Diagnoza bolesnego miesiączkowania w okresie pokwitania

Podczas badania obserwuje się bladą skórę, zwężone źrenice i spowolnione tętno.

Należy zauważyć, że większość dziewcząt ma obecnie mieszane reakcje wegetatywno-emocjonalne. Dość rzadko, ale najcięższe miesiączki występują u dziewcząt astenicznych z cechami osobowości psychopatycznej (hipochondria, uraza i płaczliwość, napady drażliwości i agresji, a następnie depresja i apatia, uczucia lęku i strachu, zaburzenia głębokości i czasu trwania snu, nietolerancja bodźców dźwiękowych, węchowych i smakowych).

Co druga dziewczyna cierpi na zaburzenia neuropsychiatryczne, co piąta na cefaliczną lub kryzysową postać zespołu napięcia przedmiesiączkowego.

Podczas badania obiektywnego zwraca się uwagę na liczne objawy zespołu dysplazji tkanki łącznej:

• skóra:
• sieć naczyniowa na klatce piersiowej, plecach i kończynach spowodowana cienką skórą.

Zwiększenie elastyczności skóry (bezbolesne naciągnięcie o 2-3 cm w okolicy grzbietu dłoni, czoła):

• objawy krwotoczne (krwawienia i wybroczyny podczas testów szczypcowych lub zakładania opaski uciskowej);
• pęknięcia śródskórne i rozstępy (striae);
• objaw „papieru chusteczkowego” (obszary błyszczącej, zanikłej skóry pozostające w miejscach otarć, ran, ospy wietrznej);
• tkanka kostna:
• deformacja klatki piersiowej (kształt lejka, kila);
• patologie kręgosłupa (skolioza, kifoza, lordoza, plecy płaskie);
• patologie kończyn (arachnodaktylia, nadmierna ruchomość stawów, skrzywienie kończyn, płaskostopie);
• układ sercowo-naczyniowy:
• wypadanie płatka zastawki mitralnej;
• żylaki (niewydolność zastawek, upośledzenie przepływu krwi);
• narządy wzroku:
• krótkowzroczność.

W leczeniu pacjentek z bolesnymi miesiączkami duże znaczenie kliniczne mają techniki diagnostyczne pozwalające na rozpoznanie choroby, której maską jest bolesne miesiączkowanie.

Test na obecność niesteroidowych leków przeciwzapalnych

NLPZ mają działanie antyprostaglandynowe. Głównym mechanizmem działania NLPZ jest blokowanie syntezy i aktywności cyklooksygenaz typu 1 i/lub 2, które ułatwiają konwersję kwasu arachidonowego do eikozanoidów. Oprócz bezpośredniego wpływu na syntezę prostaglandyn, leki te zwiększają poziom związków endogennych, które zmniejszają wrażliwość na ból (endorfiny).

Test NLPZ pozwala na wybór najbardziej racjonalnych sposobów późniejszego badania pacjentów.

Przyjmowanie leku według określonego schematu pomaga nie tylko złagodzić objawy bolesnego miesiączkowania, ale także z dużym stopniem wiarygodności zdiagnozować chorobę ginekologiczną, która spowodowała tę patologię. Pacjentka proszona jest o samodzielną ocenę nasilenia odczuć bólowych w systemie 4-punktowym na tle pięciodniowego przyjmowania NLPZ, gdzie 0 punktów oznacza brak bólu, a 3 punkty to najsilniejszy ból. W celu dokładniejszej oceny działania przeciwbólowego NLPZ podano wartości dziesiętne. Można również skorzystać z klasycznej wizualnej skali analogowej z podziałem od 0 do 10 punktów.

Gdy pojawią się bardzo dokuczliwe, ale jeszcze znośne odczucia bólowe, bliskie maksimum, pacjent notuje początkowe wskaźniki na skali intensywności bólu. W pierwszym dniu badania dynamikę zmian bólu ocenia się po 30, 60, 120 i 180 minutach od przyjęcia pierwszej tabletki, a następnie co 3 godziny przed przyjęciem kolejnej tabletki aż do zaśnięcia. W ciągu kolejnych 4 dni pacjent powinien przyjmować lek 1 tabletkę 3 razy dziennie i oceniać nasilenie bólu raz rano. Oprócz systematycznego wypełniania skali bólu pacjent jednocześnie rejestruje dane dotyczące tolerancji leku oraz charakterystyki wegetatywnych i psychoemocjonalnych objawów bolesnego miesiączkowania. Wskazane jest dokonanie oceny lekarskiej działania przeciwbólowego leku w 6 dniu badania.

