Demencja z ciałami Lewy'ego.

Otępienie z ciałami Lewy’ego to przewlekła utrata funkcji poznawczych charakteryzująca się pojawieniem się wewnątrzkomórkowych wtrąceń zwanych ciałami Lewy’ego w cytoplazmie neuronów korowych. Choroba charakteryzuje się postępującym upośledzeniem pamięci, mowy, praksji i myślenia.

Charakterystyczne cechy kliniczne demencji z ciałami Lewy'ego obejmują wahania stanu psychicznego, przejściowe stany splątania, halucynacje (zwykle wzrokowe) i zwiększoną wrażliwość na neuroleptyki. Demencja z ciałami Lewy'ego jest częstsza u mężczyzn niż u kobiet. Postęp choroby może być szybszy niż w chorobie Alzheimera.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Otępienie z ciałami Lewy’ego jest trzecim najczęściej występującym typem otępienia. Początek choroby obserwuje się zazwyczaj po 60. roku życia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Patologicznie, otępienie z ciałami Lewy'ego charakteryzuje się obecnością zmian charakterystycznych dla choroby Parkinsona (PD) w połączeniu ze zmianami typu Alzheimera lub bez nich. W otępieniu z ciałami Lewy'ego, ciała Lewy'ego są wykrywane w neuronach korowych w połączeniu z blaszkami starczymi lub bez zmian typu Alzheimera. Termin „otępienie z ciałami Lewy'ego” został zaproponowany w 1995 roku przez Międzynarodową Konferencję Roboczą na temat tego problemu. Wcześniej chorobę określano jako rozproszoną chorobę z ciałami Lewy'ego, otępienie starcze z ciałami Lewy'ego i wariant choroby Alzheimera z ciałami Lewy'ego.

Ciała Lewy'ego korowe, główna cecha patologiczna demencji z ciałami Lewy'ego, występują u 15-25% pacjentów z demencją. Badania patologiczne pokazują, że u pacjentów z demencją z ciałami Lewy'ego często błędnie diagnozuje się klinicznie chorobę Alzheimera.

Rozlane ciało Lewy'ego (DLBD) charakteryzuje się demencją, zaburzeniami psychotycznymi i objawami pozapiramidowymi (parkinsonizm). Połączenie demencji, charakteryzującej się wahaniami (czasem ostrymi) nasilenia, zaburzeń psychotycznych z przemijającymi halucynacjami wzrokowymi (ponad 90% pacjentów) niesprowokowanymi lekami przeciwparkinsonowskimi oraz parkinsonizmu, którego objawy nie pasują do kryteriów diagnostycznych choroby Parkinsona, powinno służyć jako podstawa do podejrzenia DLBD. DLBD występuje częściej niż się je diagnozuje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Objawy otępienie z ciałami Lewy'ego.

Początkowe upośledzenia funkcji poznawczych są podobne do tych w innych typach demencji. Jednak objawy pozapiramidowe różnią się od objawów choroby Parkinsona: w demencji z ciałami Lewy'ego drżenie nie pojawia się we wczesnych stadiach choroby, początkowo występuje sztywność osiowa i zaburzenia chodu, a deficyt neurologiczny ma tendencję do bycia symetrycznym.

Wahania poznawcze są stosunkowo specyficznym objawem otępienia z ciałami Lewy'ego.

Okresy, w których pacjent jest czujny, zachowuje się w sposób zrozumiały i ma orientację, mogą przeplatać się z okresami dezorientacji i braku reakcji na pytania. Okresy te trwają zazwyczaj kilka dni lub tygodni, po czym znów ustępują możliwości nawiązania kontaktu.

Pamięć jest dotknięta, ale jej deficyt jest spowodowany w większym stopniu przez zmiany w poziomie czuwania i deficyty uwagi niż przez faktyczne upośledzenie procesów mnestycznych, więc pamięć ostatnich zdarzeń jest dotknięta w mniejszym stopniu niż pamięć sekwencyjna liczb (zdolność do powtórzenia 7 liczb w kolejności do przodu i 5 w kolejności odwrotnej). Nadmierna senność jest powszechna. Zdolności wzrokowo-przestrzenne i wzrokowo-konstrukcyjne (testy konstrukcyjne, rysowanie zegara, kopiowanie cyfr) są dotknięte bardziej niż inne funkcje poznawcze. Dlatego otępienie z ciałami Lewy'ego może być trudne do odróżnienia od majaczenia, a wszyscy pacjenci wykazujący powyższe objawy powinni zostać zbadani pod kątem majaczenia.

