Kamica żółciowa - leczenie chirurgiczne

W przypadku bezobjawowej kamicy żółciowej, a także w przypadku pojedynczego epizodu kolki żółciowej i rzadkich epizodów bólowych, najbardziej uzasadnione jest podejście wyczekujące. Jeśli jest to wskazane, w takich przypadkach można wykonać litotrypsję doustną.

Wskazania do leczenia operacyjnego kamicy pęcherzyka żółciowego:

• obecność dużych i małych kamieni w pęcherzyku żółciowym, zajmujących ponad 1/3 jego objętości;
• przebieg choroby z częstymi atakami kolki żółciowej, niezależnie od wielkości kamieni;
• wyłączony pęcherzyk żółciowy;
• kamica żółciowa powikłana zapaleniem pęcherzyka żółciowego i/lub zapaleniem dróg żółciowych;
• połączenie z kamicą przewodową;
• kamica żółciowa powikłana rozwojem zespołu Mirizziego;
• kamica żółciowa powikłana obrzękiem pęcherzyka żółciowego, ropniakiem pęcherzyka żółciowego;
• kamica żółciowa powikłana perforacją, penetracją, przetokami;
• kamica żółciowa powikłana zapaleniem trzustki;
• kamica żółciowa z towarzyszącą niedrożnością wspólnego pęcherzyka żółciowego
• przewód żółciowy.

Metody leczenia chirurgicznego: cholecystektomia laparoskopowa lub otwarta, endoskopowa papillosfinkterotomia (wskazana w przypadku kamicy przewodowej), litotrypsja pozaustrojową falą uderzeniową.

Cholecystektomia. Nie jest wskazana u bezobjawowych nosicieli kamieni, ponieważ ryzyko zabiegu przewyższa ryzyko wystąpienia objawów lub powikłań. Jednak w niektórych przypadkach laparoskopowa cholecystektomia jest uważana za uzasadnioną nawet przy braku objawów klinicznych.

W przypadku występowania objawów kamicy żółciowej, szczególnie częstych, wskazana jest cholecystektomia. W możliwie jak największej liczbie przypadków (mniej nasilony zespół bólowy, krótszy pobyt w szpitalu, mniejszy uraz, krótszy okres pooperacyjny, lepszy efekt kosmetyczny) należy preferować opcję laparoskopową.

Kwestia czasu wykonania cholecystektomii w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego pozostaje do dziś kontrowersyjna. Opóźnione (6-8 tygodni) leczenie chirurgiczne po terapii zachowawczej z obowiązkowymi antybiotykami w celu złagodzenia ostrego stanu zapalnego jest uważane za tradycyjne. Jednak uzyskano dane wskazujące, że wczesna (w ciągu kilku dni od wystąpienia choroby) laparoskopowa cholecystektomia wiąże się z taką samą częstością powikłań, ale pozwala na znaczne skrócenie czasu leczenia.

Operacja usuwa kamienie żółciowe i czynniki, które przyczyniają się do ich powstawania. W Stanach Zjednoczonych wykonuje się około 500 000 cholecystektomii rocznie, co odpowiada wielomilionowemu biznesowi.

Większość pacjentów przechodzi endoskopową cholecystektomię, która została wprowadzona pod koniec lat 80. i zastąpiła „otwartą” operację. Tradycyjną cholecystektomię stosuje się, gdy nie jest możliwa operacja endoskopowa, więc chirurg musi mieć umiejętności tradycyjnej cholecystektomii.

W planowej tradycyjnej cholecystektomii śmiertelność u pacjentów poniżej 65 roku życia wynosi 0,03%, u pacjentów powyżej 65 roku życia - 0,5%. Tradycyjna cholecystektomia jest niezawodną i skuteczną metodą leczenia kamicy żółciowej. Rewizja przewodu żółciowego wspólnego, podeszły wiek (powyżej 75 lat), operacja ratunkowa, często podejmowana z powodu perforacji pęcherzyka żółciowego i żółciowego zapalenia otrzewnej, zwiększają ryzyko interwencji. Aby zmniejszyć ryzyko, proponuje się taktykę wczesnej planowej operacji w przypadku klinicznych objawów kamicy żółciowej, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.

