Co to jest detoksykacja i jak jest przeprowadzana?

Detoksykacji - zobojętniania substancji toksycznych egzogenne i endogenne pochodzenia ważnym mechanizmem utrzymywanie odporność chemiczną, która jest cały zestaw parametrów biochemicznych i biofizycznych reakcji przewidzianych funkcjonalną interakcję z kilku układów fizjologicznych, w tym system immunologiczny krwi monooksygenazy wątrobie i wydalniczy narządów wydalania (żołądek, płuca nerki, skóra).

Bezpośredni wybór sposobów detoksykacji zależy od fizycznych i chemicznych właściwości substancji toksycznej (masa cząsteczkowa, rozpuszczalność wody i tłuszczu, jonizacja itp.).

Należy zauważyć, że detoksykacja immunologiczna jest stosunkowo późnym nabyciem ewolucyjnym, charakterystycznym tylko dla kręgowców. Jego umiejętność "dostosowania się" do walki z obcym czynnikiem penetrującym ciało sprawia, że obrona immunologiczna jest uniwersalną bronią przeciwko praktycznie wszystkim możliwym związkom o dużej masie cząsteczkowej. Większość systemów specjalizujących się w przetwarzaniu substancji białkowych o niższej masie cząsteczkowej nazywamy koniugatami, są one zlokalizowane w wątrobie, chociaż są mniej lub bardziej obecne w innych narządach.

Wpływ toksyn na organizm zależy ostatecznie od ich szkodliwego działania i ciężkości mechanizmów detoksykacji. We współczesnych pracach poświęconych problemowi szoku traumatycznego pokazano, że bezpośrednio po urazie krążące kompleksy immunologiczne pojawiają się we krwi chorego. Fakt ten potwierdza obecność inwazji antygenowej w szokogennym urazie i wskazuje, że kombinacja antygen-przeciwciało występuje szybko po urazie. Ochrona immunologiczna przed antygenem o wysokiej toksyczności molekularnej polega na wytwarzaniu przeciwciał - immunoglobulin, które mają zdolność wiązania się z antygenem toksyny i tworzą nietoksyczny kompleks. Dlatego też w tym przypadku mówimy o swoistej reakcji koniugacji. Jednak jego zaskakującą cechą jest to, że w ciele w odpowiedzi na pojawienie się antygenu, zaczyna się syntetyzować tylko klon immunoglobulin, który jest całkowicie identyczny z antygenem i może zapewnić jego selektywne wiązanie. Synteza tej immunoglobuliny występuje w limfocytach B z udziałem makrofagów i populacji limfocytów T.

Dalszy los kompleksu immunologicznego polega na tym, że jest on stopniowo lizowany przez układ dopełniacza składający się z kaskady enzymów proteolitycznych. Powstałe produkty rozkładu mogą być toksyczne, a to natychmiast przejawia się jako zatrucie, jeśli procesy odpornościowe pójdą zbyt szybko. Reakcję wiązania antygenu z tworzeniem kompleksów immunologicznych, a następnie rozszczepiania układu dopełniacza może występować na powierzchni membrany w wielu komórkach i funkcji rozpoznawania, jak pokazano w badaniach w ciągu ostatnich lat, należy nie tylko komórki limfoidalne, ale także wielu innych, wydzielanie białka, które mają właściwości immunoglobulin. Takie komórki obejmują hepatocyty, komórki dendrytyczne śledziony, erytrocyty, fibroblasty itp.

Glikoproteina - fibronektyna ma rozgałęzioną strukturę, co daje możliwość jej przyłączenia do antygenu. Uzyskana struktura sprzyja szybszemu przyłączeniu antygenu do fagocytującego leukocytów i jego neutralizacji. Ta funkcja fibronektyny i kilku innych podobnych białek nazywa się opsonizacją, a same grzywny są nazywane opsoninami. Stwierdzono zależność między spadkiem poziomu fibronektyny we krwi urazowej a częstością występowania powikłań w okresie po wstrząsie.

Ciała, które wykonują detoksykację

Układ odpornościowy prowadzi detoksykacji ksenobiotyków typu wielkocząsteczkowe polimery, toksyn bakteryjnych, enzymy i inne substancje, przez ich specyficzną biotransformację mikrosomach i detoksykacji reakcji typu antygen-przeciwciało. Dodatkowo, białka i komórki krwi prowadzi do wątroby i transportu czasowego osadzania (adsorpcja) wiele toksyn, a tym samym chroniąc je od receptorów efektów toksycznych. Układ odpornościowy składa się z głównych narządów (szpiku kostnego, grasica), struktur limfatycznych (śledziony, węzłów chłonnych) i odpornością krwinki (limfocyty, makrofagi, etc.), odgrywają ważną rolę w identyfikacji i biotransformacji toksyn.

Funkcja ochronna śledziony obejmuje filtrację krwi, fagocytozę i tworzenie przeciwciał. Jest to naturalny system sorpcyjny organizmu, który zmniejsza zawartość patogennych krążących kompleksów immunologicznych i średnio-cząsteczkowych substancji toksycznych we krwi.

Wątroba detoksykacji rolą jest głównie środkowej biotransformacji ksenobiotyków i endogenne substancje toksyczne o właściwościach hydrofobowych, przez włączenie ich do utleniającego, odbudowy, hydrolizy i inne reakcje katalizowane przez odpowiednie enzymy.

Kolejny etap biotransformacji - koniugacji (tworzenie sprzężonych estry) z kwasem glukuronowym, kwasem siarkowym, kwasem octowym i aminokwasy glutationu, co prowadzi do zwiększenia polaryzacji i rozpuszczalność w wodzie toksyn ułatwiając ich wydzielanie przez nerki. Gdy ta ma wielkie znaczenie antiperoxide ochronę komórek wątroby i układu odpornościowego, przeprowadzona za pomocą specjalnych enzymów, przeciwutleniaczy (tokoferol, dysmutazy ponadtlenkowej, itd.).

