Spojówka

Spojówka (tunica conjunctiva) to bladoróżowa błona śluzowa, która wyściela tylną część powiek i rozciąga się na gałkę oczną do rogówki, łącząc w ten sposób powiekę z gałką oczną. Gdy szpara powiekowa jest zamknięta, spojówka tworzy zamkniętą jamę, worek spojówkowy, który jest wąską szczelinowatą przestrzenią między powiekami a gałką oczną.

Błona śluzowa pokrywająca tylną część powiek nazywa się spojówką powiekową (tunica conjunctiva palpebrarum), a ta pokrywająca twardówkę nazywa się spojówką gałki ocznej (tunica conjunctiva bulbaris) lub twardówką. Część spojówki powiekowej, która przechodzi na twardówkę, tworząc sklepienia, nazywa się spojówką fałdów przejściowych lub sklepieniem. Zgodnie z tym istnieją sklepienia spojówki górne i dolne (fornix conjunctiva superior et inferior). W wewnętrznym kąciku oka, w okolicy zawiązku trzeciej powieki, spojówka tworzy pionową fałdę półksiężycowatą i mięsek łzowy.

Cała przestrzeń przed gałką oczną, ograniczona spojówką, nazywana jest workiem spojówkowym (saccus conjunctivalis), który zamyka się, gdy powieki się zamykają. Kąt boczny oka (angulus oculi lateralis) jest ostrzejszy, przyśrodkowy (angulus oculi medialis) jest zaokrąglony, a po stronie przyśrodkowej ogranicza go zagłębienie - jezioro łzowe (lacus lacrimalis). Tutaj, w przyśrodkowym kącie oka, znajduje się niewielkie wzniesienie - mięsek łzowy (caruncula lacrimalis), a bocznie od niego - fałd półksiężycowaty spojówki (plica semilunaris conjunctivae) - pozostałość powieki migawkowej (trzeciej) u kręgowców dolnych. Na wolnym brzegu powieki górnej i dolnej, w pobliżu przyśrodkowego kąta oka, poza jeziorem łzowym, widoczne jest wzniesienie - brodawka łzowa (papilla lacrimalis). Na szczycie brodawki znajduje się otwór - punkt łzowy (punctum lacrimale), który jest początkiem kanalika łzowego.

Spojówka ma dwie warstwy - nabłonkową i podnabłonkową. Spojówka powiek jest ściśle zrośnięta z płytką chrzęstną. Nabłonek spojówki jest wielowarstwowy, cylindryczny z dużą liczbą komórek kubkowych. Spojówka powiek jest gładka, błyszcząca, bladoróżowa, przez którą widać żółtawe kolumny gruczołów Meiboma przechodzące przez grubość chrząstki. Nawet przy normalnym stanie błony śluzowej w zewnętrznych i wewnętrznych kącikach powiek, pokrywająca je spojówka wygląda na lekko przekrwioną i aksamitną z powodu obecności małych brodawek.

Rozróżnia się:

• Nabłonek spojówki ma grubość od 2 do 5 warstw komórek. Komórki podstawne sześcienne przechodzą w płaskie komórki wielościenne docierające do powierzchni. W przypadku przewlekłego narażenia i wysuszenia nabłonek może ulec rogowaceniu.
• Podścielisko (substantia propria) składa się z silnie unaczynionej tkanki łącznej oddzielonej od nabłonka błoną podstawną. Warstwa powierzchniowa migdałka gardłowego nie rozwija się aż do około 3 miesięcy po urodzeniu. Jest ona odpowiedzialna za brak reakcji spojówki pęcherzykowej u noworodka. Głębsza, grubsza warstwa włóknista jest związana z płytkami tarczkowymi i reprezentuje tkankę podspojówkową, a nie spojówkę właściwą.

Gruczoły spojówkowe

Komórki wydzielające mucynę

• Komórki kubkowe zlokalizowane są w nabłonku i występują najgęściej w dolnej części nosa;
• Krypty Henlego zlokalizowane są w górnej jednej trzeciej górnej i dolnej jednej trzeciej dolnej spojówki tarczkowej;
• Gruczoły Manza otaczają rąbek.

UWAGA: Procesy destrukcyjne w spojówce (np. pemfigoid bliznowaciejący) zwykle powodują zaburzenia wydzielania mucyny, natomiast przewlekły stan zapalny wiąże się ze zwiększeniem liczby komórek kubkowych.

Dodatkowe gruczoły łzowe Krausego i Wolfringa znajdują się głęboko w blaszce właściwej.

