Co powoduje przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek?

Głównymi przyczynami przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek są:

• Leki:
  • NLPZ i leki przeciwbólowe nie będące lekami narkotycznymi;
  • kwas 5-aminosalicylowy;
  • preparaty litu;
  • leki immunosupresyjne (cyklosporyna, takrolimus);
  • cytostatyki (cisplatyna);
  • leki moczopędne (furosemid, kwas etakrynowy, tiazydy);
  • medycyna tradycyjna (zioła chińskie).
• Czynniki środowiskowe:
  • lit;
  • Ołów;
  • kadm.
• Zaburzenia metaboliczne:
  • zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego;
  • hiperkalcemia;
  • hipokaliemia;
  • hiperoksaluria.
• Choroby układowe:
  • sarkoidoza;
  • Choroba i zespół Sjogrena.
• Inny:
  • Bałkańska endemiczna nefropatia.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek (wariant leku), w przeciwieństwie do wielu innych wariantów przewlekłej nefropatii, jest potencjalnie możliwe do zapobiegania. Większość przypadków jest związana z długotrwałym stosowaniem NLPZ i nienarkotycznych środków przeciwbólowych; do ich opisu stosuje się termin nefropatia przeciwbólowa.

Rozwój nefropatii przeciwbólowej jest spowodowany przewlekłą blokadą syntezy prostaglandyn nerkowych pod wpływem NLPZ i nienarkotycznych środków przeciwbólowych, czemu towarzyszy znaczne pogorszenie hemodynamiki nerek z niedokrwieniem głównie struktur cewkowo-śródmiąższowych. Postępujące zapalenie cewkowo-śródmiąższowe i włóknienie prowadzą do nieodwracalnego pogorszenia funkcji nerek. Ponadto charakterystyczną cechą nefropatii przeciwbólowej jest zwapnienie brodawek nerkowych. Wyraźne działanie rakotwórcze przypisuje się N-hydroksylowanym metabolitom fenacetyny.

Ryzyko wystąpienia nefropatii przeciwbólowej wzrasta przy długotrwałym stosowaniu leków w dużych dawkach. Większość NLPZ i nienarkotycznych środków przeciwbólowych jest sprzedawana bez recepty, co predysponuje pacjentów do ich niekontrolowanego stosowania. Połączenie NLPZ i nienarkotycznych środków przeciwbólowych z kofeiną i kodeiną powoduje rozwój uzależnienia psychicznego. Ponadto pacjenci z przewlekłymi zespołami bólowymi (choroba zwyrodnieniowa stawów, zespół bólowy dolnej części pleców, migrena) często przyjmują leki w celach profilaktycznych, co prowadzi do znacznego zwiększenia ich dawek.

Występowanie zaburzeń czynności nerek w wywiadzie w przypadku antybiotyków penicylinowych jest względnym przeciwwskazaniem do stosowania cefalosporyn ze względu na pewną wspólną strukturę ich antygenów. U pacjentów, u których wystąpiło ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez NLPZ, leki te mogą być przepisywane w przyszłości, ale dawki i czas ich stosowania należy dokładnie monitorować.

Długotrwałe niekontrolowane stosowanie diuretyków tiazydowych i pętlowych, zwłaszcza w dużych dawkach (np. przez kobiety w celu zmniejszenia masy ciała) prowadzi do rozwoju hiperkaliemii, której towarzyszy nefropatia potasowo-peniczna. Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek potasowo-peniczne charakteryzuje się zmniejszeniem przepływu krwi przez nerki i SCF; przy długim przebiegu tworzą się torbiele.

Rozwój przewlekłego zapalenia nerek wywołanego lekami cewkowo-śródmiąższowymi jest również możliwy przy podawaniu kwasu aminosalicylowego i jego pochodnych, stosowanych w leczeniu przewlekłych chorób zapalnych jelit, w tym choroby Leśniowskiego-Crohna. Mężczyźni są częściej dotknięci tą chorobą.

Przewlekłe polekowe zapalenie nerek cewkowo-śródmiąższowe występuje u pacjentów przyjmujących cytostatyki (leki platynowe), cyklosporynę i takrolimus.