Nerek możliwości detoksykacji są bezpośrednio związane z ich aktywny udział w utrzymaniu homeostazy chemicznej biotransformacji ksenobiotyków i endogenne substancje toksyczne, a następnie wydalanie z moczem. Na przykład za pomocą cylindrycznych peptydazy stale występuje hydrolitycznej degradacji białka o niskim ciężarze cząsteczkowym, w tym hormony peptydowe (wazopresyny, ACTH, angiotensyna, gastryny, etc.), a tym samym wracając do amino krwi kwasy następnie wykorzystane w procesie syntezy. Szczególne znaczenie ma możliwość wydalanie peptydów średnim rozpuszczalny w rozwoju endotoxicosis, z drugiej strony, zwiększenie ich długiego basen może wspierać uszkodzenia nabłonka kanalików i rozwój nefropatii.

Detoksykacja skóry zależy od pracy gruczołów potowych wydzielających do 1000 ml potu zawierającego mocznik, kreatyninę, sole metali ciężkich, wiele substancji organicznych, w tym o niskiej i średniej masie cząsteczkowej dziennie. Ponadto, z wydzielaniem gruczołów łojowych usuwane są kwasy tłuszczowe - produkty fermentacji jelitowej i wiele substancji leczniczych (salicylany, fenazon itp.).

Światło pełnią swoją funkcję detoksykacji, działając jak filtr biologiczny, który kontroluje poziom we krwi substancji biologicznie czynnych (bradykinina, prostaglandyny, serotoniny, noradrenaliny etc.), które są w wyższym stężeniu mogą być endogenne substancji toksycznych. Obecność w związku kompleksowego mikrosomalną oksydazy pozwala utleniania wielu substancji hydrofobowych średnią masę cząsteczkową, co potwierdza określenia wielu z nich w krwi żylnej w porównaniu z tętniczym przewodzie pokarmowym wykonuje szereg funkcji detoksykacji, zapewniając regulację metabolizmu i wydalania lipidów wprowadzania żółci związki silnie polarne i różne koniugaty, które są zdolne hydrolizowany pod wpływem enzymów przewodu pokarmowego i mikroflory jelitowej. Niektóre z nich mogą być wchłaniane do krwi i z powrotem do wątroby do następnej rundy koniugacji i wydalania (krążenie jelitowo-wątrobowe). Spełniające funkcję detoksykacji jelit znacznie utrudnione w zatrucia doustnego, gdy osadza się w różnych toksyn, takich endogennych, które są wchłaniane przez gradient stężenia i stał się głównym źródłem toksyczności.

Tak więc normalna aktywność ogólnego systemu naturalnej detoksyfikacji (homeostaza chemiczna) utrzymuje wystarczająco wiarygodne oczyszczanie organizmu z egzogennych i endogennych substancji toksycznych, gdy ich stężenie we krwi nie przekracza pewnego poziomu progowego. W przeciwnym razie gromadzi się toksyny w receptorach toksyczności wraz z rozwojem klinicznego obrazu toksykozy. Zagrożenie to jest znacznie zwiększone w przypadku zaburzeń przedchorobowych z głównych narządów naturalnego odtruwania (nerki, wątroba, układ odpornościowy), a także u starszych i starczych pacjentów. We wszystkich tych przypadkach istnieje potrzeba dodatkowego wsparcia lub stymulacji całego systemu naturalnej detoksykacji, aby zapewnić korektę składu chemicznego wewnętrznego środowiska organizmu.

Detoksykacja, czyli detoksykacja, składa się z serii kroków

W pierwszym etapie przetwarzania toksyn enzymów oksydazy są odsłonięte, przy czym pozyskiwania reaktywnych grup OH- COOH „SH ~ i H”, które sprawiają, że ich «komfortowe» dalszego wiązania. Przeprowadzenia biotransformacji są to enzymy, grupy oksydaz funkcje przesuniętymi, w tym główną rolę odgrywa cytochrom gemosoderzhaschy białka enzymu P-450. Jest syntetyzowany przez hepatocyty w rybosomach szorstkich membran retikulum endoplazmatycznego. Biotransformacja toksyny rozłożone z wytworzeniem pierwszego kompleksu enzym-substrat NA • Fe3 +, składające się z substancji toksycznej (AN) i cytochrom P-450 (Fe3 +) w postaci utlenionej. Następnie kompleks NA • Fe3 + zmniejsza się do jednej elektronów mają • Fe2 + i dodaje tlenem, tworząc potrójny kompleks NA • Fe2 +, składające się z substratu, enzymu i tlenu. Dalsza redukcja z kompleksem potrójnym wyników drugiego elektronów do powstawania dwóch związków nietrwałych o ograniczonej i utlenionej cytochromu P-450: AN • Fe2 + 02 ~ = Ah • Fe3 + 02 ~, który rozkłada się z grupą hydroksylową wody i toksynę pierwotnej postaci utlenionego P-450 , który ponownie okazuje się zdolny do reagowania z innymi cząsteczkami substratu. Jednakże cytochromu substrat - zespół tlen NA • Fe2 + 02+ przed zamocowaniem drugi elektron może poruszać się do formy tlenkowej • Fe3 + 02 ~ z uwalnianiem anionu nadtlenkowego 02 jako produkt uboczny z działania toksycznego. Jest możliwe, że taki rozładowania jest rodnika o koszty mechanizmów detoksykacji, na przykład w wyniku niedotlenienia. W każdym przypadku tworzenie anionu ponadtlenkowego 02 w utlenianiu cytochromu P-450 jest niezawodnie ustalone.

Drugi etap detoksykacji toksyny polega na przeprowadzeniu reakcji koniugacji z różnymi substancjami, co prowadzi do powstania nietoksycznych związków uwalnianych z organizmu w taki czy inny sposób. Reakcje sprzęgania nazwane są od substancji działającej jako koniugat. Zwykle rozpatrywane są następujące rodzaje reakcji: glukuronid, siarczan, glutation, glutamina, aminokwasy, metylacja, acetylacja. Wymienione warianty reakcji koniugacji zapewniają usuwanie i usuwanie większości związków toksycznych z organizmu.

