Czym jest detoksykacja i jak się ją przeprowadza?

Detoksykacja to neutralizacja substancji toksycznych pochodzenia egzogennego i endogennego, najważniejszy mechanizm utrzymania odporności chemicznej, która jest całym kompleksem reakcji biochemicznych i biofizycznych zapewnianych przez funkcjonalne współdziałanie kilku układów fizjologicznych, w tym układu odpornościowego krwi, układu monooksygenazy wątroby i układów wydalniczych narządów wydalniczych (przewodu pokarmowego, płuc, nerek, skóry).

Bezpośredni wybór drogi detoksykacji zależy od właściwości fizykochemicznych substancji toksycznej (masy cząsteczkowej, rozpuszczalności w wodzie i tłuszczach, jonizacji itp.).

Należy zauważyć, że detoksykacja immunologiczna jest stosunkowo późnym nabytkiem ewolucyjnym, charakterystycznym tylko dla kręgowców. Jej zdolność do „adaptacji” w celu zwalczania obcego czynnika, który przeniknął do organizmu, sprawia, że obrona immunologiczna jest uniwersalną bronią przeciwko praktycznie wszystkim możliwym związkom o dużej masie cząsteczkowej. Większość systemów wyspecjalizowanych w przetwarzaniu substancji białkowych o mniejszej masie cząsteczkowej nazywa się sprzężonymi; są one zlokalizowane w wątrobie, chociaż występują również w różnym stopniu w innych narządach.

Wpływ toksyn na organizm zależy ostatecznie od ich szkodliwego wpływu i nasilenia mechanizmów detoksykacji. Współczesne badania nad problemem wstrząsu pourazowego wykazały, że krążące kompleksy immunologiczne pojawiają się we krwi ofiar bezpośrednio po urazie. Fakt ten potwierdza obecność inwazji antygenu w urazie wstrząsogennym i wskazuje, że antygen spotyka się z przeciwciałem dość szybko po urazie. Ochrona immunologiczna przed toksyną wielkocząsteczkową - antygenem - polega na wytwarzaniu przeciwciał - immunoglobulin, które mają zdolność wiązania się z antygenem toksyny i tworzenia nietoksycznego kompleksu. Tak więc w tym przypadku mówimy również o swoistej reakcji koniugacji. Jednak jej zadziwiającą cechą jest to, że w odpowiedzi na pojawienie się antygenu organizm zaczyna syntetyzować tylko ten klon immunoglobulin, który jest całkowicie identyczny z antygenem i może zapewnić jego selektywne wiązanie. Synteza tej immunoglobuliny zachodzi w limfocytach B przy udziale makrofagów i populacji limfocytów T.

Dalszy los kompleksu immunologicznego polega na tym, że jest on stopniowo lizowany przez układ dopełniacza, który składa się z kaskady enzymów proteolitycznych. Powstałe produkty rozpadu mogą być toksyczne, co natychmiast objawia się jako zatrucie, jeśli procesy immunologiczne przebiegają zbyt szybko. Reakcja wiązania antygenu z utworzeniem kompleksów immunologicznych i ich późniejszym rozszczepieniem przez układ dopełniacza może zachodzić na powierzchni błony wielu komórek, a funkcja rozpoznawcza, jak wykazały badania ostatnich lat, należy nie tylko do komórek limfoidalnych, ale także do wielu innych, które wydzielają białka mające właściwości immunoglobulin. Do takich komórek należą hepatocyty, komórki dendrytyczne śledziony, erytrocyty, fibroblasty itp.

Glikoproteina - fibronektyna ma rozgałęzioną strukturę, co zapewnia możliwość jej przyłączenia do antygenu. Powstała struktura sprzyja szybszemu przyłączeniu antygenu do fagocytującego leukocytu i jego neutralizacji. Tę funkcję fibronektyny i niektórych innych podobnych białek nazywa się opsonizującą, a same grzywki opsoninami. Stwierdzono związek między spadkiem poziomu fibronektyny we krwi podczas urazu a częstością występowania powikłań w okresie poszokowym.

Organy przeprowadzające detoksykację

Układ odpornościowy odtruwa wysokocząsteczkowe ksenobiotyki, takie jak polimery, toksyny bakteryjne, enzymy i inne substancje, poprzez ich specyficzną detoksykację i mikrosomalną biotransformację za pomocą reakcji antygen-przeciwciało. Ponadto białka i komórki krwi transportują wiele toksyn do wątroby i tymczasowo je deponują (adsorbują), chroniąc w ten sposób receptory toksyczności przed ich działaniem. Układ odpornościowy składa się z organów centralnych (szpik kostny, grasica), formacji limfoidalnych (śledziona, węzły chłonne) i immunokompetentnych komórek krwi (limfocyty, makrofagi itp.), które odgrywają główną rolę w identyfikacji i biotransformacji toksyn.

Funkcja ochronna śledziony obejmuje filtrację krwi, fagocytozę i tworzenie przeciwciał. Jest to naturalny układ sorpcyjny organizmu, zmniejszający zawartość patogennych krążących kompleksów immunologicznych i średniocząsteczkowych toksyn we krwi.

Detoksykacyjna rola wątroby polega na biotransformacji głównie średniocząsteczkowych ksenobiotyków i endogennych toksyn o właściwościach hydrofobowych, poprzez włączenie ich w reakcje utleniające, redukujące, hydrolityczne i inne katalizowane przez odpowiednie enzymy.

Następnym etapem biotransformacji jest koniugacja (tworzenie sparowanych estrów) z kwasami glukuronowym, siarkowym, octowym, glutationem i aminokwasami, co prowadzi do zwiększenia polarności i rozpuszczalności w wodzie substancji toksycznych, ułatwiając ich wydalanie przez nerki. W tym przypadku ogromne znaczenie ma ochrona antyperoksydowa komórek wątroby i układu odpornościowego, realizowana przez specjalne enzymy antyoksydacyjne (tokoferol, dysmutaza ponadtlenkowa itp.).

