Poporodowe ropne choroby posocznicowe - diagnoza

Dane laboratoryjne wykazują wyraźną leukocytozę, przesunięcie w lewo formuły, niedokrwistość i podwyższone OB. Obserwuje się zmiany w funkcji białkowej wątroby (spadek całkowitego białka, dysproteinemia z niedoborem albumin, gwałtowny spadek współczynnika albumina-globulina - do 0,6). Poziom cząsteczek średnich jest 3-4 razy wyższy niż normalnie.

Długotrwały przebieg procesu ropnego wpływa na czynność nerek – u prawie wszystkich chorych obserwuje się białkomocz (do 1%), leukocyturię (do 20 w polu widzenia), krwiomocz i walcowatość.

Jedną z najbardziej pouczających metod diagnostycznych powikłań po cięciu cesarskim jest badanie ultrasonograficzne. Analiza echogramów u pacjentek z późnymi powikłaniami cięcia cesarskiego pozwoliła nam zidentyfikować szereg wspólnych charakterystycznych objawów u wszystkich pacjentek, wskazujących na obecność endometrium i zaburzenia procesów naprawczych w okolicy szwu lub blizny na macicy:

• subinwolucja macicy;
• powiększenie i poszerzenie jamy macicy;
• obecność w jamie macicy wtrąceń o różnej wielkości i echogeniczności (płyn surowiczy wewnątrz jamy, ropa); obecność liniowych struktur o echo-pozytywnym charakterze na ścianach macicy (w postaci przerywanego lub ciągłego konturu), będących wyrazem odkładania się włóknika;
• niejednorodność mięśnia macicy (w obrębie blizny, przedniej i tylnej ściany macicy);
• miejscowe zmiany w strukturze mięśnia macicy w okolicy szwów w postaci obszarów o obniżonej echogeniczności w kształcie motyla lub stożka (strefa nacieku);
• lokalne zaburzenie krążenia w okolicy blizny, objawiające się zmniejszeniem objętościowego przepływu krwi i wzrostem wskaźników oporu naczyniowego.

Głównym wskaźnikiem badania ultrasonograficznego, charakterystycznym tylko dla pacjentek z niewydolnym szwem macicznym, była deformacja jamy w okolicy blizny (zarówno konturów zewnętrznych, jak i wewnętrznych), stwierdzono miejscowe zaciągnięcie oraz uwidoczniono „niszę” w okolicy blizny pooperacyjnej.

U pacjentek z powikłaniami ropnymi cięcia cesarskiego rokowanie korzystne daje następujący zespół diagnostyczny:

• powiększenie i poszerzenie jamy macicy od 0,5 do 1,0 cm;
• deformacja jamy w okolicy blizny (obecność miejscowego wcięcia o głębokości nie większej niż 0,5 cm);
• obecność w jamie macicy wtrąceń o różnej wielkości i echogeniczności (płyn surowiczy wewnątrzjamowy, ropa); obecność na ścianach macicy liniowych struktur o echo-pozytywnym charakterze (w postaci przerywanego lub ciągłego obrysu) o grubości 0,2-0,3 cm, świadczących o odkładaniu się włóknika;
• miejscowe zmiany w strukturze mięśnia macicy w postaci obszarów o obniżonej echogeniczności w okolicy szwów (strefa nacieku) o wielkości nie większej niż 1,5) 4,5 cm;
• lokalne zaburzenie krążenia w okolicy blizny, objawiające się zmniejszeniem objętościowego przepływu krwi i wzrostem wskaźników oporu naczyniowego do S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (objawy miejscowego niedokrwienia) przy wskaźnikach S/D 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 w okolicy górnej połowy przedniej ściany macicy i tylnej ściany macicy.

Poniższe dwa zestawy danych echograficznych u pacjentek z powikłaniami cięcia cesarskiego są prognostycznie niekorzystne, wskazując na obecność miejscowego lub całkowitego zapalenia macicy i konieczność leczenia operacyjnego.