Najbardziej uniwersalna jest koniugacja z kwasem glukuronowym, który jest powtarzalnym monomerem w kompozycji kwasu hialuronowego. Ten ostatni jest ważnym składnikiem tkanki łącznej i dlatego jest obecny we wszystkich narządach. Oczywiście to samo dotyczy kwasu glukuronowego. Potencjał tej reakcji koniugacji jest określany przez katabolizm glukozy wzdłuż drugorzędowej ścieżki, w wyniku czego powstaje kwas glukuronowy.

W porównaniu z glikolizą lub cyklem kwasu cytrynowego, masa glukozy użytej do wtórnego szlaku jest mała, ale produkt tej drogi, kwas glukuronowy, jest istotnym środkiem detoksykacyjnym. Typowymi uczestnikami procesu detoksykacji kwasem glukuronowym są fenole i ich pochodne, które tworzą wiązanie z pierwszym atomem węgla. Prowadzi to do syntezy nieszkodliwych dla ciała fenolowych glukozyduranidów uwalnianych na zewnątrz. Koniugacja glukuronidu jest aktualna dla egzo- i endotoksyn o właściwościach substancji lipotropowych.

Mniej skuteczne jest koniugacja siarczanowa, uważana za bardziej starożytną pod względem ewolucyjnym. Jest on dostarczany przez fosforan 3-fosfoadenozyny, powstały w wyniku oddziaływania ATP i siarczanu. Siarczanowa koniugacja toksyn jest czasami postrzegana jako powielanie w odniesieniu do innych metod koniugacji i jest uwzględniana, gdy są one zubożone. Nieodpowiednia skuteczność koniugacji siarczanu polega również na tym, że podczas wiązania toksyn mogą powstawać substancje, które zachowują toksyczne właściwości. Wiązanie siarczanu występuje w wątrobie, nerkach, jelitach i mózgu.

Trzy następujące rodzaje reakcji koniugacji z glutationem, glutaminą i aminokwasami opierają się na ogólnym mechanizmie stosowania grup reaktywnych.

Schemat koniugacji z glutationem badano bardziej niż inne. Ten tripeptyd składa się z kwasu glutaminowego, cysteiny i glicyny, i bierze udział w reakcji sprzęgania przez 40 różnych związków pochodzenia egzo- i endogennych. Reakcję prowadzi się w trzech lub czterech etapach z sekwencyjnym rozszczepienie uzyskanej sprzężonej z kwasem glutaminowym, a glicyna. Pozostałą kompleks składający się z ksenobiotyku i cysteiny może już jako takie wydalone. Jednakże, często nie jest czwarty etap, w którym cysteina i grupa aminowa jest acetylowany a utworzony kwas merkapturowy, który jest wydalany z żółcią. Glutation jest innym ważnym składnikiem reakcji prowadzącej do neutralizacji nadtlenku wytwarzanych endogennie i stanowi dodatkowe źródło zatrucia. Reakcja przebiega według schematu: peroksydazy glutationowej 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (zmniejszona (utleniony glutation), glutation) i katabolizowane przez aktywność peroksydazy glutationowej enzym, interesującą cechą jest to, że zawiera selen w centrum aktywnym.

W procesie koniugacji aminokwasów glicyna, glutamina i tauryna są najczęściej zaangażowane u ludzi, chociaż możliwe są również inne aminokwasy. Ostatnie dwa rozważane rodzaje reakcji sprzęgania są związane z przeniesieniem jednego z rodników, metylu lub acetylu, na ksenobiotyk. Reakcje są odpowiednio katalizowane przez metyl lub acetylotransferazy zawarte w wątrobie, płucach, śledzionie, nadnerczach i niektórych innych narządach.

Przykładem jest reakcja koniugacji amoniaku, która powstaje w dużych ilościach podczas urazu jako końcowy produkt rozpadu białka. W mózgu jest to niezwykle toksyczny związek, który może powodować śpiączkę w przypadku nadmiernego powstawania, wiąże się z glutaminianem i przekształca się w nietoksyczną glutaminę, która jest transportowana do wątroby, a następnie przekształca się w inny nietoksyczny związek - mocznik. W mięśniach nadmiar amoniaku wiąże się z ketoglutaranem, a w postaci alaniny jest przenoszony do wątroby, a następnie mocznik wydalany z moczem. Tak więc poziom mocznika we krwi wskazuje, z jednej strony, na intensywność katabolizmu białka, az drugiej strony na zdolność filtracji nerek.

Jak już wspomniano, podczas biotransformacji ksenobiotyków powstaje wysoce toksyczny rodnik (O2). Stwierdzono, że do 80% całkowitej ilości anionu nadtlenkowego z udziałem enzymu dysmutazy ponadtlenkowej (SOD) przechodzi w nadtlenek wodoru (H202), w których zasadniczo mniej toksyczne niż anionu nadtlenkowego (02 ~). Pozostałe 20% aniony ponadtlenkowe zawarte w niektórych procesach fizjologicznych, w szczególności w interakcje z nienasyconych kwasów tłuszczowych, z wytworzeniem nadtlenków lipidów, które są aktywne w procesie skurczu mięśni, reguluje przepuszczalność błon biologicznych i t. D. Jednakże, w przypadku redundancji, H202 i nadtlenków lipidów może być szkodliwe, stwarzające zagrożenie toksycznym uszkodzeniem organizmu poprzez aktywne formy tlenu. W celu utrzymania homeostazy aktywacji mocny zestaw mechanizmów cząsteczkowych, w pierwszej kolejności, SOD, co ogranicza szybkość konwersji w cyklu 02 ~ aktywne formy tlenu. Z obniżonymi poziomami SOD następuje spontaniczne dysmutacji 02 z wytworzeniem tlenu singletowego i H202 w interakcji, co powoduje bardziej aktywnych rodników hydroksylowych formacja 02:

202 '+ 2 N + -> 02' + Н202;

02 "+ H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD katalizuje zarówno reakcje bezpośrednie, jak i odwrotne i jest niezwykle aktywnym enzymem, a wartość aktywności jest programowana genetycznie. Pozostała część H2O2 uczestniczy w reakcjach metabolicznych w cytozolu i mitochondriach. Katalaza jest drugą linią ochrony antytlenkowej organizmu. Występuje w wątrobie, nerkach, mięśniach, mózgu, śledzionie, szpiku kostnym, płucach, erytrocytach. Enzym ten rozkłada nadtlenek wodoru na wodę i tlen.