Zdolności detoksykacyjne nerek są bezpośrednio związane z ich aktywnym udziałem w utrzymaniu homeostazy chemicznej organizmu poprzez biotransformację ksenobiotyków i endogennych toksyn z ich późniejszym wydalaniem z moczem. Na przykład, za pomocą peptydaz kanalikowych, białka niskocząsteczkowe są stale rozkładane hydrolitycznie, w tym hormony peptydowe (wazopresyna, ACTH, angiotensyna, gastryna itp.), tym samym zwracając aminokwasy do krwi, które są następnie wykorzystywane w procesach syntetycznych. Szczególnie ważna jest zdolność do wydalania rozpuszczalnych w wodzie peptydów średniocząsteczkowych z moczem podczas rozwoju endotoksykozy; z drugiej strony, długotrwały wzrost ich puli może przyczynić się do uszkodzenia nabłonka kanalikowego i rozwoju nefropatii.

Funkcja detoksykacyjna skóry jest uwarunkowana pracą gruczołów potowych, które wydzielają do 1000 ml potu dziennie, zawierającego mocznik, kreatyninę, sole metali ciężkich, wiele substancji organicznych, w tym nisko- i średniocząsteczkowych. Ponadto kwasy tłuszczowe - produkty fermentacji jelitowej i wiele substancji leczniczych (salicylany, fenazon itp.) są usuwane wraz z wydzieliną gruczołów łojowych.

Płuca pełnią funkcję detoksykacyjną, działając jako filtr biologiczny kontrolujący poziom we krwi substancji biologicznie czynnych (bradykininy, prostaglandyn, serotoniny, noradrenaliny itp.), które przy wzroście ich stężenia mogą stać się endogennymi toksynami. Obecność kompleksu oksydaz mikrosomalnych w płucach umożliwia utlenianie wielu hydrofobowych substancji o średniej masie cząsteczkowej, co potwierdza określenie ich większej ilości we krwi żylnej w porównaniu z krwią tętniczą. Przewód pokarmowy pełni szereg funkcji detoksykacyjnych, zapewniając regulację metabolizmu lipidów i usuwanie wysoce polarnych związków oraz różnych koniugatów dostających się z żółcią, które są zdolne do hydrolizy pod wpływem enzymów w przewodzie pokarmowym i mikroflorze jelitowej. Część z nich może zostać wchłonięta ponownie do krwi i ponownie przedostać się do wątroby w celu kolejnej rundy koniugacji i wydalania (krążenie jelitowo-wątrobowe). Zapewnienie funkcji detoksykacyjnej jelita jest znacznie utrudnione w przypadku zatrucia doustnego, kiedy to odkładają się w nim różne toksyny, w tym endogenne, które ulegają resorpcji zgodnie z gradientem stężeń i stają się głównym źródłem zatrucia.

Tak więc normalna aktywność ogólnego układu naturalnej detoksykacji (chemicznej homeostazy) utrzymuje dość niezawodne oczyszczanie organizmu z toksycznych substancji egzogennych i endogennych, gdy ich stężenie we krwi nie przekracza pewnego poziomu progowego. W przeciwnym razie substancje toksyczne gromadzą się na receptorach toksyczności wraz z rozwojem obrazu klinicznego toksykozy. Niebezpieczeństwo to znacznie wzrasta w przypadku występowania przedchorobowych zaburzeń głównych narządów naturalnej detoksykacji (nerek, wątroby, układu odpornościowego), a także u pacjentów w podeszłym wieku i w wieku podeszłym. We wszystkich tych przypadkach istnieje potrzeba dodatkowego wsparcia lub stymulacji całego układu naturalnej detoksykacji w celu zapewnienia korekty składu chemicznego środowiska wewnętrznego organizmu.

Neutralizacja toksyn, czyli detoksykacja, składa się z szeregu etapów

Na pierwszym etapie przetwarzania toksyny są narażone na działanie enzymów oksydazy, w wyniku czego nabywają reaktywne grupy OH-, COOH", SH~ lub H", co czyni je „wygodnymi” do dalszego wiązania. Enzymy, które wykonują tę biotransformację, należą do grupy oksydaz o przesuniętych funkcjach, a wśród nich główną rolę odgrywa zawierający hem enzym białko cytochromu P-450. Jest on syntetyzowany przez hepatocyty w rybosomach szorstkich błon siateczki śródplazmatycznej. Biotransformacja toksyny zachodzi etapami z początkowym utworzeniem kompleksu substrat-enzym AH • Fe3+, składającego się z substancji toksycznej (AH) i cytochromu P-450 (Fe3+) w postaci utlenionej. Następnie kompleks AH • Fe3+ jest redukowany o jeden elektron do AH • Fe2+ i przyłącza tlen, tworząc kompleks potrójny AH • Fe2+, składający się z substratu, enzymu i tlenu. Dalsza redukcja kompleksu potrójnego przez drugi elektron powoduje powstanie dwóch niestabilnych związków ze zredukowanymi i utlenionymi formami cytochromu P-450: AH • Fe2 + O2~ = AH • Fe3 + O2~, które rozkładają się na hydroksylowaną toksynę, wodę i pierwotną utlenioną formę P-450, która ponownie okazuje się zdolna do reagowania z innymi cząsteczkami substratu. Jednakże kompleks cytochrom-tlen substrat AH • Fe2 + O2+ może, nawet przed dodaniem drugiego elektronu, przekształcić się w formę tlenkową AH • Fe3 + O2~ z uwolnieniem anionu ponadtlenkowego 02 jako produktu ubocznego o działaniu toksycznym. Możliwe, że takie uwolnienie rodnika ponadtlenkowego jest kosztem mechanizmów detoksykacji, na przykład z powodu niedotlenienia. W każdym razie, tworzenie się anionu ponadtlenkowego 02 podczas utleniania cytochromu P-450 zostało wiarygodnie ustalone.

