Depresja - leczenie

Algorytmy leczenia depresji

Istnieje kilka podejść do leczenia pacjenta z depresją. Należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: obecność lub brak epizodów poważnej depresji w wywiadzie, ciężkość obecnego epizodu, stopień wsparcia dla pacjenta ze strony rodziny i przyjaciół, współistniejące zaburzenia psychiczne lub somatyczne, obecność zamiarów samobójczych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rozpoczęcie leczenia depresji

Kluczem do skutecznego leczenia jest dokładna diagnoza epizodu dużej depresji, z wykluczeniem innych stanów, które mogą objawiać się w podobny sposób, zwłaszcza choroby afektywnej dwubiegunowej. Przydatne jest ilościowe określenie stanu początkowego za pomocą skal ocen. Są to Beck Depression Inventory, Carroll Depression Inventory, Zung Self-Rating Depression Scale, które są kwestionariuszami wypełnianymi przez pacjentów, a także kliniczne skale ocen, które są używane przez lekarza do oceny stanu pacjenta: Hamilton Depression Inventory, Montgomery-Asberg Depression Inventory. Zastosowanie tych skal pozwala na ilościową ocenę skuteczności terapii i pomaga określić stan całkowitej eutymii, ostateczny cel leczenia.

Przeczytaj także: 8 rzeczy, które musisz wiedzieć o lekach przeciwdepresyjnych

Farmakoterapia jest główną metodą leczenia depresji, ale można ją łączyć z psychoterapią. Leki przeciwdepresyjne są wskazane w przypadku ciężkiej lub umiarkowanej depresji. Obecnie istnieje szeroka gama leków, które są dość bezpieczne i łatwe w użyciu. Zaleca się rozpoczęcie leczenia lekami nowej generacji, podczas gdy inhibitory MAO i TCA pozostają w rezerwie - na wypadek nieskuteczności leków pierwszego rzutu.

Przed przepisaniem konkretnego leku konieczne jest potwierdzenie diagnozy, wykluczenie możliwych somatycznych lub neurologicznych przyczyn depresji, omówienie diagnozy i opcji leczenia z pacjentem, jego rodziną lub bliskimi osobami. Każdego pacjenta z zaburzeniami afektywnymi należy zbadać pod kątem myśli samobójczych. W tym celu można na przykład zapytać pacjenta: „Czy kiedykolwiek sprawy potoczyły się tak źle, że miałeś ochotę popełnić samobójstwo lub zrobić sobie krzywdę?” Częstotliwość ponownych badań pacjenta zależy od ciężkości epizodu depresyjnego i skuteczności leczenia.

Na wybór leku przeciwdepresyjnego wpływają następujące czynniki.

1. Historia skuteczności poprzedniej terapii u pacjenta lub jego/jej krewnych. Jeśli jakikolwiek lek lub klasa leków była skuteczna, należy rozpocząć leczenie za ich pomocą. Decyzję o terapii podtrzymującej należy podjąć w zależności od liczby i nasilenia poprzednich epizodów.
2. Bezpieczeństwo leków. Chociaż nowoczesne leki przeciwdepresyjne są znacznie bezpieczniejsze, także w przypadku przedawkowania, niż TCA i inhibitory MAO, przy wyborze leku przeciwdepresyjnego należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji lekowych, a także obecność chorób współistniejących, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
3. Spektrum skutków ubocznych. Większość leków nowej generacji ma najkorzystniejszy stosunek ryzyka do skuteczności. Ważne jest, aby poinformować pacjenta o możliwych skutkach ubocznych i dostępnych opcjach terapeutycznych.
4. Zgodność. Prawie wszystkie leki przeciwdepresyjne nowej generacji są przyjmowane nie częściej niż dwa razy dziennie, a większość - raz dziennie. Ze względu na łatwość użycia i dobrą tolerancję, zgodność z leczeniem nowoczesnymi lekami przeciwdepresyjnymi jest znacznie wyższa niż w przypadku tradycyjnych leków.
5. Koszt leków. Chociaż koszt terapii może wydawać się wysoki (często od 60 do 90 dolarów amerykańskich miesięcznie - w zależności od dawki), jest on jednak niższy od kosztów, które są nieuniknione w przypadku braku leczenia lub w przypadku słabej współpracy pacjenta z generycznymi TCA, które są tańsze, ale częściej powodują skutki uboczne.
6. Możliwość i konieczność monitorowania stężenia leku we krwi. Dotyczy to tylko niektórych starszych generacji TCA, ponieważ terapeutyczne stężenie leku w osoczu dla leków przeciwdepresyjnych nowej generacji nie zostało jeszcze ustalone.
7. Mechanizm działania. Działanie farmakologiczne leku przeciwdepresyjnego jest ważne przy wyborze nie tylko leku początkowego, ale także kolejnego leku, jeśli pierwszy okaże się nieskuteczny.

