Choroba afektywna dwubiegunowa: objawy

Choroba afektywna dwubiegunowa zaczyna się od ostrej fazy objawów, po której następują cykle zaostrzeń i remisji. Zaostrzenia - epizody z bardziej nasilonymi objawami trwają od 3 do 6 miesięcy. Epizody są maniakalne, depresyjne, hipomaniakalne lub mieszane (objawy depresji i manii). Cykle - okresy od początku jednego odcinka do następnego różnią się czasem trwania. Cyklizm jest szczególnie nasilony w zaburzeniu dwubiegunowym z szybkim cyklem (zwykle definiowanym jako> 4 epizody rocznie). Często pojawiają się problemy z rozwojem i funkcjonowaniem społecznym, zwłaszcza jeśli choroba zaczyna się w wieku 13-18 lat.

Mogą występować objawy psychotyczne. Z rozwiniętą psychozą maniakalną nastrój zwykle się zwiększa, ale często pojawia się drażliwość, otwarta wrogość z wadą.

Objawy charakterystyczne dla zaburzeń afektywnych dwubiegunowych można zaobserwować w wielu innych chorobach. Bez tych warunków nie jest możliwa prawidłowa diagnoza i odpowiednia terapia. Zaburzenie dwubiegunowe powinny być odróżniane od chorób afektywnych spowodowanych zaburzeniami medycznymi lub neurologicznych, nadużywania substancji, dużej depresji, dystymię i cyklotymię, zaburzeń psychotycznych. Ponadto, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne liczne kompulsywne może symulować patologicznego celowe działanie w zaburzeniu dwubiegunowym. Chwiejność afektywna u pacjentów z zaburzeniami osobowości typu borderline może również przypominać pewne cechy choroby afektywnej dwubiegunowej. U młodych pacjentów depresja może być pierwszym epizodem afektywnym, który później rozwija się w dwubiegunowe zaburzenie afektywne. Według DSM-IV Rozpoznanie manii uwzględnia czas trwania i charakter objawów, stopnia ich wpływu na codzienne życie pacjenta, obecność innych powodów, które mogą wyjaśnić ten stan (powszechnych chorób, nadużywanie substancji, narażenia na leki).

Lista powszechnie stosowanych leków, które są substratami izoenzymów 1A2, 2C, 2D6 lub ZA cytochromu P450

1A2

• Leki przeciwdepresyjne: trzeciorzędowe trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, fluwoksamina
• Neuroleptyki: klotapina, haloperidol, olanzapina, tioksanteny, fenotiazydy. Inne: kofeina, teofilina, takryna , werapamil, acetaminofen

2C

• Leki przeciwdepresyjne: amitryptylina, imipramina, klomipramina, moklobemid, citalopram. Inne: heksobarbital, diazepam, feniton, tolbutamid

2D6

• Antidepressantы: amitryptylina, dezypramina, imipramina klomipramina, nortryptylina, trazodon, sertralina, fluoksetyna, paroksetyna, wenlafaksyna
• Neleleptyki: chlorpromazyna, klozapina, perfenazyna, galloperidol, risperidon, gioridazyna, olanzapina
• Antiaritmiki: enkainid, flekainid, propafenon, meksiletin
• Beta-blokery: labetalol, metoprolol, propranolol, tymolol
• opioidy: kodeina, hydrokodon, oksykodonu
• Inhibitory proteazy: rytonawir
• Inne: dekstrometorfan, amfetamina, difenhydramina, loratidyna
• Benzodiazepiny: alprazolam, klonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Leki przeciwhistaminowe: astemizol. Terfenadyna, loratidyna
• Antagoniści wapnia: diltiazem, felodypina, nifedypina, werapamil
• Leki przeciwdepresyjne: trzeciorzędowe trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, nefazodon, sertralina, wenlafaksyna
• Leki przeciwarytmiczne, amiodaron, dizopramid, lidokaina, chinidyna
• Inhibitorowa proteaza: rytonawir, indynawir, sakwinawir
• Inne: klozapina, karbamazepina, cyzapryd, deksametazon, cyklosporyna, kokaina, tamoksyfen, estradiol, antybiotyki-makrolidy

Niektóre leki, takie jak trzeciorzędowe tricykliczne leki przeciwdepresyjne lub klozapina, są metabolizowane wzdłuż kilku dróg.