Halucynacje wzrokowe są powszechne i częste, w przeciwieństwie do łagodnych halucynacji choroby Parkinsona. Halucynacje słuchowe, węchowe i dotykowe są mniej powszechne.

U 50-65% chorych występują urojenia o złożonej, dziwacznej naturze, co różni się od choroby Alzheimera, w której częściej występują proste urojenia prześladowcze. Zaburzenia wegetatywne rozwijają się zwykle wraz z wystąpieniem niewyjaśnionych stanów omdlenia. Zaburzenia wegetatywne mogą występować równocześnie z pojawieniem się deficytu poznawczego lub po jego wystąpieniu. Typowa jest zwiększona wrażliwość na leki przeciwpsychotyczne.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka otępienie z ciałami Lewy'ego.

Diagnozę stawia się klinicznie, ale czułość i swoistość diagnozy są niskie. Diagnozę uważa się (bierze się pod uwagę) za prawdopodobną w przypadku obecności 2-3 objawów - wahań uwagi, halucynacji wzrokowych i parkinsonizmu - i za możliwą, jeśli wykryto tylko jeden z nich. Dowodem potwierdzającym diagnozę są powtarzające się upadki, omdlenia i zwiększona wrażliwość na leki przeciwpsychotyczne. Nakładanie się objawów otępienia z ciałami Lewy'ego i choroby Parkinsona może komplikować diagnozę. Jeśli deficyt motoryczny inherentny chorobie Parkinsona poprzedza i jest bardziej uderzający niż upośledzenie funkcji poznawczych, zwykle stawia się diagnozę choroby Parkinsona. Jeśli przeważają wczesne upośledzenie funkcji poznawczych i zmiany behawioralne, stawia się diagnozę otępienia z ciałami Lewy'ego.

CT i MRI nie wykazują żadnych nieprawidłowości, ale początkowo są przydatne w identyfikacji innych przyczyn demencji. Tomografia pozytonowej emisji deoksyglukozy znakowanej fluorem-18 i emisyjna tomografia pojedynczego fotonu (SPECT) z ¹²³ I-FP-CIT (Nw-fluoropropylo-2b-karbometoksy-3b-[4-jodofenylo]tropan), fluoroalkilowa pochodna kokainy, mogą być przydatne w identyfikacji demencji z ciałami Lewy'ego, ale nie są rutynowo stosowane. Ostateczna diagnoza wymaga autopsji mózgu.

Kryteria kliniczne rozpoznania rozlanej choroby ciał Lewy’ego (DLBD):

• Objaw obowiązkowy: postępujący spadek funkcji poznawczych w postaci otępienia czołowo-podkorowego
• Ponadto, do prawdopodobnego rozpoznania choroby z rozproszonymi ciałami Lewy'ego wymagane są co najmniej 2 z następujących 3 cech, a do możliwego rozpoznania choroby z rozproszonymi ciałami Lewy'ego wymagana jest 1 cecha:
  • wahania w nasileniu zaburzeń poznawczych
  • przemijające halucynacje wzrokowe
  • objawy motoryczne parkinsonizmu (niezwiązane z przyjmowaniem neuroleptyków)

Dodatkowe kryteria diagnostyczne dla rozproszonej choroby z ciałami Lewy'ego obejmują: zwiększoną wrażliwość na neuroleptyki, powtarzające się upadki, omdlenia, halucynacje o charakterze innych modalności.

Pewną diagnozę choroby z ciałami Lewy'ego można postawić jedynie na podstawie badania patomorfologicznego.

Rozpoznanie rozproszonej choroby z ciałami Lewy'ego uważa się za mało prawdopodobne w przypadku występowania objawów wcześniejszego udaru, zmian w obrazowaniu neurologicznym lub wykrycia innych chorób mózgu lub chorób somatycznych, które mogą wyjaśnić obserwowany obraz kliniczny.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostyka różnicowa

Cechy odróżniające otępienie z ciałami Lewy'ego od choroby Alzheimera i choroby Parkinsona:

APOE-64 jest czynnikiem ryzyka demencji z ciałami Lewy'ego. Jednak pod względem częstości występowania genotypu APOE-64 demencja z ciałami Lewy'ego zajmuje pozycję pośrednią między chorobą Parkinsona a chorobą Alzheimera. Może to wskazywać, że demencja z ciałami Lewy'ego jest połączeniem choroby Alzheimera i choroby Parkinsona.

U pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy'ego (bez towarzyszących zmian patomorfologicznych Alzheimera) wiek zachorowania na otępienie jest niższy, a choroba częściej niż w połączeniu ze zmianami Alzheimera zaczyna się od parkinsonizmu, do którego następnie dołącza się otępienie. Pacjenci z otępieniem z ciałami Lewy'ego gorzej wypadają w testach praksji, ale lepiej radzą sobie z testami odtwarzania zapamiętanego materiału, a także mają wyraźniejsze wahania poziomu czuwania niż pacjenci z chorobą Alzheimera. Halucynacje wzrokowe częściej obserwuje się w otępieniu z ciałami Lewy'ego niż w chorobie Alzheimera, chociaż czułość tego objawu w diagnostyce różnicowej otępienia z ciałami Lewy'ego i choroby Alzheimera jest dość niska. W otępieniu z ciałami Lewy'ego w płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się niższe poziomy kwasu homowanilinowego niż w chorobie Alzheimera, co prawdopodobnie odzwierciedla zmiany w metabolizmie dopaminy w otępieniu z ciałami Lewy'ego. W przypadku otępienia z ciałami Lewy'ego, podobnie jak w chorobie Parkinsona, obserwuje się znaczne zmniejszenie liczby neuronów produkujących dopaminę w istocie czarnej.

Nasilenie demencji w chorobie Alzheimera i otępieniu z ciałami Lewy'ego koreluje z liczbą ciał Lewy'ego, zmniejszoną aktywnością cholinoacetylotransferazy oraz liczbą splotów neurofibrylarnych i blaszek neurytycznych. Jednak w przeciwieństwie do choroby Alzheimera, w otępieniu z ciałami Lewy'ego nie ma związku między nasileniem demencji a liczbą splotów neurofibrylarnych w korze nowej ani z poziomem aktywności antysynaptofizyny, która odzwierciedla gęstość synaptyczną. W otępieniu z ciałami Lewy'ego drżenie spoczynkowe występuje rzadziej, asymetria objawów parkinsonowskich jest mniej wyraźna, ale obserwuje się silniejszą sztywność niż w chorobie Parkinsona.

Leczenie otępienie z ciałami Lewy'ego.

Otępienie z ciałami Lewy'ego to postępujące zaburzenie ze złym rokowaniem. Leczenie jest na ogół wspomagające. Rywastygmina 1,5 mg doustnie, zgodnie ze wskazaniami, miareczkowana do 6 mg w razie potrzeby, może poprawić upośledzenie funkcji poznawczych. Inne inhibitory cholinesterazy również mogą być pomocne. Około połowa pacjentów reaguje na leki przeciwparkinsonowskie w przypadku objawów pozapiramidowych, ale objawy psychiatryczne choroby nasilają się. Jeśli potrzebne są leki przeciwparkinsonowskie, preferowana jest lewadopa.

Tradycyjne leki przeciwpsychotyczne, nawet w bardzo małych dawkach, prowadzą do gwałtownego nasilenia objawów pozapiramidowych i lepiej z nich zrezygnować.

Leczenie Parkinsonizmu

Leki przeciwparkinsonowskie u pacjentów z demencją z ciałami Lewy'ego często powodują zaburzenia psychotyczne. Jeśli parkinsonizm zakłóca życie pacjenta, leki lewodopy mogą być stosowane w celu jego skorygowania, ale średnio są mniej skuteczne niż w chorobie Parkinsona. Ogólnie rzecz biorąc, opublikowane do tej pory dane na temat skuteczności leków przeciwparkinsonowskich w demencji z ciałami Lewy'ego są niewystarczające. Baklofen został również zaproponowany w celu zmniejszenia sztywności.

Leczenie zaburzeń psychotycznych

Farmakoterapia halucynacji i zaburzeń urojeniowych u pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy'ego jest skomplikowana ze względu na ich zwiększoną wrażliwość na neuroleptyki. W otępieniu z ciałami Lewy'ego leczenie typowym neuroleptykiem rozpoczyna się od niższej dawki, a następnie zwiększa się ją wolniej niż w innych chorobach. Klozapina może być stosowana w leczeniu zaburzeń psychotycznych, ale podczas przyjmowania tego leku konieczne jest regularne monitorowanie klinicznych badań krwi. Risperidon był przydatny w jednym badaniu otwartym, ale nieskuteczny w innym. W jednym badaniu olanzapina zmniejszyła nasilenie zaburzeń psychotycznych u pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy'ego, ale często powodowała dezorientację i senność, a także nasilenie objawów parkinsonizmu. Dane dotyczące stosowania innych atypowych neuroleptyków, w szczególności kwetiapiny, a także remoksyprydu, zotepiny, mianseryny i ondansetronu u pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy'ego nie są jeszcze dostępne w literaturze.

