Demencja z ciałami Levy'ego

Otępienie z ciałami Levy to chroniczna utrata funkcji poznawczych, charakteryzująca się pojawieniem się wewnątrzkomórkowych wtrąceń zwanych ciałami Lewy'ego w cytoplazmie neuronów korowych. Choroba charakteryzuje się postępującym naruszeniem pamięci, mowy, praktyki, myślenia.

Charakterystyczne cechy kliniczne otępienia z ciałami Lewy'ego to fluktuacje stanu psychicznego, przejściowe stany dezorientacji, halucynacje (najczęściej wizualne), zwiększona wrażliwość na neuroleptyki. Demencja z ciałami Lewiego częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Progresja choroby może być szybsza niż w przypadku choroby Alzheimera.

[1], [2]

Epidemiologia

Otępienie z ciałami Lewiego jest trzecim w przypadku demencji. Początek choroby obserwuje się zwykle w wieku ponad 60 lat.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Patogeneza

Patomorfologicznie demencja z ciałami Lewiego charakteryzuje się obecnością zmian charakterystycznych dla choroby Parkinsona (BP) w połączeniu ze zmianami w typie Alzheimera lub bez nich. W otępieniu z ciałami Lewiego ciała Levy są identyfikowane w neuronach korowych w połączeniu ze starczymi blaszkami lub bez zmian typu Alzheimera. Termin "demencja z organami pobudzającymi" został zaproponowany w 1995 r. Przez międzynarodowe warsztaty poświęcone tej kwestii. Wcześniej choroba była określana jako choroba rozlanych ciał Levy, otępienie starcze z ciałami Levy, wariant choroby Alzheimera z ciałami Lewiego.

Korowe ciała Leviego - główny patomorfologiczny znak otępienia z ciałami Lewy'ego - wykrywane są u 15-25% pacjentów z otępieniem. Badania patomorfologiczne pokazują, że u pacjentów z otępieniem z ciałami Levi często diagnoza choroby Alzheimera często jest klinicznie nieprawidłowa.

Chorobę ciała Lewy'ego rozproszenia (BDTL) oczywisty otępienie, zaburzenia psychotyczne i pozapiramidowe (parkinsonizm) objawy. Połączenie demencji, znamienny wahań (czasem znacznie) jego nasilenia, zaburzenia psychotyczne z przejściowych halucynacji wzrokowych (ponad 90% pacjentów), nieprowokowane środków przeciw chorobie Parkinsona i objawów parkinsonizm, które nie spełnia kryteriów diagnostycznych dla choroby Parkinsona, powinny być podstawą podejrzeniem choroby rozproszone ciała Lewiego. Ciała rozproszone w chorobie Lévy spotyka się częściej niż jest zdiagnozowana.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Objawy otępienie z ciałami Levy'ego

Początkowe upośledzenie poznawcze jest podobne do innych rodzajów demencji. Jednakże objawy pozapiramidowe różnią się od tych nieodłącznie z chorobą Parkinsona: otępienie z ciał Lewiego drżenie nie pojawiają się we wczesnych stadiach choroby, początkowo mające osiową sztywność i chodu, deficyt neurologiczny tendencję do symetrii.

Fluktuacja funkcji poznawczych jest względnie specyficznym symptomem demencji z ciałami Levy'ego.

Okresy pobytu pacjenta w stanie aktywnym, możliwe do wytłumaczenia zachowanie i orientacja można zastąpić okresami zamieszania i braku odpowiedzi na zadawane pytania, które zwykle trwają dni i tygodnie, ale są następnie zastępowane przez zdolność do nawiązania kontaktu.

Cierpi z pamięci, ale niedostatek ITS w dużej mierze ze względu na zmiany w poziomie świadomości i zaburzenia uwagi niż rzeczywistego naruszenia procesów mnemotechnicznych, wspomnienia z ostatnich wydarzeń cierpi mniej niż kolejnymi numerami pamięci (możliwość powtórzenia 7 cyfr do przodu i 5 - w odwrotnej kolejności) . Nadmierna senność jest powszechna. Wizualne przestrzenne i wizualne zdolności konstruktywne (testy do projektowania, rysowania zegarów, kopiowanie figur) cierpią bardziej niż inne funkcje poznawcze. Dlatego demencja z ciałami Levy może być trudna do odróżnienia od majaczenia, a wszyscy pacjenci wykazujący powyższe objawy powinni być zbadani na delirium.

