Deformacje stóp w chorobach ogólnoustrojowych: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Deformacje stóp są charakterystycznym objawem układowych chorób układu ruchu (ZSM).

Kody ICD-10

• Q77.5 Dysplazja dystroficzna.
• Q77.7 Dysplazja spondyloepifizalna.
• Q77.8 Inne osteochondrodysplazja z zaburzeniami wzrostu kości cewkowych i kręgosłupa.
• Q77.9 Osteochondrodysplazja z zaburzeniami wzrostu kości rurkowych i kręgosłupa, nieokreślona.
• Q79.6 Zespół Ehlersa-Danlosa.

W przypadku dysplazji mnogiej nasad kości, pseudoachondroplazji i późnej dysplazji spondylonasadowej wrodzone istotne funkcjonalnie deformacje zdarzają się rzadko.

Z wiekiem przykurcze spowodowane deformującą artrozą stawów skokowych i stóp nasilają się, tworzą się deformacje koślawe lub supinacyjne, a spłaszczanie nasady kości postępuje. Leczenie konserwatywne obejmuje masaż, terapię ruchową, fizjoterapię, farmakoterapię w przypadku artrozy, pozycjonowanie ortopedyczne, stosowanie ortez i obuwia ortopedycznego. W przypadku uporczywych deformacji powodujących zaburzenia czynnościowe wskazane jest leczenie chirurgiczne.

W zespole Ehlersa-Danlosa, zespole Larsena, wrodzonej dysplazji spondyloepimetaphysealnej, wrodzonej dysplazji spondyloepimetaphysealnej, dysplazji dystroficznej, wrodzonych deformacji stóp obserwuje się u większości pacjentów. Są one zazwyczaj sztywne i bardziej widoczne niż w izolowanej patologii ortopedycznej. Łączy je postępujące deformacje kostne. Wysoka częstość zwichnięć i podwichnięć w stawach stopy, w dysplazji nasadowej - spłaszczenie nasad. Typowa jest ciężka osteoporoza, zmiany zwyrodnieniowo-dystroficzne, szybko narastające przy unieruchomieniu, stosowaniu aparatu Ilizarowa. Nietypowe przyczepienie ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego do trzonu pierwszej kości śródstopia, prowokujące rozwój nawrotu przywodzenia odcinka przedniego, obserwuje się u 30% lub więcej pacjentów. Jednakże polimorfizm fenotypowy spondylozy jest niezwykle szeroki; istnieją dzieci z minimalnymi objawami klinicznymi i w ogóle bez deformacji stóp. Deformacje w różnych spondylozach różnią się znacząco nie tylko od deformacji niesystemowych, ale także między sobą i wymagają innego podejścia do leczenia. W tym przypadku priorytetem jest nie przywrócenie zaburzonych relacji anatomicznych i funkcji, ale przywrócenie podparcia stopy.

Stopa końsko-szpotawa w dysplazji dystroficznej

Cechy charakterystyczne.

• Niedorozwój widełek stawu skokowego, niezgodność ich wielkości z wielkością kości skokowej (ryc. 110-9).
• Przednie podwichnięcie (zwichnięcie) stawu skokowego.
• Dodatkowe kości klinowe, dodatkowe jądra ich kostnienia; powiększenie się i deformacja pierwszej kości klinowej.
• Zwichnięcie pierwszego stawu klinowo-śródstopnego (do 30%).
• Stopa szpotawa, spowodowana nie tylko podwichnięciami stawów Choparta i Lisfranca, ale także postępującą deformacją szpotawą trzonów kości śródstopia i ich ścieńczeniem.
• Deformacja mięśnia naramiennego pierwszej kości śródstopia, pogrubienie paliczka bliższego pierwszego palca.
• Brachyfalangizm, symfalangizm, klinodaktylia.
• Z wiekiem pojawiają się i postępują podwichnięcia i zwichnięcia stawów śródstopno-paliczkowych.

