Poporodowe choroby ropno-septyczne - przyczyny i patogeneza

Przyczyny chorób ropno-septycznych poporodowych

Obecnie nie ma wątpliwości, że przyczyną ropnych chorób poporodowych są powiązania flory beztlenowo-tlenowej. Każda pacjentka ma od 2 do 7 patogenów. Patogenami zapalenia błony śluzowej macicy po cięciu cesarskim są najczęściej bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), przy czym przeważają E. coli, których częstość izolacji waha się od 17 do 37%.

Z ziarniaków Gram-dodatnich najczęściej w asocjacji izolowane są enterokoki (37-52%), co tłumaczy się zdolnością tych mikroorganizmów do produkcji beta-laktamazy. Tradycyjne patogeny - Gram-dodatnie gronkowce i paciorkowce, na przykład Staphylococcus aureus, są rzadkie - 3-7%. Częstotliwość izolacji obligatoryjnych beztlenowców nieprzetrwalnikujących z jamy macicy w zapaleniu błony śluzowej macicy po cięciu cesarskim, według niektórych danych, sięga 25-40%. Najczęściej stwierdza się bakterioidy i ziarniaki Gram-dodatnie - peptokoki, peptostreptokoki, fuzobakterie.

Dużą rolę w rozwoju tego procesu przypisuje się obecnie florze oportunistycznej. Choroby wywoływane przez gram-ujemne mikroorganizmy oportunistyczne i beztlenowce nietworzące przetrwalników, a także ich związki z innymi przedstawicielami flory oportunistycznej, są powszechniejsze.

Rola zakażeń przenoszonych drogą płciową jest kontrowersyjna i nie do końca poznana. Patogeny tych ostatnich są często izolowane w asocjacyjnej florze razem z innymi patogenami i obecnie trudno jest obiektywnie ocenić ich prawdziwe znaczenie.

Odsetek wykrywania mykoplazm narządów płciowych w treści jamy macicy jest niezwykle wysoki i sięga 26% dla Mycoplasma hominis i 76% dla Ureaplasma urealiticum. W większości przypadków mykoplazmy o niskiej patogenności są izolowane podczas endometritis po cięciu cesarskim w połączeniu z innymi, znacznie bardziej wirulentnymi mikroorganizmami, więc trudno powiedzieć, czy są to patogeny, czy po prostu pasożyty.

Współczynnik wykrywalności Chlamydia trahomatis wynosi 2-3%, a jej rola we wczesnym poporodowym zapaleniu błony śluzowej macicy jest kwestionowana przez wielu autorów. Jednocześnie w późnym poporodowym zapaleniu błony śluzowej macicy znaczenie zakażenia chlamydiami gwałtownie wzrasta.

Ostatnio wielu autorów zidentyfikowało Gardnerella vaginalis w jamie macicy u 25–60% pacjentek z zapaleniem błony śluzowej macicy po porodzie.

Dane badawcze wskazują, że u 68,5% pacjentek z późnymi (opóźnionymi) powikłaniami cięcia cesarskiego stwierdzono obecność flory tlenowej i beztlenowej, reprezentowanej przez Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa i Bacteroides.

Zgodnie z częstością występowania, czynniki sprawcze pooperacyjnych powikłań ropno-septycznych rozkładają się następująco: w 67,4% przypadków czynnikami sprawczymi były gronkowce naskórkowe i saprofityczne, w 2,17% - Staphylococcus aureus, w 15,2% - paciorkowce niehemolityczne, w 17,4% - Escherichia coli, w 28,3% - Enterobacteria, w 15,2% - Klebsiella, z taką samą częstością - 4,3% - wykryto Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; u 26,1% pacjentów wykryto grzyby drożdżopodobne, a u 19,6% - Chlamydia.

Patogeneza chorób ropno-septycznych poporodowych

W zdecydowanej większości przypadków skażenie jamy macicy następuje w sposób wstępujący podczas porodu lub we wczesnym okresie poporodowym. Podczas cięcia cesarskiego możliwa jest również bezpośrednia inwazja bakteryjna do krwi i układu limfatycznego macicy. Jednak sama obecność czynnika zakaźnego nie wystarczy, aby wywołać proces zapalny. Konieczne są sprzyjające warunki, aby zapewnić wzrost i rozmnażanie się mikroorganizmów.

Epitelializacja i regeneracja endometrium rozpoczynają się zazwyczaj w 5-7 dniu połogu i kończą dopiero 5-6 tygodni po porodzie. Odchody poporodowe, skrzepy krwi, resztki martwiczej tkanki doczesnowej i ciążowej błony śluzowej znajdujące się w jamie macicy bezpośrednio po porodzie stwarzają niezwykle sprzyjające środowisko do rozmnażania się drobnoustrojów, zwłaszcza beztlenowców. W przypadku cięcia cesarskiego do wyżej wymienionych czynników predysponujących dołączają się te związane z dodatkowym urazem tkanek macicy podczas zabiegu, w szczególności obrzęk, niedokrwienie i zniszczenie tkanek w okolicy szwów, powstawanie mikrokrwiaków, seromów i dużej ilości obcego materiału szwowego.