Halucynacje wzrokowe są częstymi i częstymi objawami choroby, w przeciwieństwie do łagodnych halucynacji w chorobie Parkinsona. Halucynacje słuchowe, węchowe i dotykowe są mniej typowe.

U 50-65% pacjentów występują złudzenia, które są złożone, dziwaczne, co różni się od choroby Alzheimera, w której często występuje zwykłe delirium prześladowań. Zazwyczaj zaburzenia wegetatywne rozwijają się wraz z występowaniem niewyjaśnionych stanów syncopalnych. Zaburzenia wegetatywne mogą wystąpić jednocześnie z pojawieniem się deficytu poznawczego lub po jego wystąpieniu. Typowa jest nadwrażliwość na leki przeciwpsychotyczne.

[18], [19], [20], [21]

Diagnostyka otępienie z ciałami Levy'ego

Rozpoznanie ustala się klinicznie, jednak czułość i swoistość diagnostyki są niskie. Diagnoza jest uważana (rozpatrywana) za prawdopodobną w obecności 2-3 znaków - fluktuacji uwagi, halucynacji wzrokowych i parkinsonizmu - i możliwie w wykrywaniu tylko jednego z nich. Dowodami potwierdzającymi diagnozę są powtarzające się upadki, zaburzenia synkopowe i zwiększona wrażliwość na leki przeciwpsychotyczne. Nakładanie się objawów demencji z ciałami Lewy'ego i chorobą Parkinsona może utrudniać diagnozę. W przypadku, gdy niedobór ruchowy związany z chorobą Parkinsona poprzedza i jest bardziej wrogi niż upośledzenie poznawcze, choroba Parkinsona jest zwykle diagnozowana. W przypadku dominacji wczesnych zaburzeń poznawczych i zmian w zachowaniu ustala się diagnozę otępienia z ciałami Lewiego.

CT i MRI nie ujawniają żadnych charakterystycznych zmian, ale są początkowo przydatne do ustalenia innych przyczyn demencji. Pozytronowej tomografii emisyjnej przez fluor-18 oznaczonego dezoksig-lyukozoy i CT pojedynczego fotonu (SPECT) z ¹²³ I-FP-CIT (NW-fluoropropil-2b-karbometoksy-Zb- [4-jodofenylo] tropan) - kokaina może fluoroalkilnym pochodną Przydatna jest identyfikacja otępienia z ciałami Lewy'ego, ale nie jest to rutynowa metoda badania. Ostateczna diagnoza wymaga autopsji tkanki mózgowej.

Kryteria kliniczne rozpoznawania choroby rozproszonych ciałek Lewy'ego (BDTL):

• Obowiązkowa cecha: postępujący spadek funkcji poznawczych w postaci otępienia typu czołowo-podkorowego
• Dodatkowo, co najmniej 2 z 3 następujących objawów są wymagane dla prawdopodobnego rozpoznania rozlanej choroby Levy'ego i 1 objawu dla możliwej diagnozy rozproszonej choroby Levy'ego:
  • fluktuacje nasilenia defektu funkcji poznawczych
  • przejściowe halucynacje wzrokowe
  • objawy motoryczne choroby Parkinsona (niezwiązane z przyjmowaniem leków przeciwpsychotycznych

Do dodatkowych kryteriów diagnostycznych dla choroby rozproszonych ciał, Levy obejmują: zwiększoną wrażliwość na neuroleptyki, powtarzające się upadki, synkopowe warunki, halucynacje innych modalności.

Wiarygodna diagnoza chorób rozproszonych Diseases of Levy jest możliwa tylko przy badaniu patomorfologicznym.

Rozpoznanie choroby rozproszonych ciał Lewy'ego uważa się za mało prawdopodobne w przypadku wystąpienia objawów udaru mózgu, zmian w obrazowaniu neuroobrazowym lub w wykrywaniu innych chorób mózgu lub chorób somatycznych, które mogą wyjaśnić obserwowany obraz kliniczny.

