Demencja spowodowana wirusem HIV

Otępienie wywołane wirusem HIV to przewlekła utrata zdolności poznawczych, będąca wynikiem zakażenia mózgu wirusem HIV i oportunistycznymi mikroorganizmami.

Demencja związana z HIV (zespół demencji AIDS) może wystąpić w późnych stadiach zakażenia HIV. W przeciwieństwie do innych typów demencji, występuje głównie u młodych ludzi. Demencja może być wynikiem zakażenia HIV lub wtórnego zakażenia wirusem JC, który powoduje postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię. Inne oportunistyczne zakażenia (w tym grzybicze, bakteryjne, wirusowe, pierwotniakowe) również się do tego przyczyniają.

W izolowanym otępieniu związanym z wirusem HIV w wyniku naciekania przez makrofagi lub komórki mikroglejowe istoty szarej głębokich części mózgu (w tym jąder podstawy i wzgórza) oraz istoty białej rozwijają się zmiany patomorfologiczne w strukturach podkorowych.

Częstość występowania demencji HIV w późnych stadiach zakażenia HIV waha się od 7 do 27%, ale 30-40% pacjentów może mieć umiarkowane upośledzenie funkcji poznawczych. Częstość występowania demencji jest odwrotnie proporcjonalna do liczby komórek CD4 ⁺ we krwi obwodowej.

AIDS wywołany przez HIV charakteryzuje się uszkodzeniem OUN, które można również przypisać powolnym procesom zakaźnym w OUN. Patogeneza uszkodzeń OUN w neuroAIDS jest związana z bezpośrednim neurotoksycznym działaniem wirusa, a także z patologicznym działaniem cytotoksycznych komórek T i przeciwciał przeciwmózgowych. Pod względem patomorfologicznym stwierdza się zanik substancji mózgowej z charakterystycznymi zmianami gąbczastymi (gąbczasta substancja mózgowa) i demielinizację w różnych strukturach. Takie zmiany są szczególnie często zauważane w centrum semiowalnym, istocie białej półkul, a rzadziej w istocie szarej i formacjach podkorowych. Wraz z wyraźną śmiercią neuronów obserwuje się guzki astroglejowe. Bezpośrednie uszkodzenie mózgu w zakażeniu HIV charakteryzuje się rozwojem podostrego zapalenia mózgu z obszarami demielinizacji.

Klinicznie obserwuje się tzw. kompleks poznawczo-motoryczny związany z HIV, który obejmuje trzy choroby:

• Demencja związana z wirusem HIV:
• Mielopatia związana z wirusem HIV:
• Minimalne upośledzenie funkcji poznawczych i ruchowych związane z zakażeniem wirusem HIV.

Kod ICD-10

B22.0. Choroba wywołana przez HIV z objawami encefalopatii.

Przyczyny AIDS Demencja

Uważa się, że otępienie związane z AIDS jest spowodowane przez specyficzne neurowirulentne szczepy HIV, toksyczne białko gpl20, kwas chinolonowy, stymulację produkcji tlenku azotu i receptorów NMDA, stres oksydacyjny, apoptozę, reakcje immunologiczne wytwarzające cytokiny i metabolity kwasu arachidonowego oraz uszkodzenia i zmiany w przepuszczalności bariery krew-mózg. Jeden z najpopularniejszych modeli uszkodzeń neuronów opiera się na hipotezie, że produkty uboczne reakcji zapalnych z obwodu przenikają przez barierę krew-mózg i wywierają nadmiernie stymulujący wpływ na receptory NMDA. Prowadzi to do wzrostu wewnątrzkomórkowego poziomu wapnia, co powoduje uwalnianie glutaminianu i hiperstymulację receptorów NMDA w sąsiednich neuronach. Zgodnie z tą hipotezą antagoniści receptora NMDA i blokery kanałów wapniowych mogą być skuteczne w tej chorobie.