Leczenie

Leczenie konserwatywne poważnych stopni deformacji jest nieskuteczne. Nie można utrzymać kości skokowej w widełkach stawu skokowego ani nastawić zwichnięcia w pierwszym stawie klinowo-śródstopnym. Przy stosowaniu gipsowych opatrunków etapowych często występuje martwica aseptyczna kości skokowej.

W przypadku stosunkowo łagodnych deformacji wskazana jest wczesna tenoliamentokapsulotomia z obowiązkową repozycją zwichnięcia w stawie śródstopno-paliczkowym I, modelującą resekcją ściętej powierzchni stawowej kości klinowatej I i przemieszczeniem ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego. W przypadku cięższych deformacji tenoliamentokapsulotomia musi być połączona z zastosowaniem aparatu Ilizarowa, co opóźnia możliwość jej wykonania do wieku 2-2,5 roku. Ciężkie deformacje kostne zmuszają nas do uciekania się do wczesnych resekcji kości stopy. Unieruchomienie po zabiegu wykonuje się w pozycji hiperkorekcyjnej 15-20°. W przypadku przedniego zwichnięcia stawu skokowego i deformacji kości skokowej operacją z wyboru jest wczesna astragalektomia. Aby zapobiec nawrotom, we wszystkich przypadkach wskazana jest korekcyjna lavsanoplastyka więzadeł wzdłuż zewnętrznej powierzchni stopy. Od 9-10 roku życia wskazane jest zastosowanie wczesnej artrodezy stawu podskokowego i stawu Choparta.

Stopa końsko-szpotawa w zespole Larsena

Cechy charakterystyczne.

• Połączenie się dwóch jąder, z których tworzy się kość piętowa w okresie postnatalnym, powodując jej umiarkowane odkształcenie.
• Dodatkowe kości stępu i ich punkty kostnienia.
• Podwichnięcia i zwichnięcia w stawach łódeczkowato-klinowym i międzyklinowym, stawie Lisfranca, które nie są typowe dla innych SZOD. Powstawanie deformacji wydrążenia następuje z powodu zwichnięcia w stawie Lisfranca.
• Łopatkowata deformacja dalszego paliczka palca wskazującego.
• Zwichnięcia stawów śródstopno-paliczkowych.

Leczenie

Wczesne leczenie zachowawcze jest skuteczne w łagodnych formach, bez zwichnięć w stawach śródstopia, ale istnieje zwiększone ryzyko rozwoju wtórnych deformacji i martwicy aseptycznej jego kości. W przypadku nietypowego przyczepu mięśnia piszczelowego przedniego (wykrytego za pomocą USG) i zwichnięć wskazane jest leczenie operacyjne, w ciężkich przypadkach - z wykorzystaniem aparatu Ilizarowa. Aby zapobiec nawrotom zwichnięć charakterystycznych dla zespołu Larsena po nastawieniu, konieczna jest stabilizacja stawów z wytworzeniem sztucznych więzadeł.

Wrodzona dysplazja spondyloepifizjologiczna, wrodzona dysplazja spondyloepimifizjologiczna

W przypadku VSED i VSEMD możliwe są poważne i sztywne stopy końsko-szpotawe, wrodzone, duże deformacje kości, które szybko postępują wraz z wiekiem. Charakterystyczne są zmiany w metafizy krótkich kości rurkowatych stopy. Jednak ogólnie rzecz biorąc, dystalne części szkieletu są dotknięte w mniejszym stopniu niż proksymalne w tych chorobach. W niektórych postaciach (zespół pseudo-Morquio) występuje bardzo ostre skrócenie kości śródstopia i paliczków palców, stopy nabierają kwadratowego kształtu.

Leczenie

Leczenie zachowawcze poważnych deformacji kości stopy jest mało skuteczne. Leczenie chirurgiczne łączy TLCT, aparat Ilizarowa, modelowanie resekcji kości i przeszczep mięśnia piszczelowego przedniego. Wskazana jest stabilizacja uzyskanego wyniku poprzez utworzenie sztucznych więzadeł; w przypadku deformacji kości skokowej - astragalektomia. Łagodniejsze, funkcjonalnie nieistotne deformacje stóp nie wymagają korekcji chirurgicznej.