Drugi etap neutralizacji toksyny polega na reakcji koniugacji z różnymi substancjami, która prowadzi do powstania nietoksycznych związków, które są wydalane z organizmu w taki czy inny sposób. Reakcje koniugacji są nazwane od substancji, która działa jako koniugat. Zazwyczaj rozważa się następujące typy tych reakcji: glukuronid, siarczan, z glutationem, z glutaminą, z aminokwasami, metylacja, acetylacja. Wymienione warianty reakcji koniugacji zapewniają neutralizację i wydalanie większości związków o działaniu toksycznym z organizmu.

Za najbardziej uniwersalną uważa się koniugację z kwasem glukuronowym, który w postaci powtarzalnego monomeru wchodzi w skład kwasu hialuronowego. Ten ostatni jest ważnym składnikiem tkanki łącznej i dlatego występuje we wszystkich narządach. Naturalnie to samo dotyczy kwasu glukuronowego. Potencjał tej reakcji koniugacji jest determinowany przez katabolizm glukozy wzdłuż szlaku wtórnego, co skutkuje powstaniem kwasu glukuronowego.

W porównaniu do glikolizy lub cyklu kwasu cytrynowego, masa glukozy wykorzystywana w szlaku wtórnym jest niewielka, ale produkt tego szlaku, kwas glukuronowy, jest istotnym środkiem detoksykacji. Typowymi uczestnikami detoksykacji kwasem glukuronowym są fenole i ich pochodne, które tworzą wiązanie z pierwszym atomem węgla. Prowadzi to do syntezy nieszkodliwych fenologlukozyduranidów, które są uwalniane na zewnątrz. Sprzęganie glukuronidu jest istotne dla egzo- i endotoksyn, które mają właściwości substancji lipotropowych.

Mniej efektywna jest koniugacja siarczanowa, która jest uważana za bardziej starożytną w kategoriach ewolucyjnych. Zapewnia ją 3-fosfoadenozyno-5-fosfodisiarczan, powstający w wyniku interakcji ATP i siarczanu. Sprzęganie siarczanowe toksyn jest czasami uważane za duplikat w stosunku do innych metod sprzęgania i jest uwzględniane, gdy są one wyczerpane. Niewystarczająca wydajność sprzęgania siarczanowego polega również na tym, że w procesie wiązania toksyn mogą powstawać substancje, które zachowują właściwości toksyczne. Wiązanie siarczanowe zachodzi w wątrobie, nerkach, jelitach i mózgu.

Poniższe trzy typy reakcji koniugacji z glutationem, glutaminą i aminokwasami opierają się na wspólnym mechanizmie wykorzystania grup reaktywnych.

Schemat koniugacji z glutationem został zbadany bardziej niż inne. Ten tripeptyd, składający się z kwasu glutaminowego, cysteiny i glicyny, uczestniczy w reakcji koniugacji ponad 40 różnych związków pochodzenia egzo- i endogennego. Reakcja zachodzi w trzech lub czterech etapach z kolejnym rozszczepieniem kwasu glutaminowego i glicyny z powstałego koniugatu. Pozostały kompleks, składający się z ksenobiotyku i cysteiny, może być już w tej formie wydalany z organizmu. Jednak częściej występuje czwarty etap, w którym cysteina jest acetylowana przy grupie aminowej i powstaje kwas merkapturowy, który jest wydalany z żółcią. Glutation jest składnikiem innej ważnej reakcji prowadzącej do neutralizacji nadtlenków powstających endogennie i stanowiącej dodatkowe źródło intoksykacji. Reakcja przebiega według schematu: peroksydaza glutationowa 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (zredukowany (utleniony glutation) glutation) i jest katabolizowana przez enzym peroksydazę glutationową, której ciekawą cechą jest to, że zawiera selen w centrum aktywnym.

W procesie koniugacji aminokwasów u ludzi najczęściej biorą udział glicyna, glutamina i tauryna, chociaż mogą być w to zaangażowane również inne aminokwasy. Dwie ostatnie z rozważanych reakcji koniugacji są związane z przeniesieniem jednego z rodników do ksenobiotyku: metylu lub acetylu. Reakcje te są katalizowane przez odpowiednio metylo- lub acetylotransferazy, zawarte w wątrobie, płucach, śledzionie, nadnerczach i niektórych innych narządach.

Przykładem jest reakcja sprzęgania amoniaku, który powstaje w zwiększonych ilościach podczas urazu jako produkt końcowy rozpadu białka. W mózgu ten niezwykle toksyczny związek, który może wywołać śpiączkę, jeśli powstanie w nadmiarze, wiąże się z glutaminianem i przekształca się w nietoksyczną glutaminę, która jest transportowana do wątroby i tam przekształca się w inny nietoksyczny związek - mocznik. W mięśniach nadmiar amoniaku wiąże się z ketoglutaranem i również jest transportowany do wątroby w postaci alaniny, z późniejszym utworzeniem mocznika, który jest wydalany z moczem. Tak więc poziom mocznika we krwi wskazuje z jednej strony na intensywność katabolizmu białek, a z drugiej na zdolność filtracyjną nerek.

Jak już wspomniano, proces biotransformacji ksenobiotyków obejmuje tworzenie wysoce toksycznego rodnika (O2). Ustalono, że do 80% całkowitej ilości anionów ponadtlenkowych, przy udziale enzymu dysmutazy ponadtlenkowej (SOD), przekształca się w nadtlenek wodoru (H2O2), którego toksyczność jest znacznie mniejsza niż anionu ponadtlenkowego (O2~). Pozostałe 20% anionów ponadtlenkowych bierze udział w niektórych procesach fizjologicznych, w szczególności wchodzą w interakcje z wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi, tworząc nadtlenki lipidowe, które są aktywne w procesach skurczu mięśni, regulują przepuszczalność błon biologicznych itp. Jednak w przypadku nadmiaru H2O2 nadtlenki lipidowe mogą być szkodliwe, stwarzając zagrożenie toksycznego uszkodzenia organizmu przez aktywne formy tlenu. Aby utrzymać homeostazę, aktywowany jest potężny szereg mechanizmów molekularnych, przede wszystkim enzym SOD, który ogranicza szybkość cyklu przekształcania O2~ w aktywne formy tlenu. Przy obniżonym poziomie SOD następuje spontaniczna dysmutacja O2 z utworzeniem tlenu singletowego i H2O2, z którymi O2 wchodzi w interakcję, tworząc jeszcze aktywniejsze rodniki hydroksylowe:

202' + 2N+ -> 02' + N202;

02” + H2O2 -> 02 + 2OH + OH.

