Choroby ropno-septyczne poporodowe: przyczyny i patogeneza

Przyczyny poporodowych chorób ropno-septycznych

Obecnie nie ma wątpliwości, że przyczyną ropnych schorzeń połogowych są związki flory beztlenowej i tlenowej. Każdemu pacjentowi przydzielono od 2 do 7 patogenów. Aktywatory błony śluzowej macicy po cięciu cesarskim są często ujemnych bakterii z rodziny Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), co przeważa Escherichia coli, przydział częstotliwości, który zmienia się od 17 do 37%.

Od bakterii gram-dodatnich w asocjacji najczęściej są to enterokoki (37-52%) (Gurtova BL, 1995), co tłumaczy się zdolnością tych mikroorganizmów do wytwarzania beta-laktamaz. Tradycyjne patogeny - Gram-dodatnie gronkowce i paciorkowce, na przykład Staphylococcus aureus, są rzadkie - 3-7%. Częstotliwość przydziału obligatoryjnych beztlenowców tworzących beztlenowce z jamy macicy po cięciu cesarskim endometrium, według niektórych danych, sięga 25-40%. Najczęściej spotykane są bakteroidy i bakterie Gram-dodatnie - peptokoki, peptostreptococcus, fusobakterie.

Znaczącą rolę w rozwoju tego procesu przypisuje się obecnie oportunistycznej florze. Częściej występują choroby wywołane przez Gram-ujemne, warunkowo patogenne mikroorganizmy i beztlenowce tworzące beztlenowce, a także ich związki z innymi przedstawicielami oportunistycznej flory patogennej.

Kontrowersyjna i nie do końca poznana rola zakaźnych zakażeń. Czynniki sprawcze tych drugich są często rozróżniane w połączeniu z innymi patogenami i trudno jest obiektywnie ocenić ich prawdziwe znaczenie w chwili obecnej.

Procent wykrycia mikoplazmy narządów płciowych w zawartości jamy macicy jest wyjątkowo wysoki i osiąga 26% dla Mycoplasma hominis i 76% dla Ureaplasma urealiticum. W większości przypadków drobnoustroje chorobotwórcze drobnoustrojów są uwalniane w endometrium po cięciu cesarskim w związku z innymi, o wiele bardziej zjadliwymi mikroorganizmami, więc trudno powiedzieć, czy są to patogeny, czy po prostu pasożyty.

Częstość występowania Chlamydia trahomatis wynosi 2-3%, a jej rola we wczesnym poporodowym zapaleniu błony śluzowej macicy jest kwestionowana przez wielu autorów. W tym samym czasie, z późnym poporodowym zapaleniem błony śluzowej macicy, dramatycznie wzrasta znaczenie zakażenia Chlamydią.

Ostatnio wielu autorów zidentyfikowało w jamie macicy Gardnerella vaginalis u 25-60% pacjentów z poporodowym endometriozą.

Według badań w 68,5% pacjentów z zaawansowanym (opóźnionym) powikłań cesarskiego zidentyfikowanego związku tlenowych i beztlenowych flory reprezentowanych przez bakterie Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, bakterioidu.

Od występowania patogenów komplikacji pooperacyjnych septyczne były następujące: 67,4% patogenów się naskórka i saprofityczne gronkowce, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - niehemolityczna paciorkowce, 17,4% - Escherichia coli, 28,3% - enterobakterie, w 15,2% - Klebsiella, przy tej samej częstotliwości, - 4,3% - znaleziono Trichomonas, Proteus, Pseudomonas aeruginosa; 26,1% pacjentów spotkało grzyby drożdżopodobne, a 19,6% miało chlamydię.

Patogeneza poporodowych chorób ropno-septycznych

W przeważającej większości przypadków skażenie jamy macicy następuje w wyniku procesu porodu lub we wczesnym okresie poporodowym. Podczas cięcia cesarskiego możliwa jest również bezpośrednia inwazja bakterii do układu krążenia i limfatycznego macicy. Jednak sama obecność czynnika zakaźnego nie wystarcza do zrealizowania procesu zapalnego. Konieczne jest stworzenie warunków sprzyjających wzrostowi i reprodukcji mikroorganizmów.

Nabłonek i regeneracja endometrium zwykle rozpoczynają się w 5 - 7 dniu połogu i kończą się dopiero po 5-6 tygodniach po porodzie. Znajduje się w macicy zaraz po dostawie lochia, skrzepy krwi, resztki martwiczych tkanek i detsidualnoy gravidarnoy śluzówki stwarza bardzo korzystne środowisko dla wzrostu mikroorganizmów, zwłaszcza bakterii beztlenowych. Na cesarskiego cięcia połączyć powyższe czynniki predysponujące również związane z dodatkowym traumatyzacji tkanki macicy podczas zabiegu operacyjnego, szczególnie obrzęku, niedokrwienie i zniszczenie tkanek w spoinie obszar, mikrogematom formowania, szarym dużej ilości obcego szwów.

