Choroby ropno-septyczne poporodowe: diagnoza

W danych laboratoryjnych - wyraźna leukocytoza, przesunięcie formuły w lewo, niedokrwistość, wzrost ESR. Występuje zmiana w funkcji białkowej wątroby (redukcja całkowitego białka, dysproteinemia z niedoborem albuminy, gwałtowny spadek współczynnika albumin-globulina - do 0,6). Poziom średnich cząsteczek jest 3-4 razy większy niż normalnie.

Wydłużony przebieg procesu ropnego wpływa na czynność nerek - u praktycznie wszystkich pacjentów zdiagnozowano białkomocz (do 1%), leukocyturię (do 20 w polu widzenia), krwiomocz, cylindurię.

Jedną z najbardziej pouczających metod diagnostycznych w powikłaniach po cesarskim cięciu jest USG. Analiza echogram u pacjentów z późnych powikłań cięć cesarskich ujawniła kilka wspólne dla wszystkich cechy wskazujące na obecność endomyometritis rozwiązania i procesy naprawcze w obszarze spoiny lub blizny na macicy:

• subwolwolcja macicy;
• powiększenie i rozszerzenie jamy macicy;
• obecność w jamie macicy o różnym wtręcie wielkości i echogeniczności (wewnątrzsercowe płyny surowicze, ropa); obecność na ściankach macicy o liniowych strukturach echopozytywnych (w postaci przerywanych lub ciągłych konturów) odzwierciedlających narzucanie fibryny;
• niejednorodność myometrium (w okolicy blizny, przedniej i tylnej ściany macicy);
• lokalna zmiana w strukturze mięśniówki macicy w obszarze szwu w postaci obszarów o niskiej echogeniczności w postaci motyla lub stożka (strefa infiltracji);
• miejscowe zaburzenia krążenia w obszarze blizny, wyrażone w spadku objętości krwi i wzroście indeksów oporu naczyniowego.

Podstawowym wskaźnikiem ultrasonograf swoiste tylko dla pacjentów z niezgodnego spoiny na odkształcenie jamy macicy w żwaczu (zarówno kontur zewnętrzny i wewnętrzny) wyznacza miejscowy odsunięcia wizualizowane „wnęka” w pooperacyjnym blizny.

U pacjentów z ropnymi powikłaniami cięć cesarskich kompleks diagnostyczny jest rokowniczo korzystny:

• powiększenie i rozszerzenie jamy macicy od 0,5 do 1,0 cm;
• odkształcenie wnęki w rejonie żwacza (obecność lokalnego porywania nie głębszego niż 0,5 cm);
• obecność w jamie macicy o różnym wtręcie wielkości i echogeniczności (wewnątrzsercowe płyny surowicze, ropa); obecność na ściankach macicy liniowych struktur echo-dodatnich (w postaci nieciągłego lub ciągłego konturu) o grubości 0,2-0,3 cm, odzwierciedlająca nałożenie fibryny;
• lokalna zmiana w strukturze mięśniówki macicy w postaci obszarów o zmniejszonej echogeniczności w obszarze szwu (strefa infiltracji) nie większej niż 1,5) 4,5 cm;
• lokalnego zaburzenia przepływu krwi w żwaczu objawia spadek przepływu krwi i zwiększenie wskaźnika oporności naczyniowej C / D 3,5-4,0, 0.7-0.85 IR (niedokrwienie miejscowe znaki) z szybkością 2,2 ° C / D 2,8, IR 0,34-0,44 w rejonie górnej połowy przedniej ściany i tylnej ściany macicy.

Prognostycznie niekorzystne są następujące dwa zestawy danych echograficznych u pacjentów z powikłaniami cięcia cesarskiego, wskazujące na obecność miejscowego lub całkowitego panmetritis i potrzebę leczenia chirurgicznego.

Dla lokalnego panmetritis są charakterystyczne:

• subwolwolcja macicy;
• powiększenie i rozszerzenie jamy macicy od 1,0 do 1,5 cm;
• odkształcenie wnęki w obszarze żwacza, obecność "niszy" o głębokości od 0,5 do 1,0 cm (częściowy ubytek tkanki);
• obecność w jamie macicy wielu heterogennych inkluzji echosozytnych (ropna zawartość), obecność liniowej echostruktury w ścianach jamy macicy 0,4-0,5 cm; lokalna zmiana w strukturze mięśniówki macicy w obszarze żwacza w miejscu 2,5 cm 2,5 w postaci wielokrotnych wtrąceń o niskiej echomodalności z rozmytymi konturami;
• miejscowe zaburzenia krążenia w okolicy blizny - brak rozkurczowego składnika przepływu krwi, co wskazuje na ostre naruszenie dopływu krwi do tkanki prowadzące do jej ogniskowej martwicy.