[ 1 ], [ 2 ]

Objawy demencji wywołanej wirusem HIV

Demencja HIV (w tym demencja złożona z AIDS - encefalopatia HIV lub podostre zapalenie mózgu) charakteryzuje się spowolnieniem procesów psychomotorycznych, brakiem uwagi, utratą pamięci, skargami na zapominanie, powolność, trudności z koncentracją i rozwiązywaniem problemów oraz czytaniem. Często obserwuje się apatię, zmniejszoną aktywność spontaniczną i wycofanie społeczne. W niektórych przypadkach choroba może objawiać się nietypowymi zaburzeniami afektywnymi, psychozami lub napadami padaczkowymi. Badanie somatyczne ujawnia drżenie, upośledzenie szybkich ruchów powtarzalnych i koordynacji, ataksję, hipertonię mięśniową, uogólnioną hiperrefleksję i upośledzenie funkcji okoruchowych. Wraz z postępem demencji mogą pojawić się ogniskowe objawy neurologiczne, zaburzenia ruchu - pozapiramidowe, hiperkineza, zaburzenia statyczne, koordynacja ruchowa i ogólne zdolności psychomotoryczne. W okresie rozwiniętego obrazu demencji możliwe są również ciężkie zaburzenia afektywne, zaburzenia popędów i regresja zachowania w ogóle. W przypadku, gdy proces ten jest zlokalizowany głównie w korze czołowej, tworzy się odmiana otępienia z zachowaniem moria (głupim).

Demencja związana z AIDS charakteryzuje się zaburzeniami poznawczymi, motorycznymi i behawioralnymi. Upośledzenie funkcji poznawczych jest reprezentowane przez zespół otępienia podkorowego z upośledzeniem pamięci krótkotrwałej i długotrwałej, spowolnieniem procesów myślowych i osłabieniem koncentracji. Objawy motoryczne obejmują zmiany w chodzie, upośledzoną stabilność postawy, osłabienie kończyn, apraksję i zmiany w piśmie. Najczęstsze zaburzenia zachowania to labilność emocjonalna, tendencja do izolacji i apatia. U dzieci AIDS może powodować niedorozwój mózgu, częściowe opóźnienia rozwojowe, objawy neurologiczne i upośledzenie funkcji poznawczych. W tej sekcji omówiono głównie demencję związaną z AIDS u dorosłych.

Ze względu na brak biologicznych markerów choroby, diagnozę demencji AIDS stawia się przez wykluczenie. W płynie mózgowo-rdzeniowym wykrywa się objawy aktywacji układu odpornościowego, pleocytozę, zwiększone poziomy białka i wirusa HIV-1. Dane neuroobrazowe mają pomocnicze znaczenie w diagnozie demencji AIDS. Według europejskich badań epidemiologicznych, czynniki ryzyka demencji AIDS obejmują podeszły wiek, dożylne nadużywanie substancji, homoseksualizm lub biseksualizm u mężczyzn i obniżony poziom limfocytów CD4. Demencja AIDS rozwija się w pewnym stadium u 15-20% pacjentów z AIDS, przy czym nowe przypadki są rejestrowane corocznie u 7% osób zdiagnozowanych z AIDS. Według niektórych danych, wskaźnik przeżycia pacjentów z demencją AIDS jest niższy niż pacjentów z AIDS bez demencji. Szybkość postępu i objawy kliniczne demencji AIDS są zmienne. U pacjentów z demencją spowodowaną AIDS często rozwijają się współistniejące zaburzenia psychiczne i są oni bardziej wrażliwi na skutki uboczne leków powszechnie przepisywanych na te schorzenia.

Diagnoza HIV-demencja

Zazwyczaj diagnozę otępienia wywołanego wirusem HIV stawia się podobnie jak w przypadku innych rodzajów otępienia, z wyjątkiem konieczności ustalenia (poszukiwania) przyczyny choroby.

