Choroba kamieni żółciowych: leczenie chirurgiczne

W bezobjawowym przebiegu kamicy żółciowej, jak również z pojedynczym epizodem kolki żółciowej i rzadkimi epizodami bolesnymi, najbardziej uzasadniona taktyka wyczekiwania. Jeśli istnieją dowody w takich przypadkach, możliwa jest litotrypsja doustna.

Wskazania do leczenia chirurgicznego kamicy pęcherzyka żółciowego:

• obecność dużych i małych złogów w pęcherzyku żółciowym, zajmujących więcej niż 1/3 jego objętości;
• przebieg choroby z częstymi napadami kolki żółciowej, niezależnie od wielkości kamieni;
• odłączony pęcherzyk żółciowy;
• kamica żółciowa powikłana zapaleniem pęcherzyka żółciowego i / lub zapaleniem dróg żółciowych;
• połączenie z kamicą żółciową;
• kamica żółciowa, powikłana rozwojem zespołu Mirizziego;
• kamica żółciowa, powikłana kroplami, ropniakiem pęcherzyka żółciowego;
• kamica żółciowa powikłana perforacją, penetracją, przetoką;
• kamica żółciowa, powikłana żółciowym zapaleniem trzustki;
• kamieni żółciowych, któremu towarzyszy naruszenie ducha generała
• przewód żółciowy.

Metody leczenia chirurgicznego: laparoskopowa lub otwarta cholecystektomia, endoskopowa papilarfunktotomia (pokazana przy kamicy żółciowej), litotrypsja pozaustrojowa falą uderzeniową.

Cholecystektomia. Bezobjawowy nie jest wskazany, ponieważ ryzyko operacji przekracza ryzyko wystąpienia objawów lub powikłań. Jednak w niektórych przypadkach postępowanie cholecystektomii laparoskopowej jest uważane za uzasadnione nawet w przypadku braku objawów klinicznych.

W przypadku objawów kamicy żółciowej, szczególnie często, wskazana jest cholecystektomia. Wersja laparoskopowa powinna być preferowana w maksymalnej możliwej liczbie przypadków (mniej zespołu bólowego, krótszy pobyt w szpitalu, mniej traumatyzmu, krótszy okres pooperacyjny, lepszy efekt kosmetyczny).

Kwestia czasu cholecystektomii z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego pozostaje do dziś kontrowersyjna. Tradycyjny odroczony (po 6-8 tygodniach) zabieg chirurgiczny po leczeniu zachowawczym z obowiązkową receptą antybiotyków w celu złagodzenia ostrego stanu zapalnego. Jednakże uzyskano dowody, że wczesne (w ciągu kilku dni po wystąpieniu choroby) cholecystektomia laparoskopowa towarzyszy tej samej częstości powikłań, ale pozwala znacznie skrócić czas leczenia.

W wyniku zabiegu usuwane są kamienie żółciowe i czynniki przyczyniające się do ich powstania. W Stanach Zjednoczonych roczna produkcja około 500 000 cholecystektomii jest odpowiednikiem wielomilionowej firmy.

Większość pacjentów wykonuje cholecystektomię endoskopową, wprowadzoną pod koniec lat 80-tych, która zastąpiła operację "otwartą". Tradycyjna cholecystektomia jest stosowana, gdy chirurgia endoskopowa nie jest możliwa, więc chirurg musi posiadać umiejętność tradycyjnej cholecystektomii.

W przypadku planowanej tradycyjnej cholecystektomii śmiertelność u pacjentów w wieku poniżej 65 lat wynosi 0,03% u pacjentów w wieku powyżej 65 lat, 0,5%. Tradycyjna cholecystektomia jest niezawodną i skuteczną metodą leczenia kamicy żółciowej. Rewizja wspólnego przewodu żółciowego, zaawansowany wiek (ponad 75 lat), operacja nagłaśniania, często przeprowadzana w okolicy perforacji pęcherzyka żółciowego i kamieni żółciowych, zwiększa ryzyko zakłóceń. Aby zmniejszyć ryzyko, zaproponowano taktykę wczesnego zaplanowanego działania w przypadku klinicznych objawów kamicy żółciowej, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.