Udana cholecystektomia wymaga doświadczonych asystentów, wygodnego dostępu, dobrego oświetlenia i umiejętności wykonania śródoperacyjnej cholangiografii. Ta ostatnia jest wykonywana tylko wtedy, gdy istnieją kliniczne, radiograficzne i anatomiczne oznaki kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym (choledocholithiasis). Po otwarciu przewodu żółciowego wspólnego wskazane jest wykonanie choledochoskopii, która zmniejsza prawdopodobieństwo pozostawienia kamieni.

Charakterystyka porównawcza różnych zabiegów na pęcherzyku żółciowym w przypadku kamicy żółciowej.

Metoda	Opis	Zalety	Wady
Cholecystektomia	Usuwanie kamieni i pęcherzyka żółciowego	Prowadzi do całkowitego wyleczenia z choroby, zapobiega nawrotom, możliwości rozwoju raka pęcherzyka żółciowego. Metoda jest optymalna w leczeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Endoskopowy papillosfinkterotomim	Dostęp do przewodów żółciowych odbywa się za pomocą endoskopu wprowadzanego przez usta; przy użyciu specjalnych narzędzi wykonuje się sfinkterotomię i usuwa kamień z przewodu żółciowego wspólnego	Standard diagnostyczny w przypadku kamicy przewodowej; skrócony pobyt w szpitalu; krótszy okres rekonwalescencji; można stosować również w przypadku ostrego zapalenia dróg żółciowych
Litotrypsja falą uderzeniową	Lokalne zastosowanie fal o wysokiej energii powoduje kruszenie kamieni	Metoda leczenia nieinwazyjnego	Powikłania: kolka żółciowa, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, kamica przewodowa z rozwojem żółtaczki mechanicznej, mikro- i makrohematuria. krwiaki wątroby, pęcherzyka żółciowego

Praktycznie nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do manipulacji laparoskopowych. Względne przeciwwskazania obejmują ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego trwające ponad 48 godzin, zapalenie otrzewnej, ostre zapalenie dróg żółciowych, żółtaczkę obturacyjną, wewnętrzne i zewnętrzne przetoki żółciowe, marskość wątroby, koagulopatię, nierozwiązane ostre zapalenie trzustki, ciążę, patologiczną otyłość, ciężką niewydolność serca płucnego.

Laparoskopowa cholecystektomia

W znieczuleniu ogólnym, po wstrzyknięciu dwutlenku węgla do jamy brzusznej, wprowadza się laparoskop i instrumentalne trokary.

Przewód pęcherzykowy i naczynia pęcherzyka żółciowego są starannie izolowane i zaciskane. Do hemostazy stosuje się elektrokoagulację lub laser. Pęcherzyk żółciowy jest izolowany od łożyska i całkowicie usuwany. Jeśli występują duże kamienie, które utrudniają wydobycie preparatu przez przednią ścianę jamy brzusznej, są one kruszone wewnątrz pęcherzyka żółciowego.

Efektywność

Laparoskopowa cholecystektomia jest skuteczna u 95% pacjentów. W pozostałych przypadkach zabieg przeprowadza się w sposób tradycyjny. Metodę tę stosuje się najczęściej w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego (34%), zwłaszcza jeśli jest ono powikłane ropniakiem pęcherzyka żółciowego (83%). U takich pacjentów zaleca się najpierw wykonanie laparoskopii, a następnie, jeśli to konieczne, natychmiastowe przejście do laparotomii. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego wymagany jest wysoko wykwalifikowany endoskopista.