Pacjenci zakażeni wirusem HIV z nieleczoną demencją mają gorsze rokowanie (średni czas przeżycia wynosi 6 miesięcy) w porównaniu z osobami bez demencji. Dzięki terapii upośledzenie funkcji poznawczych stabilizuje się, a nawet można zauważyć pewną poprawę stanu zdrowia.

Jeśli u pacjenta zdiagnozowano zakażenie HIV lub występuje ostra zmiana funkcji poznawczych, w celu wykrycia zakażenia OUN wymagane jest nakłucie lędźwiowe, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. MRI jest bardziej informatywne niż tomografia komputerowa, ponieważ pozwala wykluczyć inne przyczyny związane z uszkodzeniem OUN (w tym toksoplazmozę, postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię, chłoniaka mózgu). W późnych stadiach choroby można wykryć zmiany, które są reprezentowane przez rozproszoną hiperintensywność istoty białej, zanik mózgu i poszerzenie układu komorowego.

[ 3 ], [ 4 ]

Neuroobrazowanie

Techniki neuroobrazowania strukturalnego i funkcjonalnego mogą być przydatne w diagnozowaniu, prognozowaniu i kierowaniu leczeniem demencji związanej z AIDS. Stwierdzono związek między ciężkością AIDS a zanikiem jąder podstawy mózgu, zmianami w istocie białej i rozlanym zanikiem na TK i MRI. Nie ma jednak związku między neuroobrazowaniem a zmianami patologicznymi. Badania PET, SPECT i spektroskopia rezonansu magnetycznego (MPQ) są bardziej wrażliwe na zmiany w jądrach podstawy mózgu i ujawniają zmniejszony przepływ krwi w mózgu oraz zmiany metaboliczne u zakażonych pacjentów, u których nie występują kliniczne objawy zakażenia. MRS może odgrywać ważną rolę w przewidywaniu odpowiedzi na niektóre leki w przyszłości.

Podobnie jak w przypadku innych form demencji, gdy podejrzewa się demencję związaną z AIDS, ważne jest wykluczenie stanów, które mogą pogorszyć stan, takich jak dysfunkcja tarczycy, zaburzenia równowagi elektrolitowej, zmiany krwi i inne infekcje. Należy przeanalizować leki pacjenta, ponieważ niektóre leki przepisywane w celu leczenia AIDS mają niekorzystny wpływ na funkcje poznawcze. W przypadku AIDS często nie jest możliwe odstawienie „nieistotnych” leków, ponieważ pacjent musi przyjmować stałe dawki leków przeciwwirusowych i inhibitorów proteazy, aby przedłużyć życie. U pacjentów z AIDS często stwierdza się niskie poziomy witaminy B12. Rozpoznanie tego powikłania jest ważne, ponieważ podawanie witaminy może zmniejszyć nasilenie deficytu poznawczego.

Leczenie demencji AIDS

Leczenie demencji związanej z HIV obejmuje podawanie wysoce aktywnych leków przeciwwirusowych, które zwiększają liczbę komórek CD4 ⁺ i poprawiają funkcje poznawcze u pacjentów. Leczenie podtrzymujące demencji związanej z HIV jest podobne do tego stosowanego w przypadku innych typów demencji.

Zgodnie z literaturą lek przeciwwirusowy zydowudyna jest skuteczny w demencji związanej z AIDS. Wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo, 16-tygodniowe badanie u pacjentów z demencją związaną z AIDS wykazało przewagę zydowudyny w dawce 2000 mg/dobę nad placebo, a działanie leku utrzymywało się przy dalszym stosowaniu leku przez 16 tygodni. Zydowudyna jest obecnie uważana za lek pierwszego wyboru u pacjentów z AIDS (z demencją lub bez), ponieważ w dużych dawkach może opóźnić rozwój demencji związanej z AIDS o 6-12 miesięcy. Jednak stosowanie dużych dawek zydowudyny u niektórych pacjentów jest niemożliwe ze względu na występowanie źle tolerowanych działań niepożądanych.