Miejscowe zapalenie macicy charakteryzuje się:

• subinwolucja macicy;
• powiększenie i poszerzenie jamy macicy od 1,0 do 1,5 cm;
• deformacja jamy w okolicy blizny, obecność „niszy” o głębokości 0,5–1,0 cm (częściowy ubytek tkanki);
• obecność w jamie macicy licznych niejednorodnych wtrąceń echo-pozytywnych (treści ropnej), obecność na ścianach jamy macicy liniowych struktur echa o grubości 0,4-0,5 cm; lokalne zmiany w budowie mięśnia macicy w okolicy blizny na obszarze o wymiarach 2,5X,5 cm w postaci licznych wtrąceń o zmniejszonej gęstości echa i rozmytych konturach;
• lokalne zaburzenie krążenia w okolicy blizny – brak rozkurczowej składowej przepływu krwi, co świadczy o gwałtownym zaburzeniu dopływu krwi do tkanki, prowadzącym do jej ogniskowej martwicy.

Poniższy kompleks diagnostyczny echograficzny wskazuje na całkowite zapalenie macicy:

• subinwolucja macicy;
• poszerzenie jamy macicy na całej jej długości o więcej niż 1,5 cm;
• ostre odkształcenie jamy w okolicy blizny: tworzy się stożkowata „nisza”, której wierzchołek sięga zewnętrznego obrysu przedniej ściany macicy (całkowite rozejście się szwów);
• w jamie macicy stwierdza się liczne niejednorodne struktury echo-pozytywne, na ścianach jamy macicy - struktury echo-pozytywne o grubości większej niż 0,5 cm;
• widoczna jest rozlana zmiana w budowie mięśnia macicy przedniej ściany macicy w postaci licznych wtrąceń o obniżonej echogeniczności i niejasnych konturach (obszary mikroropni);
• w okolicy blizny między przednią ścianą macicy a pęcherzem moczowym można stwierdzić obecność niejednorodnej struktury otoczonej gęstą torebką (krwiak lub ropień);
• obserwuje się gwałtowne zmniejszenie dopływu krwi do przedniej ściany macicy (nie można uwidocznić krzywych prędkości przepływu krwi) przy jednoczesnym zwiększeniu przepływu krwi w obszarze ściany tylnej S/D mniejszym niż 2,2 i IR większym niż 0,5;
• W badaniu echograficznym można stwierdzić obecność krwiaków, ropni lub nacieków w przymaciczach, miednicy mniejszej i jamie brzusznej.

Metoda dodatkowego kontrastowania jamy macicy podczas badania echokardiograficznego pozwala na uzupełnienie obrazu echograficznego.

W celu przeprowadzenia badania do jamy macicy wprowadza się cewnik z balonikiem z lateksu na końcu. Aby wyprostować jamę macicy, w zależności od jej objętości, wstrzykuje się do balonu 5-50 ml dowolnego jałowego roztworu przez cewnik pod kontrolą USG. Metoda ta korzystnie wypada w porównaniu z dotychczas znanymi metodami (histeroskopia, histerosalytingografia) pod względem prostoty, dostępności i bezpieczeństwa, ponieważ jałowy płyn w jamie macicy znajduje się w przestrzeni zamkniętej (w baloniku). W przypadku uszkodzenia szwu pooperacyjnego wyklucza się cofanie się płynu poza zakażoną jamę, czyli zapobiega się możliwości uogólnienia zakażenia.

W przypadku uszkodzenia szwu na macicy określa się ubytek ściany macicy w okolicy dolnego odcinka o wymiarach od 1,5x1,0 cm do całkowitego rozejścia się szwów na macicy z powodu wystającego balonu poza jamę macicy w kierunku pęcherza moczowego. Należy zauważyć, że jakość echogramów jest zawsze lepsza, ponieważ „strefa zainteresowania” – przednia ściana macicy – znajduje się między dwoma ośrodkami wodnymi – wypełnionym pęcherzem moczowym i balonem z płynem w jamie macicy, przy czym uwidaczniają się nawet pojedyncze podwiązania w okolicy szwu na macicy. Metoda ta niezawodnie pozwala określić wskazania do zabiegu.

