Zaciemnienie pola płucnego lub jego części

Większości chorób płuc towarzyszy zagęszczenie tkanki płucnej, tj. zmniejszenie lub brak jej przewiewności. Zagęszczona tkanka silniej pochłania promieniowanie rentgenowskie. Na tle jasnego pola płucnego pojawia się cień lub, jak mówią, zaciemnienie. Położenie, rozmiar i kształt zaciemnienia zależą, naturalnie, od rozległości zmiany. Istnieje kilka typowych typów zaciemnienia. Jeśli proces patologiczny objął całe płuco, to całe pole płucne jest zaciemnione w mniejszym lub większym stopniu na zdjęciu rentgenowskim. Zespół ten nazywa się „rozległym zaciemnieniem pola płucnego”. Nie jest trudny do wykrycia - rzuca się w oczy na pierwszy rzut oka na obrazie. Jednak jego podłoże należy natychmiast ustalić. Zaciemnienie całego pola płucnego jest najczęściej spowodowane zablokowaniem oskrzela głównego i niedodmą odpowiedniego płuca.

Płuco atelaktyczne jest bezpowietrzne, więc jego cień jest jednolity. Ponadto jest zmniejszone, więc narządy śródpiersia są przesunięte w stronę zaciemnienia. Te dwa objawy wystarczą, aby rozpoznać atelaktyzę płuca i za pomocą tomografii i fibrobronchoskopii dokładnie określić jej pochodzenie (guz oskrzela głównego, jego uszkodzenie, ciało obce). Podobny obraz można uzyskać po usunięciu płuca (pneumonektomia), ale ta opcja jest jednoznaczna z wywiadu.

Innym procesem patologicznym, w którym narządy śródpiersia są przemieszczane w kierunku rozległego zaciemnienia, jest fibrothorax z marskością płuc. Jednak w tej patologii zaciemnienie nigdy nie jest jednorodne: na jego tle można wyróżnić obszary zachowanej tkanki płucnej, obrzęknięte zraziki, czasami jamy, grube włókniste sznury itp.

Naciek zapalny bardzo rzadko rozprzestrzenia się na całe płuco. Jeśli tak się stanie, obserwuje się również rozległe zaciemnienie pola płucnego. Od atelektazy odróżnia się nie tylko obrazem klinicznym, ale także objawami radiograficznymi. Podczas zapalenia płuc narządy śródpiersia pozostają na swoim miejscu, a na tle zaciemnienia można dostrzec wypełnione powietrzem światła oskrzeli.

Na koniec bardzo ważne jest podkreślenie, że zaciemnienie pola płucnego może być spowodowane nie tylko zagęszczeniem tkanki płucnej, ale także płynem nagromadzonym w jamie opłucnej. Przy dużym wysięku zaciemnienie staje się rozległe i jednolite, jak w przypadku atelektazji, ale narządy śródpiersia są przemieszczone na stronę przeciwną.

Znacznie częściej proces patologiczny nie dotyczy całego płuca, ale tylko płatu, części płata, segmentu lub nawet podsegmentu. Zdjęcia rentgenowskie ujawniają cień, który odpowiada zmienionemu płatowi, segmentowi lub podsegmentowi pod względem położenia, rozmiaru i kształtu. Zespół ten nazywa się „ograniczonym zaciemnieniem pola płucnego”. Jego podłożem jest naciek tkanki płucnej (nagromadzenie wysięku w pęcherzykach płucnych), atelektaza lub stwardnienie tkanki płucnej, wzrost guza.

Po wykryciu ograniczonego zaciemnienia na radiogramach, konieczne jest przede wszystkim ustalenie jego topografii, tj. określenie, który płat, segment lub podsegment jest zagęszczony. Zadanie jest zasadniczo proste, jeśli istnieją obrazy w dwóch projekcjach, ponieważ każdy płat i każdy segment zajmuje określone miejsce w jamie klatki piersiowej. Trudniej jest ustalić podłoże zaciemnienia. Oczywiście dane z wywiadu, wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych często rzucają światło na charakter zagęszczenia tkanki płucnej. Jednak biorąc pod uwagę informacje kliniczne, radiolog zawsze formułuje własną opinię, kierując się szeregiem rozważań. Są one wygodnie wymienione na przykładzie uszkodzenia górnego płata prawego płuca.

W nacieku płucnym zaciemnienie odpowiada rozmiarem płatowi, ma wyraźną prostą lub wypukłą dolną granicę oddzielającą go od środkowego płata (opłucna międzypłatowa). Na tle zaciemnienia mogą być widoczne światła oskrzeli. Położenie śródpiersia pozostaje niezmienione. W atelektazie płat jest zmniejszony, dolna granica jest wciągnięta, cień jest jednolity, a śródpiersie jest lekko przesunięte w stronę zaciemnienia. W pneumosklerozie płat jest również zmniejszony, a śródpiersie jest wciągnięte w jego stronę, ale zaciemnienie jest nierównomierne: na jego tle widoczne są prześwity odpowiadające obrzękniętym obszarom zachowanej tkanki płucnej lub jamom, a także przeplatające się ciemne paski tkanki włóknistej. W przeciwieństwie do atelektazy drożność oskrzeli jest zachowana, co jest wyraźnie widoczne na tomogramach.

