Choroba afektywna dwubiegunowa - objawy

Choroba afektywna dwubiegunowa rozpoczyna się ostrą fazą objawów, po której następują cykle zaostrzeń i remisji. Zaostrzenia to epizody z poważniejszymi objawami, trwające od 3 do 6 miesięcy. Epizody mogą być maniakalne, depresyjne, hipomaniakalne lub mieszane (objawy depresji i manii). Cykle to okresy czasu od początku jednego epizodu do następnego i różnią się długością. Cykle są szczególnie nasilone w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej o szybkim cyklu (zwykle definiowanej jako >4 epizody rocznie). Problemy rozwojowe i społeczne są powszechne, zwłaszcza jeśli choroba zaczyna się w wieku od 13 do 18 lat.

Mogą występować objawy psychotyczne. W pełnoobjawowej psychozie maniakalnej nastrój jest zwykle podwyższony, ale często występuje drażliwość, otwarta wrogość i wybredność.

Objawy charakterystyczne dla choroby afektywnej dwubiegunowej można zaobserwować w wielu innych chorobach. Bez wykluczenia tych stanów nie jest możliwe postawienie prawidłowej diagnozy i zastosowanie odpowiedniej terapii. Chorobę afektywną dwubiegunową należy różnicować z zaburzeniami afektywnymi wywołanymi chorobami somatycznymi lub neurologicznymi, nadużywaniem substancji psychoaktywnych, ciężką depresją, dystymią i cyklotymią, zaburzeniami psychotycznymi. Ponadto zaburzenie obsesyjno-kompulsywne z wieloma przymusami może imitować patologicznie celowe działania w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Labilność afektywna u pacjentów z zaburzeniem osobowości typu borderline może również przypominać niektóre cechy choroby afektywnej dwubiegunowej. U młodych pacjentów depresja może być pierwszym epizodem afektywnym, który następnie rozwinie się w chorobę afektywną dwubiegunową. Według DSM-IV diagnoza manii bierze pod uwagę czas trwania i charakter objawów, stopień ich wpływu na codzienne życie pacjenta, obecność innych przyczyn, które mogą wyjaśniać ten stan (choroby ogólne, nadużywanie substancji psychoaktywnych, ekspozycja na leki).

Lista powszechnie stosowanych leków, które są substratami izoenzymów cytochromu P450 1A2, 2C, 2D6 lub 3A

1A2

• Leki przeciwdepresyjne: leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe trzeciorzędowe, fluwoksamina
• Neuroleptyki: klotapina, haloperidol, olanzapina, tioksanteny, fenotiazydy. Inne: kofeina, teofilina, takryna, werapamil, acetaminofen

2C

• Leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, imipramina, klomipramina, moklobemid, citalopram. Inne: heksobarbital, diazepam, fenytoina, tolbutamid

2K6

• Leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, dezypramina, imipramina, klomipramina, nortryptylina, trazodon, sertralina, fluoksetyna, paroksetyna, wenlafaksyna
• Neuroleptyki: chloropromazyna, klozapina, perfenazyna, haloperydol, risperndone, giorydazyna, olanzapina
• Leki przeciwarytmiczne: enkainid, flekainid, propafenon, meksyletyna
• Beta-blokery: labetalol, metoprolol, propranolol, tymolol
• Opioidy: kodeina, hydrokodon, oksykodon
• Inhibitory proteazy: rytonawir
• Inne: dekstrometorfan, amfetamina, difenhydramina, loratadyna
• Benzodiazepiny: alprazolam, klonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Leki przeciwhistaminowe: astemizol, terfenadyna, loratadyna
• Antagoniści wapnia: diltiazem, felodypina, nifedypina, werapamil
• Leki przeciwdepresyjne: leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe trzeciorzędowe, nefazodon, sertralina, wenlafaksyna
• Leki przeciwarytmiczne, amiodaron, dyzopiramid, lidokaina, chinidyna
• Inhibitory proteazy: rytonawir, indinawir, sakwinawir
• Inne: klozapina, karbamazepina, cisapryd, deksametazon, cyklosporyna, kokaina, tamoksifen, estradiol, antybiotyki makrolidowe

Niektóre leki, na przykład trzeciorzędowe trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub klozapina, są metabolizowane poprzez wiele szlaków.

