CPAP - spontaniczne oddychanie z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych

Obecnie istnieją różne urządzenia i aparaty, które mogą być używane do tworzenia nadciśnienia w drogach oddechowych zarówno podczas całego cyklu oddechowego, jak i w jego poszczególnych fazach. Podczas wykonywania spontanicznego oddychania ze stałym dodatnim ciśnieniem (CPAP) nieuchronnie występują wahania ciśnienia, ale zawsze pozostaje ono wyższe od ciśnienia atmosferycznego. Metoda ta jest szeroko stosowana w neonatologii, ponieważ nie wymaga intubacji tchawicy, jest dobrze tolerowana przez noworodki i nie tylko poprawia wymianę gazową płuc, ale również stymuluje ośrodek oddechowy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wskazania do stosowania CPAP

Wskazaniem do stosowania CPAP jest niedotlenienie tętnicze (paO2 <50 mm Hg, przy frakcyjnym stężeniu tlenu (FiO2 >0,5) związane z zaburzeniami relacji wentylacja-perfuzja i przeciekiem wewnątrzpłucnym, a także z bezdechem centralnym lub obturacyjnym u noworodków. Warunkiem obowiązkowym jest zadowalający poziom wentylacji pęcherzykowej (paCO2 <60-65 mm Hg i pH >7,25). Dlatego CPAP jest zazwyczaj skuteczny w następujących warunkach:

• łagodne i umiarkowane postacie ARDS u noworodków,
• przejściowa tachypnoe u noworodka,
• bezdech centralny i obturacyjny noworodka,
• odzwyczajanie od sztucznej wentylacji,
• profilaktyka i leczenie niewydolności oddechowej po ekstubacji.

Metoda wykonywania ciągłego oddychania z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych

Leczenie CPAP można stosować poprzez podłączenie urządzeń regulujących ciśnienie do rurki intubacyjnej, cewnika nosowego lub cewnika nosowo-gardłowego.

Podwójne kaniule nosowe są zwykle stosowane do CPAP u noworodków. Są łatwe do zamocowania, powodują niewielki dyskomfort u dziecka i zapewniają zadowalające uszczelnienie. Ponieważ dziecko oddycha naturalnymi drogami oddechowymi, kondycjonowanie mieszanki oddechowej zwykle nie jest wymagane. Główną wadą tej metody jest uszkodzenie błony śluzowej nosa. Co około 2 godziny konieczne jest czyszczenie kaniuli i dezynfekcja przewodów nosowych. Aby zapobiec gromadzeniu się powietrza w żołądku, należy wprowadzić sondę żołądkową.

Zwykła rurka intubacyjna może być używana jako pojedynczy cewnik nosowo-gardłowy. Stabilność w utrzymywaniu ciśnienia tą metodą jest jeszcze mniejsza niż w przypadku stosowania kaniul. Gdy plwocina dostaje się do cewnika, opór aerodynamiczny i praca oddechowa gwałtownie wzrastają.

CPAP jest zazwyczaj wykonywany przez rurkę intubacyjną podczas odłączania pacjenta od sztucznej wentylacji. Jest to najbardziej niezawodny sposób na utrzymanie ciśnienia, kondycjonowanie mieszanki oddechowej i monitorowanie wentylacji, ponieważ wykorzystuje się wszystkie możliwości respiratora. Możliwe jest łączenie CPAP z wentylacją wspomaganą lub innymi metodami wspomagania oddychania. Wady tej metody są związane z koniecznością intubacji dotchawiczej.

Podczas wykonywania CPAP u dzieci stosuje się zazwyczaj ciśnienie od 3 do 8 cm H2O. W większości przypadków takie ciśnienie zapewnia stabilność objętości płuc bez powodowania wyraźnego rozdęcia prawidłowo funkcjonujących pęcherzyków płucnych. Wartości początkowe ciśnienia:

• 4-5 cm H2O w przypadku leczenia noworodków o masie ciała <1500 g,
• 5-6 cm H2O w leczeniu ARDS u noworodków o masie ciała >1500 g,
• 3-4 cm H2O przy odłączaniu od wentylacji mechanicznej lub po ekstubacji.