Powyższe rozważania dotyczące diagnostyki różnicowej dotyczą wyłącznie wewnątrzpłatowych segmentowych procesów patologicznych. Jednak im mniejsza jest objętość zmiany, tym trudniej odgadnąć jej charakter. Najbardziej ogólne rozważania są tutaj następujące. Naciek płucny i gruźliczy ma postać rozproszonego lub ogniskowego zaciemnienia o niewyraźnych konturach (więcej szczegółów poniżej). Wzrost guza jest wskazywany przez mniej lub bardziej ograniczony cień o nierównych konturach. Nie są w nim widoczne światła oskrzeli, mogą być widoczne powiększone węzły chłonne w korzeniu płuca. Zagęszczenie spowodowane dużym zawałem płucnym powoduje trójkątny cień, którego podstawa przylega do ściany klatki piersiowej lub granicy międzypłatowej. Oczywiście takie fakty, jak obecność oczywistego źródła zakrzepicy (na przykład zakrzepowe zapalenie żył kończyny dolnej), ból w klatce piersiowej, duszność, krwioplucie, przeciążenie prawej części serca, ujawnione przez elektrokardiografię, pomagają w rozpoznaniu zawału.

Zaciemnienie części pola płucnego niekoniecznie wiąże się ze ściśnięciem tkanki płucnej: guz wyrastający z żebra lub opłucnej, zrosty opłucnowe i wysięk opłucnowy również spowodują zaciemnienie pola płucnego, ponieważ pochłaniają one również dużą ilość promieniowania rentgenowskiego. Jednak za pomocą zdjęć rentgenowskich w różnych projekcjach, a zwłaszcza tomografii komputerowej, zawsze można ustalić marginalną lokalizację zmiany, poza tkanką płucną.

Ograniczone zaciemnienie części pola płucnego może być spowodowane przepukliną przeponową, czyli wyjściem narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej przez ubytek w przeponie. W tym przypadku zaciemnienie jest nierozerwalnie związane z obrysem przepony i jest ostro ograniczone od tkanki płucnej. Jeśli przepuklina zawiera część pętli żołądka lub jelit, zaciemnienie jest nierównomierne ze względu na obecność prześwitów spowodowanych gromadzeniem się gazu w tych narządach. Wszelkie wątpliwości rozwiewa badanie przeprowadzone po przyjęciu przez pacjenta zawiesiny baru, która sukcesywnie wypełnia żołądek i jelita. W tym przypadku obraz pokazuje, jaka część przewodu pokarmowego jest częścią przepukliny, a także można ustalić lokalizację ujścia przepukliny.

Szczególnym zespołem okrągłego cienia w polu płucnym jest ograniczone zaciemnienie pola płucnego, w którym cień patologicznej formacji na obrazach we wszystkich projekcjach ma kształt koła, półkola lub owalu o średnicy większej niż 1 cm. Taki cień jest spowodowany ogniskiem zmiany o kształcie kulistym lub jajowatym. Podłożem może być naciek eozynofilowy, naciek gruźliczy lub gruźlica, zaokrąglony obszar nacieku płucnego, zawał płuca, zamknięta torbiel (oskrzelowa, zastoinowa, echinokokowa, pęcherzykowa), tętniak, guz łagodny, guz złośliwy (pierwotny lub przerzutowy) i wiele innych stanów patologicznych.

Diagnostyka różnicowa pojedynczych i mnogich okrągłych cieni w płucach bywa trudna. W takich przypadkach ważną rolę odgrywają dane z wywiadu i obraz kliniczny choroby (np. zapalenie płuc, zawał płuca, guzy przerzutowe). Ponadto bardzo pomocny jest fakt, że wiele chorób, w których okrągłe cienie są widoczne na zdjęciu rentgenowskim, występuje rzadko. „To, co powszechne, jest powszechne, a to, co rzadkie, jest rzadkie” – lubią powtarzać starzy radiolodzy. W praktyce konieczne jest rozróżnianie głównie zamkniętych torbieli, gruźlików i guzów płuc.

Zamknięta torbiel jest definiowana jako okrągły lub jajowaty cień, ostro odgraniczony od otaczającej tkanki płucnej. Na TK torbiel natychmiast się ujawnia, ponieważ według danych densytometrycznych jej zawartość jest płynna.