Choroba afektywna dwubiegunowa różni się od choroby afektywnej jednobiegunowej obecnością różnych faz: manii, hipomanii i depresji. Obraz kliniczny epizodu manii obejmuje: podwyższony nastrój, pobudzenie werbalne, przyspieszone myślenie, zwiększoną aktywność fizyczną i umysłową, przypływ energii (ze zmniejszoną potrzebą snu), drażliwość, szczególną wyrazistość wrażeń, paranoidalne myśli, hiperseksualność, impulsywność.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mania (odcinek maniakalny)

Epizod maniakalny definiuje się jako trwający 1 tydzień lub dłużej stale podwyższony, niekontrolowany lub drażliwy nastrój, któremu towarzyszą 3 lub więcej dodatkowych objawów, w tym: przesadna samoocena lub megalomania, zmniejszona potrzeba snu, gadatliwość, stale podwyższony nastrój, gonitwa myśli lub natłok myśli, zwiększona rozproszenie uwagi, zwiększona aktywność ukierunkowana na cel, nadmierne zaangażowanie w przyjemne czynności z wysokim ryzykiem niepożądanych konsekwencji (np. uraz, wydawanie pieniędzy). Objawy upośledzają funkcjonowanie.

Zazwyczaj pacjenci w stanie maniakalnym ubierają się jaskrawo, jaskrawo i kolorowo; zachowują się autorytarnie, a ich mowa jest przyspieszona. Pacjent nawiązuje skojarzenia za pomocą współbrzmienia: nowe myśli są wywoływane przez dźwięk słów, a nie przez ich znaczenie. Łatwo rozpraszający się pacjenci mogą stale przełączać się z jednego tematu lub czynności na drugi. Jednak mają tendencję do wierzenia, że są w doskonałym stanie psychicznym. Zmniejszona krytyka i zwiększona aktywność często prowadzą do natarczywego zachowania i mogą być niebezpiecznym połączeniem. Rozwijają się interpersonalne nieporozumienia, które mogą prowadzić do paranoicznych myśli o niesprawiedliwym traktowaniu i prześladowaniach. Przyspieszona aktywność psychiczna jest postrzegana przez pacjenta jako przyspieszenie myśli; lekarz może zaobserwować wyścig myśli, który w skrajnych przejawach trudno odróżnić od zerwania połączeń asocjacyjnych w schizofrenii. U niektórych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową typu I rozwijają się objawy psychotyczne. Potrzeba snu jest zmniejszona. Pacjenci maniakalni są niewyczerpani, nadmiernie i impulsywnie zaangażowani w różne działania, nie rozpoznając tkwiącego w nich niebezpieczeństwa społecznego.