SOD katalizuje zarówno reakcje do przodu, jak i do tyłu i jest niezwykle aktywnym enzymem, którego poziom aktywności jest genetycznie zaprogramowany. Pozostały H2O2 uczestniczy w reakcjach metabolicznych w cytozolu i mitochondriach. Katalaza jest drugą linią obrony antyperoksydowej organizmu. Występuje w wątrobie, nerkach, mięśniach, mózgu, śledzionie, szpiku kostnym, płucach i erytrocytach. Enzym ten rozkłada nadtlenek wodoru na wodę i tlen.

Systemy obronne enzymów „gaszą” wolne rodniki za pomocą protonów (Ho). Utrzymywanie homeostazy pod wpływem aktywnych form tlenu obejmuje również nieenzymatyczne systemy biochemiczne. Należą do nich endogenne przeciwutleniacze – rozpuszczalne w tłuszczach witaminy grupy A (beta-karotenoidy), E (a-tokoferol).

Pewną rolę w ochronie antyrodnikowej odgrywają endogenne metabolity – aminokwasy (cysteina, metionina, histydyna, arginina), mocznik, cholina, zredukowany glutation, sterole, nienasycone kwasy tłuszczowe.

Enzymatyczne i nieenzymatyczne systemy ochrony antyoksydacyjnej w organizmie są ze sobą powiązane i skoordynowane. W wielu procesach patologicznych, w tym w urazach wywołanych wstrząsem, występuje „przeciążenie” mechanizmów molekularnych odpowiedzialnych za utrzymanie homeostazy, co prowadzi do zwiększonego zatrucia z nieodwracalnymi konsekwencjami.

[ 1 ], [ 2 ]

Metody detoksykacji wewnątrzustrojowej

Przeczytaj także: Detoksykacja wewnątrzustrojowa i pozaustrojowa

Dializa błony rany wg EA Selezova

Dializa błony rany według EA Selezova (1975) sprawdziła się dobrze. Głównym składnikiem metody jest elastyczny worek - dializator wykonany z półprzepuszczalnej membrany o wielkości porów 60 - 100 μm. Worek wypełnia się roztworem leczniczym do dializy, który zawiera (w przeliczeniu na 1 litr wody destylowanej), g: glukonian wapnia 1,08; glukoza 1,0; chlorek potasu 0,375; siarczan magnezu 0,06; wodorowęglan sodu 2,52; kwaśny fosforan sodu 0,15; wodorofosforan sodu 0,046; chlorek sodu 6,4; witamina C 12 mg; CO2, rozpuszczony do pH 7,32-7,45.

W celu zwiększenia ciśnienia onkotycznego i przyspieszenia odpływu treści rany do roztworu dodaje się dekstran (poliglucynę) o masie cząsteczkowej 7000 daltonów w ilości 60 g. Tutaj można również dodać antybiotyki, na które wrażliwa jest mikroflora rany, w dawce odpowiadającej 1 kg masy ciała pacjenta, środki antyseptyczne (roztwór dioksydyny 10 ml), środki przeciwbólowe (1% roztwór nowokainy - 10 ml). Zamontowane w worku rurki wlotowa i wylotowa umożliwiają korzystanie z urządzenia do dializy w trybie przepływowym. Średnia szybkość przepływu roztworu powinna wynosić 2-5 ml/min. Po podanym przygotowaniu worek umieszcza się w ranie tak, aby cała jej jama została nim wypełniona. Roztwór dializatu zmienia się raz na 3-5 dni, a dializa membranowa trwa do momentu pojawienia się ziarninowania. Dializa membranowa zapewnia aktywne usuwanie wysięku zawierającego toksyny z rany. Na przykład, 1 g suchego dekstranu wiąże i utrzymuje 20–26 ml płynu tkankowego; 5% roztwór dekstranu przyciąga płyn z siłą dochodzącą do 238 mm Hg.

Regionalne cewnikowanie tętnic

Aby dostarczyć maksymalną dawkę antybiotyku do chorego obszaru, w razie konieczności stosuje się regionalną cewnikowanie tętnicy. W tym celu cewnik wprowadza się do odpowiedniej tętnicy w kierunku centralnym za pomocą nakłucia Seldingera, przez które następnie podaje się antybiotyki. Stosuje się dwie metody podawania - jednorazową lub za pomocą długotrwałej infuzji kroplowej. Ta ostatnia jest osiągana poprzez podniesienie naczynia z roztworem antyseptycznym na wysokość przekraczającą poziom ciśnienia tętniczego lub za pomocą pompy perfuzyjnej krwi.

Przybliżony skład roztworu podawanego dotętniczo jest następujący: roztwór fizjologiczny, aminokwasy, antybiotyki (tienam, kefzol, gentamycyna itp.), papaweryna, witaminy itp.

Czas trwania infuzji może wynosić 3-5 dni. Cewnik musi być uważnie monitorowany ze względu na możliwość utraty krwi. Ryzyko zakrzepicy jest minimalne, jeśli zabieg jest wykonywany prawidłowo. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Wymuszona diureza

Substancje toksyczne, które powstają w dużych ilościach podczas urazu i prowadzą do rozwoju zatrucia, są uwalniane do krwi i limfy. Głównym zadaniem terapii detoksykacyjnej jest stosowanie metod, które pozwalają na ekstrakcję toksyn z osocza i limfy. Uzyskuje się to poprzez wprowadzanie do krwiobiegu dużych objętości płynów, które „rozcieńczają” toksyny osocza i są wydalane z organizmu wraz z nimi przez nerki. W tym celu stosuje się niskocząsteczkowe roztwory krystaloidów (sól fizjologiczna, 5% roztwór glukozy itp.). Spożywa się do 7 litrów dziennie, łącząc to z wprowadzaniem leków moczopędnych (furosemid 40-60 mg). Skład mediów infuzyjnych do wymuszonej diurezy musi obejmować związki wielkocząsteczkowe, które są zdolne do wiązania toksyn. Najlepszymi z nich okazały się preparaty białkowe krwi ludzkiej (5, 10 lub 20% roztwór albuminy i 5% białka). Stosuje się również polimery syntetyczne - reopolyglucynę, hemodez, polivisalinę itp.