Wyniki

Większość badań porównujących laparoskopową i „mini” cholecystektomię wykazało znaczną redukcję długości pobytu w szpitalu, czasu rekonwalescencji i czasu powrotu do normalnej aktywności po laparoskopowej cholecystektomii. Pierwsze dwa wskaźniki laparoskopowej cholecystektomii wynosiły odpowiednio 2-3 dni i 2 tygodnie, podczas gdy w przypadku tradycyjnej operacji wynosiły one 7-14 dni i do 2 miesięcy. Jednak w innych badaniach wskaźniki te dla laparoskopowej i „mini” cholecystektomii były mniej więcej takie same. Koszt techniki laparoskopowej jest wyższy, ale ze względu na wymienione zalety staje się ona metodą z wyboru. Wyniki kliniczne dla obu technik są takie same.

Komplikacje

Powikłania występują w 1,6-8% przypadków cholecystektomii laparoskopowej i obejmują zakażenie rany, uszkodzenie dróg żółciowych (średnio 0,1-0,9%, 0,5%) i zatrzymanie kamieni. Częstość występowania uszkodzeń dróg żółciowych zmniejsza się wraz ze wzrostem umiejętności chirurga, chociaż powikłanie to może wystąpić nawet u doświadczonych chirurgów. Śmiertelność w przypadku cholecystektomii laparoskopowej wynosi mniej niż 0,1%, co wypada korzystnie w porównaniu z tradycyjną techniką.

Litotrypsja falą uderzeniową jest stosowana bardzo rzadko, ponieważ ma dość wąski zakres wskazań, szereg przeciwwskazań i powikłań.

Kamienie żółciowe można rozdrobnić za pomocą elektrohydraulicznych, elektromagnetycznych lub piezoelektrycznych pozaustrojowych generatorów fal uderzeniowych podobnych do tych stosowanych w urologii. Fale uderzeniowe są skupiane w jednym punkcie na różne sposoby. Optymalną pozycję pacjenta i urządzenia, tak aby maksymalna energia spadła na kamień, dobiera się za pomocą ultradźwięków. Fale przechodzą przez tkanki miękkie z minimalną utratą energii, ale kamień, ze względu na swoją gęstość, pochłania energię i rozbija się. Dzięki udoskonaleniom w konstrukcji litotryptorów, znieczulenie ogólne nie jest konieczne do skutecznego przeprowadzenia zabiegu. Małe fragmenty są w stanie przejść przez przewody żółciowe pęcherzykowe i wspólne do jelita, reszta może zostać rozpuszczona przez doustne kwasy żółciowe. Fale uderzeniowe powodują krwotok i obrzęk ściany pęcherzyka żółciowego, które z czasem ulegają regresji.

Wyniki

Obecnie istnieje wiele obserwacji litotrypsji falą uderzeniową dróg żółciowych, których wyniki różnią się w zależności od modelu litotryptera, kliniki i organizacji badania. Według doniesień, tylko 20-25% pacjentów spełniło kryteria doboru, do których należą obecność nie więcej niż trzech radioprzeziernych kamieni żółciowych o łącznej średnicy do 30 mm, funkcjonujący pęcherzyk żółciowy (według cholecystografii), charakterystyczne objawy i brak chorób współistniejących. Litotryptor jest skierowany na kamienie za pomocą skanera ultradźwiękowego. Tkanka płucna i struktury kostne nie powinny znajdować się na drodze fal uderzeniowych.

W większości przypadków fale uderzeniowe skutecznie rozbijają kamienie, chociaż niektóre urządzenia, zwłaszcza urządzenia piezoelektryczne, mogą wymagać wielu sesji. Jednak litotrypsja z użyciem urządzenia piezoelektrycznego jest lepiej tolerowana przez pacjentów i może być stosowana ambulatoryjnie. Przy dodatkowym doustnym podaniu kwasów żółciowych (kwasu ursodeoksycholowego w dawce 10-12 mg/kg na dobę) skuteczność leczenia po 6 miesiącach wzrosła z 9 do 21%. W innych badaniach leczenie uzupełniające kwasem ursodeoksycholowym lub kombinacją obu kwasów rozpoczęto kilka tygodni przed zabiegiem i zakończono 3 miesiące po ewakuacji wszystkich fragmentów.

