Kamica żółciowa - leczenie farmakologiczne

Doustne leczenie litolityczne jest jedyną skuteczną, zachowawczą metodą leczenia kamicy żółciowej.

U chorych na kamicę żółciową obserwuje się zmniejszenie puli kwasów żółciowych. Fakt ten stał się bodźcem do zbadania możliwości rozpuszczenia kamieni żółciowych za pomocą doustnego podawania kwasów żółciowych, których wyniki były pomyślne. Mechanizm działania litolitycznego nie polega na zwiększeniu zawartości kwasów żółciowych, ale na zmniejszeniu poziomu cholesterolu w żółci. Kwas chenodeoksycholowy hamuje wchłanianie cholesterolu w jelitach i jego syntezę w wątrobie. Kwas ursodeoksycholowy zmniejsza również wchłanianie cholesterolu i hamuje normalną kompensacyjną aktywację biosyntezy cholesterolu. Podczas leczenia tymi lekami wydzielanie kwasów żółciowych nie zmienia się znacząco, ale zmniejszenie wydzielania cholesterolu prowadzi do odtlenowania żółci. Ponadto kwas ursodeoksycholowy wydłuża czas wytrącania cholesterolu.

Wskazania

Doustna terapia kwasami żółciowymi jest zwykle przepisywana, gdy pacjenci nie kwalifikują się do zabiegu lub nie wyrażają na niego zgody. Pacjent musi spełniać kryteria kwalifikowalności i być gotowym na długoterminowe (co najmniej 2-letnie) leczenie. Kryteria kwalifikowalności obejmują łagodne do umiarkowanych objawy (nie przepisuje się żadnego leczenia w przypadku kamieni „cichych”), kamienie radioprzezierne, zwłaszcza „pływające” i małe, o średnicy do 15 mm, najlepiej mniejszej niż 5 mm, oraz drożny przewód pęcherzykowy.

Niestety, nie ma metod obrazowania, które mogłyby dokładnie określić skład kamieni. W tym względzie TK jest bardziej wskazówką niż USG, więc biorąc pod uwagę wysoki koszt leczenia kwasów żółciowych, jej stosowanie jest uzasadnione. Kamienie o współczynniku tłumienia poniżej 100 jednostek Hounsfielda (niska zawartość wapnia) mają większe prawdopodobieństwo rozpuszczenia.

Przeciwwskazania do stosowania leczenia zachowawczego kamicy żółciowej:

1. Skomplikowana kamica żółciowa, w tym ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, ponieważ pacjent wymaga szybkiej dezynfekcji dróg żółciowych i cholecystektomii.
2. Odłączony pęcherzyk żółciowy.
3. Częste epizody kolki żółciowej.
4. Ciąża.
5. Znaczna otyłość.
6. Otwarta choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy.
7. Współistniejące choroby wątroby - ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby.
8. Przewlekła biegunka.
9. Rak pęcherzyka żółciowego.
10. Obecność pigmentowanych i zwapniałych kamieni cholesterolowych w pęcherzyku żółciowym.
11. Kamienie o średnicy większej niż 15 mm.
12. Liczne kamienie zajmują ponad 50% światła pęcherzyka żółciowego.

Kwas chenodeoksycholowy

U osób, które nie są otyłe, kwas chenodeoksycholowy stosuje się w dawce 12-15 mg/kg na dobę. W przypadku ciężkiej otyłości obserwuje się wzrost zawartości cholesterolu w żółci, dlatego dawkę zwiększa się do 18-20 mg/kg na dobę. Najskuteczniejsze jest wieczorne podawanie leku. Ponieważ skutkiem ubocznym terapii jest biegunka, dawkę zwiększa się stopniowo, zaczynając od 500 mg/dobę. Inne skutki uboczne obejmują zależny od dawki wzrost aktywności AST, który zwykle następnie maleje. Monitorowanie aktywności AST jest konieczne poprzez jej comiesięczne oznaczanie w pierwszych 3 miesiącach, a następnie 6, 12, 18 i 24 miesiące po rozpoczęciu leczenia.

Kwas ursodeoksycholowy

Został wyizolowany z żółci japońskiego niedźwiedzia brunatnego. Jest 7-p-epimerem kwasu chenodeoksycholowego i jest stosowany w dawce 8-10 mg/kg na dobę, zwiększając ją w przypadkach ciężkiej otyłości. Lek całkowicie i szybciej niż kwas chenodeoksycholowy rozpuszcza około 20-30% kamieni radioprzeziernych. Nie ma skutków ubocznych.