Enzymatyczne systemy ochronne "gasią" wolne rodniki za pomocą protonów (Ho). Utrzymanie homeostazy za pomocą aktywnych form tlenu obejmuje nieenzymatyczne układy biochemiczne. Należą do nich endogenne przeciwutleniacze - witaminy rozpuszczalne w tłuszczach grupy A (beta-karotenoidy), E (a-tokoferol).

Pewną rolę w ochronie przeciw rodnikowej odgrywają endogennych metabolitów, aminokwasy (cysteina, metionina, arginina), mocznik, cholina, zredukowany glutation, sterole, nienasycone kwasy tłuszczowe.

Enzymatyczne i nieenzymatyczne systemy ochrony antyoksydacyjnej w ciele są ze sobą powiązane i skoordynowane. W wielu procesach patologicznych, w tym w przypadku urazu szokowego, występuje "przeciążenie" mechanizmów molekularnych odpowiedzialnych za utrzymanie homeostazy, co prowadzi do wzrostu zatrucia z nieodwracalnymi konsekwencjami.

[1], [2]

Metody detoksykacji wewnątrz ciała

Zobacz także: detoksykacja śródpiersiowa i pozaustrojowa

Dializa błony z rany według EA Selezova

Dobrze przeprowadzona dializa błoniasta według EA Selezova (1975) okazała się skuteczna. Głównym składnikiem tej metody jest elastyczny worek - dializator z półprzepuszczalnej membrany o wielkości porów 60-100 μm. Worek wypełniony jest dializującym roztworem leku, który zawiera (w stosunku 1 litra wody destylowanej), g: glukonian wapnia 1,08; glukoza 1,0; chlorek potasu 0,375; siarczan magnezu 0,06; wodorowęglan sodu 2,52; kwaśny fosforan sodu 0,15; hydrofosforan sodu 0,046; chlorek sodu 6.4; witamina C 12 mg; CO, rozpuszczono do pH 7,32-7,45.

W celu zwiększenia ciśnienia onkotycznych i przyspieszyć gojenie się roztwór zawartość dekstranu wylotowy dodano (polyglukin) o ciężarze cząsteczkowym 7000 daltonów w ilości 60 g. „Wyciąg można także dodawać antybiotyki której wrażliwy mikroflora ran, w dawce odpowiadającej 1 kg masy ciała pacjenta, środków antyseptycznych (roztwór dioksydiny 10 ml), środki przeciwbólowe (1% roztwór nowosyny - 10 ml). Rurki wiodące i wyjściowe wbudowane w torbę pozwalają na użycie urządzenia dializacyjnego w trybie przepływu. Średnie natężenie przepływu roztworu powinno wynosić 2-5 ml / min. Po tym przygotowaniu torba jest umieszczana w ranie w taki sposób, aby wypełniała ją cała wnęka. Roztwór dializacyjny zmienia się raz na 3-5 dni, a dializa membranowa jest kontynuowana aż do pojawienia się granulacji. Dializa membranowa zapewnia aktywne usuwanie z rany wysięku zawierającego toksyny. Na przykład 1 g suchego dekstranu wiąże się z 20-26 ml płynu tkankowego; 5% roztwór dekstranu przyciąga ciecz o sile do 238 mm Hg. Art.

Cewnikowanie tętnicy regionalnej

Aby dostarczyć maksymalną dawkę antybiotyków do dotkniętego obszaru, w razie potrzeby stosuje się cewnikowanie tętnicy regionalnej. Aby to zrobić, przebicie Seldingera prowadzi do cewnika w tętnicy środkowej w odpowiedniej tętnicy, przez którą podaje się antybiotyki. Stosuje się dwa sposoby podawania: jednorazowy lub ciągły wlew kroplowy. Ten ostatni osiąga się przez podniesienie naczynia roztworem antyseptycznym na wysokość wyższą niż poziom ciśnienia krwi lub za pomocą pompy perfuzyjnej krwi.

Przybliżony skład podawano dotętniczo rozwiązanie jest w następujący sposób: roztwór soli fizjologicznej, aminokwasy, antybiotyki (tienylo kefzol, gentamycynę, itd.), Papaweryna, witaminy, itd ...

Czas trwania infuzji może wynosić 3-5 dni. Cewnik wymaga dokładnego monitorowania ze względu na możliwość utraty krwi. Ryzyko zakrzepicy przy prawidłowej procedurze jest minimalne. 14.7.3.

[3], [4]

Wymuszona diureza

Substancje toksyczne, które powstają w dużych ilościach podczas urazów i prowadzą do rozwoju zatrucia, są uwalniane do krwi i limfy. Głównym zadaniem terapii odtruwającej jest zastosowanie metod, które mogą wyekstrahować toksyny z osocza i limfy. Osiąga się to poprzez wprowadzanie dużych ilości płynów do krwioobiegu, które "rozrzedzają" toksyny w osoczu i są wydalane z organizmu nerkami. W tym celu stosuje się niskocząsteczkowe roztwory krystaloidów (sól fizjologiczna, 5% roztwór glukozy, itp.). Wydaj do 7 litrów dziennie, łącząc to z wprowadzeniem diuretyków (furosemid 40-60 mg). W składzie środków infuzyjnych do prowadzenia wymuszonej diurezy konieczne jest włączenie związków wielkocząsteczkowych zdolnych do wiązania toksyn. Najlepsze z nich to preparaty białkowe ludzkiej krwi (5, 10 lub 20% roztwór albuminy i 5% białka). Stosowane są także syntetyczne polimery, takie jak reflyglucyna, hemodez, poliwaliniamina i inne.