Po 6 i 12 miesiącach od zabiegu zniszczenie i całkowite usunięcie kamieni osiągnięto odpowiednio w 40-60 i 70-90% przypadków. Liczba ta była jeszcze wyższa w przypadku pojedynczych kamieni o średnicy do 20 mm, litotrypsji wysokoenergetycznej i dodatkowej terapii farmakologicznej. Prawidłowemu skurczowi pęcherzyka żółciowego po posiłkach (frakcja wyrzutowa powyżej 60%) towarzyszyły również lepsze wyniki leczenia. Podobnie jak cholecystektomia, litotrypsja falą uderzeniową dróg żółciowych nie eliminuje zaburzeń dyspeptycznych (wzdęcia, nudności). W ciągu 5 lat po zakończeniu terapii kwasami żółciowymi kamienie pojawiły się ponownie w 30% przypadków, a w 70% przypadków nawroty były widoczne klinicznie. Nawrót kamicy żółciowej wiąże się z niepełnym opróżnieniem pęcherzyka żółciowego i nieproporcjonalnie wysokim udziałem kwasu deoksycholowego w puli kwasów żółciowych.

W niektórych klinikach obecność zwapnień widocznych na zdjęciach rentgenowskich nie jest uznawana za przeciwwskazanie do wykonania litotrypsji, jednak skuteczność zabiegu w takich przypadkach jest niższa.

Komplikacje

Do powikłań litotrypsji falą uderzeniową dróg żółciowych należą kolka wątrobowa (30–60%), wybroczyny skórne, krwiomocz i zapalenie trzustki (2%) związane z niedrożnością przewodu żółciowego wspólnego przez odłamki kamieni.

Litotrypsję pozaustrojową falą uderzeniową stosuje się w następujących przypadkach:

• Obecność nie więcej niż trzech kamieni w pęcherzyku żółciowym o łącznej średnicy mniejszej niż 30 mm.
• Obecność kamieni, które „wypływają” na powierzchnię podczas doustnej cholecystografii (charakterystyczny objaw kamieni cholesterolowych).
• Czynny pęcherzyk żółciowy, co potwierdza cholecystografia doustna.
• Scyntygrafia wykazuje skurcz pęcherzyka żółciowego o 50%.

Należy wziąć pod uwagę, że bez dodatkowego leczenia kwasem ursodeoksycholowym częstość nawrotów powstawania kamieni sięga 50%. Ponadto metoda ta nie zapobiega możliwości rozwoju raka pęcherzyka żółciowego w przyszłości.

Przezskórna cholecystolitotomia

Metoda została opracowana przez analogię do przezskórnej nefrolitotomii. Cholecystografia ustna jest wykonywana bezpośrednio przed zabiegiem. W znieczuleniu ogólnym i pod kontrolą fluoroskopii i USG pęcherzyk żółciowy jest cewnikowany przezotrzewnowo, po poszerzeniu przewodu wprowadzany jest sztywny cystoskop chirurgiczny i usuwane są kamienie, w razie potrzeby niszczone za pomocą kontaktowej elektrohydraulicznej lub laserowej litotrypsji. Metoda pozwala na usunięcie kamieni z nieczynnego pęcherzyka żółciowego po jego cewnikowaniu pod kontrolą USG. Po usunięciu kamieni w pęcherzyku żółciowym pozostawia się cewnik z balonikiem, który jest nadmuchiwany. Zapewnia to drenaż z minimalnym ryzykiem wycieku żółci do jamy brzusznej. Cewnik usuwa się po 10 dniach.

Wyniki

Metoda była skuteczna u 90% z 113 pacjentów. Powikłania wystąpiły u 13%, nie było żadnych przypadków śmiertelnych. Przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 26 miesięcy, kamienie powróciły u 31% pacjentów.

Zabieg endoskopowej papillosfinkterotomii jest wskazany przede wszystkim w przypadku kamicy przewodowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]