Diagnoza pierwotnego zespołu gruźlicy

Diagnostyka rentgenowska

Diagnostyka rentgenowska pierwotnego kompleksu gruźliczego opiera się na identyfikacji jego głównych komponentów: pierwotnego gruźliczego zapalenia płuc, zmian w węzłach chłonnych wewnątrzpiersiowych (najczęściej regionalnych) oraz tzw. szlaku je łączącego. Zmienność objawów miejscowych wynika z różnej długości pierwotnej zmiany płucnej, jej podłoża patomorfologicznego (stosunek zmian serowato-wysiękowych do odczynu tkankowego), częstości występowania i charakteru procesu w węzłach chłonnych wewnątrzpiersiowych, a także możliwych powikłań.

Radiologicznie cień pierwotnego gruźliczego zapalenia płuc w fazie aktywnej procesu jest jednolity, jego kontury są rozmyte, wiąże się z patologicznie zmienionym korzeniem z „ścieżką” w postaci niewyraźnie zarysowanych formacji liniowych. Ich podłożem morfologicznym jest zapalna transformacja dróg limfatycznych i tkanki śródmiąższowej wzdłuż oskrzeli, naczyń i płatów płuca. Intensywność cienia ogniska pierwotnego jest różna, co wynika nie tylko z jego wielkości, ale także z ciężkości martwicy serowatej. Zmiany w węzłach chłonnych wewnątrzpiersiowych mają często charakter regionalny. W tym przypadku radiologicznie określa się objętościowy wzrost lub rozszerzenie korzenia płuca, naruszenie różnicowania jego elementów strukturalnych, w ograniczonym obszarze w obszarze dotkniętym chorobą możliwe jest rozmycie i zatarcie konturów korzenia.

Tomograficzne badanie śródpiersia pozwala na udokumentowanie powiększenia węzłów chłonnych z ich hiperplazją do rozmiarów przekraczających przekrój poprzeczny sąsiedniego pnia naczyniowego, z zapaleniem okołoguzkowym i z częściowym zwapnieniem. Oprócz uszkodzeń węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, w strefie korzeniowej stwierdza się limfostazę i zapalenie naczyń chłonnych w postaci zmian wzoru płucnego po stronie dotkniętej chorobą. Wzór ten jest uwidoczniony w większej liczbie elementów zdeformowanych według typu drobnooczkowego i liniowego o niewyraźnych konturach. Praktyczne obserwacje zgodne z literaturą wskazują na niestałość tego objawu. Objawy zapalenia naczyń chłonnych i limfostazy w gruźlicy u małych dzieci odnotowuje się w pierwszych 2 miesiącach przy ostrym przebiegu procesu w węzłach chłonnych wewnątrzpiersiowych.

Diagnostyka różnicowa. Obraz radiologiczny zmian w procesach zapalnych swoistych i nieswoistych u dzieci jest niezwykle podobny. Diagnostykę różnicową w zakresie obserwacji można przeprowadzić, porównując analizę kompleksu danych klinicznych, radiograficznych, laboratoryjnych, bronchoskopowych i innych. Kompleks gruźlicy pierwotnej w fazie nacieku z pierwotnym afektem, jakim jest swoiste zapalenie segmentów lub lobitus, należy różnicować z procesami nieswoistymi o tym samym zakresie. W przypadku zmian destrukcyjnych w komponencie płucnym konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z zapaleniem płuc gronkowcowym, ropniem płuca, a rzadziej z torbielami ropiejącymi.

Przedłużone zapalenia płuc segmentowe stały się dość powszechne w nowoczesnych warunkach. Odwrotny rozwój takich procesów może być opóźniony do 3-8 miesięcy od początku choroby. Przedłużone zapalenia płuc segmentowe niespecyficzne są procesami odwracalnymi, ponieważ zmiany zapalne mogą być wyeliminowane w późniejszym terminie.

Pierwotny kompleks gruźlicy u dzieci w nowoczesnych warunkach, ze względu na szereg czynników, które przyczyniają się do zwiększonej reaktywności organizmu dziecka, a także pod wpływem intensywnej terapii gruźliczej, może mieć płynny przyspieszony przebieg. Pod tym względem przewlekłe zapalenie płuc segmentowe i pierwotny kompleks gruźlicy mogą mieć podobny obraz kliniczny i radiologiczny. W obu chorobach występuje niewiele objawów, podobna lokalizacja segmentowa i zaangażowanie w proces węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych. W związku z tym konieczne jest podkreślenie cech charakterystycznych, które można wykorzystać do diagnostyki różnicowej tych procesów.