Roztwory związków niskocząsteczkowych stosuje się w celach detoksykacyjnych jedynie w przypadku, gdy poszkodowany ma wystarczającą diurezę (powyżej 50 ml/h) i dobrą odpowiedź na leki moczopędne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Możliwe są komplikacje

Najczęstszym i najpoważniejszym jest przepełnienie łożyska naczyniowego płynem, co może prowadzić do obrzęku płuc. Klinicznie objawia się to dusznością, wzrostem liczby wilgotnych rzężeń w płucach, słyszalnych z daleka, oraz pojawieniem się pienistej plwociny. Wcześniejszym obiektywnym objawem hipertransfuzji podczas wymuszonej diurezy jest wzrost poziomu centralnego ciśnienia żylnego (CVP). Wzrost poziomu CVP powyżej 15 cm H2O (prawidłowa wartość CVP wynosi 5-10 cm H2O) stanowi sygnał do przerwania lub znacznego zmniejszenia szybkości podawania płynów i zwiększenia dawki leku moczopędnego. Należy pamiętać, że wysoki poziom CVP może występować u pacjentów z patologią sercowo-naczyniową w niewydolności serca.

Podczas wykonywania wymuszonej diurezy należy pamiętać o możliwości wystąpienia hipokaliemii. Dlatego konieczna jest ścisła kontrola biochemiczna poziomu elektrolitów w osoczu krwi i erytrocytach. Istnieją bezwzględne przeciwwskazania do wykonywania wymuszonej diurezy - oligo- lub bezmocz, pomimo stosowania leków moczopędnych.

Terapia antybakteryjna

Patogenetyczną metodą zwalczania zatrucia w urazach wstrząsowych jest terapia antybakteryjna. Konieczne jest wczesne i odpowiednie stężeniowe podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, przy użyciu kilku wzajemnie kompatybilnych antybiotyków. Najbardziej odpowiednie jest równoczesne stosowanie dwóch grup antybiotyków – aminoglikozydów i cefalosporyn w połączeniu z lekami działającymi na zakażenia beztlenowe, takimi jak metrogyl.

Otwarte złamania kości i rany są bezwzględnym wskazaniem do podania antybiotyków dożylnie lub dotętniczo. Przybliżony schemat podawania dożylnego: gentamycyna 80 mg 3 razy dziennie, kefzol 1,0 g do 4 razy dziennie, metrogyl 500 mg (100 ml) przez 20 minut kroplówką 2 razy dziennie. Korekta terapii antybiotykowej i przepisanie innych antybiotyków przeprowadzane są w kolejnych dniach po otrzymaniu wyników badań i określeniu wrażliwości flory bakteryjnej na antybiotyki.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Detoksykacja przy użyciu inhibitorów

Ten kierunek terapii detoksykacyjnej jest szeroko stosowany w zatruciach egzogennych. W zatruciach endogennych, w tym tych rozwijających się w wyniku urazu szokogennego, podejmowane są jedynie próby stosowania takich podejść. Wynika to z faktu, że informacje na temat toksyn powstających w trakcie wstrząsu pourazowego są dalekie od kompletnych, nie wspominając o tym, że struktura i właściwości większości substancji biorących udział w rozwoju zatrucia pozostają nieznane. Dlatego nie można poważnie liczyć na uzyskanie aktywnych inhibitorów o praktycznym znaczeniu.

Jednakże praktyka kliniczna w tej dziedzinie ma pewne doświadczenie. Wcześniej niż inni, leki przeciwhistaminowe, takie jak difenhydramina, były stosowane w leczeniu wstrząsu pourazowego zgodnie z założeniami histaminowej teorii wstrząsu.

Zalecenia dotyczące stosowania leków przeciwhistaminowych w przypadku wstrząsu pourazowego zawarte są w wielu wytycznych. W szczególności zaleca się stosowanie difenhydraminy w postaci zastrzyków 1-2% roztworu 2-3 razy dziennie do 2 ml. Pomimo wieloletniego doświadczenia w stosowaniu antagonistów histaminy, ich działanie kliniczne nie zostało ściśle udowodnione, z wyjątkiem reakcji alergicznych lub eksperymentalnego wstrząsu histaminowego. Bardziej obiecująca okazała się idea stosowania enzymów antyproteolitycznych. Jeśli wyjdziemy z założenia, że katabolizm białek jest głównym dostawcą toksyn o różnych masach cząsteczkowych i że jest on zawsze podwyższony w przypadku wstrząsu, wówczas staje się jasna możliwość korzystnego efektu stosowania środków hamujących proteolizę.

Zagadnienie to badał niemiecki badacz (Schneider B., 1976), który zastosował inhibitor proteolizy – aprotyninę – u ofiar wstrząsu pourazowego i uzyskał pozytywny wynik.

Inhibitory proteolityczne są niezbędne dla wszystkich ofiar z rozległymi ranami zmiażdżonymi. Natychmiast po dostarczeniu do szpitala takim ofiarom podaje się dożylnie kroplówki contrical (20 000 ATpE na 300 ml roztworu fizjologicznego). Jego podawanie powtarza się 2-3 razy dziennie.

W praktyce leczenia ofiar wstrząsu stosuje się nalokson, inhibitor endogennych opiatów. Zalecenia dotyczące jego stosowania opierają się na pracach naukowców, którzy wykazali, że nalokson blokuje takie niekorzystne skutki leków opioidowych i opioidowych, jak działanie kardiodepresyjne i bradykininowe, przy jednoczesnym zachowaniu ich korzystnego działania przeciwbólowego. Doświadczenia w klinicznym stosowaniu jednego z preparatów naloksonu, narcanti (DuPont, Niemcy), wykazały, że jego podanie w dawce 0,04 mg/kg masy ciała wiązało się z pewnym efektem przeciwwstrząsowym, objawiającym się niezawodnym wzrostem skurczowego ciśnienia krwi, skurczowego i sercowego rzutu, rzutu oddechowego, wzrostem tętniczo-żylnej różnicy pO2 i zużycia tlenu.

