Choroba wysokościowa

Choroba wysokościowa obejmuje kilka powiązanych zespołów chorobowych spowodowanych zmniejszoną ilością dostępnego O2 w powietrzu na dużych wysokościach. Ostra choroba górska (AMS), najłagodniejsza postać, objawia się bólem głowy wraz z jednym lub większą liczbą objawów ogólnoustrojowych. Wysokogórski obrzęk mózgu (HACE) objawia się encefalopatią u osób z AMS.

Wysokogórski obrzęk płuc (HAPE) jest postacią niekardiogennego obrzęku płuc, który powoduje ciężką duszność i niedotlenienie. Łagodne postacie ostrej choroby górskiej mogą wystąpić u turystów pieszych i narciarzy. Diagnozę stawia się na podstawie objawów klinicznych. Leczenie łagodnej ostrej choroby górskiej obejmuje środki przeciwbólowe i acetazolamid. W ciężkich przypadkach ofiarę należy sprowadzić na dół tak szybko, jak to możliwe, i jeśli to możliwe, podać dodatkową dawkę O2. Ponadto deksametazon może być skuteczny w przypadku wysokościowego obrzęku mózgu, a nifedypina w przypadku wysokościowego obrzęku płuc.

Wraz ze wzrostem wysokości ciśnienie atmosferyczne spada, natomiast zawartość O2 w powietrzu pozostaje stała. Zatem ciśnienie parcjalne O2 maleje wraz z wysokością i na wysokości 5800 m (19 000 stóp) wynosi około połowy ciśnienia na poziomie morza.

Większość ludzi może bez problemu wspiąć się na wysokość 1500–2000 m (5000–6500 stóp) w ciągu dnia, ale około 20% tych, którzy wspięli się na wysokość 2500 m (8000 stóp) i 40% tych, którzy osiągnęli wysokość 3000 m (10000 stóp), zapada na jakąś formę choroby wysokościowej (AS). Prawdopodobieństwo wystąpienia AS zależy od tempa wchodzenia, najwyższej osiągniętej wysokości i spania na wysokości.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Czynniki ryzyka choroby wysokościowej

Duża wysokość wpływa na ludzi w różny sposób. Jednak ogólnie rzecz biorąc, wysiłek fizyczny i ewentualnie zimno zwiększają ryzyko, a ryzyko jest wyższe u osób z historią choroby wysokościowej i u osób mieszkających na małej wysokości [<900 m (<3000 stóp)]. Małe dzieci i młodzi dorośli wydają się być bardziej podatni. Schorzenia takie jak cukrzyca, choroba wieńcowa i umiarkowana POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) nie są czynnikami ryzyka choroby wysokościowej, ale niedotlenienie może niekorzystnie wpływać na jej przebieg. Sprawność fizyczna nie chroni przed chorobą wysokościową.

Patofizjologia choroby wysokościowej

Ostra hipoksja (jaka występuje na przykład podczas szybkiego wznoszenia się na dużą wysokość w samolocie bez hermetyzacji) zmienia stan czynnościowy ośrodkowego układu nerwowego w ciągu kilku minut. Choroba wysokościowa występuje w wyniku neurohumoralnej i hemodynamicznej odpowiedzi na hipoksję i rozwija się w ciągu godzin lub dni.

Przede wszystkim dotknięty jest ośrodkowy układ nerwowy i płuca. W obu układach wzrasta ciśnienie włośniczkowe i przeciekanie włośniczkowe, z możliwym rozwojem obrzęku.

W płucach wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej wywołany niedotlenieniem powoduje obrzęk śródmiąższowy i pęcherzykowy, upośledzając natlenienie. Ogniskowe niedotlenienie naczyń krwionośnych małych naczyń powoduje hiperperfuzję z podwyższonym ciśnieniem, uszkodzeniem ścian naczyń włosowatych i przeciekiem naczyń włosowatych w obszarach o mniejszym zwężeniu naczyń. Zaproponowano różne dodatkowe mechanizmy choroby wysokościowej; obejmują one zwiększoną aktywność współczulną, dysfunkcję śródbłonka, zmniejszone stężenia tlenku azotu w pęcherzykach (prawdopodobnie z powodu zmniejszonej aktywności syntazy tlenku azotu) i defekt kanału sodowego wrażliwego na amiloryd. Niektóre z tych czynników mogą mieć komponent genetyczny.