[22], [23], [24], [25]

Diagnostyka różnicowa

Objawy, które odróżniają otępienie od ciał Lewy'ego od choroby Alzheimera i choroby Parkinsona:

APOE-64 jest czynnikiem ryzyka otępienia związanymi z ciałem Levy'ego. Jednak pod względem występowania genotypu AROE-64, otępienie z ciałami Levy jest pośrednie między chorobą Parkinsona a chorobą Alzheimera. Może to wskazywać, że otępienie z ciałami Levy jest kombinacją choroby Alzheimera i choroby Parkinsona

W przypadku pacjentów cierpiących na demencję z ciałami Lewy'ego (bez jednoczesnej zmiany patologiczne choroby Alzheimera), otępienie wiek jest mniejszy i choroby częściej niż w połączeniu ze zmianami altsgeimerovskimi rozpoczyna parkinsonizmu, demencji, które później łączy. Pacjenci z otępieniem z ciałami Lewy'ego gorszych działają testy praxis, ale bardziej skutecznie radzić sobie z testami do odtworzenia zapisanego materiału, a także mają bardziej wyraźnych oscylacji poziomu czuwania niż u pacjentów z chorobą Alzheimera. Omamy wzrokowe są częstsze u pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy'ego niż w chorobie Alzheimera, chociaż czułość tej funkcji w diagnostyce różnicowej otępienia z ciałami Lewy'ego i choroby Alzheimera jest dość niska. Otępienie z ciałami Lewy'ego wykrycia gomovanilnoy niższy poziom kwasu w płynie mózgowo-rdzeniowym, niż w chorobie Alzheimera, która może odzwierciedlać zmiany metabolizmu dopaminy, otępienie z ciałami Lewy'ego. W przypadku otępienia z ciałami Levy'ego, podobnie jak w chorobie Parkinsona, obserwuje się znaczny spadek liczby neuronów czarnej substancji wytwarzającej dopaminę.

Nasilenie otępienie w chorobie Alzheimera i otępienie z ciałami Lewy'ego jest skorelowane z liczbą ciał Lewy'ego, zmniejszenia aktywności acetylotransferazy cholinowej, liczba splotów neurofibrylarnych i płytek starczych. Jednak w przeciwieństwie do choroby Alzheimera, otępienie z ciałami Lewy'ego nie wykryto komunikację między ciężkości demencji i liczba splotów neurofibrylarnych w korze mózgowej, a także poziom aktywności antisinaptofizinovoy odbijającej gęstość synaps. W przypadku otępienia z ciałami Lewiego występuje mniejsze drżenie spoczynku, mniejsza asymetria objawów choroby Parkinsona, ale bardziej nasilona sztywność niż w przypadku choroby Parkinsona.

Leczenie otępienie z ciałami Levy'ego

Otępienie ciałami Lewiego jest postępującą chorobą, rokowanie jest dla niego złe. Leczenie jest głównie pomocne. Rywastygmina w dawce 1,5 mg doustnie zgodnie ze wskazaniami ze zwiększającym się zwiększaniem dawki, w razie potrzeby do 6 mg, może poprawiać upośledzenie funkcji poznawczych. Pomocne mogą być także inne inhibitory cholinesterazy. Około połowa pacjentów reaguje na terapię objawów pozapiramidowych za pomocą leków przeciwparkinsonowskich, ale jednocześnie nasilają się objawy psychiatryczne tej choroby. W przypadku, gdy konieczne jest stosowanie leków przeciw parkinsonizmowi, należy preferować lewadopę.

Tradycyjne leki przeciwpsychotyczne, nawet w bardzo niskich dawkach, prowadzą do ostrego zaostrzenia objawów pozapiramidowych i lepiej je porzucić.

Leczenie parkinsonizmu

Leki przeciw parkinsonizmowi u pacjentów z otępieniem z ciałami Lewiego często powodują zaburzenia psychotyczne. Jeśli parkinsonizm zaburza życie pacjenta, preparaty zawierające lewodopę można zastosować w celu jej skorygowania, ale średnio są one mniej skuteczne niż choroba Parkinsona. Ogólnie rzecz biorąc, opublikowane dane dotyczące skuteczności leków przeciw parkinsonizmowi w demencji z ciałami Levy są niewystarczające. Aby zmniejszyć sztywność, sugeruje się również baklofen.

Leczenie zaburzeń psychotycznych

Farmakoterapia omamów i zaburzeń urojeniowych u pacjentów z otępieniem związanym z ciałami Levi'ego jest utrudniona ze względu na ich nadwrażliwość na neuroleptyki. W przypadku otępienia z ciałami Lewiego leczenie typowym neuroleptykiem rozpoczyna się od mniejszej dawki, a następnie zwiększa się wolniej niż w przypadku innych chorób. Klozapinę można stosować w leczeniu zaburzeń psychotycznych, ale podczas przyjmowania tego leku konieczne jest regularne monitorowanie klinicznego badania krwi. Risperidon był użyteczny w jednym otwartym badaniu, ale w drugim był nieskuteczny. W jednym badaniu olanzapina zmniejszała nasilenie zaburzeń psychotycznych u pacjentów z otępieniem związanym z ciałami Levy, ale często powodowała zamieszanie i senność, a także nasilenie objawów parkinsonizmu. Dane na temat stosowania innych atypowych leków przeciwpsychotycznych, w szczególności kwetiapiny, jak również remoksipryd, zotepiny, mianseryny i ondansetronu u pacjentów z otępieniem z ciałami Levy, nie są jeszcze dostępne w literaturze.