Inni autorzy nie znaleźli działania przeciwwstrząsowego tych leków. W szczególności naukowcy wykazali, że nawet maksymalne dawki morfiny nie mają negatywnego wpływu na przebieg wstrząsu krwotocznego. Uważają, że korzystnego działania naloksonu nie można wiązać z tłumieniem endogennej aktywności opiatów, ponieważ ilość wytwarzanych endogennych opiatów była znacznie mniejsza niż dawka morfiny, którą podawali zwierzętom.

Jak już donoszono, jednym z czynników zatrucia są związki nadtlenkowe powstające w organizmie podczas wstrząsu. Zastosowanie ich inhibitorów zostało dotychczas wdrożone tylko częściowo, głównie w badaniach eksperymentalnych. Ogólna nazwa tych leków to wymiatacze (czyszczące). Należą do nich SOD, katalaza, peroksydaza, allopurinol, mannitol i szereg innych. Praktyczne znaczenie ma mannitol, który w postaci 5-30% roztworu jest stosowany jako środek pobudzający diurezę. Do tych właściwości należy dodać jego działanie antyoksydacyjne, co jest całkiem możliwe, że jedną z przyczyn jego korzystnego działania przeciwwstrząsowego. Najsilniejszymi „inhibitorami” zatrucia bakteryjnego, które zawsze towarzyszy powikłaniom infekcyjnym w urazach wstrząsogennych, można uznać antybiotyki, o czym donoszono wcześniej.

W pracach A. Ya. Kulberga (1986) wykazano, że wstrząsowi regularnie towarzyszy inwazja do krążenia szeregu bakterii jelitowych w postaci lipopolisacharydów o określonej strukturze. Ustalono, że wprowadzenie surowicy antylipopolisacharydowej neutralizuje to źródło zatrucia.

Naukowcy ustalili sekwencję aminokwasów toksyny zespołu wstrząsu toksycznego produkowanej przez Staphylococcus aureus, która jest białkiem o masie cząsteczkowej 24 000. Stworzyło to podstawę do uzyskania wysoce specyficznego antyserum dla jednego z antygenów najpowszechniejszego drobnoustroju u ludzi - Staphylococcus aureus.

Jednakże terapia detoksykacyjna wstrząsu pourazowego związana ze stosowaniem inhibitorów nie osiągnęła jeszcze doskonałości. Uzyskane wyniki praktyczne nie są tak imponujące, aby wywołać wielką satysfakcję. Jednakże perspektywa „czystego” hamowania toksyn w szoku bez niepożądanych skutków ubocznych jest całkiem prawdopodobna na tle postępów w biochemii i immunologii.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Metody detoksykacji pozaustrojowej

Opisane powyżej metody detoksykacji można sklasyfikować jako endogenne lub wewnątrzustrojowe. Opierają się one na stosowaniu środków działających wewnątrz organizmu i są związane albo ze stymulacją funkcji detoksykacyjnych i wydalniczych organizmu, albo ze stosowaniem substancji pochłaniających toksyny, albo ze stosowaniem inhibitorów substancji toksycznych powstających w organizmie.

W ostatnich latach coraz częściej rozwijane i stosowane są metody pozaustrojowej detoksykacji, oparte na zasadzie sztucznego wydobywania określonego środowiska ciała zawierającego toksyny. Przykładem tego jest metoda hemosorpcji, która polega na przepuszczaniu krwi pacjenta przez węgiel aktywowany i zwracaniu jej do organizmu.

Technika plazmaferezy lub prostego kaniulowania przewodów limfatycznych w celu ekstrakcji limfy obejmuje usuwanie toksycznej osocza krwi lub limfy z kompensacją strat białka poprzez dożylne podanie preparatów białkowych (albuminy, białka lub roztworów osocza). Czasami stosuje się kombinację metod detoksykacji pozaustrojowej, w tym jednocześnie wykonywane procedury plazmaferezy i sorpcji toksyn na węglach.

W 1986 roku do praktyki klinicznej wprowadzono zupełnie specjalną metodę detoksykacji pozaustrojowej, która polega na przepuszczeniu krwi pacjenta przez śledzionę pobraną od świni. Metodę tę można zakwalifikować jako biosorpcję pozaustrojową. Jednocześnie śledziona działa nie tylko jako biosorbent, ponieważ ma również właściwości bakteriobójcze, wprowadzając do krwi przepływającej przez nią różne substancje biologicznie czynne i wpływając na stan immunologiczny organizmu.

Specyfiką stosowania pozaustrojowych metod detoksykacji u ofiar wstrząsu pourazowego jest konieczność uwzględnienia traumatycznego charakteru i skali proponowanego zabiegu. A jeśli pacjenci z prawidłowym stanem hemodynamicznym zazwyczaj dobrze tolerują procedury detoksykacji pozaustrojowej, to pacjenci ze wstrząsem pourazowym mogą doświadczyć niekorzystnych skutków hemodynamicznych w postaci zwiększonej częstości tętna i zmniejszonego ciśnienia tętniczego, które zależą od wielkości pozaustrojowej objętości krwi, czasu trwania perfuzji i ilości usuniętego osocza lub limfy. Należy uznać za regułę, że pozaustrojowa objętość krwi nie przekracza 200 ml.