Choroba afektywna dwubiegunowa różni się od jednobiegunowego zaburzenia afektywnego obecnością różnych faz: manii, hipomanii i depresji. Obraz kliniczny Mania zawiera następujące: podwyższony nastrój, werbalne pobudzenie, szybkiego myślenia, zwiększenie aktywności fizycznej i umysłowej, przypływ energii (ze spadkiem zapotrzebowania na sen), drażliwość, szczególnych wrażeń jasność, paranoicznych pomysłów, hiperseksualność, impulsywność.

[1], [2], [3], [4]

Mania (epizod manii)

Epizod manii jest zdefiniowany jako 1 lub więcej tygodni stale wysoki, niepohamowana lub drażliwego nastroju towarzyszy 3 lub więcej dodatkowych objawów, które obejmują zwiększoną samoocenę czy pretensjonalności, zmniejszone zapotrzebowanie na sen, gadatliwość, stale podwyższony nastrój, gonitwa myśli i myśli wyścigowych, zwiększona dystrakcja, zwiększona aktywność celowana, nadmierne zaangażowanie w czynności służące przyjemności z wysokim ryzykiem niepożądanych konsekwencji (na przykład uraz, strata pieniędzy). Objawy zakłócają funkcjonowanie.

Zazwyczaj pacjenci w stanie maniakalnym ubierają się jasno, barwnie i kolorowo; Zachowuj się autorytatywnie, mowa jest przyspieszona. Pacjent ustanawia związki przez współbrzmienie: nowe myśli są powodowane dźwiękiem słów, a nie ich znaczeniem. Łatwo rozproszeni pacjenci mogą nieustannie przechodzić od jednego tematu do innej. Mają jednak wrażenie, że są w pięknym stanie psychicznym. Ograniczanie krytyki i zwiększanie aktywności często prowadzi do natrętnych zachowań i może być niebezpieczną kombinacją. Rozwijają się spory interpersonalne, które mogą prowadzić do paranoicznych pomysłów na temat niesprawiedliwego traktowania i prześladowań. Przyspieszona aktywność umysłowa jest postrzegana przez pacjenta jako przyspieszenie myśli, lekarz może obserwować skok pomysłów, które w skrajnych przejawach trudno odróżnić od zaburzeń skojarzeń w schizofrenii. U niektórych pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym typu I rozwijają się objawy psychotyczne. Zapotrzebowanie na sen jest zmniejszone. Pacjenci cierpiący na manię są niewyczerpani, nadmiernie i impulsywnie zaangażowani w różne działania bez rozpoznania nieodłącznego zagrożenia społecznego.