Mechanizmy patofizjologiczne w ośrodkowym układzie nerwowym są mniej jasne, ale mogą obejmować kombinację niedotlenionego rozszerzenia naczyń mózgowych, przerwania bariery krew-mózg i obrzęku mózgu spowodowanego zatrzymaniem wody i Na ⁺. Sugerowano, że pacjenci z niskim stosunkiem płynu mózgowo-rdzeniowego do mózgu mają gorszą tolerancję obrzęku mózgu (tj. przemieszczenia płynu mózgowo-rdzeniowego) i dlatego są bardziej narażeni na rozwój HAI. Rola przedsionkowego peptydu natriuretycznego, aldosteronu, reniny i angiotensyny w HAI jest niejasna.

Aklimatyzacja. Aklimatyzacja to zespół reakcji, które stopniowo przywracają utlenowanie tkanek do normy u ludzi na dużych wysokościach. Jednak pomimo aklimatyzacji, niedotlenienie występuje u każdego na dużych wysokościach. Większość ludzi aklimatyzuje się do wysokości do 3000 m (10 000 stóp) w ciągu kilku dni. Im większa wysokość, tym dłużej trwa adaptacja. Jednak nikt nie może w pełni zaaklimatyzować się do długiego pobytu na wysokości >5100 m (>17 000 stóp).

Aklimatyzacja charakteryzuje się stałą hiperwentylacją, która zwiększa natlenienie tkanek, ale powoduje również zasadowicę oddechową. Zasadowica normalizuje się w ciągu 24 godzin, ponieważ HCO3 _jest wydalany z moczem. W miarę normalizacji pH objętość wentylacji może dalej wzrastać. Początkowo wzrasta wydajność serca; liczba i wydolność funkcjonalna erytrocytów wzrasta. Przez wiele pokoleń różne grupy etniczne żyjące na wysokości przystosowują się do niej w nieco inny sposób.

Objawy i diagnoza choroby wysokościowej

Różne postaci kliniczne choroby wysokościowej nie stanowią odrębnych objawów choroby wysokościowej, lecz tworzą spektrum, w którym jedna lub więcej postaci może występować w różnym stopniu nasilenia.

Ostra choroba wysokościowa

Najczęstsza postać, występuje na niższych wysokościach, takich jak 2000 m (6500 stóp). Prawdopodobnie wtórnie do umiarkowanego obrzęku mózgu, AMS powoduje ból głowy i co najmniej jedno z następujących: zmęczenie, objawy żołądkowo-jelitowe (anoreksja, nudności, wymioty), zawroty głowy i zaburzenia snu. Wysiłek fizyczny pogarsza stan. Objawy zwykle zaczynają się 6–10 godzin po wejściu na szczyt i ustępują po 24–48 godzinach, ale czasami przechodzą w wysokościowy obrzęk mózgu, obrzęk płuc lub oba. Diagnoza jest kliniczna; badania laboratoryjne są niespecyficzne i na ogół niepotrzebne. AMS jest powszechne w ośrodkach narciarskich, a niektórzy chorzy mylą je ze skutkami nadmiernego spożycia alkoholu (kac) lub ostrą infekcją wirusową.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Obrzęk mózgu wysokościowy

Wysokościowy obrzęk mózgu objawia się bólem głowy i rozlaną encefalopatią z dezorientacją, sennością, otępieniem i śpiączką. Chód ataktyczny jest wiarygodnym wczesnym objawem ostrzegawczym. Drgawki i deficyty neurologiczne (np. porażenie nerwów czaszkowych, porażenie połowicze) są rzadsze. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i krwotok siatkówkowy są możliwe, ale niekonieczne do postawienia diagnozy. Śpiączka i śmierć mogą wystąpić w ciągu kilku godzin. Wysokościowy obrzęk mózgu zwykle różnicuje się ze śpiączką o innej etiologii (np. infekcja, kwasica ketonowa). Gorączka i sztywność karku są nieobecne, a badania krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego są prawidłowe.