Roztwory związków o małej masie cząsteczkowej stosuje się w celu detoksykacji tylko wtedy, gdy pacjent ma wystarczającą diurezę (powyżej 50 ml / h) i dobrą reakcję na leki moczopędne.

[5], [6], [7], [8]

Możliwe powikłania

Najczęstszym i najcięższym objawem jest przelewanie łożyska naczyniowego cieczą, co może prowadzić do obrzęku płuc. Klinicznie objawia się to dusznością, wzrostem liczby mokrych świszczących oddechów w płucach słyszalnych na odległość, pojawieniem się pienistej plwociny. Wcześniejszym obiektywnym dowodem na hipertrransfuzję podczas wymuszonej diurezy jest wzrost poziomu centralnego ciśnienia żylnego (CVP). Zwiększyć poziom CVP powyżej 15 cm wody. Art. (normalna wartość CVP wynosi 5-10 cm H2O) służy jako sygnał do zatrzymania lub znacznego zmniejszenia szybkości podawania płynu i zwiększenia dawki diuretyku. Należy pamiętać, że wysoki poziom CVP może występować u pacjentów z patologią sercowo-naczyniową w niewydolności serca.

W przypadku wymuszonej diurezy należy pamiętać o możliwości wystąpienia hipokaliemii. Dlatego konieczne jest ścisłe monitorowanie biochemiczne poziomu elektrolitów w osoczu i krwinkach czerwonych. Istnieją bezwzględne przeciwwskazania do prowadzenia wymuszonej diurezy - oligo- lub bezmoczu, pomimo stosowania diuretyków.

Terapia antybakteryjna

Patogenetyczną metodą zwalczania zatrucia podczas urazu szokowego jest terapia antybakteryjna. Konieczne jest wczesne i wystarczające stężenie antybiotyków o szerokim spektrum działania, z kilkoma wzajemnie kompatybilnymi antybiotykami. Najodpowiedniejsze jednoczesne stosowanie dwóch grup antybiotyków - aminoglikozydów i cefalosporyn w połączeniu z lekami działającymi na infekcję beztlenową, takimi jak metrogil.

Otwarte złamania kości i rany są bezwzględnym wskazaniem do przepisywania antybiotyków podawanych dożylnie lub dotętniczo. Przybliżony schemat podawania dożylnego: gentamycyna 80 mg 3 razy dziennie, kefzol 1,0 g do 4 razy dziennie, metrogil 500 mg (100 ml) przez 20 minut kroplami 2 razy dziennie. Korekta antybiotykoterapii i wyznaczenie innych antybiotyków przeprowadza się w kilka dni po otrzymaniu wyników testów i wrażliwości flory bakteryjnej na antybiotyki.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Detoksykacja za pomocą inhibitorów

Ten kierunek terapii detoksykacyjnej jest szeroko stosowany w zatruciach egzogennych. W endogennych toksozach, w tym rozwijających się w wyniku urazu szokowego, są tylko próby zastosowania takich podejść. Wyjaśnia to fakt, że informacje na temat toksyn powstających podczas szoku traumatycznego są dalekie od zakończenia, nie wspominając już o tym, że struktura i właściwości większości substancji uczestniczących w rozwoju zatrucia pozostają nieznane. Dlatego nie można poważnie oczekiwać przyjmowania aktywnych inhibitorów o znaczeniu praktycznym.

Jednak praktyka kliniczna w tym obszarze ma pewne doświadczenie. Wcześniej inni w leczeniu szoku traumatycznego zaczęli stosować leki przeciwhistaminowe, takie jak difenhydramina, zgodnie z teorią histaminy wstrząsu.

Zalecenia dotyczące stosowania leków przeciwhistaminowych w szoku traumatycznym zawarte są w wielu wytycznych. W szczególności zaleca się stosowanie difenhydraminy w postaci iniekcji 1-2% roztworu 2-3 razy dziennie do 2 ml. Pomimo długotrwałego doświadczenia w stosowaniu antagonistów histaminy, ich działanie kliniczne nie jest ściśle udowodnione, z wyjątkiem reakcji alergicznych lub eksperymentalnego wstrząsu histaminowego. Bardziej obiecujący był pomysł stosowania enzymów antyproteolitycznych. Jeśli zaczniemy od stanowiska, że katabolizm białka jest głównym dostawcą toksyn o różnej masie cząsteczkowej i że szok zawsze podwyższone, staje się jasne, możliwość korzystnego wpływu na wykorzystanie funduszy, tłumiąc proteolizy.

Problem ten został zbadany przez niemieckiego badacza (Schneider, V., 1976), który zastosował inhibitor proteolizy aprotyniny u ofiar z traumatycznym szokiem i uzyskał pozytywny wynik.

Inhibitory proteolityczne są niezbędne dla wszystkich ofiar z rozległymi ranami pogranozhennye. Natychmiast po dostarczeniu do szpitala takiej poszkodowanej osobie wstrzykuje się dożylnie roztwór kroplowy (20 000 ATPE na 300 ml roztworu fizjologicznego). Jego wprowadzenie powtarza się 2-3 razy dziennie.

W praktyce leczenia pacjentów z wstrząsem stosuje się nalokson - inhibitor endogennych opiatów. Odniesienia do ich zastosowania na podstawie prac naukowców wykazały, że blokuje naloksonu takie niekorzystne skutki opiatów i opioidów jak kardiodepressornoe i działania bradykininy, zachowując ich użytecznego efektu znieczulające. Doświadczenie kliniczne jednego z naloksonem drugs - narkanti (Dupont, Niemcy) wykazały, że jego podania w dawce 0,04 mg / kg masy ciała towarzyszy pewnego efektu amortyzującego, przejawia znaczny wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego skurczowego i pojemności minutowej serca, niewielka objętość oddechu, wzrost różnicy tętniczo-żylnej w p02 i zużycie tlenu.

