Choroba kamieni żółciowych: leczenie farmakologiczne

Doustne leczenie litolityczne jest jedynym skutecznym leczeniem zachowawczym w przypadku kamicy żółciowej.

U pacjentów z kamicą żółciową występuje spadek puli kwasów żółciowych. Fakt ten służył jako bodziec do badania możliwości rozpuszczania się kamieni żółciowych przy doustnym podawaniu kwasów żółciowych, których wyniki były udane. Mechanizm działania litolitycznego nie polega na zwiększaniu zawartości kwasów żółciowych, lecz na obniżaniu poziomu cholesterolu w żółci. Kwas chinodoksycholowy hamuje wchłanianie cholesterolu i jego syntezy w wątrobie w jelitach. Kwas ursodeoksycholowy zmniejsza również wchłanianie cholesterolu i hamuje normalną kompensacyjną aktywację biosyntezy cholesterolu. W leczeniu tych leków wydzielanie kwasów żółciowych nie zmienia się znacząco, ale zmniejszenie wydzielania cholesterolu prowadzi do desaturacji żółci. Ponadto kwas ursodeoksycholowy wydłuża czas osadzania się cholesterolu.

Wskazania

Leczenie doustne kwasami żółciowymi jest zwykle zalecane w przypadkach, gdy pacjent nie jest poddawany zabiegowi chirurgicznemu lub nie zgadza się na to. Pacjent musi spełnić kryteria wyboru i być przygotowany na długi (co najmniej 2-letni) cykl leczenia. Kryteria selekcji obejmują łagodne lub umiarkowane objawy (nie zaleca się leczenia dla kamieni "niemych"), kamienie negatywowe promieniowania rentgenowskiego, zwłaszcza "pływające" i małe, o średnicy do 15 mm, korzystnie mniej niż 5 mm, otwarty przewód pęcherza moczowego.

Niestety, nie ma metod wizualizacji, dzięki którym można precyzyjnie określić skład kamieni. Pod tym względem CT jest bardziej orientacyjny niż badanie ultrasonograficzne, dlatego biorąc pod uwagę wysoki koszt leczenia kwasami żółciowymi, jego zastosowanie uzasadnia się. Bardziej prawdopodobne jest rozpuszczanie kamieni o współczynniku tłumienia poniżej 100 jednostek. Hounsfilda (o niskiej zawartości wapnia).

Przeciwwskazania do stosowania leczenia zachowawczego kamicy żółciowej:

1. Powikłana kamica żółciowa, w tym ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, ponieważ pacjentowi wykazano szybkie ustępowanie dróg żółciowych i cholecystektomię.
2. Odłączony pęcherzyk żółciowy.
3. Częste epizody kolki żółciowej.
4. Ciąża.
5. Wyraźna otyłość.
6. Otwarty wrzód żołądka lub dwunastnicy.
7. Współistniejące choroby wątroby - ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, marskość.
8. Przewlekła biegunka.
9. Rak pęcherzyka żółciowego.
10. Obecność w woreczku żółciowym pigmentu i wapniejących kamieni cholesterolu.
11. Kamienie o średnicy większej niż 15 mm.
12. Wiele kamieni, które zajmują więcej niż 50% światła pęcherzyka żółciowego.

Kwas Chenodeoksycholowy

U osób, które nie są otyłe, kwas chenodeoksycholowy stosuje się w dawce 12-15 mg / kg na dobę. Przy ciężkiej otyłości obserwuje się zwiększenie zawartości cholesterolu w żółci, więc dawkę zwiększa się do 18-20 mg / kg na dobę. Najbardziej efektywny wieczorny odbiór leku. Ponieważ efektem ubocznym leczenia jest biegunka, dawkę zwiększa się stopniowo, zaczynając od 500 mg / dobę. Inne działania niepożądane obejmują zależne od dawki zwiększenie aktywności ACAT, które następnie zwykle maleje. Konieczne jest monitorowanie aktywności ACAT przez comiesięczne wykrywanie w ciągu pierwszych 3 miesięcy, a następnie 6, 12, 18 i 24 miesięcy po rozpoczęciu leczenia.

Kwas ursodeoksycholowy

Został wyizolowany z żółci japońskiego niedźwiedzia brunatnego. Jest to 7-p-epimer kwasu chenodeoksycholowego i jest stosowany w dawce 8-10 mg / kg na dzień, ze zwiększeniem jej z wyraźną otyłością. Lek całkowicie i szybciej niż kwas chenodeoksycholowy rozpuszcza około 20-30% negatywowych kamieni rentgenowskich. Nie ma żadnych skutków ubocznych.