Obrzęk płuc wysokościowy

Wysokościowy obrzęk płuc rozwija się zazwyczaj w ciągu 24–96 godzin po szybkim wejściu na wysokość >2500 m (>8000 stóp) i częściej powoduje śmierć niż inne rodzaje chorób wysokościowych. Infekcje układu oddechowego, nawet te niewielkie, zwiększają ryzyko wystąpienia wysokościowego obrzęku płuc. Wysokościowy obrzęk płuc występuje częściej u mężczyzn (w przeciwieństwie do innych rodzajów chorób wysokościowych). Mieszkańcy dużych wysokości mogą rozwinąć wysokościowy obrzęk płuc po krótkim pobycie na małej wysokości po powrocie do domu.

Początkowo u pacjentów występuje duszność, zmniejszona tolerancja wysiłku i suchy kaszel. Później rozwija się różowa lub krwawa plwocina i zespół zaburzeń oddechowych. Badanie fizykalne ujawnia sinicę, tachykardię, tachypnoe i umiarkowany wzrost temperatury ciała (<38,5 °C). Często występuje również ogniskowy lub rozproszony świszczący oddech (czasami słyszalny bez stetoskopu). Hipoksemia jest często ciężka, z saturacją od 40 do 70% mierzoną pulsoksymetrią. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, jeśli jest dostępne, pokazuje prawidłowe granice serca i ogniskowy obrzęk płuc (często środkowe lub dolne płaty), który zwykle nie występuje w niewydolności serca. Wysokościowy obrzęk płuc może postępować szybko; śpiączka i śmierć mogą nastąpić w ciągu kilku godzin.

Inne naruszenia

Na dużych wysokościach obrzęk obwodowy i obrzęk twarzy są powszechne. Ból głowy bez innych objawów ostrej choroby górskiej jest dość powszechny.

Krwotoki siatkówkowe mogą wystąpić na wysokościach od 2700 m (9000 stóp), ale najczęściej występują na wysokościach >5000 m (>16000 stóp). Krwotoki siatkówkowe są zwykle bezobjawowe, chyba że występują w twardówce; ustępują szybko i bez powikłań.

U osób, u których wcześniej wykonano zabieg keratotomii radialnej, może wystąpić znaczne pogorszenie wzroku na wysokościach >5000 m (>16 000 stóp), a nawet niższych [3000 m (10 000 stóp)]. Te niepokojące objawy szybko ustępują, natychmiast po zejściu.

Przewlekła choroba górska (choroba Monge'a) jest rzadka i dotyka osoby, które przez długi czas mieszkały na wysokości. Charakteryzuje się zmęczeniem, dusznością, bólem, ciężką nadkrwistością, a czasami zakrzepicą. Chorobie często towarzyszy hipowentylacja pęcherzykowa. Pacjenci powinni być obniżani; rekonwalescencja jest powolna, a powrót na wysokość może spowodować nawrót choroby. Powtarzające się flebotomie mogą zmniejszyć nasilenie nadkrwistości, ale nawrót choroby jest możliwy.

Leczenie choroby wysokościowej

Ostra choroba wysokościowa. Należy przerwać wspinaczkę i ograniczyć ćwiczenia do czasu ustąpienia objawów. Inne metody leczenia obejmują płyny, środki przeciwbólowe na bóle głowy i lekką dietę. Jeśli objawy są poważne, zwykle skuteczne jest szybkie zejście na wysokość 500–1000 m (1650–3200 stóp). Acetazolamid 250 mg doustnie dwa razy dziennie może zmniejszyć objawy i poprawić sen.

Wysokościowy obrzęk mózgu i wysokościowy obrzęk płuc. Pacjent musi zostać natychmiast ewakuowany z wysokości. Jeśli zejście jest opóźnione, konieczny jest całkowity odpoczynek i inhalacje O2. Jeśli zejście jest niemożliwe, inhalacje O2, leki i zamknięcie w przenośnym worku hiperbarycznym mogą zyskać na czasie, ale nie zastąpią terapeutycznego efektu zejścia.