Spojówka fałdów przejściowych jest luźno połączona z tkanką podskórną i tworzy fałdy, które umożliwiają swobodny ruch gałki ocznej. Spojówka sklepień jest pokryta wielowarstwowym nabłonkiem płaskim z niewielką liczbą komórek kubkowych. Warstwa podnabłonkowa jest reprezentowana przez luźną tkankę łączną z wtrąceniami elementów migdałków gardłowych i nagromadzeniami komórek limfoidalnych w postaci mieszków. Spojówka zawiera dużą liczbę dodatkowych gruczołów łzowych Krausego.

Spojówka twardówki jest delikatna, luźno połączona z tkanką nadtwardówkową. Wielowarstwowy płaski nabłonek spojówki twardówki płynnie przechodzi na rogówkę.

Spojówka graniczy ze skórą brzegów powiek, a z drugiej strony z nabłonkiem rogówki. Choroby skóry i rogówki mogą rozprzestrzeniać się na spojówkę, a choroby spojówki - na skórę powiek (blepharoconjunctivitis) i rogówkę (keratoconjunctivitis). Poprzez punkt łzowy i kanał łzowy spojówka łączy się również z błoną śluzową woreczka łzowego i nosa.

Spojówka jest obficie ukrwiona z gałęzi tętniczych powiek, a także z naczyń rzęskowych przednich. Każdemu zapaleniu i podrażnieniu błony śluzowej towarzyszy jaskrawe przekrwienie naczyń spojówki powiek i sklepień, którego intensywność maleje w kierunku rąbka.

Ze względu na gęstą sieć zakończeń nerwowych pierwszej i drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego, spojówka pełni funkcję pokrywającego wrażliwego nabłonka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Funkcje

Główną fizjologiczną funkcją spojówki jest ochrona oka: gdy dostanie się do niej ciało obce, oko staje się podrażnione, zwiększa się wydzielanie płynu łzowego, mruganie staje się częstsze, w wyniku czego ciało obce jest mechanicznie usuwane z jamy spojówkowej. Wydzielina worka spojówkowego stale nawilża powierzchnię gałki ocznej, zmniejsza tarcie podczas jej ruchów i pomaga utrzymać przejrzystość zwilżonej rogówki. Wydzielina ta jest bogata w elementy ochronne: immunoglobuliny, lizozym, laktoferrynę. Ochronną rolę spojówki zapewnia również obfitość limfocytów, komórek plazmatycznych, neutrofili, komórek tucznych i obecność immunoglobulin wszystkich pięciu klas.

Charakterystycznymi objawami klinicznymi pozwalającymi na rozpoznanie chorób spojówek są: dolegliwości, wydzielina, odczyn spojówkowy, przekrwienie, limfadenopatia.

Objawy chorób spojówek

Objawy niespecyficzne: łzawienie, podrażnienie, ból, uczucie pieczenia i światłowstręt.

1. Ból i uczucie ciała obcego sugerują zajęcie rogówki.
2. Świąd jest objawem alergicznego zapalenia spojówek, chociaż może występować również przy zapaleniu brzegów powiek oraz suchym zapaleniu rogówki i spojówek.

Rozdzielny

Składa się z wysięku, który filtruje nabłonek spojówki z rozszerzonych naczyń krwionośnych. Powierzchnia spojówki zawiera produkty rozpadu komórek nabłonkowych, śluz i łzy. Wydzielina może być różna, od wodnistej, śluzowo-ropnej do wyraźnie ropnej.

1. Wodnista wydzielina składa się z surowiczego wysięku i nadmiernych ilości odruchowo wydzielanych łez. Jest typowa dla ostrych wirusowych i alergicznych stanów zapalnych.
2. Wydzielina śluzowa jest typowa dla wiosennego zapalenia spojówek i suchego zapalenia rogówki i spojówki.
3. Ropna wydzielina występuje przy ciężkich, ostrych zakażeniach bakteryjnych.
4. Wydzielina śluzowo-ropna występuje zarówno w przypadku łagodnych zakażeń bakteryjnych, jak i chlamydiowych.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reakcja spojówkowa