Różnicowanie gruźlika, łagodnego guza i guzka nowotworowego jest ułatwione dzięki wcześniej wykonanym zdjęciom rentgenowskim, ponieważ można określić tempo wzrostu formacji. W przeciwnym razie może być konieczna biopsja przezklatkowa, ponieważ obraz radiograficzny w tych stanach patologicznych może być bardzo podobny. Istnieją jednak również wiarygodne punkty odniesienia dla diagnostyki różnicowej radiograficznej. Spośród łagodnych guzów płuc najczęściej występuje hamartoma. Podobnie jak gruźlik i rak, powoduje okrągły cień na zdjęciu rentgenowskim o ostrych i nie do końca równych konturach, ale łatwo rozpoznać, czy głęboko w węźle znajdują się wapienne lub kostne inkluzje. Do pewnego stopnia oznaki gruźlika można uznać za ogniska gruźlicze wokół niego lub w innych częściach płuc, a także obecność muszlowatej jamy w miejscu, w którym drenujące oskrzele wchodzi do gruźlika. Pierwotny rak płuca jest wskazywany przez szybki wzrost, pojawienie się wąskich pasów zapalenia naczyń chłonnych na obwodzie węzła i w kierunku korzenia płuca oraz zwiększenie węzłów chłonnych u korzenia. Gdy w płucu zostanie wykryta pojedyncza kulista formacja, zaleca się następujący program diagnostyczny.

Szczególną formą zaciemnienia jest pierścień w polu płucnym - obraz radiograficzny jamy zawierającej gaz lub gaz i ciecz. Obowiązkowym warunkiem rozpoznania takiego zespołu jest zamknięcie pierścienia na radiogramach w różnych projekcjach. Faktem jest, że na zdjęciu w dowolnej projekcji przecinające się cienie naczyń mogą przypominać pierścień. Czasami pierścieniowate figury na zdjęciu w jednej projekcji mogą być utworzone przez mostki kostne między żebrami.

Jama ropnia zawiera gaz i ciecz; widoczny jest w niej charakterystyczny poziomy poziom płynu. Ściany ropnia są grube, a w otaczającej tkance płucnej znajduje się strefa nacieku o rozmytych, niewyraźnych konturach. Świeża jama gruźlicza ma wygląd pierścieniowatego cienia, wokół którego rozsiane są ogniska gruźlicze lub znajduje się pas zagęszczonej tkanki płucnej. Wewnętrzny kontur jamy jest początkowo nierówny, w kształcie zatoki, następnie staje się gładki. Rozmiar jamy waha się od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Obwodowy rak płuca często daje objaw jamy. W wyniku rozpadu martwiczej tkanki guza pojawia się w niej jedna lub więcej jam o ząbkowanych krawędziach. W miarę odrzucania mas martwiczych jama może stać się zaokrąglona o gładkich konturach, ale przynajmniej ograniczony obszar zawsze pozostawia grudkowatą masę na ścianie jamy. Zewnętrzne kontury jamy są nierówne i stosunkowo ostro odgraniczone od otaczającej tkanki płucnej.

Najczęściej obserwowanym typem przyciemnienia są cienie ogniskowe. Termin ten odnosi się do okrągłych lub nieregularnych formacji cienia, których rozmiary wahają się od 0,5 mm do 1 cm. Konwencjonalnie ogniska do 2 mm uważa się za prosówkowe, od 2 do 4 mm za małe, od 4 do 8 mm za średnie, a od 8 do 12 mm za duże. Zauważmy tylko, że pojedyncze okrągłe ognisko większe niż 1 cm jest zwykle określane jako zespół okrągłego cienia w polu płucnym.

Liczba ogniskowych cieni może się różnić. W niektórych przypadkach jest to pojedyncza formacja, w innych grupa pobliskich ognisk. Czasami ognisk jest wiele. Jeśli pokrywają one dość duży obszar, ale nie większy niż szczyt płuca i dwie sąsiadujące przestrzenie międzyżebrowe na bezpośrednim zdjęciu rentgenowskim, mówią o ograniczonym rozproszeniu. Większe rozproszenie ognisk na większym obszarze nazywa się rozproszeniem rozproszonym. Wreszcie istnieją przypadki rozproszenia rozproszonego, gdy ogniska gęsto pokrywają oba płuca.

Analizując zdjęcia rentgenowskie, należy przede wszystkim wziąć pod uwagę lokalizację ognisk. Ich lokalizacja w szczytach i zewnętrznych odcinkach strefy podobojczykowej w większości przypadków wskazuje na gruźliczy charakter choroby - ogniskową gruźlicę płuc. Obecność ognisk w środkowych i dolnych odcinkach płuc jest charakterystyczna dla ogniskowego zapalenia płuc. Należy ze szczególną uwagą analizować kontury i strukturę ognisk, a także tło płucne wokół nich. Rozmyte zarysy ognisk są oznaką aktywnego procesu zapalnego. Świadczy o tym również wzmocniony wzór w tej samej strefie i tendencja ognisk do zlewania się. Gęste, wyraźnie odgraniczone ogniska są dowodem ziarniniakowych lub uśpionych zmian zapalnych. Niektóre ogniska gruźlicze wapnieją w fazie nieaktywnej choroby.

Zwykle diagnoza i ustalenie charakteru ogniskowych zmian w płucach nie sprawiają większych trudności przy należytym uwzględnieniu danych klinicznych. Trudności pojawiają się głównie przy rozsiewie rozproszonym. Z reguły decyzję podejmuje się na podstawie wyników analizy zdjęć rentgenowskich płuc, ale w przypadku obecności klinicznych objawów aktywności gruźlicy lub blisko zgrupowanych ognisk wskazane jest wykonanie tomografii w celu zidentyfikowania jam, które nie są widoczne na obrazach ankietowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]