Diagnostyka gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej

Diagnostyka różnicowa

Gruźlicę węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych należy różnicować ze zmianami patologicznymi w śródpiersiu i korzeniu płucnym o etiologii niegruźliczej. Opisano ponad 30 chorób tego obszaru wykrytych badaniem rentgenowskim. Ogólnie można je podzielić na trzy główne grupy:

• zmiany guzopodobne narządów śródpiersia;
• nieswoista adenopatia;
• anomalie w rozwoju naczyń krwionośnych narządów klatki piersiowej.

Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej należy uwzględnić anatomiczną strukturę rentgenowską śródpiersia. Będąc częścią klatki piersiowej, śródpiersie ograniczone jest z przodu tylną ścianą mostka i chrząstkami żebrowymi, z tyłu kręgosłupem, z boków przyśrodkowymi warstwami opłucnej, poniżej przeponą, a powyżej otworem klatki piersiowej.

Dzieci z chorobami śródpiersia przedniego i tylnego są kierowane na badania do ośrodków gruźlicy z podejrzeniem swoistego procesu w węzłach chłonnych wewnątrzpiersiowych. Zazwyczaj są to dzieci, które miały kontakt z chorym na aktywną gruźlicę lub ze zmianami wrażliwości na tuberkulinę. Virage, hiperergiczne odczyny tuberkulinowe, zwiększenie wielkości grudki o ponad 6 mm według próby Mantoux z 2 TE wskazują na zakażenie. W takich przypadkach udokumentowane radiologicznie poszerzenie cienia śródpiersia interpretuje się jednoznacznie - podejrzenie gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych. Lokalizacja guza w śródpiersiu przednim lub tylnym pozwala wykluczyć swoisty proces w węzłach chłonnych wewnątrzpiersiowych, które zwykle zlokalizowane są w śródpiersiu środkowym.

Do formacji objętościowych, które atakują narządy śródpiersia i powodują trudności w diagnostyce różnicowej z gruźliczym zapaleniem oskrzeli u dzieci, można zaliczyć: przerost grasicy, grasice, torbiele skórzaste i potworniaki, formacje neurogenne, limfogranulomatoza, białaczka limfocytowa, mięsaki i sarkoidoza. Najczęściej konieczne jest odróżnienie gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych od śródpiersiowych form zmian układowych, chłoniaków łagodnych i złośliwych (sarkoidoza klatki piersiowej, limfogranulomatoza, białaczka limfocytowa, mięsak limfatyczny), zapalna nieswoista adenopatia (reaktywna i wirusowa).

Hiperplazja grasicy, grasiczak. Hiperplazja grasicy występuje w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie. Termin „grasiczak” obejmuje wszystkie rodzaje guzów i torbieli grasicy. W znacznej liczbie przypadków zmiany grasicy są bezobjawowe. W miarę rozwoju procesu nowotworowego pojawiają się objawy kliniczne - objawy ucisku na sąsiednie narządy, a także objawy aktywności hormonalnej. Radiologicznie grasiczak uwidacznia się jako poszerzenie śródpiersia po jednej lub obu stronach. Częściej jest zlokalizowany asymetrycznie. Ulubioną lokalizacją są górne i środkowe odcinki przedniego śródpiersia. Na zdjęciu rentgenowskim grasiczak z reguły można wyśledzić od poziomu obojczyka, wypełnia przestrzeń zamostkową i zwężając się ku dołowi, w zależności od wielkości, może sięgać do przepony. Cień jest jednolity, ma ostry kontur, lekko wypukły w kierunku tkanki płucnej. Gdy powiększone płaty są przesunięte na jedną stronę, poszerzone śródpiersie ma charakter bicykliczny. Wielkość i kształt przekształconych guzem płatów grasicy są bardzo zróżnicowane. Literatura wskazuje na możliwą falistość konturów i gruszkowatą formę, a także inkluzje soli wapnia. Tworzy to podobieństwo do hiperplazji węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych. Diagnostyka miejscowa ma decydujące znaczenie w różnicowaniu.