Kryteria diagnostyczne epizodu maniakalnego

• Wyraźnie zdefiniowany okres nadmiernego lub stale podwyższonego nastroju, ekspansywności lub drażliwości, trwający co najmniej 1 tydzień (lub wymagający hospitalizacji, niezależnie od czasu trwania)
• W okresie zaburzeń nastroju utrzymują się co najmniej trzy (jeśli zmiany nastroju ograniczają się do drażliwości, ale co najmniej cztery) z następujących objawów, a ich nasilenie osiąga znaczny stopień:
• Nadmierne poczucie własnej wartości, przesadne poczucie własnej wartości
• Zmniejszona potrzeba snu (wystarczą 3 godziny snu, aby poczuć się w pełni wypoczętym)
• Nadzwyczajna gadatliwość lub ciągła potrzeba mówienia
• Natłok myśli lub subiektywne uczucie przytłoczenia myślami
• Rozproszenie uwagi (łatwe przekierowywanie uwagi na nieistotne lub losowe bodźce zewnętrzne)
• Zwiększona aktywność ukierunkowana na konkretny cel (społeczna, w pracy lub szkole, seksualna) lub pobudzenie psychoruchowe
• Nadmierne angażowanie się w przyjemne aktywności, mimo dużego prawdopodobieństwa wystąpienia nieprzyjemnych konsekwencji (np. nadmierne picie alkoholu, rozwiązła aktywność seksualna lub niekorzystne inwestycje finansowe)
• Objawy nie spełniają kryteriów epizodu mieszanego
• Zaburzenia afektywne są na tyle poważne, że w znacznym stopniu utrudniają choremu aktywność zawodową, zwykłą aktywność społeczną, kontakty z innymi ludźmi lub wymagają hospitalizacji ze względu na zagrożenie, jakie jego zachowanie stwarza dla niego samego lub innych, bądź też ujawniają się objawy psychotyczne.
• Występujące objawy nie są spowodowane bezpośrednim działaniem fizjologicznym substancji egzogennych (w tym substancji uzależniających lub narkotyków) ani chorobami ogólnymi (np. tyreotoksykozą)

Według DSM-IV, zaburzenie afektywne dwubiegunowe jest dalej klasyfikowane według cech klinicznych. Tak więc, według DSM-IV, istnieją zaburzenia afektywne dwubiegunowe typu I z pojedynczym (niedawnym lub bieżącym) epizodem maniakalnym (hipomaniakalnym, mieszanym, depresyjnym lub nieokreślonym); zaburzenia afektywne dwubiegunowe typu II z bieżącym lub niedawnym epizodem hipomaniakalnym lub depresyjnym; cyklotymia. Ponadto, według DSM-IV, należy wyjaśnić dwa aspekty związane z przebiegiem zaburzenia, a mianowicie: czy występuje całkowite wyzdrowienie między epizodami, czy nie, oraz czy występują sezonowe wzorce w rozwoju epizodów depresyjnych lub szybkich zmian fazowych.

Nasilenie manii może być bardzo różne.

Carlson i Goodwin (1973) wyróżnili następujące stadia (stopnie nasilenia) manii.

• Stadium I. Wzmożona aktywność psychomotoryczna, chwiejność afektywna, brak opanowania, przesadne poczucie własnej wartości, nadmierna pewność siebie, zainteresowanie sprawami seksualnymi; utrzymuje się krytycyzm.
• Stadium II. Zaburzenia mowy i pobudzenie psychoruchowe, wyraźne objawy depresyjne lub dysforyczne, otwarta wrogość, gonitwa myśli, urojenia paranoidalne lub urojenia wielkościowe.
• Etap III. Rozpacz, ataki paniki, uczucie beznadziei, gwałtowne i niewłaściwe działania, rozproszone i niespójne myślenie, halucynacje.

Według innej terminologii istnieją warianty, takie jak stadium I odpowiadające hipomanii, stadium II – manii, stadium III – mania deliryczna. Diagnostyka różnicowa stadium III choroby afektywnej dwubiegunowej i schizofrenii jest często trudna, jeśli nie ma dodatkowego źródła informacji o pacjencie.

Mieszana lub dysforyczna forma manii

Mania mieszana lub dysforyczna jest stosunkowo powszechna, ale mniej dobrze poznana niż inne formy choroby afektywnej dwubiegunowej. Mania mieszana występuje u 40-50% hospitalizowanych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Według DSM-IV mania mieszana charakteryzuje się labilnością afektywną i połączeniem objawów maniakalnych i depresyjnych, które występują niemal codziennie przez co najmniej 1 tydzień. Epizod mieszany może być ściśle związany czasowo z epizodem depresyjnym. Ponieważ rokowanie dla manii mieszanej jest mniej korzystne niż dla manii „czystej”, jej rozpoznanie jest ważne dla określenia terapii - leki przeciwdrgawkowe są skuteczniejsze niż lit w leczeniu tej odmiany choroby afektywnej dwubiegunowej.

