Choroba refluksowa przełyku (GERD) - diagnoza

Główne metody diagnostyczne choroby refluksowej przełyku to badanie rentgenowskie przełyku, esofagoskopia, scyntygrafia radioaktywnym technetem, badanie manometryczno-zwieraczowe przełyku i codzienne monitorowanie pH wewnątrzprzełykowego. Długotrwałe monitorowanie pH wewnątrzprzełykowego jest bardzo cenne w nietypowych postaciach choroby refluksowej przełyku (w celu weryfikacji bólu w klatce piersiowej innego niż sercowy, przewlekłego kaszlu i podejrzenia aspiracji treści żołądkowej do płuc); w przypadku oporności leczenia; oraz w przygotowaniu pacjenta do operacji antyrefluksowej.

Metody diagnostyki choroby refluksowej przełyku

Metody badawcze	Możliwości metody
24-godzinny pomiar pH w dolnej jednej trzeciej przełyku.	Określa liczbę i czas trwania epizodów pH<4 i >7 w przełyku, ich związek z objawami subiektywnymi, przyjmowaniem pokarmów, pozycją ciała, paleniem tytoniu i przyjmowaniem leków. Pozwala na indywidualny dobór terapii i monitorowanie skuteczności leków.
Badanie rentgenowskie przełyku.	Wykrywa przepuklinę przełykową, nadżerki, owrzodzenia i zwężenia przełyku.
Badanie endoskopowe przełyku.	Badanie ujawnia zmiany zapalne przełyku, nadżerki, owrzodzenia, zwężenia przełyku, przełyk Barretta.
Scyntygrafia przełyku z użyciem radioaktywnego technetu (10 ml białka jaja z Tc11, pacjent połyka co 20 sekund, a w komorze halo wykonuje się zdjęcie co sekundę przez 4 minuty).	Umożliwia ocenę klirensu przełykowego (opóźnienie izotopowe dłuższe niż 10 minut świadczy o spowolnieniu klirensu przełykowego).
Badanie manometrycze zwieraczy przełyku.	Umożliwia wykrycie zmian w tonie zwieraczy przełyku. Norma według DeMeestera: Ciśnienie podstawowe LES 14,3-34,5 mm Hg. Całkowita długość LES nie jest mniejsza niż 4 cm. Długość części brzusznej dolnego zwieracza przełyku nie jest mniejsza niż 2 cm.

Dodatkowe metody obejmują bilimetrię i test omeprazolowy, test Bernsteina, test Stepenki, standardowy test refluksu kwasu, badanie klirensu przełykowego, test z błękitem metylenowym, badanie aktywności proteolitycznej przełyku metodą V. N. Gorshkova oraz przeprowadzanie testów czynnościowych płuc po doprzełykowej perfuzji kwasu solnego.

Podczas przeprowadzania badania rentgenowskiego w celu wykrycia refluksu żołądkowo-przełykowego pacjent musi wypić zawiesinę kontrastową z siarczanem baru, po czym pacjent jest badany w pozycji poziomej lub w pozycji Trendelenburga. W celu zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego stosuje się szereg dodatkowych technik metodycznych (Valsalva i Müller, Weinstein itp.). W przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego bar ponownie dostaje się do przełyku. Często podczas prześwietlenia wykrywa się objawy zapalenia przełyku: rozszerzenie światła przełyku, przebudowę ulgi błony śluzowej przełyku, nierówność zarysów, osłabienie perystaltyki. Metoda rentgenowska jest szczególnie cenna w wykrywaniu przepukliny otworu przełykowego przepony.

Rozpoznanie przepukliny otworu przełykowego przepony obejmuje objawy bezpośrednie i pośrednie. Objawem bezpośrednim jest wykrycie worka przepuklinowego w śródpiersiu, którego głównymi objawami radiologicznymi są: gromadzenie się środka kontrastowego w przełyku nad przeponą z poziomym poziomem baru, obecność szerokiego połączenia między częścią nadprzeponową przełyku a żołądkiem, obecność charakterystycznych fałdów błony śluzowej żołądka w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego, przemieszczenie części lub całego wpustu anatomicznego nad otworem przepony. Do objawów pośrednich zalicza się: brak lub zmniejszenie pęcherzyka gazu w żołądku, jego wykrycie nad przeponą, wygładzenie kąta Hisa, wachlarzowaty układ fałdów błony śluzowej żołądka w otworze przełykowym przepony (3-4 fałdy), wydłużenie lub skrócenie przełyku piersiowego. W przypadkach wątpliwych wskazane jest zastosowanie farmakoradiografii - sztucznego podciśnienia z zastosowaniem atropiny, co pozwala na wykrycie nawet niewielkich zmian w przebiegu GERD.

Dodatkowe metody diagnostyczne w chorobie refluksowej przełyku

Obecność refluksu żołądkowo-przełykowego można stwierdzić za pomocą sondowania błękitem metylenowym. Barwnik wprowadza się do żołądka pacjenta przez cienką rurkę żołądkową (3 krople 2% roztworu błękitu metylenowego na 300 ml przegotowanej wody), następnie rurkę przemywa się roztworem soli fizjologicznej, ciągnie lekko proksymalnie do wpustu, a zawartość przełyku aspiruje się strzykawką. Test uważa się za pozytywny, jeśli zawartość przełyku jest zabarwiona na niebiesko.