Histeroskopia

Jeśli po porodzie spontanicznym, a zwłaszcza operacyjnym, zostaną wykryte jakiekolwiek kliniczne lub echograficznie objawy zapalenia błony śluzowej macicy, wszystkim pacjentkom zaleca się wykonanie histeroskopii. Informacyjność histeroskopii w diagnostyce zapalenia błony śluzowej macicy po porodzie i po operacji wynosi 91,4% i jest najwyższa ze wszystkich metod badawczych, z wyłączeniem patomorfologii (100%).

Opracowano technikę histeroskopii, którą można wykonać już 2. dnia po porodzie, niezależnie od sposobu porodu. Badanie wykonuje się przy użyciu seryjnego urządzenia z użyciem płynnych sterylnych mediów (5% roztwór glukozy, roztwór fizjologiczny).

Cechy wykonania histeroskopii u pacjentek położniczych:

1. W celu lepszej widoczności przedniej ściany macicy wskazane jest ułożenie pacjentki na fotelu ginekologicznym z końcem miednicy uniesionym o 40 stopni.
2. Aby uzyskać jak najlepszą ocenę szwu pooperacyjnego na macicy, konieczne jest użycie histeroskopu z optyką ściętą pod kątem 70 stopni.
3. Po leczeniu zewnętrznych narządów płciowych w znieczuleniu dożylnym szyjkę macicy mocuje się kleszczykami kulowymi, a następnie kanał szyjki macicy (jeśli to konieczne) rozszerza się rozszerzaczami Hegar (do nr 9). Badanie i manipulacje przeprowadza się pod ciągłym przepływem płynu w ilości 800-1200 ml. Pożądane, a w przypadku stwierdzenia objawów stanu zapalnego, obowiązkowe jest dodanie środka antyseptycznego - 1% roztworu dioksydyny w ilości 10 ml na każde 500 ml roztworu.

Zalety histeroskopii: podczas histeroskopii wyjaśnia się diagnostykę zapalenia błony śluzowej macicy i jego postać, ocenia się stan szwów na macicy, wykonuje się ostrożne chirurgiczne usunięcie (najlepiej metodą aspiracji próżniowej lub biopsji celowanej) martwiczej tkanki, rozciętego materiału szewnego, skrzepów krwi, resztek tkanki łożyska, dezynfekuje się jamę macicy roztworami antyseptycznymi (chlorheksydyna, dioksydyna).

Doświadczenia wiodących krajowych klinik, w których skupiają się pacjentki z ciężkimi ropno-septycznymi powikłaniami cięcia cesarskiego, wykazały, że przy całkowitym łyżeczkowaniu ścian jamy macicy dochodzi do naruszenia bariery ochronnej – grzbietu ziarninowego w błonie podstawnej – i otwiera się droga do uogólnienia zakażenia. Za najłagodniejszą metodę w chwili obecnej należy uznać celowane usunięcie niszczącej tkanki martwiczej, resztek komórki jajowej pod kontrolą histeroskopii.

Ryzyko cofania się płynu z jamy macicy przez jajowody do jamy brzusznej jest praktycznie zerowe. Wynika to z faktu, że cofanie się płynu do jamy brzusznej następuje pod ciśnieniem w jamie macicy przekraczającym 150 mm H2O. Nie jest możliwe wytworzenie takiego ciśnienia podczas badania histeroskopowego, ponieważ wypływ płynu z kanału szyjki macicy znacznie przewyższa jego napływ przez histeroskop.

Obraz histeroskopowy zapalenia błony śluzowej macicy charakteryzuje się następującymi ogólnymi objawami:

• rozszerzenie jamy macicy;
• zwiększenie długości jamy macicy, które nie odpowiada normalnemu okresowi inwolucji poporodowej;
• obecność mętnej wody popłucznej;
• obecność złogów włóknikowych nie tylko w okolicy łożyska, ale także w innych miejscach macicy, w tym w okolicy blizny;
• tworzenie zrostów w jamie macicy.