U wielu pacjentów, zwłaszcza tych z towarzyszącymi zaburzeniami lękowymi i u osób starszych, tolerancję leku można poprawić, rozpoczynając leczenie od niższej dawki niż zalecana w ulotce. Tolerancję inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny na początku leczenia można poprawić, przyjmując lek z jedzeniem.

Aby rozpocząć leczenie, wygodnie jest skorzystać z tzw. pakietów „starter”, które są próbkami i są wydawane bezpłatnie. Dzięki temu pacjenci nie muszą kupować leku, który może nie być odpowiedni ze względu na nietolerowane skutki uboczne. Jeśli lek ma tylko częściowe działanie, to w przypadku braku poważnych skutków ubocznych jego dawkę można zwiększyć do górnej granicy zakresu terapeutycznego.

Z reguły w leczeniu ambulatoryjnym 4-6 tygodni leczenia wystarcza w większości przypadków do oceny skuteczności leku. Indywidualna reakcja pacjenta na leki przeciwdepresyjne jest bardzo zróżnicowana i niestety nie da się z góry określić, czy efekt będzie szybki czy wolniejszy. Naukowcy przeprowadzili metaanalizę wyników badań rejestracyjnych leków stosowanych w leczeniu ciężkiej depresji, aby ustalić: jeśli pacjent nie zareagował na leczenie w pierwszym tygodniu, to jakie jest prawdopodobieństwo poprawy w 6 tygodniu terapii (6 tygodni to standardowy czas trwania leczenia w badaniach klinicznych leków przeciwdepresyjnych). W tej grupie badań wykazano, że jeśli nie nastąpiła poprawa w 5 tygodniu, to prawdopodobieństwo poprawy w 6 tygodniu nie było wyższe niż w grupie kontrolnej przyjmującej placebo.

Inni badacze uzyskali podobne wyniki. Otwarte badanie fluoksetyny w ciężkiej depresji miało na celu ustalenie, czy odpowiedź w 2., 4. i 6. tygodniu leczenia może przewidywać stopień poprawy po 8. tygodniu terapii.

Jeśli lek przeciwdepresyjny nie działa po 6–8 tygodniach, zaleca się zastosowanie poniższej taktyki.

1. Wypróbuj inny lek przeciwdepresyjny (nie inhibitor MAO), który ma inne właściwości farmakologiczne niż poprzedni.
2. Dodaj lit lub hormon tarczycy do oryginalnego leku przeciwdepresyjnego.
3. Dodaj drugi lek przeciwdepresyjny.

Inne wytyczne zawierają podobne zalecenia, które również zakładają, że brak efektu wymaga zmiany terapii. Zgodnie z zaleceniami APA, jeśli leczenie jest nieskuteczne, należy zmienić lek przeciwdepresyjny na inny o innych właściwościach farmakologicznych lub dodać drugi lek przeciwdepresyjny do pierwotnego. Decyzja o zintensyfikowaniu terapii lub zmianie leku zależy od cech pacjenta, skuteczności poprzedniej terapii i doświadczenia lekarza.

[ 8 ]

Czas trwania leczenia depresji

Po pierwszym epizodzie poważnej depresji leczenie przeciwdepresyjne powinno być zazwyczaj kontynuowane przez 6 do 12 miesięcy, po czym lek jest powoli odstawiany przez 4 do 12 tygodni lub dłużej (w zależności od rodzaju leku i zastosowanej dawki). W fazie kontynuacji stosuje się tę samą dawkę, która była skuteczna na początku leczenia. Po trzech lub więcej epizodach poważnej depresji lub dwóch ciężkich epizodach wskazana jest długotrwała terapia podtrzymująca, która również obejmuje przepisanie skutecznej dawki leku przeciwdepresyjnego.

Jeśli nie ma efektu, pierwszym krokiem jest upewnienie się, że leczenie jest odpowiednie. Diagnozę należy ponownie przeanalizować, zwracając szczególną uwagę na możliwość występowania zaburzeń współistniejących (zaburzeń lękowych, nadużywania substancji), nierozpoznanej choroby afektywnej dwubiegunowej lub choroby ogólnej (somatycznej lub neurologicznej). U pacjentów w podeszłym wieku z pierwszym epizodem poważnej depresji szczególnie ważne jest ostrożne wykluczenie choroby somatycznej lub schorzeń jatrogennych (np. powikłania terapii lekowej), które mogą być przyczyną objawów afektywnych. Nieskuteczność terapii może być również tłumaczona słabą współpracą pacjenta, nieprzestrzeganiem przepisanego schematu leczenia lub nieprawidłowym stosowaniem leku (niska dawka lub zbyt krótki czas trwania leczenia).