Po cięciu cesarskim dochodzi do pierwotnego zakażenia całej grubości szwu na macicy, co powoduje rozwój nie tylko endometritis, ale także myometritis. Dlatego autorka jednoznacznie definiuje proces zapalny w macicy po porodzie drogą brzuszną jako endomyometritis.

Czynniki prowokujące

Istotne czynniki ryzyka przy wykonywaniu cięcia cesarskiego to:

• pilność operacji;
• otyłość;
• aktywność porodowa przed operacją;
• przedłużony okres bezwodny; « czas trwania ciąży;
• anemia (poziom hemoglobiny poniżej 12,0 g/100 ml).

Poniżej przedstawiono najistotniejsze czynniki ryzyka wystąpienia powikłań ropno-septycznych u kobiet, które przeszły cesarskie cięcie.

Czynniki genitalne:

• wcześniejsza historia niepłodności;
• obecność przewlekłego obustronnego zapalenia jajowodów i jajników;
• obecność chorób przenoszonych drogą płciową z ich aktywacją w trakcie trwającej ciąży (ureaplazmoza, chlamydioza, zakażenie wirusem opryszczki), bakteryjne zapalenie pochwy;
• noszenie wkładki wewnątrzmacicznej przed obecną ciążą.

Czynniki pozagenitalne:

• niedokrwistość;
• cukrzyca;
• zaburzenie metabolizmu lipidów;
• obecność przewlekłych ognisk zakażeń poza narządami płciowymi (układ oskrzelowo-płucny, moczowo-płciowy), zwłaszcza jeśli uległy one pogorszeniu w trakcie trwającej ciąży.

Czynniki szpitalne:

• powtarzające się hospitalizacje w czasie ciąży;
• pobyt w szpitalu (dłuższy niż trzy dni) przed porodem.

Czynniki położnicze:

• obecność gestozy, szczególnie ciężkiej;
• przedłużający się, przewlekły poród, okres bezwodności dłuższy niż 6 godzin;
• 3 lub więcej badań pochwy w trakcie porodu;
• występowanie zapalenia błon płodowych i zapalenia mięśnia macicy podczas porodu.

Czynniki śródoperacyjne:

• położenie łożyska na ścianie przedniej, zwłaszcza łożysko przodujące;
• wykonywanie zabiegu w warunkach ostrego ścieńczenia dolnego odcinka – przy pełnym otwarciu szyjki macicy, zwłaszcza przy długotrwałym ustawieniu głowy w płaszczyźnie wejścia do miednicy małej;
• obecność błędów technicznych podczas operacji, takich jak zastosowanie techniki Gusakowa zamiast techniki Derflera, niewłaściwy wybór nacięcia macicy (cięcie cesarskie szyjkowe lub pochwowe), co przyczynia się do gwałtownego przerwania odżywiania przedniej wargi szyjki macicy; stosowanie szorstkich ręcznych technik usuwania główki (przymusowe usunięcie główki z powodu pęknięcia tkanki macicy, ucisku na dno macicy, pomocy pochwowych), co nieuchronnie prowadzi do kontynuacji nacięcia w pęknięciu z przejściem do żebra macicy, szyjki macicy (z jej częściową amputacją) lub ściany pęcherza; z reguły towarzyszy temu krwawienie i powstawanie krwiaków, co wymaga dodatkowej hemostazy, a gojenie się tkanek w warunkach krwiaka lub niedokrwienia (częste, masywne szwy) w takich przypadkach gwałtownie zwiększa prawdopodobieństwo niepowodzenia szwów na macicy;
• nierozpoznane śródoperacyjne uszkodzenie pęcherza moczowego lub moczowodów spowodowane zmianami topografii (powtórne operacje) lub naruszeniem techniki usunięcia głowy;
• naruszenie techniki zszywania nacięcia (pęknięcia) na macicy, w szczególności częste zszywanie macicy, zszywanie tkanek i mas; wszystko to prowadzi do niedokrwienia i martwicy dolnego odcinka;
• niewłaściwa hemostaza, prowadząca do powstawania krwiaków w przestrzeni przedpęcherzowej i (lub) przymaciczu;
• stosowanie szwu ciągłego do zszywania macicy, zszywanie endometrium (efekt knota), stosowanie materiałów reaktogennych, szczególnie jedwabiu i grubego katgutu, stosowanie igieł tnących traumatycznie;
• czas trwania operacji wynosi ponad 2,5 godziny;
• obecność patologicznej utraty krwi.

Oprócz czynnika infekcyjnego i czynników ryzyka prowokującego, niemałe znaczenie w rozwoju powikłań poporodowych ma obniżenie zdolności ochronnych i adaptacyjnych matek. W czasie ciąży, nawet niepowikłanej, w wyniku fizjologicznej depresji odpornościowej dochodzi do tzw. przejściowego częściowego niedoboru odporności, którego kompensacja następuje podczas porodu drogami natury dopiero w 5-6 dniu połogu, a po cięciu cesarskim - w 10 dniu. Powikłania ciąży, choroby pozagenitalne, powikłany poród, poród drogą brzuszną, patologiczna utrata krwi przyczyniają się do jeszcze większego spadku reaktywności immunologicznej organizmu kobiety, co może prowadzić do rozwoju chorób ropno-septycznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]