Do wykrywania refluksu żołądkowo-przełykowego stosuje się również standardowy test refluksu kwasu. Do żołądka pacjenta wstrzykuje się 300 ml 0,1 M kwasu solnego, a pH mierzy się za pomocą sondy pH umieszczonej 5 cm nad dolnym zwieraczem przełyku, wykonując manewry mające na celu zwiększenie ciśnienia śródbrzusznego: głębokie oddychanie, kaszel, manewry Müllera i Valsalvy w czterech pozycjach (leżenie na plecach, na prawym i lewym boku, leżenie z głową pochyloną o 20°). Test jest pozytywny, jeśli spadek pH przełyku zostanie odnotowany w co najmniej trzech pozycjach.

Podczas testu perfuzji kwasu lub testu Bernsteina i Bakera pacjent znajduje się w pozycji siedzącej. Sondę wprowadza się przez nos do środkowej części przełyku (30 cm od skrzydełek nosa). Podaje się 15 ml 0,1 M kwasu solnego z szybkością 100-200 kropli na 1 minutę. Test uważa się za pozytywny, jeśli wystąpi zgaga, ból w klatce piersiowej i ustąpi po wprowadzeniu roztworu soli fizjologicznej. Aby zapewnić wiarygodność, test powtarza się dwukrotnie. Czułość i swoistość tego testu wynoszą około 80%.

Bardziej fizjologiczny jest test Stepenki, w którym zamiast kwasu solnego pacjentowi wstrzykuje się jego własny sok żołądkowy.

Badania laboratoryjne

Nie ma patognomonicznych objawów laboratoryjnych dla GERD.

Zalecane badania laboratoryjne: morfologia krwi, grupa krwi, czynnik Rh.

Badania instrumentalne

Obowiązkowe studia instrumentalne

Pojedynczy:

• ezofagogastroduodenoskopia - pozwala na różnicowanie choroby refluksowej przełyku bez nadżerki i refluksowego zapalenia przełyku, stwierdzenie obecności powikłań;
• biopsja błony śluzowej przełyku w skomplikowanych przypadkach GERD: owrzodzenia, zwężenia, przełyk Barretta;
• Badanie rentgenowskie klatki piersiowej, przełyku i żołądka.

Badania przeprowadzone w dynamice:

• ezofagogastroduodenoskopia (nie może być wykonywana w przypadku choroby refluksowej o charakterze nieerozyjnym);
• biopsja błony śluzowej przełyku w skomplikowanych przypadkach GERD: owrzodzenia, zwężenia, przełyk Barretta;

Dodatkowe metody badań laboratoryjnych i instrumentalnych

Pojedynczy:

• 24-godzinna pH-metria wewnątrzprzełykowa: wydłużenie całkowitego czasu refluksu (pH poniżej 4,0, ponad 5% w ciągu dnia) i czasu trwania epizodu refluksu (ponad 5 min). Metoda pozwala ocenić pH w przełyku i żołądku, skuteczność leków; wartość metody jest szczególnie wysoka w przypadku obecności objawów pozaprzełykowych i braku efektu terapii.
• Manometrię wewnątrzprzełykową wykonuje się w celu oceny funkcjonowania dolnego zwieracza przewodu pokarmowego (LES) oraz funkcji motorycznych przełyku.
• Badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej - w przypadku GERD bez zmian, wykonuje się w celu wykrycia współistniejących patologii narządów jamy brzusznej.
• Badanie elektrokardiograficzne, ergometria rowerowa - stosowane w diagnostyce różnicowej choroby niedokrwiennej serca, nie stwierdza się zmian w GERD.
• Test inhibitorów pompy protonowej - złagodzenie objawów klinicznych (zgaga) podczas przyjmowania inhibitorów pompy protonowej.

Diagnostyka różnicowa

Przy typowym obrazie klinicznym choroby, diagnostyka różnicowa zazwyczaj nie jest trudna. W przypadku objawów pozaprzełykowych należy różnicować ją z chorobą niedokrwienną serca, patologią oskrzelowo-płucną (astma oskrzelowa itp.). W diagnostyce różnicowej choroby refluksowej przełyku z zapaleniem przełyku o innej etiologii wykonuje się badanie histologiczne wycinków biopsyjnych.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Pacjent powinien zostać skierowany na konsultację do specjalisty, jeśli diagnoza jest niepewna, jeśli występują nietypowe lub pozaprzełykowe objawy lub jeśli podejrzewa się powikłania (zwężenie przełyku, wrzód przełyku, krwawienie, przełyk Barretta). Konsultacja z kardiologiem (na przykład, jeśli występuje ból w klatce piersiowej, który nie ustępuje po zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej), pulmonologiem lub laryngologiem może być konieczna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]