Ciąża i choroby krwi

Hemoblastozy

Termin „hemoblastozy” obejmuje liczne nowotwory, które powstają z komórek i narządów krwiotwórczych. Należą do nich białaczka (ostra i przewlekła), limfogranulomatoza, chłoniaki nieziarnicze.

Ostra białaczka limfoblastyczna i ostra białaczka mieloblastyczna to nowotwory tkanki krwiotwórczej, które charakteryzują się naciekaniem szpiku kostnego przez niedojrzałe komórki blastyczne, które nie mają tendencji do różnicowania się w komórki krwi.

Są one bardzo rzadkie u kobiet w ciąży. Czasami ciąża występuje u pacjentów z ostrą białaczką limfocytową, którzy zachorowali w dzieciństwie i osiągnęli remisję dzięki leczeniu. Ostra mieloleukemia dotyka głównie dorosłych, więc ta forma choroby jest nieco częstsza u kobiet w ciąży, chociaż generalnie jest to również rzadkie zjawisko. Czasami białaczka ujawnia się po raz pierwszy w czasie ciąży.

Etiologia jest nieznana. Choroba opiera się na mutacjach genów, prawdopodobnie spowodowanych promieniowaniem jonizującym, toksynami chemicznymi, wirusami lub dziedzicznością.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania cytomorfologicznego rozmazu krwi i aspiratu szpiku kostnego.

Ciąża i poród zwykle zaostrzają przebieg białaczki i mogą powodować nawrót u pacjentek z przedłużoną remisją. Znaczne pogorszenie stanu, często śmierć matki najczęściej występuje po porodzie. Białaczka niekorzystnie wpływa na przebieg ciąży. Częstotliwość poronień samoistnych, porodów przedwczesnych, przypadków wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu i śmiertelności okołoporodowej jest znacznie zwiększona. Śmierć płodu jest zwykle związana ze śmiercią matki. Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie co do wyniku ciąży dla matki jest niekorzystne.

Taktyka postępowania w ciąży w ostrej białaczce nie została ostatecznie ustalona. Naszym zdaniem ciąża powinna być przerywana zarówno wcześnie, jak i późno. Tylko w przypadku wykrycia choroby po 28. tygodniu ciąży można uzasadnić przedłużenie ciąży do momentu, aż płód będzie zdolny do życia. Uważamy, że chemioterapia choroby podstawowej w czasie ciąży jest niedopuszczalna.

Istnieje również inny punkt widzenia, według którego chemioterapię powinno się przepisywać w czasie ciąży, z wyłączeniem pierwszego trymestru.

Przerwanie ciąży i poród powinny być przeprowadzane zachowawczo, ze szczególną dbałością o zapobieganie krwawieniom i powikłaniom ropno-zapalnym.

Białaczki przewlekłe to nowotwory szpiku kostnego, w których dochodzi do różnicowania dojrzałych komórek krwi.

Przewlekła białaczka szpikowa charakteryzuje się naprzemiennymi remisjami i zaostrzeniami w postaci kryzysów blastycznych. Specyficznym markerem choroby jest tzw. chromosom Philadelphia, obecny we wszystkich komórkach białaczkowych.

Donoszenie ciąży jest przeciwwskazane: obserwuje się dużą częstość występowania samoistnego przerwania ciąży, porodu przedwczesnego i śmiertelności okołoporodowej.

Specyficzne leczenie busulfanem jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży, dlatego jeśli konieczne jest jego przepisanie tak szybko, jak to możliwe, ciąża musi zostać przerwana. Taktyka wyczekująca i uważna obserwacja są możliwe tylko w przypadku trwałej remisji choroby, a także w późnych stadiach ciąży, gdy żywotność płodu jest już zagrożona.

Sposób porodu zależy od stanu śledziony: pacjentki ze splenomegalią (w zdecydowanej większości przypadków) powinny mieć wykonane cięcie cesarskie, przy małej śledzionie możliwy jest poród drogą naturalną.

W każdym przypadku hemoblastozy przeciwwskazane jest karmienie piersią.

Limfogranulomatoza (choroba Hodgkina)

Limfogranulomatoza (choroba Hodgkina) to pozaszpikowa hemoblastoza, która atakuje węzły chłonne i tkankę limfatyczną narządów wewnętrznych. Zwykle rozwija się u osób w wieku rozrodczym. Jest znacznie częstsza u kobiet w ciąży niż białaczka.