Torbiele dermoidalne i potworniaki lokalizują się również w śródpiersiu przednim. Torbiele dermoidalne to defekty rozwoju embrionalnego - pochodne ektodermy. W związku z tym znajdują się w nich takie elementy jak skóra, włosy, gruczoły potowe i łojowe. W potworniakach znajdują się elementy wszystkich trzech listków zarodkowych - ekto-, mezo- i endodermy (skóra z jej przydatkami, mięśnie, tkanka nerwowa i kostna, a nawet elementy poszczególnych narządów - zęby, szczęki itp.). Torbiele dermoidalne i potworniaki z reguły nie manifestują się klinicznie, zazwyczaj identyfikuje się je za pomocą badania rentgenowskiego. Typową lokalizacją potworniaków jest środkowa część śródpiersia przedniego. Torbiele dermoidalne charakteryzują się bardzo powolnym wzrostem. Decydującym czynnikiem w diagnostyce jest uwidocznienie wtrąceń tkanki kostnej (na przykład zębów, fragmentów szczęki, paliczków). W przypadku braku udokumentowanych inkluzji, zdjęcie rentgenowskie wskazuje na łagodny guz.

Guzy neurogenne to najczęstsze nowotwory i torbiele śródpiersia. Występują w każdym wieku, także u noworodków. Najczęściej są to nerwiaki - łagodne guzy rozwijające się z komórek Schwanna. Złośliwe nerwiaki rozwijają się rzadko. Objawy kliniczne nerwiaków są nietypowe, przebieg jest długi, bezobjawowy. Najczęściej wykrywa się je podczas profilaktycznego badania rentgenowskiego. Rentgen:

• Na bezpośrednim zdjęciu rentgenowskim wykrywa się guz przykręgosłupowo w kącie żebrowo-kręgowym, który z reguły ma kształt wydłużonego półowalu, z szeroką podstawą przylegającą do kręgosłupa:
• Na zdjęciu bocznym widoczny jest cień guza, który ma także szeroką podstawę przylegającą do kręgosłupa, a jego wypukłość jest skierowana do przodu.

Tempo wzrostu nerwiaków może być również różne. Struktura cienia jest jednolita, kontury są wyraźne, czasami niejasno wyboiste. Nerwiaki nie pulsują i nie poruszają się, gdy zmienia się pozycja ciała badanej osoby.

Sarkoidoza. Gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych różni się od sarkoidozy stopnia I. Według współczesnych koncepcji sarkoidoza jest przewlekłą chorobą o niejasnej etiologii, charakteryzującą się uszkodzeniem układu limfatycznego, narządów wewnętrznych i skóry z tworzeniem się specyficznych ziarniniaków otoczonych warstwą hialinozy. Węzły chłonne wewnątrzpiersiowe są zajęte w 100% przypadków, podczas gdy inne narządy są zajęte rzadziej. Sarkoidoza występuje u starszych dzieci i młodzieży. Objawy kliniczne sarkoidozy są zróżnicowane. W większości przypadków choroba przebiega bezobjawowo i jest wykrywana przypadkowo - podczas badania fluorograficznego. W 20% przypadków możliwy jest ostry początek, któremu towarzyszy zespół Löfgrena (wzrost temperatury ciała do 38-39 °C, rumień guzowaty, bóle stawów i adenopatia wewnątrzpiersiowa). U niektórych pacjentów występuje podostry początek ze wzrostem temperatury ciała do poziomu podgorączkowego, suchym kaszlem, ogólnym osłabieniem i bólem stawów. Kilka objawów odróżnia gruźlicę węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej od sarkoidozy. Sarkoidoza charakteryzuje się anergią tuberkulinową - w 85-90% przypadków odczyny tuberkulinowe są ujemne, podczas gdy w gruźliczym zapaleniu oskrzeli są dodatnie. W ponad połowie przypadków sarkoidoza jest utajona, bez wyraźnych objawów klinicznych. W hemogramie sarkoidozy czasami stwierdza się leukopenię i limfopenię, monocytozę, eozynofilię z prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym OB. W surowicy krwi - wzrost zawartości gamma-globulin, a także wzrasta stężenie wapnia we krwi i moczu. Obraz radiograficzny sarkoidozy węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej charakteryzuje się, z rzadkimi wyjątkami, ich obustronnym symetrycznym powiększeniem i ostrym rozgraniczeniem. Stopień powiększenia jest znaczny, podobnie jak w przypadku adenomegalii. Nieprawidłowości strukturalne są tej samej natury, a w obrębie korzeni nie ma zmian w obrazie płucnym. W przypadku znacznych trudności diagnostycznych wskazana jest biopsja, jeśli to możliwe, obwodowych węzłów chłonnych; jeśli ich nie ma, wykonuje się mediastinoskopię z biopsją. Badanie histologiczne ziarniniaków sarkoidalnych charakteryzuje się monomorfizmem, mają one ten sam rozmiar, kształt i strukturę. Ziarniniaki składają się z komórek nabłonkowych. W przeciwieństwie do gruźlicy, centra ziarniniaków nie mają martwicy. W rzadkich przypadkach można spotkać olbrzymie komórki typu komórek Pirogowa-Langhansa. Ziarniniaki są ograniczone od otaczającej tkanki granicą włókien siateczkowatych i szklistych. Typowy dla gruźlicy trzon leukocytów jest nieobecny.