Aby rozpoznać pierwotny zespół gruźlicy, należy kierować się poniższymi głównymi kryteriami.

• Analiza wrażliwości na tuberkulinę w dynamice u chorych na gruźlicę pozwala na ustalenie zakażenia, a w większości przypadków diagnozuje się wczesny okres zakażenia - virazh. U większości chorych na zapalenie płuc wrażliwość na gruźlicę wskazuje na alergię poszczepienną, a niektóre dzieci reagują negatywnie na tuberkulinę. Należy jednak wziąć pod uwagę, że w niektórych przypadkach dziecko zakażone gruźlicą może również cierpieć na niespecyficzny przewlekły proces oskrzelowo-płucny. To właśnie u dzieci zakażonych gruźlicą należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w celu wykluczenia ewentualnego rozwoju gruźlicy. Występowanie zmian segmentarnych i płatowych u dziecka w okresie virazh reakcji tuberkulinowych przy braku wcześniejszego ARI wskazuje raczej na specyficzne zakażenie.

• Pierwotny kompleks gruźlicy charakteryzuje się stopniowym początkiem choroby, objawy zatrucia i niewydolności oddechowej są wyrażone w mniejszym stopniu. Przy radiologicznie ustalonym płatowym, segmentowym procesie etiologii gruźliczej, nawet przy znacznym wzroście temperatury ciała, zauważa się stosunkowo dobry stan zdrowia dziecka, pozostaje ono aktywne, zaburzenia oddechowe są wyrażone nieznacznie. Porównanie objawów klinicznych pierwotnego kompleksu gruźlicy i zapalenia płuc ujawnia przewagę objawów ogólnych w gruźlicy, podczas gdy w zapaleniu płuc kaszel, ból w klatce piersiowej są bardziej wyraźne, może być oddzielona niewielka ilość plwociny. Podczas badania fizykalnego dziecka z pierwotnym kompleksem, wyrażane są zmiany perkusyjne, przeważają one nad danymi osłuchowymi. Ostry początek jest charakterystyczny dla dziecka z przewlekłym zapaleniem płuc segmentowym. W obrazie klinicznym ostrego okresu segmentowego zapalenia płuc zauważa się korespondencję między ciężkością stanu, rozpowszechnieniem procesu i wiekiem dziecka. W przypadku procesów polisegmentalnych płatowych u małych dzieci stwierdza się nasilenie zespołu zatrucia, objawy ze strony układu oddechowego i ciężki stan. W przypadku zapalenia płuc przeważają zmiany osłuchowe - wilgotne rzężenia o różnym kalibrze na tle osłabionego, miejscami, oddechu oskrzelowego.
• W zmianach gruźliczych najczęściej zajęte są górne partie tkanki płucnej, ognisko zlokalizowane jest podopłucnowo (segmenty I-III), charakterystyczne są zmiany jednostronne, częściej płuca prawego. W procesach niespecyficznych charakterystyczne są zmiany polisegmentalne z dominującą lokalizacją w dolnych płatach płuca, jednoczesna kombinacja zmian segmentów dwóch lub więcej płatów oraz zmiany obustronne. Zapalenia płuc paciorkowcowe i gronkowcowe wyróżniają się również wieloogniskowością, obustronnym rozprzestrzenianiem się, zmiennością obrazu radiograficznego w krótkim czasie. Znana jest triada charakterystycznych objawów: ogniska nacieku, zaokrąglone jamy próchnicy, wysięk opłucnowy.
• Badanie bronchoskopowe pacjenta z gruźlicą ujawnia miejscowe nieswoiste zapalenie oskrzeli o charakterze kataralnym lub (rzadziej) gruźlicze zmiany oskrzelowe. U chorych na zapalenie płuc obserwuje się rozległy, rozproszony, zwykle obustronny obrzęk i przekrwienie błony śluzowej, z wydzieliną śluzowo-ropną w świetle oskrzeli.
• W przypadkach trudnych, w celu diagnostyki różnicowej, stosuje się leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania, biorąc pod uwagę wrażliwość bakterii.

Biorąc pod uwagę patomorfologię pierwotnej gruźlicy u dzieci we współczesnych warunkach i zmieniający się obraz kliniczny, każdy przypadek uszkodzenia płuc i przewlekłej choroby wymaga czujności ze strony pediatrów ogólnych i konieczności wcześniejszej konsultacji z ftyzjatrą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]