Etiologia i patogeneza nie są w pełni poznane. Ziarniniaki tworzą się w węzłach chłonnych, które zawierają olbrzymie (do 80 µm średnicy) wielojądrowe komórki Berezovsky'ego-Sternberga i specyficzne duże jednojądrowe komórki Hodgkina. Odporność jest upośledzona, przede wszystkim w połączeniu komórkowym.

Międzynarodowa klasyfikacja limfogranulomatozy opiera się na liczbie i lokalizacji zajętych węzłów chłonnych oraz obecności ogólnych objawów klinicznych:

• Stopień I – uszkodzenie jednego węzła chłonnego lub grupy węzłów chłonnych; 
• Stopień II – uszkodzenie więcej niż jednej grupy węzłów chłonnych zlokalizowanych po jednej stronie przepony;
• Stopień III – uszkodzenie węzłów chłonnych po obu stronach przepony lub węzłów chłonnych nadprzeponowych i śledziony;
• Stopień IV – uszkodzenie węzłów chłonnych narządów wewnętrznych (wątroby, nerek, płuc itp.) i szpiku kostnego.

W każdym stadium wyróżnia się podgrupę A (brak ogólnych objawów choroby) lub B (występuje podwyższona temperatura ciała, nocne poty, spadek masy ciała o 10% i więcej w ciągu pół roku).

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego wycinków węzłów chłonnych, w którym stwierdza się obecność patognomonicznych komórek Berezowskiego-Sternberga.

Ciąża ma niewielki wpływ na przebieg limfogranulomatozy, podobnie jak choroba ta ma niewielki wpływ na jej przebieg.

Biorąc jednak pod uwagę pilną potrzebę jak najwcześniejszego rozpoczęcia konkretnego leczenia (radioterapii lub chemioterapii), ciąża jest dopuszczalna tylko w przypadku stabilnej remisji (lub nawet wyleczenia) choroby. W przypadku pierwotnego wykrycia limfogranulomatozy lub jej nawrotu wskazane jest przerwanie ciąży zarówno przed upływem 12 tygodni, jak i w późniejszych stadiach. Jeśli choroba zostanie wykryta po 22 tygodniach, na tle zadowalającego stanu ogólnego kobiety, ciążę można przedłużyć, odraczając rozpoczęcie leczenia do okresu poporodowego. Niezależnie od stadium i okresu (remisji lub nawrotu) choroby, laktację należy przerwać.

Poród odbywa się poprzez naturalny kanał rodny.

Dzieci kobiet chorych na limfogranulomatozę rodzą się zdrowe i rozwijają się prawidłowo.

Małopłytkowość

Trombocytopenia to spadek liczby płytek krwi we krwi obwodowej poniżej 150*10 ⁹ /l spowodowany ograniczoną produkcją lub zwiększonym niszczeniem płytek krwi.

W zdecydowanej większości przypadków trombocytopenia jest nabyta i spowodowana procesem autoimmunologicznym, wpływem niektórych leków (diuretyków tiazydowych, estrogenów, heparyny, trimetoprimu/sulfametoksazolu, leków przeciwnowotworowych) lub etanolu, masywnej transfuzji krwi, sztucznego krążenia. Około 3-5% zdrowych kobiet doświadcza umiarkowanej trombocytopenii w czasie ciąży (trombocytopenia ciążowa), która zwykle nie powoduje poważnych powikłań u matki i płodu.

Największe znaczenie kliniczne ma przewlekła idiopatyczna plamica małopłytkowa, choroba autoimmunologiczna, która najczęściej rozwija się u kobiet w wieku rozrodczym.

Częstość występowania u kobiet w ciąży wynosi 0,01–0,02%.

Etiologia i patogeneza opierają się na wytwarzaniu w organizmie przeciwciał przeciwpłytkowych, które wiążąc się z płytkami krwi, ułatwiają ich eliminację z krwi i zniszczenie przez makrofagi śledziony. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu (rozwoju choroby przed ciążą), wykluczenia innych przyczyn, które mogą prowadzić do rozwoju trombocytopenii. Często wykrywa się przeciwciała przeciwpłytkowe, a także przeciwciała przeciwko kardiolipinie.

Ciąża ma niewielki wpływ na przebieg idiopatycznej trombocytopenii, chociaż przypadki zaostrzenia choroby w czasie ciąży nie są rzadkie. Najczęściej zaostrzenie występuje w drugiej połowie ciąży. Zazwyczaj nie obserwuje się krwawienia zagrażającego życiu. Dość często w czasie ciąży następuje całkowita remisja kliniczna i hematologiczna.