W przypadku wysokościowego obrzęku mózgu nifedypina 20 mg podjęzykowo, a następnie tabletki o przedłużonym działaniu 30 mg obniżają ciśnienie w tętnicy płucnej. Diuretyki (np. furosemid) są przeciwwskazane. Serce nie jest dotknięte wysokościowym obrzękiem mózgu, a stosowanie naparstnicy jest niewłaściwe. Przy szybkim zejściu wysokościowy obrzęk mózgu zwykle ustępuje w ciągu 24–48 godzin. Jeśli w wywiadzie występuje wysokościowy obrzęk mózgu, prawdopodobny jest nawrót choroby i należy o tym wiedzieć.

W przypadku obrzęku płuc na dużych wysokościach (i ciężkiej ostrej choroby górskiej) pomaga deksametazon, początkowo 4-8 mg, następnie 4 mg co 6 godzin. Można go podawać doustnie, podskórnie, domięśniowo lub dożylnie. Acetazolamid można dodać w dawce 250 mg 2 razy dziennie.

Zapobieganie chorobie wysokościowej

Ważne jest, aby pić dużo płynów, ponieważ oddychanie dużymi objętościami suchego powietrza na wysokości znacznie zwiększa utratę wody, a odwodnienie z łagodną hipowolemią pogarsza objawy. Najlepiej unikać dodawania soli. Alkohol pogarsza AMS, pogarsza oddychanie podczas snu i pogarsza niewydolność oddechową. Zaleca się częste małe posiłki zawierające dużo łatwo przyswajalnych węglowodanów (np. owoce, dżemy, skrobie) przez pierwsze kilka dni. Chociaż sprawność fizyczna zwiększa tolerancję na stres na wysokości, nie chroni przed rozwojem jakiejkolwiek formy choroby wysokościowej.

Wspinaczka. Stopniowe wchodzenie jest niezbędne na wysokościach >2500 m (>8000 stóp). Pierwsza noc powinna być na wysokości <2500-3000 m (8000-10000 stóp), z 2-3 dodatkowymi nocami na pierwszym biwaku, jeśli planowane są kolejne biwaki na większych wysokościach. Każdego kolejnego dnia wysokość biwaku może być zwiększana do około 300 m (1000 stóp), chociaż większe wschody w ciągu dnia są dopuszczalne, ale zejścia w celu snu są obowiązkowe. Zdolność do wchodzenia bez wystąpienia objawów choroby wysokościowej różni się u poszczególnych osób, przy czym grupa zwykle koncentruje się na najwolniejszym członku.

Aklimatyzacja kończy się szybko. Po kilku dniach przebywania na niższej wysokości zaaklimatyzowani wspinacze muszą stopniowo znów się wspinać.

Leki. Acetazolamid 125 mg co 8 godzin zmniejsza częstość występowania ostrej choroby górskiej. Jest dostępny w postaci kapsułek o przedłużonym uwalnianiu (500 mg raz dziennie). Acetazolamid można rozpocząć w dniu wejścia na szczyt; hamuje on anhydrazę węglanową, a tym samym zwiększa wentylację płuc. Acetazolamid 125 mg doustnie przed snem zmniejsza częstość oddechów (prawie uniwersalna pomoc w zasypianiu na dużych wysokościach), zapobiegając w ten sposób ostrym spadkom ciśnienia parcjalnego O2 we krwi. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z alergią na leki sulfonamidowe. Analogi acetazolamidu nie mają żadnych zalet. Acetazolamid może powodować drętwienie i parestezje palców; objawy te są łagodne, ale mogą być uciążliwe dla pacjenta. Napoje gazowane mogą być bez smaku dla pacjentów przyjmujących acetazolamid.

Dostarczanie O2 przy niskim przepływie w czasie snu na dużych wysokościach jest skuteczne, ale niewygodne ze względu na duże gabaryty sprzętu.

U pacjentów z historią obrzęku mózgu na dużych wysokościach należy profilaktycznie podawać nifedypinę o przedłużonym uwalnianiu w dawce 20–30 mg doustnie dwa razy dziennie. Wdychane agonisty beta-adrenergiczne mogą być skuteczne.

Środki przeciwbólowe mogą zapobiegać bólom głowy związanym z wysokością. Nie zaleca się profilaktycznego stosowania deksametazonu.