Sukces cholecystektomii wymaga obecności doświadczonych asystentów, dogodnego dostępu, dobrego oświetlenia i możliwości śródoperacyjnej cholangiografii. Ta ostatnia jest wykonywana tylko z klinicznymi, radiologicznymi i anatomicznymi objawami kamieni we wspólnym przewodzie żółciowym (kamica żółciowa). Po otwarciu wspólnego przewodu żółciowego zaleca się wykonanie choledochoskopii, co zmniejsza prawdopodobieństwo pozostawienia kamieni.

Charakterystyka porównawcza różnych interwencji na pęcherzyku żółciowym w kamicy żółciowej.

Metoda	Opis	Korzyści	Wady
Cholecystektomia	Usunięcie pęcherzyka żółciowego i kamieni	Prowadzi to do całkowitego wyleczenia choroby, zapobiega nawrotom, możliwości rozwinięcia się raka pęcherzyka żółciowego. Metoda jest optymalna do leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Endoskopowa papillosphincterotomia	Dostęp do dróg żółciowych przez endoskop, wprowadzony przez usta; za pomocą specjalnych narzędzi wykonują sfinkteromię i ekstrakcję kamienia ze wspólnego przewodu żółciowego	Norma diagnostyczna dla kamicy żółciowej; skrócenie czasu pobytu w szpitalu; krótszy okres rekonwalescencji: można go również stosować w ostrym zapaleniu dróg żółciowych
Litotrypsja falą uderzeniową	Lokalne dostarczanie fal o wysokiej energii prowadzi do zgniatania kamieni	Nieinwazyjne leczenie	Powikłania: kolka żółciowa, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, choledocholiza z rozwojem żółtaczki mechanicznej, mikro i makrohematurii. Krwiak wątroby, pęcherzyk żółciowy

Nie ma praktycznie żadnych bezwzględnych przeciwwskazań do manipulacji laparoskopowej. Względnego przeciwwskazania obejmują ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z czasem trwania choroby w ponad 48 godzin, zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie dróg żółciowych, żółtaczka, wewnętrzne i zewnętrzne przetoki żółciowa marskość wątroby, koagulopatia, nierozpuszczalny ostre zapalenie trzustki, ciąża, chorobliwą otyłością dużego płuc z niewydolnością serca.

Cholecystektomia laparoskopowa

W znieczuleniu ogólnym, po wstrzyknięciu do jamy brzusznej dwutlenku węgla, wstrzykuje się laparoskop i trokary instrumentalne.

Kanał pęcherza i naczynia pęcherzyka żółciowego są starannie izolowane i przycinane. Do hemostazy stosuje się elektrokoagulację lub laser. Woreczek żółciowy jest izolowany od łóżka i całkowicie usunięty. W obecności dużych złogów, utrudniających wydobycie leku przez przednią ścianę brzucha, są one mielone wewnątrz pęcherzyka żółciowego.

Skuteczność

Cholecystektomia laparoskopowa jest skuteczna u 95% pacjentów. W innych przypadkach operacja jest kończona w tradycyjny sposób. Ta metoda jest częściej stosowana w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego (34%), szczególnie jeśli była skomplikowana z powodu ropniaka pęcherzyka żółciowego (83%). U takich pacjentów zaleca się najpierw wykonać laparoskopię, a następnie, jeśli to konieczne, przejść bezpośrednio do laparotomii. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego konieczne są wysokie kwalifikacje endoskopisty.