Inni autorzy nie stwierdzili przeciwwstrząsowego działania tych leków. W szczególności naukowcy wykazali, że nawet maksymalne dawki morfiny nie mają negatywnego wpływu na przebieg wstrząsu krwotocznego. Wierzą, że korzystny wpływ naloksonu nie może wiązać się z hamowaniu endogennej aktywności opioidów, ponieważ ilość endogennych opioidów wytworzonych znacznie niższe niż w przypadku morfiny, które podaje się zwierzętom.

Jak już informowaliśmy, jednym z czynników zatrucia są związki perekionnye, powstałe w ciele w szoku. Wykorzystanie ich inhibitorów zostało dotychczas wdrożone tylko częściowo w trakcie badań eksperymentalnych. Ogólna nazwa tych leków to padlinożercy (środki czyszczące). Należą do nich SOD, katalaza, peroksydaza, allopurinol, manpitol i wiele innych. Praktyczna wartość ma mannitol, który w postaci 5-30% roztworu jest stosowany jako środek stymulujący diurezę. Do jego właściwości należy dodać efekt antyoksydacyjny, który, być może, jest jedną z przyczyn jego korzystnego działania przeciwwstrząsowego. Najsilniejsze "inhibitory" intoksykacji bakteryjnej, które zawsze towarzyszą powikłaniom infekcyjnym w szoku urazowym, można uznać za antybiotyki, jak wcześniej podano.

W pracach A. Ya Kulberga (1986) wykazano, że szokowi naturalnie towarzyszy inwazja krążenia wielu bakterii jelitowych w postaci lipopolisacharydów o pewnej strukturze. Ustalono, że podawanie surowicy antylipopolisacharydowej neutralizuje to źródło zatrucia.

Naukowcy określono sekwencję aminokwasową zespół wstrząsu toksycznego toksyny wywoływane przez S. Aureus, który jest białkiem o masie cząsteczkowej 24000. W ten sposób został stworzony podstawę do wytwarzania wysoce specyficznych surowic odpornościowych na jedną z najczęstszych antygenów ludzkiego zarodka - Staphylococcus aureus.

Jednak terapia detoksykacyjna dla wstrząsu pourazowego związanego z użyciem inhibitorów nie osiągnęła jeszcze doskonałości. Praktyczne wyniki nie są tak imponujące, aby wywoływały wielką satysfakcję. Perspektywa "czystej" inhibicji toksyny w szoku bez niepożądanych skutków ubocznych jest jednak całkiem możliwa na tle postępu w dziedzinie biochemii i immunologii.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Metody pozaustrojowej detoksykacji

Opisane powyżej metody detoksyfikacji można nazwać endogenicznymi lub docierającymi do ciała. Opierają się one na zastosowaniu środków działających wewnątrz korpusu i związanych z pobudzeniem lub oczyszczania i wydalniczych funkcji organizmu, lub za pomocą substancji pochłaniający toksyn i substancji toksycznych przy użyciu inhibitorów tworzone w organizmie.

W ostatnich latach coraz częściej opracowywane i stosowane są pozaustrojowe metody detoksykacji oparte na zasadzie sztucznej ekstrakcji jednego lub drugiego środowiska organizmu zawierającego toksyny. Przykładem tego jest metoda hemosorpcji, która polega na przejściu krwi pacjenta przez aktywowany węgiel drzewny i jego powrót do ciała.

Sposób plazmaferezy lub kanał chłonnych kaniulę prosty wyodrębnić chłonnych obejmuje usuwanie toksycznego białka osocza krwi lub limfy z kompensacją strat spowodowanych dożylnych preparatach białkowych (roztwory albuminy, białka lub osocza). Niekiedy połączenie metod pozaustrojowego detoksykacji, która zawiera zarówno procedury plazmaferezy zawieszone i sorpcję toksyn na węglach.

W 1986 r. Do praktyki klinicznej wprowadzono całkowicie specjalną metodę pozaustrojowej detoksykacji, polegającą na przekazywaniu krwi pacjenta przez śledzionę pobraną od świni. Metodę tę można przypisać do bioporcji pozaustrojowej. W tym samym czasie śledziona działa nie tylko jako biosorbent, ponieważ ma także zdolność bakteriobójczą, wstrzykuje przez nią różne substancje biologicznie czynne i wpływa na stan immunologiczny organizmu.

Charakterystyka stosowania technik detoksykacji pozaustrojowego u chorych z traumatycznego wstrząsu jest potrzeba rozwiązania traumy i skali proponowanej procedury. A jeśli u pacjentów z prawidłową hemodynamicznych procedur przeniesienia statusu pozaustrojowej detoksykacji jest zazwyczaj dobra, a następnie u pacjentów z traumatycznego wstrząsu mogą wystąpić niekorzystne skutki planu hemodynamicznej jako zwiększenie częstości akcji serca i spadek ciśnienia tętniczego krwi, które zależą od wielkości pozaustrojowego objętości krwi, czas perfuzji i liczby usunięty osocze lub limfa. Należy przyjąć zasadę, że objętość pozaustrojowa krwi nie przekracza 200 ml.