Leczenie depresji

Depresja rozwija się u około połowy pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy'ego. Występuje około pięć razy częściej w otępieniu z ciałami Lewy'ego niż w chorobie Alzheimera, ale z taką samą częstością jak w chorobie Parkinsona. Depresja znacznie pogarsza stan pacjenta, zwiększa śmiertelność i liczbę wizyt w placówkach służby zdrowia, ale w przeciwieństwie do wielu innych objawów otępienia z ciałami Lewy'ego jest uleczalna. Leczenie depresji u pacjentów z otępieniem może również poprawić funkcje poznawcze i zmniejszyć apatię.

Farmakoterapia

Wybór leku przeciwdepresyjnego opiera się przede wszystkim na profilu działań niepożądanych, ponieważ nie ma dowodów na wyższość skuteczności jednego lub drugiego leku u pacjentów z demencją z ciałami Lewy'ego i depresją. Wybierając lek przeciwdepresyjny, ważne jest, aby wziąć pod uwagę jego zdolność do wywoływania efektu antycholinergicznego, interakcji z innymi lekami, wywoływania senności i zaburzeń autonomicznych.

Terapia elektrowstrząsowa

Nie ma badań klinicznych dotyczących skuteczności terapii elektrowstrząsowej (ECT) w leczeniu depresji u pacjentów z demencją z ciałami Lewy'ego. Wykazano jednak, że ECT może zmniejszyć objawy depresji i nasilenie zaburzeń motorycznych u pacjentów z chorobą Parkinsona. ECT jest wymieniane jako jedna z metod leczenia depresji u pacjentów z demencją oraz w wytycznych dotyczących leczenia demencji opracowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Zatem ECT może być stosowane w leczeniu depresji u pacjentów z demencją z ciałami Lewy'ego. Umiejscowienie elektrod, parametry stymulacji i częstotliwość zabiegów należy dobrać w taki sposób, aby zminimalizować możliwe niekorzystne skutki dla funkcji poznawczych.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Środki cholinergiczne w otępieniu z ciałami Lewy’ego

Poziom cholinoacetylotransferazy w neokorze u pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy'ego jest niższy niż u pacjentów z chorobą Alzheimera. Nie jest zaskakujące, że inhibitory cholinesterazy w otępieniu z ciałami Lewy'ego są średnio skuteczniejsze niż w chorobie Alzheimera. W ostatnich latach przeprowadzono szereg podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badań klinicznych inhibitorów cholinesterazy (rywastygmina, donepezil), które udowodniły ich zdolność do poprawy uwagi i innych funkcji poznawczych, a także zmniejszania nasilenia zaburzeń behawioralnych i psychotycznych, zwłaszcza u pacjentów z łagodną do umiarkowanej demencją.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Obiecujące kierunki odkrywania leków na otępienie z ciałami Lewy’ego

Ponieważ deficyt poznawczy w otępieniu z ciałami Lewy'ego jest najwyraźniej związany nie tylko z ciałami Lewy'ego, interwencja terapeutyczna powinna być również ukierunkowana na inne procesy patologiczne, w szczególności te prowadzące do powstawania blaszek amyloidowych lub splątków neurofibrylarnych. W związku z pojawieniem się ujednoliconych kryteriów otępienia z ciałami Lewy'ego możliwe staje się przeprowadzenie badań klinicznych tych leków, które zostały opracowane do leczenia choroby Alzheimera i choroby Parkinsona i potencjalnie mogą wpływać na postęp otępienia z ciałami Lewy'ego. Opracowanie leków mających na celu korygowanie nierównowagi neurochemicznej, przeciwutleniaczy, leków neuroprotekcyjnych, leków hamujących produkcję amyloidu, fosforylację białka tau, powstawanie splątków neurofibrylarnych, syntezę produktów genu APOE-e4, leków przeciwzapalnych, agonistów receptora glutaminianu jest obiecujące.