Szybkie zmniejszenie nasilenia bólu i towarzyszących objawów dysmenorrhea w ciągu pierwszych 3 godzin po zażyciu leku, przy zachowaniu pozytywnego efektu w kolejnych dniach, pozwala nam mówić z dużym stopniem wiarygodności o pierwotnym dysmenorrhea spowodowanym czynnościową hiperprostaglandynemią. Takie wyniki badań pozwalają nam ograniczyć zakres badania pacjentek do analizy danych EEG i określenia cech osobowości psycho-emocjonalnej.

Utrzymywanie się, a w niektórych przypadkach nasilenie bólu w 2.–3. dniu obfitej miesiączki, a następnie jego zmniejszenie w 5. dniu badania, jest bardziej typowe dla pacjentek z bolesnymi miesiączkami spowodowanymi endometriozą narządów płciowych.

W przypadku, gdy po zażyciu pierwszej tabletki dziewczyna zgłasza naturalne zmniejszenie intensywności bólu, a po przeprowadzeniu dalszych badań stwierdza utrzymywanie się bolesnych odczuć aż do zakończenia przyjmowania leku, można przypuszczać, że główną przyczyną bolesnych miesiączek jest choroba zapalna narządów miednicy mniejszej.

Brak działania przeciwbólowego NLPZ w całym badaniu, w tym po pierwszej tabletce, sugeruje niedobór lub wyczerpanie składników przeciwbólowych układu. Podobny stan obserwuje się w przypadkach defektów narządów płciowych związanych z zaburzeniami przepływu krwi menstruacyjnej, a także w przypadkach bolesnych miesiączek spowodowanych zaburzeniami metabolizmu leukotrienów lub endorfin.

Diagnostyka laboratoryjna i metody instrumentalne

W przypadku podejrzenia wtórnego bolesnego miesiączkowania należy wykonać badanie USG narządów miednicy mniejszej w pierwszej i drugiej fazie cyklu miesiączkowego lub MRI narządów płciowych, a także skierować pacjentkę do szpitala na diagnostyczną histeroskopię lub laparoskopię w zależności od wstępnego rozpoznania.

Wskazane jest włączenie echokardiografii i oznaczenia poziomu magnezu w osoczu krwi do badania dziewcząt z bolesnym miesiączkowaniem. Według uzyskanych danych u 70% pacjentek z bolesnym miesiączkowaniem w okresie dojrzewania rozpoznaje się ciężką hipomagnezemię.

Ważnym etapem diagnostycznym jest oznaczenie poziomu estrogenu i progesteronu w dniach poprzedzających spodziewaną miesiączkę (w dniach 23–25 przy 28-dniowym cyklu miesiączkowym).

U pacjentek z łagodnym bolesnym miesiączkowaniem stosunek estradiolu do progesteronu jest zwykle prawidłowy. Dane elektroencefalograficzne wskazują na przewagę ogólnych zmian mózgowych z objawami dysfunkcji struktur mezodiencefalicznych i prążkowo-bladkowych mózgu.

U pacjentek z umiarkowanym bolesnym miesiączkowaniem profil sterydowy charakteryzuje się klasycznym wariantem NLF - prawidłową produkcją estradiolu i zmniejszonym wydzielaniem progesteronu w 2. fazie cyklu miesiączkowego. Dane EEG pomagają wykryć liczne objawy nadmiernej stymulacji tonu współczulnego układu nerwowego autonomicznego z ogólnymi zmianami mózgowymi i objawami dysfunkcji struktur śródpiersia mózgu.

U pacjentek z ciężką bolesną menstruacją poziom estradiolu przekracza parametry standardowe, a zawartość progesteronu może odpowiadać normom fazy lutealnej cyklu miesiączkowego. W klinice bolesnej menstruacji, oprócz bólu, dominują objawy przywspółczulnego wpływu autonomicznego układu nerwowego, objawiające się w EEG ogólnymi zmianami mózgowymi z objawami dysfunkcji struktur międzymózgowiowo-pniowych mózgu.