Wyniki

Większość badań porównujących laparoskopową i "mini" cholecystektomię wykazała znaczący spadek pobytu w szpitalu, czas trwania powrotu do zdrowia oraz czas odzyskania normalnej aktywności po cholecystektomii laparoskopowej. Pierwsze dwa parametry do cholecystektomii laparoskopowej wynosiły odpowiednio 2-3 dni i 2 tygodnie w tradycyjnej operacji - 7-14 dni i do 2 miesięcy. Jednak w innych badaniach wskaźniki dotyczące laparoskopowej i "mini" cholecystektomii były w przybliżeniu takie same. Koszt techniki laparoskopowej jest wyższy, ale dzięki wymienionym wyżej zaletom staje się metodą z wyboru. Wyniki kliniczne w stosowaniu obu metod są takie same.

Komplikacje

Powikłania obserwuje się w 1,6-8% przypadków cholecystektomii laparoskopowej i obejmują zakażenie rany, uszkodzenie dróg żółciowych (0,1-0,9%, średnio 0,5%) i porzucenie kamieni. Częstotliwość uszkodzeń przewodów żółciowych zmniejsza się wraz z umiejętnościami chirurga, chociaż to powikłanie może wystąpić u doświadczonego chirurga. Śmiertelność z cholecystektomią laparoskopową jest mniejsza niż 0,1%, korzystnie odmienna od tej w metodzie tradycyjnej.

Litotrypsja fal uderzeniowych jest stosowana bardzo wąsko, ponieważ ma dość wąskie spektrum wskazań, wiele przeciwwskazań i powikłań.

Kamienie żółciowe mogą być fragmentowane przez elektro-hydrauliczne, elektromagnetyczne lub piezoelektryczne pozaustrojowe generatory fal uderzeniowych, podobne do tych stosowanych w urologii. W różny sposób fale uderzeniowe są skupione w jednym punkcie. Optymalna pozycja pacjenta i urządzenia, tak aby maksymalna energia była na kamieniu, dobierana jest za pomocą ultradźwięków. Fale przechodzą przez tkanki miękkie przy minimalnej utracie energii, ale kamień, ze względu na swoją gęstość, pochłania energię i zostaje zmiażdżony. Dzięki udoskonaleniu konstrukcji litotryptorów znieczulenie ogólne nie jest konieczne dla powodzenia zabiegu. Małe fragmenty są w stanie przejść przez torbielowaty i wspólny przewód żółciowy do jelita, resztę można rozpuścić za pomocą doustnych kwasów żółciowych. Fale uderzeniowe powodują krwotok i obrzęk ściany pęcherzyka żółciowego, który ostatecznie ulega odwróceniu.

Wyniki

Obecnie zgromadzono wiele obserwacji litotrypsji fali żółciowej, których wyniki różnią się w zależności od modelu litotryptora, kliniki i organizacji badania. Podobno, tylko 20-25% pacjentów spełniających kryteria doboru, które obejmują obecność nie więcej niż trzy roentgen kamieni pęcherzyka żółciowego całkowita średnica 30 mm, funkcjonujące pęcherzyka żółciowego (cholecystography zgodnie) charakterystycznych objawów i nie współistniejących chorób. Litotryptor jest kierowany do kamieni za pomocą skanera ultradźwiękowego. Na ścieżce fal uderzeniowych nie powinno być struktur tkanek płucnych i kości.

W większości przypadków fale uderzeniowe skutecznie niszczą skały, chociaż użycie niektórych urządzeń, zwłaszcza piezoelektrycznych, może wymagać kilku sesji. Jednak litotrypsja przy użyciu piezoelektrycznego urządzenia jest łatwiej tolerowana przez pacjentów i może być stosowana w warunkach ambulatoryjnych. Przy dodatkowej doustnej dawce kwasów żółciowych (kwas ursodeoksycholowy w dawce 10-12 mg / kg w pukaniu) skuteczność leczenia po 6 miesiącach wzrosła z 9 do 21%. W innych badaniach leczenie adjuwantowe kwasem ursodeoksycholowym lub kombinacją dwóch kwasów rozpoczęło się kilka tygodni przed zabiegiem i zakończyło się 3 miesiące po ewakuacji wszystkich fragmentów.