Stężenie tlenu w mieszance oddechowej ustala się zazwyczaj na poziomie 40-50%. W przypadku wystąpienia dyskomfortu można przepisać środki uspokajające, z wyjątkiem przypadków, gdy metoda ta jest stosowana w celu zwalczania bezdechu centralnego.

Analizę gazów we krwi należy wykonać 20-30 minut po rozpoczęciu CPAP i ustabilizowaniu stanu pacjenta. Jeśli hipoksemia utrzymuje się przy zadowalającej wentylacji, ciśnienie w drogach oddechowych należy zwiększyć o 2 cm H2O. Jednak ciśnienia powyżej +8 cm H2O nie należy stosować rutynowo, ponieważ zwykle nie powoduje to zauważalnego wzrostu paO2, ale może prowadzić do znacznego spadku CO.

Za ciśnienie akceptowalne uważa się takie, przy którym rytm i częstość oddechów ulegają normalizacji, zmniejsza się wciąganie elastycznych części klatki piersiowej, a PaO2 stabilizuje się w granicach 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) przy braku kwasicy oddechowej.

Później, w miarę poprawy stanu dziecka, stężenie tlenu jest stopniowo zmniejszane (o 5%), doprowadzając je do poziomu nietoksycznego (40%). Następnie, równie powoli (o 1-2 cm H2O), pod kontrolą składu gazów we krwi, ciśnienie w drogach oddechowych jest zmniejszane. Gdy ciśnienie zostanie obniżone do 3 cm H2O, CPAP zostaje zatrzymany. Natlenianie jest kontynuowane w namiocie, ustawiając stężenie tlenu o 10% wyższe niż w przypadku CPAP.

Jeżeli mimo stosowania CPAP przy ciśnieniu +8 cm H2O i stężeniu tlenu powyżej 60% utrzymuje się niedotlenienie (paO2 <50 mm Hg), narasta hipowentylacja i kwasica (paCO2 >60 mm Hg i pH <7,25) lub pogarsza się niewydolność układu krążenia, należy dziecko poddać wentylacji mechanicznej.

Przeciwwskazania do stosowania CPAP

• wady wrodzone (przepuklina przeponowa, przetoka tchawiczo-przełykowa, atrezja nozdrzy tylnych),
• kwasica oddechowa (paCO2>60 mmHg i pH <7,25),
• ciężka niewydolność układu sercowo-naczyniowego,
• ataki bezdechu z towarzyszącą bradykardią, nie poddające się leczeniu metyloksantynami.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zagrożenia i komplikacje

• Stosowanie CPAP zwiększa ryzyko rozwoju i postępu zespołów nieszczelności płuc (rozedma śródmiąższowa, odma opłucnowa). Ponadto, nadmierne poziomy ciśnienia mogą powodować hiperinflację płuc i zmniejszoną podatność.
• Zwiększone ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej może powodować znaczne zmniejszenie powrotu żylnego i CO. Efekty te są najbardziej widoczne u pacjentów z hipowolemią.
• Większość metod podawania CPAP stwarza warunki, w których powietrze może dostać się do żołądka i gromadzić się w nim. Bez dekompresji możliwe są nie tylko wymioty i zachłyśnięcie, ale także pęknięcie pustego narządu.
• Wahania MC u noworodków, będące wynikiem zmian hemodynamiki i składu gazów we krwi, mogą stwarzać warunki do rozwoju krwotoków okołokomorowych.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fizjologiczne skutki wysokiego ciśnienia krwi

• zapobiega przedwczesnemu zamknięciu dróg oddechowych w fazie wydechu i wspomaga prostowanie niedowentylowanych pęcherzyków płucnych, co prowadzi do zwiększenia czynnościowej pojemności zalegającej płuc,
• poprawia relacje wentylacja-perfuzja, zmniejsza wewnątrzpłucny przeciek żylno-tętniczy i w efekcie zwiększa raO2,
• zwiększając początkowo niewielkie objętości płuc, zwiększa elastyczność tkanki płucnej, dlatego przy prawidłowo dobranym ciśnieniu w drogach oddechowych praca oddechowa ulega zmniejszeniu,
• pobudza ośrodek oddechowy poprzez baroreceptory płuc, w wyniku czego oddech staje się bardziej rytmiczny i głęboki, a jego częstotliwość spada.