Jak zalecono powyżej, jeśli początkowo wybrana metoda leczenia jest nieskuteczna, jest ona albo zastępowana nową metodą leczenia, albo wzmacniana przez dodanie dodatkowych środków. W pierwszym przypadku zamiast jednego leku przeciwdepresyjnego przepisuje się inny, należący do tej samej lub innej klasy, albo wykonuje się ECT. Wzmocnienie działania początkowo przepisanego środka polega na dodaniu leku o innym mechanizmie działania.

[ 9 ]

Zmiana terapii depresji

Przy zastępowaniu leku przeciwdepresyjnego pierwszą decyzją, jaką należy podjąć, jest wybór leku z tej samej klasy lub rodziny, czy nie. Zamiana jednego TCA na inny jest skuteczna w 10-30% przypadków. Przy zamianie TCA na heterocykliczny lek przeciwdepresyjny (zwykle duże dawki trazodonu lub buspironu) poprawę uzyskuje się w 20-50% przypadków. Przepisywanie inhibitorów MAO po nieskutecznym leczeniu TCA powoduje poprawę u 65% pacjentów. Przy zastępowaniu inhibitora MAO inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (lub odwrotnie) konieczny jest odpowiedni okres wypłukiwania, którego długość zależy od okresu półtrwania leku. ECT u pacjentów opornych na TCA lub zamiana SSRI na TCA prowadzi do poprawy w 50-70% przypadków. Nie przeprowadzono kontrolowanych placebo badań nad skutecznością zamiany jednego SSRI na inny, ale w badaniach otwartych efekt uzyskano w 26-88% przypadków.

Po zaprzestaniu przyjmowania inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny może rozwinąć się specyficzny „zespół odstawienia serotoniny”. Objawia się on złym samopoczuciem, zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, lękiem, drażliwością, a czasem uczuciem prądu elektrycznego przechodzącego przez ramiona i nogi. Zespół ten może rozwinąć się po nagłym przyjęciu leku lub po pominięciu jednej lub więcej dawek (z powodu nieuwagi). Prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu jest odwrotnie proporcjonalne do okresu półeliminacji. Występuje zatem częściej podczas leczenia lekami o krótkim okresie półeliminacji (na przykład paroksetyną lub wenlafaksyną) niż lekami o długim okresie półeliminacji (na przykład fluoksetyną). Zamiana jednego SSRI na inny jest zwykle przeprowadzana w ciągu 3-4 dni, ale jeśli pojawią się objawy „zespołu odstawienia serotoniny”, odbywa się to wolniej. Podczas zamiany SSRI na lek o innym mechanizmie działania przejście powinno być zawsze stopniowe, ponieważ nowy lek nie zapobiega rozwojowi „zespołu odstawienia serotoniny”.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Środki wspomagające w leczeniu depresji

W przypadku oporności na leczenie lub niepełnego efektu, terapię można wzmocnić różnymi środkami. Aby wzmocnić działanie leku przeciwdepresyjnego, można do niego dołączyć preparaty litu, hormon tarczycy (T3), buspiron, psychostymulanty, pindolol. Jeśli działanie SSRI jest niewystarczające, dodaje się do niego TLPD. Dwoma najlepiej przebadanymi środkami pomocniczymi są preparaty litu i T3.

Dodanie litu do TCA jest skuteczne w 40% do 60% przypadków. Poprawę można zauważyć w ciągu 2 do 42 dni, ale u większości pacjentów skuteczność pojawia się w ciągu 3 do 4 tygodni. Niedawne badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, oceniało skuteczność dodania litu u 62 pacjentów, których wyniki w Skali Oceny Depresji Hamiltona spadły o mniej niż 50% po 6 tygodniach leczenia fluoksetyną (20 mg/dobę) lub lofepraminą (70 do 210 mg/dobę). Pacjentom podawano lit w dawce utrzymującej poziom litu w osoczu na poziomie 0,6 do 1,0 mEq/l. Po 10 tygodniach poprawę zaobserwowano u 15 z 29 (52%) pacjentów przyjmujących lit i leki przeciwdepresyjne, w porównaniu z 8 z 32 (25%) pacjentów przyjmujących placebo i leki przeciwdepresyjne.

U pacjentów w podeszłym wieku lit wydaje się być mniej skuteczny jako terapia uzupełniająca niż u młodszych pacjentów. Zimmer i in. (1991) ocenili skuteczność litu jako terapii uzupełniającej u 15 pacjentów w wieku od 59 do 89 lat, u których 4-tygodniowa terapia nortriptylina zakończyła się niepowodzeniem (n = 14) lub przyniosła jedynie częściowy efekt (n = 2). W badaniu przywrócenie eutymii zaobserwowano u 20% pacjentów, a częściową poprawę u 47%.