Kryteria diagnostyczne dla epizodu manii

• Wyraźnie określony okres charakteryzujący się nadmiernym lub niezmiennie optymistycznym nastrojem, ekspansywnością lub podrażnieniem, utrzymującym się przez co najmniej 1 tydzień (lub wymagającym hospitalizacji, niezależnie od czasu trwania)
• W momencie zaburzeń nastroju co najmniej trzy są stale obecne (jeśli zmiany nastroju są ograniczone tylko do podrażnienia - ale nie mniej niż cztery) z wymienionych poniżej objawów, a ich nasilenie sięga znacznego stopnia:
• Zawyżona samoocena, przesadne poczucie własnej wartości
• Zmniejszona potrzeba snu (3 godziny snu wystarczają na poczucie właściwego odpoczynku)
• Niezwykła gadatliwość lub ciągła potrzeba rozmowy
• Skok pomysłu lub subiektywne uczucie przelewania się z myślami
• Jajeczność (uwaga łatwo przełącza się na nieistotne lub okazjonalne bodźce zewnętrzne)
• Zwiększenie aktywności ukierunkowanej (społecznej, w pracy lub szkolnej, seksualnej) lub pobudzenie psychoruchowe
• Nadmierny entuzjazm dla działań, które przynoszą przyjemność, pomimo wysokiego prawdopodobieństwa nieprzyjemnych konsekwencji (na przykład uczestnictwo w rozrywkach, pozbawione skrupułów relacjach seksualnych lub irracjonalne inwestycje finansowe)
• Objawy nie spełniają kryteriów mieszanego epizodu
• Zaburzenie afektywne jest tak wyraźne, że w znacznym stopniu zaburza aktywność zawodową pacjenta, jego zwykłą aktywność społeczną, relacje z innymi ludźmi lub wymaga hospitalizacji z powodu niebezpieczeństw związanych z jego działaniami lub innymi, lub objawami psychotycznymi.
• Istniejące objawy nie są spowodowane bezpośrednim fizjologicznym działaniem substancji egzogennych (w tym substancji uzależniających lub leków) lub powszechnymi chorobami (np. Tyreotoksykozą)

Według DSM-IV zaburzenie dwubiegunowe jest dalej klasyfikowane zgodnie z charakterystyką kliniczną. Tak więc, zgodnie z DSM-IV, zaburzenie dwubiegunowe typu I jest izolowane z pojedynczym (ostatnim lub obecnym) epizodem maniakalnym (hipomaniale, mieszanym, depresyjnym lub nieokreślonym); zaburzenie dwubiegunowe typu II z aktualnym lub niedawnym epizodem hipomaniakalnym lub depresyjnym; cyklotymia. Ponadto, według DSM-IV, należy wyjaśnić dwa aspekty związane z upływem zaburzenia, takie jak: czy pełne wyzdrowienie od odcinków zaznaczono, czy nie, oraz czy nie są sezonowe w rozwoju epizodów depresyjnych lub szybkie zmiany fazy.

Nasilenie manii może się znacznie różnić.

Carlson i Goodwin (1973) zidentyfikowali następujące etapy (nasilenie) manii.

• Etap I. Zwiększona aktywność psychomotoryczna, labilność afektywna, nietrzymanie moczu, przesadne poczucie własnej ważności, nadmierna pewność siebie, zaabsorbowanie seksualne; Krytyka jest zachowana.
• Etap II. Mowa i pobudzenie psychoruchowe, wyrażone depresyjne lub dysforyczne przejawy, otwarta wrogość, skok pomysłów, paranoiczne urojenia lub delirium wielkości.
• Etap III. Rozpacz, ataki paniki, poczucie beznadziejności, gwałtowne nieadekwatne działania, dezintegracja i niespójność myślenia, halucynacje.

Według innej terminologii wyróżnia się te warianty, że etap I odpowiada hipomanii, etap II - manii, etap III - manii delirium. Diagnoza różnicowa w chorobie afektywnej dwubiegunowej stopnia III i schizofrenii jest często trudna, jeśli nie ma dodatkowego źródła informacji o pacjencie.

Mieszana lub dysforyczna forma manii

Mieszana lub dysforyczna postać manii jest stosunkowo powszechna, ale jest mniej zrozumiała niż inne formy choroby afektywnej dwubiegunowej. Manię mieszaną wykrywa się u 40-50% hospitalizowanych pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym. Według DSM-IV mieszana mania charakteryzuje się chwiejnością afektywną oraz kombinacją objawów maniakalnych i depresyjnych, które występują niemal codziennie przez co najmniej 1 tydzień. Mieszany epizod jest ściśle związany z epizodem depresyjnym. Ponieważ rokowanie w przypadku manii mieszanej jest mniej korzystne niż w przypadku "czystej" manii, jego rozpoznanie jest ważne dla określenia terapii - w leczeniu tego wariantu zaburzenia dwubiegunowego leki przeciwdrgawkowe są skuteczniejsze niż lit.