Diagnostyka różnicowa

Endometrioza jest jedną z najczęstszych przyczyn bolesnych miesiączek. W przypadku endometriozy zewnętrznej ból jest tępy, często promieniujący do kości krzyżowej i odbytu. Atakom bardzo silnego bólu często towarzyszy rozwój „ostrego brzucha”, nudności, wymioty i krótkotrwała utrata przytomności. W przypadku endometriozy wewnętrznej (adenomiozy) ból występuje zwykle 5-7 dni przed miesiączką, nasila się 2-3 dnia, a następnie stopniowo zmniejsza się w połowie cyklu. Ilość utraconej krwi stopniowo wzrasta. Endometriozę charakteryzuje również niewielki wzrost temperatury ciała podczas miesiączki, wzrost OB. U dziewcząt, które uprawiają seks, dyspareunia jest objawem patognomonicznym.

Bolesne miesiączkowanie może być jednym z najwcześniejszych objawów wad rozwojowych macicy i pochwy, któremu towarzyszy jednostronne opóźnienie odpływu krwi menstruacyjnej (zamknięty dodatkowy róg macicy lub pochwy). Charakterystyczne objawy: początek bolesnych miesiączek z menarche, postępujący wzrost bólu zarówno pod względem nasilenia, jak i czasu trwania, osiągający maksimum po 6-12 miesiącach, utrzymujący się z miesiąca na miesiąc, z zachowaniem tej samej lokalizacji i natężenia bólu.

Dysmenorrhea może być spowodowana wrodzoną niewydolnością układu naczyniowego miednicy, lepiej znaną jako żylaki żył miednicy lub zespół żyły jajnikowej. Istnieje jednak opinia, że zaburzenie hemodynamiczne w układzie żylnym macicy jest wynikiem zaburzeń psychopatycznych lub psychicznych u osób predysponowanych.

Jedną z rzadkich przyczyn bolesnych miesiączek jest wada tylnego płatka więzadła szerokiego macicy (zespół Alaina-Mastersa).

W powstawaniu zespołu bólowego, objawiającego się przemijającymi lub trwałymi bolesnymi miesiączkami, istotną rolę mogą odgrywać czynnościowe lub endometrioidalne torbiele jajników, a także trwałe zaburzenie topografii narządów płciowych wskutek procesu zrostowego.

Bolesne miesiączki będące następstwem chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych o etiologii nieswoistej i gruźliczej mają znacząco odmienne objawy.

W przewlekłym zapaleniu jajowodów o etiologii niegruźliczej, ból o charakterze bolącym lub ciągnącym występuje 1-3 dni przed wystąpieniem miesiączki i nasila się w ciągu pierwszych 2-3 dni. Często towarzyszy temu menometrorrhagia. Szczegółowe badanie pacjentki pozwala na wyjaśnienie, że miesiączka nie stała się bolesna bezpośrednio po menarche; jej pojawienie się było poprzedzone hipotermią lub wcześniejszym zapaleniem o różnej lokalizacji, a podobne bóle występują również poza miesiączką. W procesach zapalnych istotne jest napięcie zrostów powstających między otrzewną macicy a sąsiednimi narządami. Zapalenie, zaczynające się w jednym odcinku dróg rodnych, rozprzestrzenia się na inne obszary. W rezultacie możliwe są różne kombinacje takich postaci, jak zapalenie jajowodów i jajowodów, zapalenie błony śluzowej macicy, formacje jajowodowo-jajnikowe, zapalenie miednicy mniejszej, zapalenie miednicy mniejszej.

Dysmenorrhea spowodowana przewlekłą gruźlicą narządów płciowych ma bardziej specyficzne objawy. Ogólne złe samopoczucie, zwiększona częstotliwość ataków bolesnego, nieuzasadnionego bólu brzucha bez wyraźnej lokalizacji (szczególnie wiosną lub jesienią), bolesne miesiączki z menarche, zaburzenia cyklu miesiączkowego, takie jak hypomenorrhea, opsomenorrhea, amenorrhea lub macrrhagia są charakterystyczne. Zaburzenia te są spowodowane działaniem toksyn gruźlicy na regulujące ośrodki płciowe i neutralizacją hormonów płciowych.

Bolesne miesiączkowanie często towarzyszy schorzeniu zwanemu zespołem wyrostkowo-płciowym. Uważa się, że co trzecia dziewczynka jednocześnie z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego rozwija zapalenie przydatków macicy (najczęściej nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego, rzadziej - zapalenie okołojajowodowe i ropne zapalenie wyrostka robaczkowego, jeszcze rzadziej - zapalenie jajowodów). Tak więc w 33% przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego powstają przesłanki do powstania zespołu wyrostkowo-płciowego.

[ 1 ]