dziennie). Charakterystyczne stolce typu ryżowo-wodnego odnotowuje się u nie więcej niż 1/3 pacjentów. W niektórych przypadkach wymioty mogą dominować w obrazie klinicznym, natomiast stolec u tych pacjentów pozostanie kałowy.

Pacjenci skarżą się na następujące objawy cholery: suchość błon śluzowych gardła, silne pragnienie, osłabienie. Badanie przedmiotowe ujawnia bladą skórę, a w jednej czwartej przypadków sinicę trójkąta nosowo-wargowego i akrocyjanozę. Język jest suchy i pokryty. Obserwuje się tachykardię, obniżone ciśnienie krwi i skąpomocz. W około jednej trzeciej przypadków pacjenci doświadczają krótkotrwałych drgawek konwulsyjnych mięśni kończyn.

Odwodnienie III stopnia. Utrata płynów odpowiada 7-9% masy ciała. Ponieważ straty wodno-elektrolitowe występują z powodu łożyska naczyniowego, kliniczne objawy odwodnienia u takich pacjentów są wyraźnie wyrażone. Ze względu na utrzymanie funkcji podtrzymujących życie układu sercowo-naczyniowego na minimalnym poziomie, stadium to jest niekiedy określane jako subkompensowane.

Już od pierwszych godzin choroby u pacjentów występują obfite, powtarzające się stolce i niekontrolowane wymioty, które szybko prowadzą do odwodnienia. Wcześnie pojawiają się długie, nawracające, bolesne skurcze kończyn, które mogą rozprzestrzeniać się na inne grupy mięśni (np. mięśnie ściany brzucha). W związku ze spadkiem BCC obserwuje się postępujący spadek ciśnienia tętniczego, tachykardię i rozwój skąpomoczu.

Odwodnienie czwartego stopnia. Nasilenie zaburzeń wodno-elektrolitowych jest maksymalne, utrata płynów odpowiada 10% lub więcej masy ciała. Wariant przebiegu cholery z odwodnieniem czwartego stopnia charakteryzuje się bardzo szybkim rozwojem obrazu klinicznego choroby, w wyniku czego narastające objawy odwodnienia u większości pacjentów wykrywane są już po 6-12 godzinach od wystąpienia choroby. Wcześniej ten stopień odwodnienia klasyfikowano jako algid ze względu na wykrycie hipotermii u pacjentów. Stan pacjentów jest wyjątkowo poważny. Z powodu zaburzeń elektrolitowych czasami rozwija się niedowład mięśni gładkich przewodu pokarmowego, któremu towarzyszy ustanie wymiotów i pojawienie się czkawki. Obniżenie napięcia odbytu objawia się swobodnym wypływem płynu jelitowego, który nasila się nawet przy lekkim palpowaniu brzucha. Typowe są uogólnione drgawki. W pierwszych godzinach odwodnienia IV stopnia chorzy są przytomni, ale senni, apatyczni, kontakt werbalny z nimi jest utrudniony z powodu silnego osłabienia i afonii. W miarę postępu zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych może dojść do otępienia, przechodzącego w śpiączkę. Pomimo tego, że u chorych występują krytyczne straty wodno-elektrolitowe, objawiające się gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi, brakiem tętna w tętnicach obwodowych, bezmoczem, wszystkie zmiany są odwracalne, a powodzenie leczenia zależy od momentu rozpoczęcia terapii nawadniającej i jej adekwatności.

Oprócz postaci klinicznie jawnych, gdy objawy cholery są wyraźnie wyrażone, choroba może występować w postaci subklinicznej i w postaci nosicielstwa Vibrio. Nosicielstwo Vibrio może być ozdrowieńcze (po postaciach klinicznie jawnych lub subklinicznych) i „bezobjawowe”, w którym rozwój procesu zakaźnego ogranicza się jedynie do powstania nosicielstwa. Badania kliniczne i laboratoryjne nosicieli „bezobjawowych” wykazują, że w zdecydowanej większości przypadków (95%) chorzy mają postać subkliniczną choroby.

Cechy kliniczne i epidemiologiczne cholery wywoływanej przez biotyp El-Tor:

• wzrost liczby form utajonych, subklinicznych i nosicielstwa przecinkowców;
• wydłużenie okresu rekonwalescencji nosicielstwa przecinkowców;
• spadek skuteczności terapii etiotrolem na skutek wzrostu oporności na antybiotyki szczepów Vibrio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Powikłania cholery

Z powodu zaburzeń hemostazy i mikrokrążenia u starszych pacjentów obserwuje się zawał mięśnia sercowego, zakrzepicę krezkową i ostrą niewydolność krążenia mózgowego. Możliwe jest zapalenie żył (podczas cewnikowania żylnego), a u pacjentów w ciężkim stanie często występuje zapalenie płuc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]