Hemosorpcja

Spośród metod detoksykacji pozaustrojowej hemosorpcja (HS) jest jedną z najpowszechniejszych i jest stosowana w eksperymentach od 1948 r., a w klinikach od 1958 r. Hemosorpcja jest rozumiana jako usuwanie substancji toksycznych z krwi poprzez przepuszczenie jej przez sorbent. Zdecydowana większość sorbentów to substancje stałe i dzieli się je na dwie duże grupy: 1 - sorbenty neutralne i 2 - sorbenty jonowymienne. W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się sorbenty neutralne, występujące w postaci węgli aktywowanych różnych marek (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS itp.). Charakterystycznymi właściwościami węgli dowolnej marki jest zdolność do adsorpcji szerokiej gamy różnych związków zawartych we krwi, w tym nie tylko toksycznych, ale i pożytecznych. W szczególności tlen jest ekstrahowany z płynącej krwi, a tym samym jej natlenienie jest znacznie zmniejszone. Najbardziej zaawansowane marki węgla wyciągają z krwi do 30% płytek krwi i w ten sposób stwarzają warunki do krwawienia, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że HS jest wykonywany z obowiązkowym wprowadzeniem heparyny do krwi pacjenta, aby zapobiec krzepnięciu krwi. Te właściwości węgla stanowią realne zagrożenie, jeśli są stosowane w celu udzielenia pomocy ofiarom wstrząsu pourazowego. Cechą sorbentu węglowego jest to, że po jego wstrzyknięciu do krwi, małe cząsteczki o wielkości od 3 do 35 mikronów są usuwane, a następnie osadzane w śledzionie, nerkach i tkance mózgowej, co również można uznać za niepożądany efekt w leczeniu ofiar w stanie krytycznym. Jednocześnie nie ma realnych sposobów, aby zapobiec „pyleniu” sorbentów i przedostawaniu się małych cząsteczek do krwiobiegu za pomocą filtrów, ponieważ stosowanie filtrów o porach mniejszych niż 20 mikronów zapobiegnie przechodzeniu części komórkowej krwi. Propozycja pokrycia sorbentu folią polimerową częściowo rozwiązuje ten problem, ale znacznie zmniejsza to zdolność adsorpcyjną węgli, a „pylenie” nie jest całkowicie wyeliminowane. Wymienione cechy sorbentów węglowych ograniczają stosowanie GS na węglach w celu detoksykacji u ofiar wstrząsu pourazowego. Zakres jego stosowania jest ograniczony do pacjentów z ciężkim zespołem zatrucia na tle zachowanej hemodynamiki. Zazwyczaj są to pacjenci z izolowanymi urazami miażdżącymi kończyn, którym towarzyszy rozwój zespołu miażdżenia. GS u ofiar wstrząsu pourazowego stosuje się za pomocą przetoki żylno-żylnej i zapewniając stały przepływ krwi za pomocą pompy perfuzyjnej. Czas trwania i szybkość hemoperfuzji przez sorbent są określane przez reakcję pacjenta na zabieg i z reguły trwają 40-60 minut. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych (niedociśnienie tętnicze, nieuleczalne dreszcze, wznowienie krwawienia z ran itp.) zabieg zostaje przerwany. W przypadku urazu wywołanego wstrząsem GS wspomaga usuwanie cząsteczek średnich (30,8%), kreatyniny (15,4%) i mocznika (18,5%). JednocześnieLiczba erytrocytów zmniejsza się o 8,2%, leukocytów o 3%, hemoglobiny o 9%, a wskaźnik zatrucia leukocytarnego zmniejsza się o 39%.

Plazmafereza

Plazmafereza to zabieg polegający na rozdzieleniu krwi na część komórkową i osocze. Ustalono, że osocze jest głównym nośnikiem toksyczności, dlatego jego usunięcie lub oczyszczenie zapewnia efekt detoksykacyjny. Istnieją dwie metody oddzielania osocza od krwi: wirowanie i filtracja. Jako pierwsze pojawiły się metody grawitacyjnego rozdzielania krwi, które nie tylko są stosowane, ale także są nadal udoskonalane. Główną wadę metod wirówkowych, polegającą na konieczności pobierania stosunkowo dużych objętości krwi, częściowo eliminuje się dzięki stosowaniu urządzeń zapewniających ciągły pozaustrojowy przepływ krwi i stałe wirowanie. Jednak objętość napełniania urządzeń do wirówkowej plazmaferezy pozostaje stosunkowo wysoka i waha się między 250-400 ml, co jest niebezpieczne dla ofiar wstrząsu pourazowego. Bardziej obiecującą metodą jest membranowa lub filtracyjna plazmafereza, w której krew jest rozdzielana za pomocą drobnoporowych filtrów. Nowoczesne urządzenia wyposażone w takie filtry mają małą objętość napełniania, nieprzekraczającą 100 ml, i zapewniają możliwość rozdzielania krwi według wielkości zawartych w niej cząstek, aż do dużych cząsteczek. Do celów plazmaferezy stosuje się membrany o maksymalnej wielkości porów 0,2-0,6 μm. Zapewnia to przesiewanie większości średnich i dużych cząsteczek, które według współczesnych koncepcji są głównymi nośnikami toksycznych właściwości krwi.

Jak pokazuje doświadczenie kliniczne, pacjenci z wstrząsem pourazowym zazwyczaj dobrze tolerują plazmaferezę błonową, pod warunkiem usunięcia umiarkowanej objętości osocza (nieprzekraczającej 1-1,5 l) przy równoczesnej odpowiedniej substytucji osocza. Aby wykonać procedurę plazmaferezy błonowej w warunkach sterylnych, zestaw składa się ze standardowych systemów transfuzji krwi, który jest podłączony do pacjenta jako przetoka żylno-żylna. Zwykle w tym celu stosuje się cewniki wprowadzone według Seldingera do dwóch żył głównych (podobojczykowej, udowej). Konieczne jest jednoczesne podanie dożylnej heparyny w dawce 250 jednostek na 1 kg masy ciała pacjenta i podanie 5 tysięcy jednostek heparyny w 400 ml roztworu fizjologicznego kroplowo na wlocie zestawu. Optymalna szybkość perfuzji jest dobierana empirycznie i zwykle mieści się w granicach 50-100 ml/min. Różnica ciśnień przed wejściem i wyjściem filtra osocza nie powinna przekraczać 100 mm Hg, aby uniknąć hemolizy. W takich warunkach plazmafereza może wytworzyć około 1 litra osocza w ciągu 1-1,5 godziny, które należy zastąpić odpowiednią ilością preparatów białkowych. Osocze uzyskane w wyniku plazmaferezy jest zwykle usuwane, chociaż można je oczyścić węglem drzewnym dla GS i zwrócić do łożyska naczyniowego pacjenta. Jednak ten rodzaj plazmaferezy nie jest powszechnie akceptowany w leczeniu ofiar wstrząsu pourazowego. Efekt kliniczny plazmaferezy często występuje niemal natychmiast po usunięciu osocza. Przede wszystkim objawia się to oczyszczeniem świadomości. Pacjent zaczyna nawiązywać kontakt, rozmawiać. Z reguły następuje spadek poziomu SM, kreatyniny i bilirubiny. Czas trwania efektu zależy od ciężkości zatrucia. W przypadku nawrotu objawów zatrucia plazmaferezę należy powtórzyć, a liczba sesji nie jest ograniczona. Jednak w warunkach praktycznych wykonuje się ją nie częściej niż raz dziennie.