Epizod mieszany łączy cechy depresji i manii lub hipomanii. Najbardziej typowymi przykładami są chwilowe przejście do płaczliwości w szczytowym momencie manii lub gonitwa myśli w okresie depresyjnym. U co najmniej 1/3 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową cały epizod jest mieszany. Najczęstszymi objawami są: dysforyczna euforia, płaczliwość, skrócony sen, gonitwa myśli, idee wielkości, niepokój psychoruchowy, myśli samobójcze, urojenia prześladowcze, halucynacje słuchowe, niezdecydowanie i dezorientacja. Stan ten nazywa się manią dysforyczną (tj. wyraźne objawy depresyjne nakładają się na psychozę maniakalną).

Choroba afektywna dwubiegunowa o krótkim cyklu

Każdy epizod manii, depresji lub hipomanii jest uważany za osobny epizod. Krótkie (szybkie) cykle obserwuje się u 1-20% pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, a w 20% przypadków przebieg ten występuje od samego początku choroby, a w 80% przypadków rozwija się później. Krótkie cykle częściej obserwuje się u kobiet i w większości przypadków zaczynają się od epizodu depresyjnego. U niektórych pacjentów krótkie cykle przeplatają się z długimi. Podobnie jak w przypadku manii mieszanej, rozpoznanie tej formy jest ważne przy wyborze leczenia.

[ 4 ], [ 5 ]

Choroba afektywna dwubiegunowa typu II

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II charakteryzuje się epizodami hipomanii i depresji. Diagnozę często utrudniają nakładające się cechy osobowości, a także fakt, że pacjent czuje się radosny, energiczny i optymistyczny podczas epizodu hipomaniakalnego i szuka pomocy medycznej tylko wtedy, gdy stan ten ustępuje depresji. Ponadto, gdy pacjenci ci szukają pomocy medycznej w fazie depresyjnej, często nie potrafią dokładnie opisać swojego stanu podczas poprzedniego epizodu hipomaniakalnego.

Różnica między manią a hipomanią polega jedynie na stopniu zaburzeń psychicznych. Zaburzenia hipomaniakalne są tak niewielkie, że pacjent często nie uważa ich za patologię. W związku z tym ważne jest uzyskanie informacji o pacjencie z dodatkowego źródła informacji. Niemniej jednak wielu pacjentów zauważa zmiany w krytyce podczas epizodów hipomaniakalnych, co może mieć poważne konsekwencje. Średni wiek zachorowania na chorobę afektywną dwubiegunową typu II wynosi około 32 lat. Zajmuje zatem pozycję pośrednią między chorobą afektywną dwubiegunową typu I a depresją jednobiegunową. Liczba epizodów zaburzeń afektywnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu II jest większa niż w depresji jednobiegunowej, a czas trwania cyklu (tj. czas od początku jednego epizodu do początku następnego) w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu II jest dłuższy niż w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu I.

Jeśli pacjent znajduje się w fazie depresyjnej, to za rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej typu II przemawiają następujące czynniki: wczesny wiek zachorowania, występowanie choroby afektywnej dwubiegunowej u bliskich krewnych, skuteczność preparatów litu w poprzednich epizodach, duża częstość epizodów, lekowe wywoływanie hipomanii.

[ 6 ], [ 7 ]

Hipomania

Epizod hipomaniakalny to odrębny epizod trwający 4 dni lub dłużej, który wyraźnie różni się od zwykłego nastroju pacjenta, gdy nie jest w depresji. Epizod charakteryzuje się 4 lub więcej objawami, które występują podczas epizodu maniakalnego, ale objawy są mniej intensywne, więc funkcjonowanie nie jest znacząco upośledzone.

