Co powoduje odpływ pęcherzowo-moczowodowy?

Przyczyny i patogeneza odpływu pęcherzowo-moczowodowego są badane od ponad 100 lat, ale do dziś nie stały się bardziej zrozumiałe dla znacznej liczby klinicystów i morfologów. Istniejące punkty widzenia na przyczyny i mechanizm rozwoju odpływu pęcherzowo-moczowodowego są czasami tak sprzeczne, że nawet teraz nie można uznać tego problemu za w pełni rozwiązany.

Refluks pęcherzowo-moczowodowy występuje równie często u chłopców i dziewcząt. Jednak przed ukończeniem pierwszego roku życia chorobę diagnozuje się głównie u chłopców w stosunku 6:1, natomiast po 3 roku życia najczęściej u dziewcząt.

Rozważa się następujące warianty rozwoju odpływu pęcherzowo-moczowodowego:

• występowanie refluksu na tle wrodzonego niedorozwoju dróg moczowych bez zakażenia dróg moczowych;
• pojawienie się refluksu na tle wrodzonego niedorozwoju dróg moczowych w trakcie rozwoju zakażenia dróg moczowych;
• pojawienie się refluksu spowodowane genetycznie uwarunkowanymi defektami w budowie układu moczowego.

Rozwój odpływu pęcherzowo-moczowodowego opiera się na zaburzeniu procesów łączenia tkanki metanerczowej z blastemą metanerczową i uchyłkiem metanerczowym ze ścianą pęcherza moczowego. Stwierdzono bezpośrednią korelację między stopniem odpływu pęcherzowo-moczowodowego a ektopią ujść moczowodów. Istnieje wiele teorii wyjaśniających niewydolność mechanizmu antyrefluksowego. Jednak główną przyczyną odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest obecnie uważana dysplazja odcinka moczowodowo-pęcherzowego.

Wrodzone nieprawidłowości budowy pęcherzyków moczowodowych to głównie hipoplazja mięśni z ich zastąpieniem przez grube włókna kolagenowe w ścianie dystalnego moczowodu, o różnym nasileniu i częstości występowania. Niedorozwój aparatu nerwowo-mięśniowego i elastycznego szkieletu ściany moczowodu, niska kurczliwość i zaburzenie interakcji między perystaltyką moczowodu a skurczami pęcherza mogą przyczyniać się do występowania i postępu refluksu pęcherzowo-moczowodowego.

W literaturze opisano rodziny, w których refluks o różnym nasileniu występował w kilku pokoleniach. Istnieje hipoteza o istnieniu autosomalnego dominującego typu dziedziczenia z niepełną penetracją genu lub wieloczynnikowego typu dziedziczenia.

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest uważany za pierwotny, jeśli występuje z powodu wrodzonej niewydolności lub niedojrzałości odcinka pęcherzowo-moczowodowego. Potwierdza to wysoka częstość występowania odpływu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci w porównaniu z pacjentami dorosłymi. Im młodsze dziecko, tym częściej występuje odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Wraz z wiekiem obserwuje się tendencję do zmniejszania się częstości występowania odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Jednocześnie częstość regresji jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Przy 1-2 stopniach odpływu pęcherzowo-moczowodowego regresję obserwuje się w 80% przypadków, a przy 3-4 stopniach tylko w 40%.

W przypadkach, gdy refluks jest następstwem innych chorób pęcherza moczowego (neurogenne dysfunkcje pęcherza, zapalenie pęcherza moczowego itp.), uważa się go za toryczny. Do niedawna wielu urologów uważało, że główną przyczyną rozwoju refluksu pęcherzowo-moczowodowego jest niedrożność podpęcherzowa, która występuje w 90-92% przypadków tej patologii.

U dziewcząt jedną z najczęstszych przyczyn wtórnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego jest przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego. Odwracalne zmiany w odcinku moczowodowo-pęcherzowym o podłożu zapalnym zwykle powodują przemijający charakter odpływu. Jednak wraz ze wzrostem czasu trwania choroby nasilenie procesu zapalnego wzrasta. Rozprzestrzenia się on na większym obszarze i dotyka głębszych struktur pęcherza moczowego, co prowadzi do naruszenia mechanizmu antyrefluksowego. Dalszy postęp przewlekłego procesu zapalnego prowadzi do zmian sklerotycznych w odcinku śródściennym moczowodu i zaniku błony mięśniowej, co powoduje sztywność, a w niektórych przypadkach cofanie się nabłonkowej płytki obturacyjnej ujść moczowodów. W rezultacie ujścia moczowodów zaczynają się rozchylać, a ich krawędzie przestają się zamykać.

Zaparcia przyczyniają się do ucisku dolnej jednej trzeciej moczowodu i pęcherza moczowego, zaburzenia unaczynienia, przekrwienia w obrębie miednicy, zakażenia limfogennego pęcherza moczowego, rozwoju zapalenia pęcherza moczowego; ponadto częste fałszywe parcia na stolec powodują wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, wywołując niekontrolowane wahania ciśnienia w pęcherzu, wywołując i zaostrzając odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Specyfika patogenezy odpływu pęcherzowo-moczowodowego u małych dzieci. Znaczenie problemu odpływu pęcherzowo-moczowodowego u małych dzieci jest uwarunkowane jego najwyższą częstością występowania w tej grupie pacjentów ze względu na względną niedojrzałość morfo-czynnościową lub wadę rozwojową odcinka pęcherzowo-moczowodowego. Powstający we wczesnym wieku odpływ przyczynia się do rozwoju ureterohydronefrozy, zmian bliznowaciejących i zahamowania wzrostu nerek, występowania nefropatii refluksowej, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, przewlekłej niewydolności nerek, co prowadzi do niepełnosprawności pacjentów zarówno w dzieciństwie, jak i w wieku dojrzałym.