Przeciwciała przeciwpłytkowe mogą przenikać przez łożysko i powodować trombocytopenię u płodu. Nie ustalono jednak korelacji między liczbą płytek krwi we krwi matki, poziomem przeciwciał przeciwpłytkowych i stopniem trombocytopenii u płodu i noworodka. Okołoporodowa śmiertelność w przypadku idiopatycznej trombocytopenii jest znacznie wyższa niż w populacji ogólnej, ale jej przyczyny nie zawsze są związane z powikłaniami krwotocznymi.

Idiopatyczna plamica małopłytkowa nie jest przeciwwskazaniem do ciąży, a jej zaostrzenie w żadnym wypadku nie wymaga przerwania ciąży ani wcześniejszego porodu. Przeciwnie, zaostrzenie choroby należy uznać za przeciwwskazanie do aktywnych interwencji, w tym indukcji porodu.

Taktyka prowadzenia ciąży polega na starannej dynamicznej obserwacji klinicznej i laboratoryjnej, leczeniu, oczekiwaniu na samoistny początek porodu i dążeniu do urodzenie dziecka drogą naturalną. W przypadku braku zespołu krwotocznego (wybroczyny, siniaki na skórze, krwawienia z nosa lub dziąseł itp.) i liczby płytek krwi we krwi obwodowej powyżej 50-10 ⁹ /l nie przeprowadza się specjalnego przygotowania prenatalnego.

Leczenie. Obecność objawów krwotocznych lub spadek poziomu płytek krwi poniżej 50*10 ⁹ /l (nawet przy całkowitym braku krwotoków) wymaga podania kortykosteroidów.

Prednizolon doustny jest zwykle przepisywany w dawce 50-60 mg/dobę. Po zwiększeniu liczby płytek krwi do 150*10 ⁹ /l dawkę prednizolonu stopniowo zmniejsza się do dawki podtrzymującej (10-20 mg/dobę). Splenektomię w czasie ciąży wykonuje się bardzo rzadko i tylko wtedy, gdy terapia glikokortykosteroidami jest nieskuteczna. W przypadku krwawienia zagrażającego życiu podaje się koncentrat płytek krwi. W celu zapobiegania krwawieniu stosuje się kwas aminokapronowy, świeżo mrożone (przeciwhemofilowe) osocze i etamsylan sodu. Profilaktyczne podawanie koncentratu płytek krwi jest wskazane w rzadkich przypadkach, gdy do czasu porodu nie można osiągnąć znacznego wzrostu liczby płytek krwi. Kwestię tę rozstrzyga hematolog w każdym indywidualnym przypadku.

Trombocytopatie

Trombocytopatia to zaburzenie hemostazy spowodowane niższością jakościową lub dysfunkcją płytek krwi przy prawidłowej lub nieznacznie zmniejszonej ich liczbie. Cechami trombocytopatii są stabilne zaburzenie właściwości płytek krwi, rozbieżność między ciężkością zespołu krwotocznego a liczbą płytek krwi obwodowej oraz częste połączenie z innymi wadami dziedzicznymi.

Rozróżnia się trombocytopatię wrodzoną (dziedziczną) i nabytą. Do pierwszej zalicza się formy dezagregacji patologii, niedobór lub zmniejszoną dostępność czynnika III (bez istotnego zaburzenia adhezji i agregacji płytek krwi), złożone dysfunkcje płytek krwi w połączeniu z innymi wrodzonymi anomaliami. Nabytą (objawową) trombocytopatię obserwuje się w hemoblastozach, niedokrwistości z niedoboru witaminy _B12, mocznicy, zespole DIC i aktywacji fibrynolizy, marskości wątroby lub przewlekłym zapaleniu wątroby itp.

Ciąża zazwyczaj przebiega prawidłowo, jednak poród może być utrudniony krwawieniem.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania zdolności płytek krwi do agregacji i adhezji, reakcji uwalniania substancji wewnątrzpłytkowych, liczby i cech morfologicznych płytek krwi oraz aktywności tromboplastyny.

Leczenie jest objawowe. Stosuje się kwas aminokapronowy, ATP, siarczan magnezu i ryboksynę. W przypadku krwawienia zagrażającego życiu lekiem z wyboru jest koncentrat płytek krwi (aby uniknąć izosensytyzacji pacjenta, dawcę należy wybrać zgodnie z systemem HLA). Jeśli krwawienia nie można zatrzymać, stosuje się ekstyrpację macicy.