Hemosorpcja

Spośród metod pozaustrojowym detoksykacji hemosorbtion (WAN) jest jednym z najczęściej jest stosowany w doświadczeniu 1948 w klinice od 1958 roku pod hemosorption rozumie usuwania toksycznych substancji z krwi przez przepuszczenie go przez sorbent. Zdecydowana większość adsorbentów są substancjami stałymi i są podzielone na dwie duże grupy: 1 - obojętnych sorbentów i 2 - sorbentów jonowymiennej. W praktyce klinicznej najpowszechniej obojętnych sorbentów przedstawionych w postaci węgla aktywnego w różnych klasach (RA-3 HCT-6A, narty, a SUTS t. D.). Właściwości charakterystyczne węgla jakiegokolwiek gatunku jest jego zdolność do adsorpcji na szereg różnych związków zawartych w krwi, w tym nie tylko toksyczne, ale również użyteczne. W szczególności tlen jest ekstrahowany z przepływającej krwi, a zatem jego natlenienie jest znacznie zmniejszone. Najbardziej zaawansowany stopień węgla odzyskany z krwi do 30% płytek krwi i w ten sposób stworzyć warunki do wystąpienia krwawienia, zwłaszcza jeśli weźmie się pod uwagę, że konstrukcja trzymania jest wykonywany z obowiązkowym wprowadzeniu heparyny do krwi pacjenta, aby zapobiec krzepnięciu krwi. Te właściwości węgli zawierają realne zagrożenie w przypadku, gdy są wykorzystywane do pomocy ofiarom z traumatycznym szokiem. Funkcja węgla sorbent, że jeśli usuwa się perfuzji krwi w małych cząstek o wielkości od 3 do 35 mikronów, a następnie osadza w śledzionie, nerkach i mózgu, tkanka, która może być również uważany za niepożądany efekt w leczeniu ofiar, które są w stanie krytycznym. Gdy nie jest to widoczne rzeczywiste sposoby zapobiegania „sorbenty” pylących i przedostanie się drobnych cząstek do krwiobiegu przez filtry, ponieważ stosowanie filtrów o średnicy porów mniej niż 20 mikronów będzie uniemożliwiać przechodzenie porcji komórek krwi. Bid sorbentu polimerowej folii pokrywa częściowo rozwiązuje ten problem, ale jednocześnie znacznie zmniejsza się pojemność adsorpcyjną węgla, a „napylanie” nie jest całkowicie niemożliwe. Cechy te ograniczenie wykorzystania adsorbentów węglowych dla ciężkich węgla w celu detoksykacji u pacjentów z traumatycznego wstrząsu. Obszar jego stosowania jest ograniczony do pacjentów z wyraźnym zespołem zatrucia na tle zachowanej hemodynamiki. Zwykle są to pacjenci z izolowanym zgnieceniem kończyn, któremu towarzyszy rozwój zespołu. Farm u pacjentów z traumatycznego wstrząsu nanosić żylno-żylnej przetoki i DC poprzez zabezpieczenie pompy perfuzji krwi. Czas trwania i szybkość hemoperfuzja przez sorbent o określonej reakcji pacjenta i procedury zwykle trwa 40-60 min. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych (niedociśnienie trudny, wymioty, wznowienie krwawienia z ran, etc.), procedura zostaje zakończona. Przy ciężkich obrażeń wstrząs genicity sprzyja luz średniego cząsteczkowej (30,8%), kreatyniny (15,4%), mocznik (18,5%). Jednocześnie zmniejsza liczbę erytrocytów 8,2%, 3% białych ciałek krwi, hemoglobina i 9% zmniejszenie zatrucie indeks leukocytów o 39%.

Plazmafereza

Plazmafereza jest procedurą, która zapewnia oddzielenie krwi od części komórkowej i plazmy. Ustalono, że osoczem jest główny nośnik toksyczności iz tego powodu jego usunięcie lub oczyszczenie daje efekt detoksykacji. Istnieją dwa sposoby oddzielenia osocza od krwi: odwirowanie i filtracja. Wcześniej istniały metody grawitacyjnej separacji krwi, które są nie tylko używane, ale także ulegają dalszej poprawie. Główna wada metod wirowania, polegająca na potrzebie pobrania stosunkowo dużych ilości krwi, jest częściowo wyeliminowana przez zastosowanie urządzeń zapewniających ciągły pozaustrojowy przepływ krwi i stałe wirowanie. Jednak objętość urządzeń napełniających do plazmaferezy odśrodkowej pozostaje stosunkowo wysoka i waha się między 250-400 ml, co jest niebezpieczne dla ofiar z urazem szokowym. Bardziej obiecująca jest metoda plazmaferezy membranowej lub filtracyjnej, w której separacja krwi zachodzi poprzez zastosowanie drobno porowatych filtrów. Nowoczesne urządzenia wyposażone w takie filtry mają małą objętość napełniania, która nie przekracza 100 ml i zapewniają możliwość separacji krwi w zależności od wielkości cząstek zawartych w niej aż do dużych cząsteczek. Do celów plazmaferezy stosuje się membrany o maksymalnej wielkości porów 0,2-0,6 μm. Zapewnia to przesiewanie większości średnich i dużych cząsteczek, które zgodnie z nowoczesnymi pojęciami są głównymi nośnikami toksycznych właściwości krwi.

Jak pokazują doświadczenia kliniczne u pacjentów z urazowym prądem zazwyczaj dobrze tolerowane pod warunkiem, plazmafereza membranowa umiarkowanej objętości wycofania w osoczu (nie przekraczającej 1-1,5 litra) z jednoczesnym odpowiednim plazmozamescheniem. Dla procedury membrany plazmaferezy w sterylnych warunkach z systemami standardowymi transfuzji krwi dzieje w instalacji, połączyć, na którą pacjent jest przez typ żylno-żylnej przetoki. Zwykle w tym celu stosuje się cewniki wprowadzane przez Seldinger do dwóch głównych żył (podobojczykowych, udowych). Konieczne jest jednoetapowe dożylne podawanie heparyny w dawce 250 jednostek. Za 1 kg wagi pacjenta i wprowadzenie 5 tysięcy sztuk. Heparyna na 400 ml roztworu fizjologicznego kapie do wejścia do aparatu. Optymalna szybkość perfuzji jest wybrana empirycznie i zwykle mieści się w zakresie 50-100 ml / min. Spadek ciśnienia przed wlotem i wylotem filtra plazmowego nie powinien przekraczać 100 mm Hg. Art. Aby uniknąć hemolizy. W tych warunkach prowadzenia plazmaferezy przez 1-1,5 godziny można otrzymać około 1 litra osocza, które należy zastąpić odpowiednią ilością preparatów białkowych. Powstały w osoczu plazmaferezy jest zwykle odrzucane, chociaż możliwe jest czyszczenie z węglem dla GE i powrócić do kanałów naczyniowych pacjenta. Jednak ten wariant plazmaferezy w leczeniu ofiar traumatycznym szokiem nie jest powszechnie uznawany. Efekt kliniczny plazmaferezy często pojawia się niemal natychmiast po usunięciu plazmy. Po pierwsze objawia się to w wyjaśnieniu świadomości. Pacjent zaczyna się kontaktować, mówić. Z reguły występuje obniżenie poziomu CM, kreatyniny, bilirubiny. Czas trwania efektu zależy od stopnia zatrucia. Po wznowieniu objawów zatrucia trzeba ponownie przeprowadzić plazmaferezę, której liczba sesji nie ma ograniczeń. Jednak w warunkach praktycznych przeprowadza się go nie częściej niż raz dziennie.