W mieszanym epizodzie występują oznaki depresji i manii lub hipomanii. Najbardziej typowymi przykładami są natychmiastowe przejście do płaczu na wysokości manii lub skok pomysłów w okresie depresyjnym. Co najmniej 1/3 pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym ma mieszany epizod. Najczęstsze objawy - dysphoric podwyższonym nastroju, płaczliwość, krótki sen, myśli wyścigi, wielkościowe, niepokój psychoruchowy, myśli samobójcze, prześladowcze urojenia, omamy słuchowe, niezdecydowanie i zamieszanie. Ten stan nazywa się manii dysforycznej (to znaczy, że ciężkie objawy depresyjne są narzucane na psychozę maniakalną).

Choroba afektywna dwubiegunowa z krótkimi cyklami

Każdy atak manii, depresji lub hipomanii traktowany jest jako osobny epizod. Krótkie (szybkie) cykle obserwuje się u 1-20% pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym, aw 20% przypadków taki przebieg występuje od samego początku choroby, aw 80% przypadków rozwija się później. Krótsze cykle są częściej obserwowane u kobiet, a w większości przypadków zaczynają się od epizodu depresyjnego. U niektórych pacjentów krótkie cykle przeplatają się z długimi. Podobnie jak w przypadku manii mieszanej, rozpoznanie tej postaci jest ważne dla wyboru leczenia.

[5], [6]

Zaburzenie dwubiegunowe typu II

Choroba typu Bipolar II objawia się epizodami hipomanii i depresji. Diagnoza jest często skomplikowana z powodu. Nakładające się cechy osobowości, a także fakt, że pacjent podczas epizodu hipomaniakalnego odczuwa żywotność, energię i optymizm i szuka pomocy medycznej tylko wtedy, gdy ten stan zostaje zastąpiony przez depresję. Ponadto, gdy pacjenci ci udają się do lekarza w fazie depresyjnej, często nie są w stanie dokładnie opisać ich stanu podczas poprzedniego epizodu hipomanii.

Różnica między manią a hipomanią dotyczy tylko stopnia zaburzeń psychicznych. Zaburzenia hipomaniakalne są tak niewielkie, że często nie są uważane za patologię pacjenta. W związku z tym ważne jest, aby uzyskać informacje na temat pacjenta z dodatkowego źródła informacji. Niemniej jednak wielu pacjentów zauważyło podczas epizodów hipomaniakalnych zmiany w krytyce, które mogą mieć poważne konsekwencje. Mediana wieku wystąpienia choroby afektywnej dwubiegunowej typu II wynosi około 32 lat. W związku z tym zajmuje pozycję pośrednią między chorobą afektywną dwubiegunową typu I i depresją jednobiegunową. Liczba epizodów zaburzeń afektywnych zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II, jest większa niż w depresji jednobiegunowej i czasu cyklu (to znaczy czas od początku jednego przed następnym odcinku) w zaburzeniu dwubiegunowym typu II jest większa niż w zaburzeniu dwubiegunowym typu I.

Jeżeli pacjent znajduje się w fazie depresyjnej, za zaburzenia dwubiegunowe typu II wskazują: wczesny wiek na początku, obecność zaburzeń dwubiegunowych w następnym krewnych, wydajność litu w powyższych preparatów odcinków wysokiej częstotliwości epizodów indukcji hipomania leku.

[7], [8]

Gympomania

Epizod hipomanii to osobny epizod trwający 4 dni lub dłużej, który wyraźnie różni się od zwykłego nastroju pacjenta poza depresją. Ten epizod charakteryzuje się 4 lub więcej objawami obserwowanymi podczas epizodu maniakalnego, ale objawy te są mniej intensywne, więc funkcjonowanie nie jest znacząco upośledzone.