Kryteria diagnostyczne epizodu hipomaniakalnego

• Wyraźnie zdefiniowany okres stale podwyższonego nastroju, ekspansywności lub drażliwości, wyraźnie różniący się od zwykłego, normalnego (niedepresyjnego) nastroju pacjenta i trwający co najmniej 4 dni
• W okresie zaburzeń nastroju utrzymują się co najmniej trzy (jeśli zmiany nastroju ograniczają się do drażliwości, to co najmniej cztery) z poniższych objawów, a ich nasilenie osiąga znaczny stopień:
• Nadmierne poczucie własnej wartości, przesadne poczucie własnej wartości
• Zmniejszona potrzeba snu (wystarczą 3 godziny snu, aby poczuć się w pełni wypoczętym)
• Nadzwyczajna gadatliwość lub ciągła potrzeba mówienia
• Natłok myśli lub subiektywne uczucie przytłoczenia myślami
• Rozproszenie uwagi (łatwe przenoszenie uwagi na nieistotne lub losowe bodźce zewnętrzne)
• Zwiększona aktywność ukierunkowana na konkretny cel (społeczna, w pracy lub szkole, seksualna) lub pobudzenie psychoruchowe
• Nadmierne angażowanie się w przyjemne aktywności, mimo dużego prawdopodobieństwa wystąpienia nieprzyjemnych konsekwencji (np. nadmierne picie alkoholu, rozwiązła aktywność seksualna lub niekorzystne inwestycje finansowe)
• Epizodowi towarzyszy wyraźna zmiana aktywności życiowej pacjenta, która nie jest dla niego typowa przy braku objawów. Zaburzenia nastroju i zmiana aktywności życiowej pacjenta są zauważalne dla innych.
• Zaburzenie nie jest na tyle poważne, by w znaczący sposób utrudniać choremu wykonywanie zawodu lub życie społeczne, nie wymaga hospitalizacji, towarzyszą mu objawy psychotyczne.
• Występujące objawy nie są spowodowane bezpośrednim działaniem fizjologicznym substancji egzogennych (w tym substancji uzależniających lub narkotyków) ani chorobami ogólnymi (np. tyreotoksykozą)

Cyklotymia

Cyklotymia to choroba afektywna dwubiegunowa, w której wahania nastroju i zaburzenia psychiczne są znacznie mniej wyraźne niż w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu I. Jednak cyklotymia, podobnie jak zaburzenie dystymiczne, może powodować poważne zaburzenia psychiczne i niepełnosprawność.

Kryteria diagnostyczne cyklotymii

• Obecność okresów objawów psychomaniakalnych i okresów objawów depresyjnych (niespełniających kryteriów dużego epizodu depresyjnego), które powtarzają się wielokrotnie w okresie co najmniej 2 lat. Uwaga: u dzieci i młodzieży czas trwania objawów musi wynosić co najmniej 1 rok.
• Przez okres 2 lat (u dzieci i młodzieży przez 1 rok) wyżej wymienione objawy nie pojawiały się dłużej niż 2 miesiące z rzędu.
• W ciągu pierwszych dwóch lat od zachorowania nie wystąpiły żadne epizody poważnej depresji, manii ani epizody mieszane.

Uwaga: po upływie pierwszych 2 lat (u dzieci i młodzieży – po 1 roku) trwania choroby dopuszcza się występowanie epizodów maniakalnych lub mieszanych epizodów złego samopoczucia (w tym przypadku rozpoznaje się jednocześnie chorobę afektywną dwubiegunową typu I i cyklotymię) lub epizodów dużej depresji (w tym przypadku rozpoznaje się jednocześnie chorobę afektywną dwubiegunową typu II i cyklotymię).

• Objawy wymienione w pierwszym kryterium nie dają się lepiej wyjaśnić zaburzeniami schizoafektywnymi i nie występują w kontekście schizofrenii, schizofrenii, zaburzeń schizofrenopodobnych, zaburzeń urojeniowych ani nieokreślonych zaburzeń psychotycznych.
• Występujące objawy nie są spowodowane bezpośrednim działaniem fizjologicznym substancji egzogennych (w tym substancji uzależniających i narkotyków) ani chorobami ogólnymi (np. tyreotoksykozą).