Po cięciu cesarskim cała cała warstwa szwu na macicy najpierw zostaje zainfekowana rozwojem nie tylko zapalenia błony śluzowej macicy, ale również zapalenia manometritis. Dlatego proces zapalny w macicy po porodzie brzusznym jest wyraźnie zdefiniowany przez autora jako endomiometritis.

Czynniki prowokujące

Istotnymi czynnikami ryzyka dla cesarskiego cięcia są:

• operacja awaryjna;
• otyłość;
• przedoperacyjna praca;
• przedłużony okres bezwodny; "Czas trwania ciąży;
• niedokrwistość (poziom hemoglobiny mniejszy niż 12,0 g / 100 ml).

Poniżej przedstawiono najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju powikłań ropno-septycznych u kobiet po cięciu cesarskim.

Czynniki genitalne:

• poprzednia historia niepłodności;
• obecność przewlekłego obustronnego zapalenia jajowodowodowego;
• obecność STI wraz z jej aktywacją w obecnej ciąży (ureaplasmosis, chlamydia, infekcja herpetyczna), bakteryjna vaginosis;
• Noszenie wkładki przed obecną ciążą.

Czynniki zewnętrzne:

• anemia;
• cukrzyca;
• naruszenie metabolizmu tłuszczów;
• obecność przewlekłych pozagenitalnych ognisk infekcji (układy oskrzelowo-płucne, moczowo-płciowe), zwłaszcza jeśli pogorszą się one w obecnej ciąży.

Czynniki szpitalne:

• wielokrotne hospitalizacje podczas ciąży;
• pozostać w szpitalu (ponad trzy dni) przed porodem.

Czynniki położnicze:

• obecność stanu przedrzucawkowego, szczególnie ciężkiego;
• przedłużony, przedłużony czas porodu, bezwodny odstęp ponad 6 godzin;
• 3 lub więcej badań pochwowych podczas porodu;
• obecność zapalenia błon płodowych i zapalenie błony śluzowej macicy w czasie porodu.

Czynniki śródoperacyjne:

• lokalizacja łożyska wzdłuż przedniej ściany, w szczególności nacięcia łożyska w nacięciu;
• operacja w warunkach ostrego ścienienia dolnego segmentu - z pełnym otwarciem szyjki macicy, szczególnie z przedłużonym stożkiem głowy w płaszczyźnie wejścia do miednicy małej;
• Dostępność błędu technicznego w czasie pracy, na przykład, jak przy użyciu technik Gusakova zamiast Derflera, przeciętny selekcji frakcji w macicy (pochwy lub szyjki macicy, cesarskie cięcie), który sprzyja niedożywieniu ostry przednią krawędź szyjki macicy; Używać gruba ręcznego luz techniki głowicy (przymusowe usunięcie głowy w wyniku rozerwania tkanki macicy, ciśnienie na dnie macicy korzyści pochwy), co nieuchronnie prowadzi do dalszego odcinka w szczelinie z przejściem do szyjki macicy żebro (z częściowej amputacji) lub ściany pęcherza bańka; Zwykle towarzyszy temu krwawienie i powstawanie krwiaka, co wymaga dodatkowej hemostazy i gojenia tkanki w krwiak lub niedokrwienia (często masywne stawów), w takich przypadkach, co znacznie zwiększa szanse na uszkodzenia stawów w macicy;
• nierozpoznane śródoperacyjne uszkodzenie pęcherza moczowego lub moczowodów po zmianie topografii (powtórne operacje) lub po naruszeniu techniki usuwania głowy;
• naruszenie techniki szycia nacięcia (pęknięcia) na macicy, w szczególności częste szycie macicy, szycie tkanek na masie; wszystko to prowadzi do niedokrwienia i martwicy niższego segmentu;
• niedostateczna hemostaza, prowadząca do powstania krwiaków w przedsionku i (lub) parametrze;
• zastosowanie szwu ciągłego do zszywania macicy, szycie endometrium (efekt pochłaniania wilgoci), stosowanie materiału reagogennego, zwłaszcza jedwabiu i grubego katgutu, stosowanie traumatycznych igieł do cięcia;
• czas trwania operacji przekracza 2,5 godziny;
• obecność patologicznej utraty krwi.

Oprócz rozwoju powikłań położniczych i współczynnik zakażeń strącających czynników ryzyka o istotnym znaczeniu jest spadek zdolności adaptacyjnych ochronnego kobiet po porodzie. W ciąży, nawet nieskomplikowany, w wyniku fizjologicznego depresji układu odpornościowego występuje tzw przemijające częściową rekompensatę niedoboru odporności, która występuje podczas porodu drogą pochwową tylko 5-6-go dnia okresu poporodowego, a po cięciu cesarskim - do 10 dnia . Powikłania ciąży, choroby extragenital, komplikacji podczas Dostarczanie brzucha, nadmierna utrata krwi jeszcze bardziej przyczynia się do zmniejszenia reaktywności immunologicznej organizmu kobiety, co może prowadzić do progresji choroby gnilnych.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]