W przypadku demencji związanej z AIDS skuteczność połączenia zydowudyny i didanozyny została udowodniona, zarówno przy podawaniu sekwencyjnym, jak i jednoczesnym. Randomizowane, ale otwarte badanie wykazało poprawę pamięci i uwagi przy obu schematach leczenia przez 12 tygodni. Poprawa była bardziej wyraźna u pacjentów z wyjściowymi zaburzeniami poznawczymi. Oprócz zydowudyny i didanozyny obecnie dostępne są inne inhibitory odwrotnej transkryptazy: lamiwudyna, stawudyna, zalcytabina. W ostatnich latach wykazano zdolność połączenia zydowudyny z inhibitorami proteazy (głównie newirapiną) do zmniejszania ryzyka rozwoju demencji związanej z AIDS i poprawy funkcji poznawczych.

Eksperymentalne metody leczenia demencji wywołanej AIDS

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

Nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy, testowany w badaniu otwartym u 10 pacjentów, którzy byli oporni na didanozynę i zydowudynę lub źle je tolerowali. Lek podawano w dawce 1800 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 12 tygodni. Spośród pięciu pacjentów, którzy ukończyli badanie, czterech wykazało poprawę w testach neuropsychologicznych lub SPECT. Lek był dobrze tolerowany. Trwają dodatkowe badania leku.

[ 9 ]

Pentoksyfilina

Zmniejsza aktywność czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF-a) i może być pomocny w leczeniu AIDS lub demencji związanej z AIDS, jednak nie przeprowadzono żadnych kontrolowanych badań.

Antagoniści receptora NMDA

Memantyna jest lekiem o strukturze podobnej do amantadyny i podobnie jak ona jest antagonistą receptora NMDA. Wykazano, że memantyna ma działanie cytoprotekcyjne na hodowlę neuronów korowych zakażonych białkiem otoczki HIV-1 gp 120. Konieczne jest przetestowanie leku na zwierzętach laboratoryjnych i ludziach. Nitrogliceryna jest również zdolna do ochrony neuronów przed hiperstymulacją receptora NMDA, ale nie przeprowadzono kontrolowanych badań leku pod kątem tego efektu.

Peptyd T

Peptide T to oktapeptyd testowany w demencji związanej z AIDS. Jeden pacjent leczony Peptide T przez 12 tygodni wykazał pozytywne zmiany w badaniu PET z fluorodeoksyglukozą, co również wskazuje na ważną rolę, jaką może odgrywać funkcjonalne neuroobrazowanie w ocenie skutków leków w demencji związanej z AIDS. Trwają badania kliniczne Peptide T.

Nimodipina

Bloker kanału wapniowego, który przenika przez barierę krew-mózg. Uważa się, że nimodypina zmniejsza uszkodzenia neuronów poprzez zmniejszenie odpowiedzi na stymulację receptorów NMDA przez glutaminian, ale nie przeprowadzono badań klinicznych leku w demencji AIDS.

Selegilina

Inhibitor MAO-B, który według niektórych badań może mieć działanie neuroprotekcyjne w przypadku otępienia związanego z AIDS ze względu na swoje działanie antyoksydacyjne.

ORS14117

Lipofilowy przeciwutleniacz wiążący anionorodniki ponadtlenkowe. Podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane badanie wykazało, że w dawce 240 mg/dzień lek był tolerowany przez pacjentów z demencją AIDS, jak również przez placebo (Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Leczenie zaburzeń zachowania

Demencja AIDS często towarzyszy zaburzeniom afektywnym (depresja, mania lub kombinacja obu), a także lękom, apatii, anergii, demoralizacji, psychozie, bezsenności i innym zaburzeniom snu i czuwania, włóczęgostwu. Podejście do leczenia tych zaburzeń obejmuje stosowanie środków farmakologicznych i niefarmakologicznych po dokładnym badaniu i wykluczeniu współistniejących schorzeń, które mogą je powodować. Zasady leczenia niepoznawczych objawów demencji AIDS są takie same jak w przypadku choroby Alzheimera.