[ 8 ]

Zaburzenia współistniejące i inne czynniki wpływające na leczenie

Na przebieg choroby, współpracę pacjenta z lekarzem i wybór leków w znacznym stopniu wpływają choroby współistniejące i szereg innych czynników.

Nadużywanie substancji

Według badań epidemiologicznych, pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową częściej mają współistniejące nadużywanie substancji lub uzależnienie od nich niż inne poważne choroby psychiczne. Choroba afektywna dwubiegunowa występuje u 2-4% pacjentów z alkoholizmem poddawanych leczeniu w ramach specjalnego programu, a także u 4-30% pacjentów poddawanych leczeniu uzależnienia od kokainy. Z reguły choroba afektywna dwubiegunowa i cyklotymia występują częściej u osób nadużywających środków psychostymulujących niż u osób uzależnionych od opioidów i środków uspokajających lub nasennych. Z drugiej strony, u 21-58% hospitalizowanych pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową stwierdza się nadużywanie substancji. Gdy choroba afektywna dwubiegunowa i nadużywanie substancji są połączone, obserwuje się mniejszą zgodność i dłuższe hospitalizacje; Trudności diagnostyczne również nie są rzadkie, ponieważ nadużywanie środków psychostymulujących może naśladować hipomanię lub manię, a ich odstawienie może naśladować wiele objawów depresji.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Inne zaburzenia

Badanie epidemiologiczne wykazało, że 8-13% pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową cierpi na zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, 7-16% na zaburzenia paniczne, a 2-15% na bulimię.

Leczenie wszystkich trzech tych stanów za pomocą leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową jest trudne. Gdy pacjent z chorobą afektywną dwubiegunową ma współistniejące zaburzenie paniczne, stosowanie benzodiazepin jest ograniczone przez wysokie ryzyko rozwoju uzależnienia od leków psychotropowych. Migrena jest częstsza u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową niż w populacji ogólnej. Z drugiej strony, jedno badanie wykazało, że choroba afektywna dwubiegunowa jest 2,9 razy częstsza u pacjentów z migreną niż w populacji ogólnej. Szczególnie interesujący w tym względzie jest fakt, że wykazano, że kwas walproinowy jest skuteczny w obu schorzeniach.

Mania wtórna

Wtórna mania to stan spowodowany chorobą somatyczną lub neurologiczną, skutkami zażywania narkotyków lub nadużywania substancji. Wtórna mania zwykle zaczyna się w późniejszym wieku, bez historii rodzinnej. Jedną z przyczyn wtórnej manii może być urazowe uszkodzenie mózgu, a najczęściej występuje ona z uszkodzeniem prawych struktur podkorowych (wzgórze, jądro „ogonowe”) lub tych obszarów kory, które są ściśle związane z układem limbicznym (kora skroniowa podstawna, kora oczodołowo-czołowa).

Przypadki wtórnej manii opisano w stwardnieniu rozsianym, hemodializie, korekcji hipokalcemii, niedotlenieniu, boreliozie odkleszczowej (choroba z Lyme), nadkrwistości, chorobach naczyń mózgowych, neurosarkoidozie, guzach, AIDS, kile układu nerwowego oraz w związku ze stosowaniem kortykosteroidów, amfetamin, baklofenu, bromków, bromokryptyny, kaptoprilu, cymetydyny, kokainy, cyklosporyny, disulfiramu, halucynogenów, hydralazyny, izoniazydu, lewodopy, metylofenidatu, metrizamidu, opioidów, prokarbazyny, procyklidyny, johimbiny. Wtórny charakter manii może być wskazany przez: późny początek, brak choroby psychicznej w wywiadzie rodzinnym, zmiany fizjologiczne związane z patologią somatyczną lub neurologiczną, niedawne przepisanie nowego leku.

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, niesklasyfikowane gdzie indziej

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, niesklasyfikowane gdzie indziej, odnosi się do zaburzeń z wyraźnymi cechami dwubiegunowymi, które nie spełniają kryteriów innego zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.

[ 12 ], [ 13 ]