• Wstrzyknięcie spojówki jest najbardziej widoczne w sklepieniach. Aksamitna, jasnoczerwona spojówka wskazuje na etiologię bakteryjną.
• Krwotoki podspojówkowe występują zazwyczaj w przebiegu infekcji wirusowych, choć mogą również towarzyszyć infekcjom bakteryjnym wywołanym przez Strep. pneumoniae i N. aegypticus.
• Obrzęk (chemosis) występuje przy ostrym zapaleniu spojówki. Przezroczysty obrzęk jest spowodowany wyciekiem bogatego w białko płynu przez ściany zapalonych naczyń krwionośnych. W sklepieniu mogą tworzyć się duże, nadmierne fałdy, a w ciężkich przypadkach obrzęk spojówki może sięgać poza zamknięte powieki.
• Bliznowacenie może wystąpić w przypadku jaglicy, pęcherzycy bliznowaciejącej oka, atopowego zapalenia spojówek lub długotrwałego stosowania leków miejscowych.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Reakcja spojówki pęcherzykowej

Mieszanina

• Mieszki są podnabłonkowymi ogniskami hiperplastycznej tkanki limfatycznej w obrębie podścieliska, z dodatkowym unaczynieniem;

Objawy

• W sklepieniach najbardziej widoczne są liczne, oddzielne, lekko wyniesione formacje, przypominające drobne ziarenka ryżu.
• Każdy mieszek otoczony jest maleńkim naczyniem krwionośnym. Wielkość każdej formacji może wynosić od 0,5 do 5 mm, co wskazuje na nasilenie i czas trwania stanu zapalnego.
• Pęcherzyki zwiększają swoją objętość, w wyniku czego naczynia krwionośne im towarzyszące przesuwają się na obwód, w wyniku czego powstaje torebka naczyniowa, która staje się podstawą pęcherzyka.

Powody

• Przyczynami mogą być zakażenia wirusowe i chlamydiowe, zespół Parinauda i nadwrażliwość na miejscowe leki.

[ 19 ], [ 20 ]

Reakcja brodawkowata spojówki

Reakcja brodawkowata spojówki jest niespecyficzna i dlatego ma mniejszą wartość diagnostyczną niż reakcja pęcherzykowa.

Mieszanina

• Hiperplastyczny nabłonek spojówki, ułożony w liczne fałdy lub grzbiety z centralnym naczyniem, rozproszony naciek komórek zapalnych, w tym limfocytów, komórek plazmatycznych i eozynofilów.
• Brodawki mogą tworzyć się jedynie w spojówce gałkowej i powiekowej w okolicy rąbka oka, gdzie nabłonek spojówki jest połączony włóknistymi przegrodami ze znajdującymi się pod nim strukturami.

Objawy

• Brodawki są najczęściej spotykane na spojówce górnej powieki i wyglądają jak delikatna struktura przypominająca mozaikę z wypukłymi, wielokątnymi, hipersmetycznymi obszarami oddzielonymi jaśniejszymi bruzdami.
• Centralny rdzeń włóknisto-naczyniowy brodawki wydziela wydzielinę na swoją powierzchnię.
• W przypadku długotrwałego stanu zapalnego może dojść do pęknięcia przegród włóknistych, które łączą brodawki z tkankami podskórnymi, powodując ich zrośnięcie się i zwiększenie rozmiaru.
• Do ostatnich zmian zalicza się powierzchniową hialinizację podścieliska i tworzenie się krypt zawierających komórki kubkowe pomiędzy brodawkami;

Przy prawidłowym górnym brzegu płytki stępowej (gdy dolny jest wywinięty), brodawki mogą imitować mieszki włosowe, czego nie można uznać za objaw kliniczny.

Powody

Przewlekłe zapalenie brzegów powiek, alergiczne i bakteryjne zapalenie spojówek, noszenie soczewek kontaktowych, górne zapalenie rogówki i spojówki oraz zespół śpiącej powieki.

Filmy

1. Pseudomembrany składają się ze skrzepniętego wysięku przytwierdzonego do zapalonego nabłonka spojówki. Łatwo je usunąć, pozostawiając nabłonek nienaruszony (cecha charakterystyczna). Przyczyny mogą obejmować ciężkie infekcje adenowirusowe i gonokokowe, włókniste zapalenie spojówek i zespół Stevensa-Johnsona.
2. Prawdziwe błony przenikają przez powierzchniowe warstwy nabłonka spojówki. Próby usunięcia błony mogą być połączone z pęknięciem nabłonka i krwawieniem. Głównymi przyczynami są infekcje wywołane przez paciorkowce, ropne zapalenie spojówki i błonicę.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Limfadenopatia

Drenaż limfatyczny ze spojówki przechodzi do węzłów przyusznych i podżuchwowych (podobnie jak drenaż limfatyczny z powiek). Głównymi przyczynami limfadenopatii są infekcje wirusowe, chlamydiowe, gonokokowe i zespół Parinauda.