Charakterystyczne objawy histeroskopowe występują w przypadku różnych typów zapalenia błony śluzowej macicy po porodzie (zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie błony śluzowej macicy z martwicą tkanki doczesnowej, zapalenie błony śluzowej macicy spowodowane resztkami tkanki łożyska).

W przypadku włóknikowego zapalenia błony śluzowej macicy obraz histeroskopowy charakteryzuje się obecnością białawego nalotu na ścianach macicy, najbardziej widocznego w okolicy łożyska i w strefie szwów, a także obecnością płatków włóknika w wodzie popłucznej (obraz „śnieżycy”).

W przypadku ropnego zapalenia błony śluzowej macicy jama macicy zawiera ropę, endometrium jest luźne, blade i przypomina plaster miodu, z którego sączy się ropa; woda z płukania jest mętna i ma zapach.

Zapalenie błony śluzowej macicy z martwicą tkanki doczesnowej charakteryzuje się obecnością niewielkiej ilości krwotocznego, „jaśniejszego” płynu w jamie macicy; obszary endometrium mają ciemną lub czarną barwę, ostro kontrastując z resztą powierzchni endometrium.

Zapalenie błony śluzowej macicy z zatrzymaniem tkanki łożyska różni się od opisanych powyżej tym, że w okolicy łożyska występuje wytwór objętościowy o niebieskawym zabarwieniu, o gąbczastym wyglądzie, zwisający do jamy macicy.

Poniższe objawy świadczą o uszkodzeniu szwów macicy na tle zapalenia błony śluzowej macicy:

• obecność ogólnych objawów zapalenia błony śluzowej macicy (rozszerzenie jamy macicy, włóknikowe blaszki na jej ścianach, tworzenie się zrostów, mętny lub ropny charakter wód popłucznych) lub specyficznych (patrz wyżej) objawów zapalenia błony śluzowej macicy;
• obrzęk blizny, wygięcie macicy wzdłuż blizny i w konsekwencji odchody poporodowe lub ropomacicze;
• przyłączenie się pęcherzyka gazu w miejsce wady spoiny;
• opadające ligatury, zwisające węzły w jamie macicy, wolna obecność nitek w jamie macicy i wodach popłuczynowych;
• wykrycie ciemnych lub czarnych obszarów endometrium w okolicy szwów, ostro kontrastujących z resztą powierzchni endometrium, co jest złym objawem prognostycznym wskazującym na nieodwracalne zmiany ropno-martwicze w dolnym odcinku związane zarówno z naruszeniem techniki operacyjnej (bardzo niskie nacięcie bez utrzymania odżywienia dolnej części szyjki macicy, niesystematyczna hemostaza - stosowanie masywnych lub częstych szwów, „wyciąganie” węzłów przy dopasowywaniu brzegów rany, podwiązanie tętnicy macicznej), jak i będące wynikiem zapalenia martwiczego (flora beztlenowa lub gnilna);
• uwidocznienie ubytku szwu pooperacyjnego, który wygląda jak „nisza” lub „nisze”, czyli lejkowate „wciągnięcie” o różnej wielkości i głębokości; z reguły obszar ubytku jest zawsze „pokryty”, czyli ograniczony od wolnej jamy brzusznej tylną ścianą pęcherza i fałdem pęcherzowo-macicznym, dlatego wprowadzając histeroskop do „niszy”, można uwidocznić tylną ścianę pęcherza lub fałd pęcherzowo-maciczny;
• czasami określa się ukształtowany kanał przetoki (w przypadku przetok maciczno-pęcherzowych), w tym przypadku wprowadzając błękit metylenowy do pęcherza moczowego, ten ostatni określa się w jamie macicy (i odwrotnie); wykonując cystoskopię określa się lokalizację i wielkość ujścia przetoki w pęcherzu moczowym (z reguły uszkodzona zostaje ściana tylna) oraz jego relację do ujść moczowodów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]