Kryteria diagnostyczne epizodu hipomaniakii

• Wyraźnie określony okres, charakteryzujący się niezmiennie optymistycznym nastrojem, ekspansywnością lub podrażnieniem, które wyraźnie różnią się od zwykłego (nie depresyjnego) nastroju pacjenta i utrzymują się przez co najmniej 4 dni
• W okresie zaburzeń nastroju, co najmniej trzy (jeśli zmiany nastroju są ograniczone do podrażnienia - wtedy przynajmniej cztery) z następujących objawów są trwale obecne, a ich nasilenie sięga w znacznym stopniu:
• Zawyżona samoocena, przesadne poczucie własnej wartości
• Zmniejszona potrzeba snu (3 godziny snu wystarczają na poczucie właściwego odpoczynku)
• Niezwykła gadatliwość lub ciągła potrzeba rozmowy
• Skok pomysłów lub subiektywne uczucie przelewania się z myślami
• Rozpraszanie uwagi (uwaga łatwo przełącza się na nieistotne lub okazjonalne bodźce zewnętrzne)
• Zwiększenie aktywności ukierunkowanej (społecznej, w pracy lub szkolnej, seksualnej) lub pobudzenie psychoruchowe
• Nadmierny entuzjazm dla działań, które przynoszą przyjemność, pomimo wysokiego prawdopodobieństwa nieprzyjemnych konsekwencji (na przykład uczestnictwo w rozrywkach, pozbawione skrupułów relacjach seksualnych lub irracjonalne inwestycje finansowe)
• Epizodowi towarzyszy wyraźna zmiana w życiu pacjenta, nietypowa dla niego w przypadku braku objawów. Zaburzenia nastroju i zmiany w życiu pacjenta są zauważalne dla innych
• Zaburzenie nie jest tak poważne, że konieczne jest zakłócenie aktywności zawodowej pacjenta, jego aktywność społeczna, nie wymaga hospitalizacji i towarzyszą jej objawy psychotyczne.
• Istniejące objawy nie są spowodowane bezpośrednim fizjologicznym działaniem substancji egzogennych (w tym substancji uzależniających lub leków) lub powszechnymi chorobami (np. Tyreotoksykozą)

Cyklotymia

Cyklotymia jest zaburzeniem dwubiegunowym, w którym wahania nastroju i zaburzenia psychiczne są znacznie mniej wyraźne niż w przypadku typu I BPAR. Niemniej jednak, cyklotymia, jak również zaburzenie dystymiczne, może być przyczyną poważnych zaburzeń psychicznych i niepełnosprawności.

Kryteria diagnostyczne dla cyklotymii

• Obecność okresów objawów pseudomózgowych i okresów objawów depresji (niespełniających kryteriów epizodu dużej depresji), które powtarzają się wielokrotnie przez co najmniej 2 lata. Uwaga: u dzieci i młodzieży czas trwania objawów powinien wynosić co najmniej 1 rok.
• Przez 2 lata (u dzieci i młodzieży przez 1 rok) powyższe objawy były nieobecne przez nie więcej niż 2 miesiące z rzędu.
• W ciągu pierwszych 2 lat od wystąpienia choroby nie było poważnych epizodów depresyjnych, maniakalnych lub mieszanych.

Uwaga: po pierwszych 2 lat (u dzieci i młodzieży - po 1 roku), choroba może być występowanie manii lub epizodu mieszanego dyskomfortu (w tym przypadku jednocześnie z rozpoznaniem zaburzenia dwubiegunowego typu I i cyklotymię) lub ciężkich epizodów depresyjnych (w tym przypadku zarówno zdiagnozowano zaburzenie dwubiegunowe typu II i cyklotymia).

• Objawy wymienione w pierwszych kryteriów, nie może być lepiej wyjaśnione przez zaburzenia schizoafektywne, nie pojawiają się one ea tło schizofrenii, schizofrenii, zaburzenia typu schizofrenii, zaburzenia urojeniowe lub nieokreślone zaburzenia psychotyczne -
• Istniejące objawy nie są spowodowane bezpośrednim fizjologicznym działaniem substancji egzogennych (w tym substancji uzależniających lub leków) lub powszechnych chorób (np. Tyreotoksykozy).