Po 6 i 12 miesiącach od zabiegu w 40-60 i 70-90% przypadków osiągnięto zniszczenie i całkowitą ewakuację kamieni. Liczba ta była nawet wyższa w przypadku pojedynczych kamieni o średnicy do 20 mm, wysokiej energii litotrypsji i dodatkowej terapii lekowej. Zwykłym skurczem pęcherzyka żółciowego po jedzeniu (frakcja wyrzutowa ponad 60%) towarzyszyły również lepsze wyniki leczenia. Podobnie jak cholecystektomia, litotrypsja fal żółciowych nie eliminuje zaburzeń dyspeptycznych (wzdęcia, nudności). W ciągu 5 lat po zakończeniu terapii kwasami żółciowymi w 30% przypadków kamienie pojawiły się ponownie, aw 70% przypadków nawroty manifestowały się klinicznie. Nawrót kamicy żółciowej wiąże się z niepełnym opróżnieniem pęcherzyka żółciowego i nieproporcjonalnie wysoką zawartością kwasu dezoksycholowego w żółci kwasy żółciowego.

W niektórych klinikach brzeg zwapnienia na zdjęciach radiologicznych nie jest przeciwwskazany do litotrypsji, ale skuteczność zabiegu w takich przypadkach jest mniejsza.

Komplikacje

Powikłania żółciowych fali uderzeniowej litotrypsja zawierać kolce wątroby (30-60%), wybroczyn na skórę, krwiomoczu i trzustki (2%), związane z niedrożnością fragmenty kamienne kanał wspólny żółciowych.

Litotrypsja falą uderzeniową pozaustrojową stosuje się w następujących przypadkach:

• Obecność w pęcherzyku żółciowym nie więcej niż trzech kamieni o całkowitej średnicy mniejszej niż 30 mm.
• Obecność złogów "wyskakuje" podczas cholecystografii ustnej (charakterystyczny znak kamieni cholesterolu).
• Funkcjonujący pęcherzyk żółciowy według doustnej cholecystografii.
• Redukcja pęcherzyka żółciowego o 50% według scyntygrafii.

Należy wziąć pod uwagę, że bez dodatkowego leczenia kwasem urodeodeoksycholowym częstotliwość nawrotów powstawania kamieni osiąga 50%. Ponadto, metoda ta nie wyklucza możliwości rozwoju raka pęcherzyka żółciowego w przyszłości.

Przezskórna cholecystolytomia

Metodę opracowano analogicznie do przezskórnej nefrolitotomii. Bezpośrednio przed operacją wykonywana jest cholecystografia ustna. W znieczuleniu ogólnym i pod fluoroskopii i USG przezotrzewnowego kaniulę pęcherzyka żółciowego, po udarze rozszerzenie wprowadza cystoskop a kowadłem kamienie operacyjne usunięto niszcząc je poprzez kontakt lub elektrohydraulicznym litotrypsji lasera w razie potrzeby. Metoda pozwala na usunięcie kamieni z dysfunkcyjnego pęcherzyka żółciowego po cewnikowaniu pod kontrolą USG. Po usunięciu kamieni w pęcherzyku żółciowym, pozostaw cewnik z napełnioną puszką. Zapewnia to drenaż z minimalnym ryzykiem wycieku żółci do jamy brzusznej. Po 10 dniach cewnik zostaje usunięty.

Wyniki

W 90% z 113 pacjentów metoda była skuteczna. Komplikacje pojawiły się w 13%, nie było żadnych śmiertelnych skutków. Przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 26 miesięcy kamienie powróciły u 31% pacjentów.

Endoskopowa papillosphincterotomia jest wskazana przede wszystkim w kamicy żółciowej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]