Limfosorbcja

Limfosorpcja wyłoniła się jako metoda detoksykacji, pozwalająca uniknąć uszkodzenia uformowanych elementów krwi, nieuniknionego w HS i występującego w plazmaferezie. Zabieg limfosorpcji rozpoczyna się od drenażu przewodu limfatycznego, zwykle piersiowego. Operacja ta jest dość trudna i nie zawsze kończy się sukcesem. Czasami kończy się niepowodzeniem z powodu „luźnej” budowy przewodu piersiowego. Chłonkę zbiera się w jałowej butelce z dodatkiem 5 tys. jednostek heparyny na każde 500 ml. Szybkość odpływu chłonki zależy od kilku czynników, w tym stanu hemodynamicznego i cech budowy anatomicznej. Odpływ chłonki trwa 2-4 dni, podczas gdy całkowita ilość zebranej chłonki waha się od 2 do 8 litrów. Następnie zebraną chłonkę poddaje się sorpcji w tempie 1 butelki węgli marki SKN o pojemności 350 ml na 2 litry chłonki. Następnie do wchłoniętej chłonki (500 ml) dodaje się antybiotyki (1 milion jednostek penicyliny), a następnie podaje się ją pacjentowi dożylnie za pomocą kroplówki.

Metoda limfosorpcji, ze względu na czas trwania i złożoność techniczną, a także znaczną utratę białka, ma ograniczone zastosowanie w przypadku urazów mechanicznych.

Pozaustrojowe połączenie śledziony dawcy

Pozaustrojowe połączenie śledziony dawcy (ECDS) zajmuje szczególne miejsce wśród metod detoksykacji. Metoda ta łączy w sobie działanie hemosorpcji i immunostymulacji. Ponadto jest najmniej traumatyczna ze wszystkich metod pozaustrojowego oczyszczania krwi, ponieważ jest to biosorpcja. ECDS wiąże się z najmniejszym urazem krwi, który zależy od trybu pracy pompy rolkowej. Jednocześnie nie dochodzi do utraty uformowanych elementów krwi (w szczególności płytek krwi), co nieuchronnie występuje w przypadku HS na węglach. W przeciwieństwie do HS na węglach, plazmaferezy i limfosorpcji, w przypadku ECDS nie dochodzi do utraty białka. Wszystkie wymienione właściwości sprawiają, że procedura ta jest najmniej traumatyczna ze wszystkich metod pozaustrojowej detoksykacji, dlatego może być stosowana u pacjentów w stanie krytycznym.

Śledzionę wieprzową pobiera się bezpośrednio po uboju zwierzęcia. Śledzionę odcina się w momencie usuwania złożonych narządów wewnętrznych zgodnie z zasadami aseptyki (sterylne nożyczki i rękawiczki) i umieszcza w sterylnej kuwecie z roztworem furacyliny 1:5000 i antybiotykiem (kanamycyna 1,0 lub penicylina 1 milion jednostek). Łącznie na przemycie śledziony zużywa się około 800 ml roztworu. Przecięcia naczyń traktuje się alkoholem. Przecięte naczynia śledzionowe podwiązuje się jedwabiem, główne naczynia cewnikuje się rurkami polietylenowymi o różnych średnicach: tętnicę śledzionową cewnikiem o średnicy wewnętrznej 1,2 mm, żyłę śledzionową - 2,5 mm. Przez cewnikowaną tętnicę śledzionową narząd stale przemywa się sterylnym roztworem soli fizjologicznej z dodatkiem 5 tysięcy jednostek na każde 400 ml roztworu. heparyna i 1 milion jednostek penicyliny. Szybkość perfuzji w systemie transfuzji wynosi 60 kropli na minutę.

Perfundowana śledziona jest dostarczana do szpitala w specjalnym sterylnym pojemniku transportowym. Podczas transportu i w szpitalu perfuzja śledziony trwa do momentu, aż płyn wypływający ze śledziony stanie się klarowny. Wymaga to około 1 litra roztworu płuczącego. Połączenie pozaustrojowe wykonuje się najczęściej jako przetokę żylno-żylną. Perfuzję krwi wykonuje się za pomocą pompy rolkowej z szybkością 50-100 ml/min, czas trwania zabiegu wynosi średnio około 1 godziny.

Podczas EKPDS czasami pojawiają się komplikacje techniczne z powodu słabego ukrwienia poszczególnych obszarów śledziony. Mogą one wystąpić albo z powodu niewystarczającej dawki heparyny podanej przy wejściu do śledziony, albo w wyniku nieprawidłowego umieszczenia cewników w naczyniach. Oznaką tych komplikacji jest spadek prędkości przepływu krwi ze śledziony i zwiększenie objętości całego narządu lub jego poszczególnych części. Najpoważniejszym powikłaniem jest zakrzepica naczyń śledziony, która z reguły jest nieodwracalna, ale powikłania te odnotowuje się głównie dopiero w procesie opanowywania techniki EKPDS.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]