[9]

Choroby współistniejące i inne czynniki wpływające na leczenie

W przebiegu choroby, na zgodność i wybór leków istotnie wpływają współistniejące choroby i wiele innych czynników.

Nadużywanie substancji

Według badań epidemiologicznych, u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, współwystępowanie uzależnienia lub nadużywanie substancji psychoaktywnych jest częstsze niż w innych podstawowych chorobach psychicznych. Choroba afektywna dwubiegunowa jest wykrywana u 2-4% pacjentów z alkoholizmem poddawanych leczeniu w ramach specjalnego programu, a także u 4-30% pacjentów poddawanych leczeniu uzależnienia od kokainy. Co do zasady, zaburzenia afektywne dwubiegunowe i cyklotymia występują częściej u osób nadużywających psychostymulantów niż u osób uzależnionych od opioidów i środków uspokajających lub nasennych. Z drugiej strony, 21-58% hospitalizowanych pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym doświadcza nadużywania substancji. W związku z zaburzeniem dwubiegunowym i nadużywaniem substancji wskazana jest mniejsza podatność, dłuższe hospitalizacje; Trudności diagnostyczne są również powszechne, ponieważ nadużywanie środków psychostymulujących może imitować hipomanię lub manię i ich odwrócenie - wiele przejawów depresji.

[10], [11], [12],

Inne zaburzenia

Badanie epidemiologiczne wykazało, że 8-13% pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym ma zaburzenie obsesyjno-kompulsywne, 7-16% ma zaburzenie paniczne, a 2-15% ma bulimię.

Leczenie wszystkich tych trzech stanów za pomocą leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym jest trudne. Jeśli pacjent z chorobą afektywną dwubiegunową ma współistniejące zaburzenie lękowe, stosowanie benzodiazepin jest ograniczone przez wysokie ryzyko uzależnienia od leków psychotropowych. U pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym migrena występuje częściej niż średnia dla populacji. Z drugiej strony, w jednym badaniu zauważono, że wśród pacjentów z migreną zaburzenie afektywne dwubiegunowe występuje 2,9 razy częściej niż w populacji. Szczególnie interesujące jest to, że kwas walproinowy był skuteczny w obu stanach.

Druga mania

Wtórna mania to stan spowodowany chorobą somatyczną lub neurologiczną, ekspozycją na leki, nadużywaniem substancji. Wtórna maniak zazwyczaj rozpoczyna się w późniejszym wieku od historii rodzinnej. Jedną z przyczyn wtórnego manii może być urazowe uszkodzenie mózgu, a często występuje w uszkodzonych odpowiednich struktur podkorowych (wzgórze „ogoniastego” core) lub korowych obszarów, które są ściśle związane z układu limbicznego (podstawne części kory skroniowej, oczodołowo kory).

Przypadki wtórne manii opisano w stwardnieniu rozsianym, dializa korekcji hipokalcemii, niedotlenienie, borelioza (choroba z Lyme), czerwienicy, choroby naczyń mózgowych, neurosarkoidozą, nowotwory, AIDS Kiła mózgowo-rdzeniowa, a także w połączeniu z kortykosteroidami, amfetaminy, baklofen, bromki, bromokryptyna kaptopryl, cymetydyna, kokaina, cyklosporyna, disulfiram, halucynogeny, hydralazyna, izoniazyd, lewodopa, metylofenidat, metryzamid, opioidy, prokarbazyna, protsiklidina, johimbina. Na rzecz wtórny charakter manii może wskazać: późnym początku, brak choroby psychicznej w historii rodziny, zmiany fizjologiczne związane z zaburzeniami somatycznymi lub neurologicznymi, niedawne mianowanie nowego leku.

Choroba afektywna dwubiegunowa, nigdzie indziej nie sklasyfikowana

Choroba afektywna dwubiegunowa, nigdzie indziej niesklasyfikowana, odnosi się do zaburzeń o wyraźnych cechach dwubiegunowych, które nie spełniają kryteriów innych zaburzeń dwubiegunowych.

[13], [14],