Następujący echograficzny zespół diagnostyczny świadczy o całkowitym zapaleniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:

• subwolwolcja macicy;
• rozszerzenie jamy macicy o więcej niż 1,5 cm;
• ostre odkształcenie wnęki w żwaczu: definiuje się "niszę" stożkowego kształtu, którego wierzchołek osiąga zewnętrzny kontur przedniej ściany macicy (pełna rozbieżność szwów);
• Wiele heterogenicznych struktur ehopozitivnye są określone w jamie macicy, na ścianach jamy macicy - struktury echopozytywne ponad 0,5 cm grubości;
• występuje rozproszona zmiana w strukturze mięśniówki przedniej ściany macicy w postaci wielokrotnych wtrąceń o zmniejszonej echogeniczności z rozmytymi konturami (obszary mikroabseracji);
• w okolicy blizn między przednią ścianą macicy a pęcherzem można określić heterogenną strukturę z ciasną kapsułką (krwiak lub ropień);
• występuje gwałtowny spadek dopływu krwi do przedniej ściany macicy (nie jest możliwe zwizualizowanie krzywych prędkości przepływu krwi) ze wzrostem przepływu krwi w obszarze tylnej ściany C / D o wartości mniejszej niż 2,2 i większej niż 0,5;
• mogą być określone przez echograficzne objawy krwiaków, ropni lub nacieków w parametrze, miednicy małej i jamy brzusznej.

Metoda dodatkowego kontrastowania jamy macicy podczas echografii pozwala nam uzupełnić obraz echograficzny.

Do badania w jamie macicy wprowadza się cewnik z balonem wykonanym z gumy lateksowej na końcu. W celu rozłożenia jamy macicy, w zależności od jej objętości, do balonu dodaje się 5-50 ml sterylnego roztworu pod kontrolą ultradźwięków. Metoda korzystnie różni się od wcześniej znanej (histeroskopia, hysterosalytinografia) przez jej prostotę, dostępność i bezpieczeństwo, ponieważ sterylna ciecz w jamie macicy znajduje się w zamkniętej przestrzeni (w balonie). W przypadku wady szwu pooperacyjnego płyn jest wyrzucany poza zakażoną jamę, co zapobiega możliwości uogólnienia infekcji.

Jeżeli występuje niezgodność na szwach macicy określonych wad ściany macicy w dolnej wielkości segmentu 1,5x1,0 cm do całkowitego rozproszenia szwów w macicy ze względu na występ balonu poza jamą macicy wobec pęcherza moczowego. Należy zauważyć, że jakość echogram zawsze lepiej jako „strefy zainteresowania” - przednią ściankę macicy - znajduje się między dwoma wodnego nośnika - wypełniona pęcherza lub balonu z płynu do jamy macicy, co staje się jeszcze indywidualne podwiązanie w szwie w macicy. Metoda niezawodnie pozwala na określenie wskazań do operacji.

Histeroskopia

Jeśli jakiekolwiek kliniczne lub echograficzne objawy zapalenia błony śluzowej macicy ujawniają się po spontanicznej i szczególnie operatywnej porodzie, wszyscy pacjenci wykazują histeroskopię. Wartość informacyjna histeroskopii w rozpoznaniu poporodowego i pooperacyjnego zapalenia błony śluzowej macicy wynosi 91,4% i jest najwyższą ze wszystkich metod badań, z wyłączeniem patomorfologii (100%).

Opracowano technikę histeroskopii, którą można wykonać już w drugim dniu połogu, niezależnie od metody porodu. Badanie wykonuje się za pomocą urządzenia szeregowego z użyciem płynnych sterylnych mediów (5% roztwór glukozy, roztwór fizjologiczny).

Cechy wykonywania histeroskopii u pacjentów położnych:

1. Aby lepiej zwizualizować przednią ścianę macicy, wskazane jest umieszczenie pacjenta na fotelu ginekologicznym z 40-stopniowym podbiciem miednicy.
2. W celu maksymalnej kontroli szwów pooperacyjnych na macicy konieczne jest zastosowanie hysteroskopu z ukośną optyką o kącie 70 stopni.
3. Po przetworzeniu zewnętrznych narządów płciowych w znieczuleniu dożylnym szyjkę ustala się za pomocą kleszczyków, następnie kanał szyjki macicy (w razie potrzeby) rozszerza się za pomocą rozszerzaczy Gegara (do nr 9). Pod ciągłym przepływem cieczy w ilości 800-1200 ml przeprowadza się kontrolę i manipulację. Jest to pożądane, a jeśli wykryte zostaną oznaki stanu zapalnego, konieczne jest dodanie antyseptycznego - 1% roztworu dioksydiny w ilości 10 ml na każde 500 ml roztworu.

Zalety histeroskopii: w histeroskopii przeprowadza diagnostykę udoskonalenie błony śluzowej macicy i jego kształt, stanem oceny spojenia macicy prowadzi się ostrożne usunięcie chirurgiczne (korzystnie próżniową lub obserwacji biopsja) tkanek martwiczych, nici skrawającej pozostałości skrzepu tkanek łożyska, macicy dezynfekowane roztworami antyseptycznymi (chlorheksydyna, dioksydyna).