Często bardzo trudno jest ustalić przyczynę refluksu pęcherzowo-moczowodowego u małych dzieci; nawet badanie patomorfologiczne nie jest w stanie odpowiedzieć na pytanie „patologia wrodzona czy nabyta”. Wszystko to może być związane z wpływem stanu zapalnego na stosunkowo niedojrzałe struktury morfo-funkcjonalne odcinka pęcherzowo-moczowodowego dziecka.

Najczęściej przyczyny prowadzące do rozwoju odpływu pęcherzowo-moczowodowego są wrodzone. Dlatego refluks częściej występuje we wczesnym wieku. Najczęstszą przyczyną odpływu pęcherzowo-moczowodowego u małych dzieci może być morfo-czynnościowa niedojrzałość górnych i dolnych dróg moczowych odcinka pęcherzowo-moczowodowego, narządów miednicy, co przy łącznym działaniu wielu czynników patologicznych przyczynia się do dekompensacji odcinka pęcherzowo-moczowodowego, wystąpienia odpływu pęcherzowo-moczowodowego i jego powikłań,

Wiek i funkcja zastawki są najważniejszymi czynnikami w patogenezie refluksu. Potwierdza to występowanie „refluksowego zaskoczenia” u noworodków i niemowląt. Obecnie refluks jest uważany za patologię w każdym wieku. Jednak czasami we wczesnym wieku przy odpływie pęcherzowo-moczowodowym 1 i 2 stopnia może dojść do jego samoistnego zaniku. Niemniej jednak dane najnowszych badań wskazują, że nawet przy niskim stopniu refluksu, nawet bez jego zakażenia, może rozwinąć się stwardnienie nerki. Dlatego problem odpływu pęcherzowo-moczowodowego należy traktować bardzo poważnie, a u dzieci wskazana jest długotrwała obserwacja następcza.

Klasyfikacja odpływu pęcherzowo-moczowodowego

Klasyfikacja refluksu pęcherzowo-moczowodowego była wielokrotnie zmieniana i uzupełniana. Obecnie zaleca się stosowanie klasyfikacji zaproponowanej przez Międzynarodowy Komitet Badań nad Refluksem Pęcherzowo-Moczowodowym u Dzieci.

Według tej klasyfikacji wyróżnia się pierwotny i wtórny odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Pierwotny odpływ pęcherzowo-moczowodowy rozumiany jest jako izolowana anomalia rozwojowa charakteryzująca się obecnością różnych typów dysplazji połączenia pęcherzowo-moczowodowego. Gdy odpływ pęcherzowo-moczowodowy łączy się z innymi anomaliami w rozwoju dróg moczowych, powodując rozwój dysfunkcji połączenia pęcherzowo-moczowodowego, zwyczajowo mówi się o wtórnym odpływie pęcherzowo-moczowodowym.

W zależności od stopnia cofania się środka kontrastowego i poszerzenia układu jam podczas cystografii mikcyjnej, występuje również stopniowanie refluksu pęcherzowo-moczowodowego:

• 1 stopień - cofanie się moczu z pęcherza tylko do dystalnej części moczowodu, bez jego poszerzenia;
• II stopień - refluks do moczowodu, miedniczki nerkowej i kielichów, bez poszerzenia i zmian w sklepieniu;
• Stopień 3 – niewielkie lub umiarkowane poszerzenie moczowodu i miedniczki nerkowej przy braku lub tendencji do tworzenia kąta prostego ze sklepieniami;
• Stopień IV – wyraźne poszerzenie moczowodu, jego krętość, poszerzenie miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych, szorstkość ostrego kąta sklepień przy zachowaniu brodawkowatej struktury w większości kielichów;
• Stopień 5 – poszerzenie i krętość moczowodu, wyraźne poszerzenie miedniczki nerkowej i kielichów, w większości kielichów nie widać cech brodawkowatych.

W tym przypadku odpływ pęcherzowo-moczowodowy stopnia 4 i 5 oznacza transformację wodonerczową.

Klasyfikacja odpływu pęcherzowo-moczowodowego

Typ	Przyczyna
Podstawowy	Wrodzona niewydolność mechanizmu zastawki połączenia moczowodowo-pęcherzowego
Pierwotne, związane z innymi anomaliami połączenia moczowodowo-pęcherzowego	Podwojenie moczowodu. Ureterocele z duplikacją. Ektopia moczowodu Uchyłki okołocewkowe
Wtórne, związane ze zwiększonym ciśnieniem w pęcherzu	Pęcherz neurogenny Niedrożność ujścia pęcherza moczowego
Wtórne z powodu zmian zapalnych	Zapalenie pęcherza moczowego o charakterze klinicznym. Ciężkie bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego. Ciała obce. Kamienie pęcherza moczowego.
Wtórne z powodu zabiegów chirurgicznych w okolicy połączenia moczowodowo-pęcherzowego

Klasyfikacja ta jest niezwykle istotna przy określaniu dalszej taktyki leczenia pacjenta i podejmowaniu decyzji o leczeniu chirurgicznym.