Podczas stosowania niektórych chińskich ziół rozwijają się uszkodzenia cewkowo-śródmiąższowe. Pula białek wydalanych z moczem składa się zarówno z albuminy, jak i białek o niskiej masie cząsteczkowej, które normalnie są wchłaniane przez komórki nabłonka cewkowego; rozwija się glukozuria. Kwas arystolochowy zawarty w tych ziołach predysponuje do rozwoju złośliwych nowotworów dróg moczowych.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane czynnikami środowiskowymi

Czynniki środowiskowe, w tym metale ciężkie, powodują rozwój przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek; najczęstszą postacią jest nefropatia litowo-ołowiowa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nefropatia litowa

Do zatrucia litem dochodzi, gdy w środowisku gromadzą się sole tej substancji, ale większość przypadków uszkodzenia nerek wiąże się z długotrwałym stosowaniem leków zawierających lit w leczeniu psychozy maniakalno-depresyjnej.

U ponad 50% pacjentów przyjmujących leki zawierające lit rozwija się dystalna kwasica kanalikowa nerkowa z powodu upośledzonego wydzielania protonów w kanalikach dystalnych pod wpływem litu. Lit bezpośrednio zmniejsza powstawanie cyklicznego AMP w komórkach nabłonkowych kanalików dystalnych, co prowadzi do znacznego zmniejszenia podatności tych komórek na stymulację hormonem antydiuretycznym. Lit ma bezpośredni toksyczny wpływ na komórki kanalikowe, promując ich odwodnienie. Dodatkowym czynnikiem przyczyniającym się do uszkodzenia kanalikowo-śródmiąższowego u pacjentów przyjmujących leki litowe jest hiperkalcemia.

Nefropatia ołowiowa

Rozwój nefropatii cewkowo-śródmiąższowej jest charakterystyczny dla przewlekłego zatrucia ołowiem. Obecnie niebezpieczne są głównie domowe źródła ołowiu (patrz „Styl życia i przewlekłe choroby nerek”). Uszkodzenie cewkowo-śródmiąższowe nerek jest spowodowane narażeniem na działanie zarówno ołowiu, jak i moczanów. Ryzyko zatrucia ołowiem wzrasta w obecności czynników predysponujących, głównie metabolicznych:

• hipofosfatemia;
• stany niedoboru żelaza;
• nadmiar witaminy D;
• nasłonecznienie.

Nefropatia kadmowa

Nadmierne spożycie kadmu powoduje przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek. Zwiększoną częstość występowania uszkodzeń nerek wywołanych kadmem obserwuje się, gdy do środowiska przedostają się nadmierne ilości tego pierwiastka: największe ogniska choroby zaobserwowano w Belgii i Japonii. Obecnie przypadki przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek związanego z zatruciem kadmem są rzadkie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nefropatia popromienna

Promieniowanie jonizujące w dawkach przekraczających 2000 rad powoduje rozwój nefropatii cewkowo-śródmiąższowej popromiennej. Obserwuje się je u pacjentów cierpiących na nowotwory złośliwe i otrzymujących radioterapię, a także u biorców przeszczepów szpiku kostnego. U tych ostatnich nefrotoksyczne efekty promieniowania jonizującego rozwijają się przy niższych dawkach (1000-1400 rad).

Promieniowanie jonizujące oddziałuje głównie na komórki śródbłonka kłębuszków nerkowych. Śmierć komórek śródbłonka w połączeniu z zakrzepicą wewnątrzwłośniczkową prowadzi do poważnego niedokrwienia struktur kanalikowo-śródmiąższowych nerek, któremu towarzyszy ich zanik. Nacieki zapalne są często nieobecne, dlatego zaleca się używanie terminu „nefropatia” zamiast „zapalenie nerek” do opisu uszkodzeń radiacyjnych kanalikowo-śródmiąższowych nerek. Z reguły rozwija się włóknienie kanalikowo-śródmiąższowe.

Do rozwoju nefropatii popromiennej predysponuje połączenie ekspozycji na promieniowanie jonizujące z innymi czynnikami mogącymi powodować uszkodzenie tkanki nerkowej (niektóre cytostatyki, wtórna hiperurykemia u pacjentów z nowotworami złośliwymi). Skrócenie czasu trwania sesji radioterapii i wydłużenie przerw między nimi zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerek.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek w chorobach układowych

Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek często rozwija się w chorobach układowych (szczególnie w sarkoidozie). Dodatkowym czynnikiem predysponującym do rozwoju uszkodzenia cewkowo-śródmiąższowego nerek w sarkoidozie jest patologia gospodarki wapniowej spowodowana zaburzeniem przemiany witaminy D do formy aktywnej z uwagi na fakt, że makrofagi ziarniniaków sarkoidowych zawierają enzym la-hydroksylazę, a nie 24-hydroksylazę. W efekcie rozwija się hiperkalciuria i hiperkalcemia.

[ 10 ]