Doświadczenie prowadzi kliniki domowej, w którym skoncentrowane pacjentów z poważnymi komplikacjami septycznych z cesarskiego cięcia wykazała, że całkowita skrobania ścian jamy macicy rozerwanych barierową - wał granulujący błony podstawnej - i otwiera drogę do uogólnienia zakażenia. Obecnie najbardziej oszczędną metodą jest rozpoznanie ukierunkowanego usuwania niszczącej tkanki martwiczej, pozostałości jaja płodowego pod kontrolą histeroskopii.

Ryzyko wyrzucania płynu z jamy macicy przez rurki macicy do jamy brzusznej jest praktycznie nieobecne. Wynika to z faktu, że przepływ płynu do jamy brzusznej następuje pod ciśnieniem w jamie macicy przekraczającym 150 mm aq. Art. W przypadku badania histeroskopowego niemożliwe jest wytworzenie takiego ciśnienia, ponieważ wypływ płynu z kanału szyjki macicy znacznie przekracza jego przepływ przez histeroskop.

W przypadku histeroskopowego obrazu zapalenia błony śluzowej macicy charakterystyczne są następujące ogólne objawy:

• rozszerzenie jamy macicy;
• wzrost długości jamy macicy, który nie odpowiada normalnemu okresowi inwolucji po porodzie;
• obecność mętnej wody do mycia;
• obecność nakładek włóknistych nie tylko w obszarze łożyska, ale także w innych częściach macicy, w tym w obszarze blizn;
• Utworzone zrosty w jamie macicy.

W przypadku różnych typów poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy (zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie błony śluzowej macicy z martwicą tkanki kostnej, zapalenie błony śluzowej macicy z powodu pozostałości tkanki łożyska) występują charakterystyczne cechy histeroskopowe.

Tak więc, gdy włókniste endometrioza Histeroskopowe wzór charakteryzujące się złogami białawy na ściankach macicy, najbardziej widoczne w obszarze łożyska stronie, a strefą spawania, jak również płatki fibryny w wodach myjących (obraz „śnieżycy”).

W ropnym zapaleniu błony śluzowej macicy jama macicy zawiera ropę, endometrium jest kruchym, bladym kolorem, przypominającym plastry miodu, z którego wydziela się ropa; woda do mycia jest mętna, z zapachem.

W przypadku zapalenia błony śluzowej macicy z martwicą tkanki, w jamie macicy występuje niewielka ilość krwotocznego płynu "posoczowego"; Obszary endometrium koloru ciemnego lub czarnego ostro kontrastowały z resztą endometrium.

Zapalenie błony śluzowej jamy macicy z opóźnioną tkanką łożyska różni się od wyżej opisanej obecnością w obszarze łożyska formacji masowej o niebieskawym zabarwieniu, gąbczastym gatunkiem zwisającym w jamie macicy.

Obecność niewydolności szwów na macicy na tle zapalenia endometriometru jest sygnalizowana następującymi objawami:

• obecność wspólnych objawów zapalenia endometrium (poszerzenie jamy macicy, płytki włóknistej na jej ściankach, tworzenie się synechii, mętny lub ropny charakter wody piorącej) lub specyficzne (patrz powyżej) objawy zapalenia endometriometru;
• obrzęk blizny, zgięcie macicy wzdłuż blizny iw konsekwencji tego lochio lub pyometra;
• mocowanie pęcherzyka gazu w obszarze defektu spoiny;
• obwisanie ligatur, zwisanie węzłów w jamie macicy, swobodna obecność nici w jamie macicy i woda do mycia;
• identyfikację w obszarze odcinków szwu endometrium ciemny lub czarny kolor ostro kontrastuje z resztą endometrium, który jest złym prognostyczny znak pokazano odwracalne nekrotyczne zmiany dolnego odcinka połączony zarówno z technologią transakcji naruszenie (min nacięcia bez zapisywania dolną część zasilania szyjki macicy, niesystematyczne przewodząca hemostazy - nałożenie litych lub częste szwów „przeciąganie” węzłów porównując brzegi rany, podwiązanie tętnicy macicznej) i wynik zapalenia nekrobiotycznego (flora beztlenowa lub gnilna);
• wizualizacja wady szwów pooperacyjnych, która wygląda jak "niszowa" lub "niszowa", tj. "wsuwanie" w kształcie lejka o różnej wielkości i głębokości; z reguły strefa usterki jest zawsze "osłonięta", tj. Ograniczone przez wolny jamy brzusznej tylnej ściany pęcherza moczowego i krotnie pęcherzowo-macicy, tak przy podawaniu Histeroskopy w „Gap” mogą być wizualizowane przez tylną ścianę pęcherza moczowego i macicy pęcherzowo-krotnie;
• Czasami powstaje przetoka (z przetoką maciczno-przetokową), w tym przypadku, gdy błękit metylenowy jest wprowadzany do pęcherza, ten ostatni jest określany w jamie macicy (i na odwrót); cystoskopia określa lokalizację i wielkość otworu w pęcherzu (z reguły ściana tylna jest uszkodzona) i jego związek z otworami moczowodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]