Limforesorpcja

Limfosorpcja pojawiła się jako metoda detoksykacji, która pozwala uniknąć traumy pierwiastków krwi, nieuniknionej w przypadku HS i występującej w plazmaferezie. Procedura limfosorpcji rozpoczyna się od drenażu przewodu limfatycznego, zwykle przewodu piersiowego. Ta operacja jest dość trudna i nie zawsze udana. Czasami nie udaje się to w związku z "luźnym" typem struktury przewodu piersiowego. Limfę zbiera się w sterylnej fiolce z dodatkiem 5 tysięcy jednostek. Heparyna na każde 500 ml. Szybkość drenażu limfatycznego zależy od kilku przyczyn, w tym od stanu hemodynamicznego i cech anatomicznych. Wypływ limfy trwa 2-4 dni, a całkowita ilość pobranej limfy waha się od 2 do 8 litrów. Następnie zebrana limfa jest sorbowana w tempie 1 butelki węgli SKN o pojemności 350 ml na 2 litry limfy. Następnie do zatłoczonej limfy o pojemności 500 ml dodaje się antybiotyki (1 milion jednostek penicyliny) i ponownie podaje się je pacjentowi kroplówką dożylną.

Metoda limfosorpcji ze względu na czas trwania i złożoność pod względem technicznym, a także znaczące ubytki białka, ma ograniczone zastosowanie u ofiar z urazem mechanicznym.

Pozaustrojowe połączenie śledziony z dawcą

Szczególnym miejscem wśród metod detoksykacji jest pozaustrojowe połączenie śledzionej śledziony (ECDC). Ta metoda łączy działanie hemosorpcji i immunostymulacji. Ponadto jest najmniej traumatyczna ze wszystkich metod pozaustrojowego oczyszczania krwi, ponieważ jest biosorpcją. Prowadzeniu EKPDS towarzyszy najmniejszy uraz krwi, który zależy od trybu pracy pompy rolkowej. W tym przypadku nie dochodzi do utraty komórek krwi (w szczególności płytek), co nieuchronnie występuje przy HS na węglu. W przeciwieństwie do HS na węglu, plazmaferezie i limfosorpcji, nie ma utraty białka w ECDPDS. Wszystkie te właściwości powodują, że ta procedura jest najmniej traumatyczna ze wszystkich metod pozaustrojowej detoksykacji i dlatego może być stosowana u pacjentów w stanie krytycznym.

Śledziona wieprzowa jest pobierana natychmiast po uboju zwierzęcia. Cięcie w momencie usunięcia śledziony złożone z jałowych organów wewnętrznych (jałowe nożyczki, rękawiczki) i umieszcza w sterylnej kuwecie z furatsilina roztwór 1 (. Kanamycynę lub jednostek penicyliny 1,0 1 mil), 5000 i antybiotyku. W sumie 800 ml roztworu zużywa się na mycie śledziony. Przejścia dla statków są traktowane alkoholem. Skrzyżowane naczynia śledziony poddano ligacji z jedwabiu dużych naczyń kanulę z rurki polietylenowej o różnych średnicach: cewnik tętnicy śledzionowej o średnicy wewnętrznej 1,2 mm i żyły śledzionowej - 2,5 mm. Po tętnicy śledzionowej kaniulowano wykonywane stałego płukania narządów sterylnym roztworze soli fizjologicznej z dodatkiem na każde 400 ml 5 tys. U. Heparyna i 1 milion jednostek. Penicylina. Szybkość perfuzji wynosi 60 kropli na minutę w systemie transfuzji.

Perforowana śledziona jest dostarczana do szpitala w specjalnym sterylnym pojemniku wysyłkowym. Podczas transportu i w szpitalu perfuzja śledziony trwa do momentu, aż płyn wydostający się ze śledziony stanie się przezroczysty. Używa się do tego około 1 litra roztworu myjącego. Połączenia pozaustrojowe są wykonywane częściej w zależności od rodzaju żylno-żylnej zastawki. Perfuzję krwi wykonuje się za pomocą pompy rolkowej z szybkością 50-100 ml / min, czas trwania zabiegu wynosi średnio około 1 godziny.

W przypadku EKSPDS występują czasami komplikacje techniczne związane ze słabą perfuzją poszczególnych sekcji śledziony. Mogą wystąpić z powodu nieodpowiedniej dawki heparyny podawanej przy wejściu do śledziony lub w wyniku niewłaściwego umieszczenia cewników w naczyniach. Oznaką tych powikłań jest spadek szybkości przepływu krwi ze śledziony i wzrost objętości całego narządu lub jego poszczególnych części. Najpoważniejszą komplikacją jest zakrzepica naczyń śledziony, która z reguły jest nieodwracalna, ale te komplikacje odnotowuje się głównie w procesie opanowania techniki EKSPDS.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]