Podczas zabiegu powierzchnia kamieni może zostać zwapniona, ale wydaje się, że nie wpływa to na jej skuteczność.

Terapia skojarzona

Połączenie kwasu chenodezoksycholowego i ursodeoksycholowego oznaczone 6-8 mg / kg dziennie, bardziej skuteczne w monoterapii kwasu ursodeoksycholowego i uniknięcie negatywnego działania, które obejmują monoterapię kwasu chenodezoksycholowego w wyższych dawkach.

Wyniki

Terapia doustna kwasami żółciowymi jest skuteczna w 40% przypadków, a przy ostrożnej selekcji pacjentów - w 60%. "Pływające" kamienie o średnicy do 5 mm rozpuszczają się szybciej (całkowite zniknięcie w 80-90% przypadków przez 12 miesięcy), większe ciężkie ("tonące") kamienie wymagają dłuższych przebiegów lub nie rozpuszczają się wcale. Za pomocą CT można określić stopień zwapnienia i uniknąć niewskazanej terapii kwasami żółciowymi.

Rozpuszczanie kamieni żółciowych można potwierdzić za pomocą ultrasonografii lub cholecystografii ustnej. Ultradźwięki to bardziej czuła metoda, która pozwala na wizualizację szczątkowych małych fragmentów, które nie są wykrywane w cholecystografii. Fragmenty te mogą służyć jako jądro nowej formacji kamieni.

Czas trwania i nasilenie efektu terapii doustnej kwasami żółciowymi są różne. Nawroty rozwijają się u 25-50% pacjentów (10% rocznie) z największym prawdopodobieństwem w ciągu pierwszych dwóch lat, a najmniejsze - w czwartym roku po zakończeniu leczenia w bardziej odległym czasie.

Donoszono o zmniejszeniu częstości nawrotów powstawania kamieni w profilaktycznym podawaniu kwasu ursodeoksycholowego w małych dawkach (200-300 mg / dobę). U pacjentów z wieloma kamieniami przed leczeniem nawroty występują częściej.

Najkorzystniejsze warunki dla litotrypsji w ustach to:

• we wczesnych stadiach choroby;
• z niepowikłanym przebiegiem kamicy żółciowej, rzadkimi epizodami kolki żółciowej, łagodnym zespołem bólowym;
• w obecności czystych cholesterolu ("pływak" podczas cholecystografii drogą pokarmową);
• jeśli w pęcherzu znajdują się kamienie niezwapnione (współczynnik osłabienia przy CT jest mniejszy niż 70 jednostek według Hounsfielda);
• gdy wielkość kamieni nie jest większa niż 15 mm (w połączeniu z litotrypsją fal uderzeniowych - do 30 mm), najlepsze wyniki odnotowuje się przy średnicach kamieni do 5 mm; z pojedynczymi kamieniami zajmującymi nie więcej niż 1/3 pęcherzyka żółciowego; z zachowaną funkcją kurczliwości pęcherzyka żółciowego.

Sztywne kryteria wyboru dla pacjentów sprawiają, że metoda ta jest dostępna dla bardzo małej grupy pacjentów z nieskomplikowanym przebiegiem choroby - około 15% z kamicą żółciową. Wysoki koszt ogranicza również stosowanie tej metody.

Czas trwania leczenia waha się od 6 do 24 miesięcy przy ciągłym przyjmowaniu leków. Niezależnie od skuteczności leczenia litolitycznego, osłabia on nasilenie zespołu bólowego i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Leczenie odbywa się pod kontrolą stanu kamieni zgodnie z USG co 3-6 miesięcy. Po rozpuszczeniu kamieni ultradźwięki powtarza się po 1-3 miesiącach.

Po rozpuszczeniu kamieni zaleca się stosowanie kwasu ursodeoksycholowego przez 3 miesiące w dawce 250 mg / dobę.

Brak dodatniej dynamiki zgodnie z ultrasonografią po 6 miesiącach przyjmowania leków wskazuje na nieskuteczność nie -oralistycznej terapii litolitycznej i wskazuje na potrzebę jej zaprzestania.

Terapia antybakteryjna. Jest wskazany w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego i zapaleniu dróg żółciowych.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]