Stopa końsko-szpotawa w zespole Ehlersa-Danlosa

Cechą charakterystyczną jest połączenie sztywnych deformacji w niektórych stawach stopy i hipermobilności w innych. Przy wielu zmianach stawowych stopa końsko-szpotawa przypomina artrogrypotyczną.

Leczenie

Gipsowanie etapowe powinno być stosowane od pierwszych tygodni życia. Istnieje jednak duże ryzyko rozwoju wtórnej stopy kołyskowej, która może rozwinąć się bez leczenia na tle obciążenia statycznego z nierozwiązaną deformacją. W związku z tym wskazane jest gipsowanie metodą Ponsetiego z chirurgiczną korekcją komponentu końskiego. Pierwsze objawy wtórnych deformacji wymagają przerwania terapii zachowawczej i leczenia operacyjnego. W przypadku ciężkiej hipermobilności wydłużenie ścięgna jest podejmowane w sposób dawkowany, w niektórych przypadkach rezygnuje się z kapsulotomii, a pooperacyjne unieruchomienie wykonuje się ściśle ze średnim ustawieniem stopy. Ze względu na niższość tkanki łącznej wzrasta ryzyko rozwoju neuropatii pooperacyjnych i krwiaków pooperacyjnych.

Stopa kołyskowa w zespole Zlersa-Danlosa

Stopa kołyskowa jest niemal niepoddająca się leczeniu zachowawczemu. Stopniowe gipsowanie (od pierwszego miesiąca życia) pozwala na częściową korekcję odwodzenia i zgięcia grzbietowego przedniej części stopy, zmniejsza napięcie tkanek miękkich i ryzyko ich martwicy podczas wczesnego leczenia operacyjnego. Wskazana jest albo jednoetapowa otwarta repozycja kości skokowej, albo, w najcięższych deformacjach, zastosowanie aparatu Ilizarowa. Istnieje zwiększone ryzyko wtórnych deformacji z wyraźną składową piętową, co wymaga obserwacji ambulatoryjnej pacjenta z badaniem przynajmniej raz na 3 miesiące, korekcją obuwia ortopedycznego.

Przywiedziona stopa

Deformacja występuje głównie w najłagodniejszych subklinicznych wariantach SZOD. Leczenie konserwatywne jest wskazane w przypadku braku zwichnięć w stawach stępu, atypowego przyczepu mięśni i dużych deformacji kości. W innych przypadkach wskazane jest wczesne leczenie chirurgiczne.

Biorąc pod uwagę względną rzadkość występowania zredukowanej stopy w SZODA, a także jej złożoność i wyjątkowość, wymagającą korekcji chirurgicznej, leczenie przeprowadza się w wyspecjalizowanych placówkach, które mają doświadczenie w leczeniu takich pacjentów. Wszystkim pacjentom przepisuje się leczenie farmakologiczne osteoporozy przed i po operacji, stosowanie chondroprotektorów, angioprotektorów, leków poprawiających metabolizm tkanek. Po zakończeniu unieruchomienia gipsowego i do momentu pełnego wzrostu stopy wskazane jest stosowanie obuwia ortopedycznego, regularne kursy masażu, terapii ruchowej, fizjoterapii i zabiegów spa.

Obserwacja ambulatoryjna prowadzona jest z częstymi badaniami - co najmniej raz na 6 miesięcy. Jest to szczególnie ważne w zespołach hipermobilności. Podejmując decyzję o leczeniu operacyjnym nawrotów, bierze się pod uwagę przede wszystkim związek niewydolności funkcjonalnej pacjenta z deformacjami innych części układu ruchu. Umiarkowanie wyrażone nawroty, które nie powodują znacznych utrudnień w poruszaniu się, z reguły nie podlegają korekcji chirurgicznej. Nie jest możliwe całkowite wyleczenie pacjenta z SZODA. Jednak odpowiednie leczenie pozwala znacząco skorygować istniejące deformacje i poprawić jakość życia pacjenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]