W trakcie leczenia powierzchnia kamieni może ulec zwapnieniu, lecz nie ma to wpływu na skuteczność leczenia.

Terapia łączona

Połączenie kwasu chenodeoksycholowego i ursodeoksycholowego, przepisywane w dawce 6–8 mg/kg na dobę, jest skuteczniejsze niż monoterapia kwasem ursodeoksycholowym i pozwala uniknąć skutków ubocznych związanych z monoterapią kwasem chenodeoksycholowym stosowanym w wyższych dawkach.

Wyniki

Doustna terapia kwasami żółciowymi jest skuteczna w 40% przypadków, a przy starannej selekcji pacjentów – w 60%. „Pływające” kamienie o średnicy do 5 mm rozpuszczają się szybciej (całkowite zniknięcie w 80-90% przypadków w ciągu 12 miesięcy), większe, ciężkie („tonące”) kamienie wymagają dłuższych cykli leczenia lub nie rozpuszczają się wcale. TK pozwala określić stopień zwapnienia i uniknąć niewskazanej terapii kwasami żółciowymi.

Rozpuszczenie kamieni żółciowych można potwierdzić za pomocą USG lub doustnej cholecystografii. USG jest bardziej czułą metodą, umożliwiającą wizualizację resztkowych małych fragmentów, które nie są widoczne podczas cholecystografii. Te fragmenty mogą służyć jako jądro do tworzenia nowych kamieni.

Czas trwania i nasilenie efektów doustnej terapii kwasami żółciowymi są różne. Nawroty występują u 25-50% pacjentów (10% rocznie), przy czym największe prawdopodobieństwo występuje w pierwszych dwóch latach, a najmniejsze w czwartym roku po zakończeniu cyklu leczenia w bardziej odległych okresach.

Zgłaszano zmniejszenie częstości nawrotów kamieni przy profilaktycznym podawaniu kwasu ursodeoksycholowego w małych dawkach (200–300 mg/dobę). Nawrót jest częstszy u pacjentów z wieloma kamieniami przed leczeniem.

Najbardziej korzystne warunki dla uzyskania dobrego wyniku litotrypsji doustnej to:

• we wczesnym stadium choroby;
• w niepowikłanych przypadkach kamicy żółciowej, rzadkich epizodach kolki żółciowej, umiarkowanym zespole bólowym;
• w obecności czystych kamieni cholesterolowych („wypływających” podczas doustnej cholecystografii);
• w przypadku obecności kamieni niezwapnionych w pęcherzu moczowym (współczynnik tłumienia CT mniejszy niż 70 jednostek Hounsfielda);
• w przypadku kamieni o średnicy do 15 mm (w połączeniu z litotrypsją falą uderzeniową - do 30 mm) najlepsze efekty obserwuje się dla kamieni o średnicy do 5 mm; dla pojedynczych kamieni zajmujących nie więcej niż 1/3 pęcherzyka żółciowego; przy zachowanej funkcji skurczowej pęcherzyka żółciowego.

Surowe kryteria doboru pacjentów sprawiają, że ta metoda jest dostępna dla bardzo małej grupy pacjentów z niepowikłaną chorobą - około 15% z chorobą kamicy żółciowej. Wysoki koszt również ogranicza stosowanie tej metody.

Czas trwania leczenia waha się od 6 do 24 miesięcy przy ciągłym podawaniu leków. Niezależnie od skuteczności terapii litolitycznej, zmniejsza ona nasilenie zespołu bólowego i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Leczenie przeprowadza się pod kontrolą stanu kamieni według danych ultrasonograficznych co 3-6 miesięcy. Po rozpuszczeniu kamieni, badanie ultrasonograficzne powtarza się po 1-3 miesiącach.

Po rozpuszczeniu kamieni zaleca się przyjmowanie kwasu ursodeoksycholowego przez okres 3 miesięcy w dawce 250 mg/dobę.

Brak dodatniej dynamiki w danych ultrasonograficznych po 6 miesiącach stosowania leków świadczy o nieskuteczności pozaustnej terapii litolitycznej i wskazuje na konieczność jej przerwania.

Terapia antybakteryjna. Wskazana w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia dróg żółciowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]