Leczenie depresji

Około połowa pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy'ego rozwija depresję. W przypadku otępienia z ciałami Levy występuje około pięć razy częściej niż w przypadku choroby Alzheimera, ale z tą samą częstotliwością, co choroba Parkinsona. Depresja znacząco obciąża stan pacjenta, zwiększa śmiertelność, apeluje do służby zdrowia, ale w przeciwieństwie do wielu innych przejawów demencji z ciałami Levy, jest uleczalna. Leczenie depresji u pacjentów z sedymentacją może również poprawić funkcje poznawcze i zmniejszyć apatię.

Farmakoterapia

Wybór leku przeciwdepresyjnego opiera się głównie na profilu działań niepożądanych, ponieważ nie ma dowodów na korzyści w zakresie skuteczności leku u pacjentów z otępieniem związanym z ciałem Levy'ego i depresją. Wybierając lek przeciwdepresyjny, należy wziąć pod uwagę jego zdolność wywoływania działania cholinolitycznego, wchodzenia w interakcje z innymi lekami, wywoływania senności i zaburzeń wegetatywnych.

Terapia elektrowstrząsowa

Nie przeprowadzono badań klinicznych dotyczących skuteczności terapii elektrowstrząsowej (ECT) w leczeniu depresji u pacjentów z otępieniem związanym z ciałem Levy'ego. Niemniej jednak wykazano, że ECT może zmniejszyć objawy depresji i nasilenie wady motorycznej u pacjentów z chorobą Parkinsona. ECT jest wymieniony jako jeden i leczenie depresji u pacjentów z demencją oraz w Praktycznych Wytycznych dla Leczenia Otępienia opracowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Zatem ECT może być stosowany w leczeniu depresji i pacjentów z otępieniem z ciałami Levy. Rozmieszczenie elektrod, parametry stymulacji, częstotliwość zabiegów należy dobierać w taki sposób, aby zminimalizować ewentualne niekorzystne wpływy na funkcje poznawcze.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Leki cholinergiczne do otępienia z ciałami Levy'ego

Poziom acetylotransferazy choliny w kory nowej u pacjentów z otępieniem z ciałami Levy jest niższy niż u pacjentów z chorobą Alzheimera. Nie jest zaskakujące, że inhibitory cholinoesterazy na demencję z ciałami Levy są średnio skuteczniejsze niż te z chorobą Alzheimera. W ostatnich latach rad, podwójnie ślepe, próby kliniczne kontrolowane placebo inhibitorami cholinesterazy (rywastygmina, donepezil) wykazały zdolność do zwiększenia uwagi i innych funkcji poznawczych, a także zmniejszyć ciężkość zaburzenia zachowania i psychotycznych, w szczególności u pacjentów z łagodną do umiarkowanej demencji.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Perspektywiczne kierunki poszukiwań leków na demencję z ciałami Levy'ego

Ponieważ ubytku poznawczych w demencji z ciałami Lewy'ego, oczywiście, nie jest związane tylko z ciałami Lewy'ego, interwencje terapeutyczne należy kierować do innych procesów chorobowych, w szczególności prowadzące do powstawania złogów amyloidowych lub splotów neurofibrylarnych. W związku z pojawieniem się jednolitych kryteriów otępienia z ciałami Lewy'ego, możliwe jest przeprowadzenie badań klinicznych z funduszy, które zostały opracowane w celu leczenia choroby Alzheimera i Parkinsonai potencjalnie wpływać na progresję otępienia z ciałami Lewy'ego. Obiecujące rozwój środków mających na celu skorygowanie neurochemiczne równowagi, przeciwutleniacze, środki neuroochronne, środki, które hamują produkcję amyloidu fosforylacji białka tau, powstawanie splątków neurofibrylarnych, synteza produktów genowych APOE-e4, środki przeciwzapalne, agonistów receptorów glutaminianu.