Predyktorami skuteczności terapii adiuwantowej litem są choroba afektywna dwubiegunowa, mniej poważna depresja, młodszy wiek pacjentów i szybka poprawa po podaniu litu. U pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie litem, prawdopodobieństwo nawrotu epizodu depresji było mniejsze niż u pacjentów opornych na lit.

Terapia litem jest zwykle rozpoczynana od dawki 300-600 mg/dobę, a następnie miareczkowana w celu utrzymania stężenia litu w osoczu na poziomie 0,6-1,0 mEq/l. Preparaty litu o powolnym uwalnianiu rzadziej powodują skutki uboczne. Przed przepisaniem litu konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych, jak omówiono później w dyskusji na temat choroby afektywnej dwubiegunowej.

Potencjał hormonów tarczycy został szczególnie dobrze zbadany, gdy były dodawane do TCA. Istnieją jednak doniesienia, że mogą one również wzmacniać działanie SSRI i inhibitorów MAO. Skuteczność T3 jako terapii wspomagającej została udowodniona w otwartych i podwójnie ślepych badaniach kontrolowanych. Dodanie T3 do TCA przynosi poprawę w 50-60% przypadków. Należy podkreślić, że T3, a nie T4, jest stosowane jako terapia wspomagająca w przypadku ciężkiej depresji, ponieważ T3 jest znacznie skuteczniejsze. Przyjmowanie T4 na niedoczynność tarczycy nie koliduje ze stosowaniem T3 w leczeniu depresji. W badaniu pięciu z siedmiu pacjentów z depresją, którzy nie reagowali na leczenie przeciwdepresyjne przez 5 tygodni, miało obniżone o ponad 50% wyniki w Skali Oceny Depresji Hamiltona po dodaniu T3 w dawce 15-50 mcg/dzień. Terapia wspomagająca z T3 jest na ogół dobrze tolerowana. Leczenie T3 zwykle rozpoczyna się od dawki 12,5-25 mcg/dobę, przy silnym lęku dawka początkowa powinna być niższa. Dawka terapeutyczna waha się od 25 do 50 mcg/dobę. Podczas leczenia konieczne jest monitorowanie funkcji tarczycy, dawka T3 powinna być dobrana tak, aby nie hamować wydzielania hormonu tyreotropowego.

Wiele innych leków jest również stosowanych jako terapia adiuwantowa u pacjentów opornych na leczenie. Większość z nich została przetestowana jedynie w małych, otwartych badaniach.

Buspiron, częściowy agonista receptora 5-HT1D, jest stosowany w uogólnionym zaburzeniu lękowym. W badaniu buspiron był stosowany jako środek wspomagający u 25 pacjentów z ciężką depresją, którzy nie reagowali na 5 tygodni terapii SSRI (fluwoksamina lub fluoksetyna) i dwa lub więcej wcześniejszych cykli leczenia przeciwdepresyjnego. Dodanie buspironu w dawce 20–50 mg/dobę do schematu leczenia spowodowało całkowite lub częściowe wyleczenie (według skali Clinical Global Impression) u odpowiednio 32% i 36% pacjentów.

Pindolol jest antagonistą receptora beta-adrenergicznego stosowanym w leczeniu nadciśnienia. Skutecznie blokuje również receptory 5-HT1A. Naukowcy podawali pindolol w dawce 2,5 mg trzy razy dziennie ośmiu pacjentom, którzy nie reagowali na leczenie przeciwdepresyjne przez 6 tygodni. U pięciu z ośmiu pacjentów nastąpiła szybka poprawa w ciągu 1 tygodnia, a ich wyniki w skali Hamilton Depression Rating Scale spadły poniżej 7. Należy jednak zauważyć, że leki różnych firm mogą mieć różną moc, ponieważ różnią się stosunkiem racematów w mieszance.

Inne leki stosowane jako leczenie uzupełniające obejmują psychostymulanty (takie jak metylofenidat, amfetaminy, deksedryna), które są stosowane w połączeniu z SSRI, TLPD i inhibitorami MAO. Należy jednak zachować ostrożność podczas dodawania psychostymulantu do inhibitora MAO ze względu na ryzyko wzrostu ciśnienia krwi. Podczas dodawania TLPD do TLPD należy wziąć pod uwagę możliwość interakcji między TLPD z jednej strony a paroksetyną, sertraliną lub fluoksetyną z drugiej strony. Przy takim połączeniu możliwy jest znaczny wzrost stężenia TLPD we krwi. Istnieją również dane dotyczące stosowania bupropionu w celu wzmocnienia działania TLPD. W chorobie afektywnej dwubiegunowej typu II (BAD II) dodanie leków normotymicznych jest skuteczne w trakcie epizodu dużej depresji.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]