Limfogranulomatoza. Objawy kliniczne i radiologiczne gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych są podobne do limfogranulomatozy. Objawy takie jak utrata masy ciała, osłabienie, wzrost temperatury ciała do liczby podgorączkowej i gorączkowej, radiologicznie stwierdzone powiększone węzły chłonne wewnątrzpiersiowe, występują w obu chorobach. W limfogranulomatozy, ze względu na rozwój zespołu niedoboru odporności, odczyny tuberkulinowe są ujemne nawet w przypadkach, gdy choroba była poprzedzona dodatnią wrażliwością na tuberkulinę. Węzły chłonne obwodowe w limfogranulomatozy są zajęte w 90-95% przypadków i są zlokalizowane głównie w okolicy szyjnej i nadobojczykowej. W przeciwieństwie do gruźlicy mogą osiągać znaczne rozmiary, mają zdrewniałą gęstość, nie są zrośnięte z otaczającą tkanką i zwykle nie ulegają ropnemu topnieniu. Limfogranulomatoza charakteryzuje się niedokrwistością, leukocytozą z neutrofilią i postępującą limfopenią, eozynofilią. Gruźlica nie charakteryzuje się zmianami w krwinkach czerwonych, leukocytoza jest mniej wyraźna, możliwa jest limfocytoza. Badanie rentgenowskie limfogranulomatozy ujawnia guzowatą hiperplazję węzłów chłonnych, stopień ich powiększenia jest znaczny. Proces ten ma z reguły symetryczny rozkład. Struktura przekształconych guzowo węzłów chłonnych jest jednolita. Górne śródpiersie wydaje się rozszerzone, z wyraźnymi policyklicznymi zarysami.

Badanie oskrzelowe zwykle ujawnia pośrednie objawy powiększonych węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej, podczas gdy gruźlicze zapalenie oskrzeli może wykazywać specyficzną patologię oskrzeli i ograniczone nieżytowe zapalenie oskrzeli. Badanie mikroskopowe ujawnia polimorficzny skład komórkowy na korzyść limfogranulomatozy: neutrofile, limfocyty, komórki osocza i siateczkowo-śródbłonkowe, a także dość wysoki odsetek eozynofili. Obecność komórek Berezovsky-Sternberga potwierdza rozpoznanie.

Białaczka limfocytowa. Mięsak. Powiększenie węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych w białaczce limfocytowej i mięsaku może również symulować obraz gruźliczego zapalenia oskrzeli. W przeciwieństwie do gruźlicy, odczyny tuberkulinowe są ujemne. Duże znaczenie ma leukogram. Białaczka charakteryzuje się gwałtownym wzrostem liczby limfocytów; oprócz normalnych limfocytów, ich młodych i patologicznych form, w rozmazie określa się komórki blastyczne. Diagnozę wyjaśnia się nakłuciem mostka i badaniem szpiku kostnego uzyskanego przez trepanobiopsję. Węzły chłonne są powiększone w zależności od rodzaju guza. Rozwój białaczki limfocytowej w dzieciństwie i okresie dojrzewania prowadzi z reguły do zaangażowania w proces wszystkich grup węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych, tworząc duże symetryczne konglomeraty o jednorodnej strukturze z wyraźnymi konturami policyklicznymi. Szybki postęp choroby może powodować zespół uciskowy z upośledzoną drożnością oskrzeli i uciskiem żyły głównej górnej. Badanie hematologiczne - mielografia, trepanobiopsja - ma decydujące znaczenie w diagnostyce. W charakterystycznym rozpoznaniu mięsaka gruźlicy pomaga objaw symetrycznego uszkodzenia, znaczny wzrost węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych o jednolitej strukturze i szybki wzrost, który jest szczególnie charakterystyczny dla dzieci i młodzieży.

Niespecyficzna adenopatia. W niektórych przypadkach gruźlicę węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych należy różnicować z chorobami niespecyficznymi, którym towarzyszy zespół adenopatia wewnątrzpiersiowa: odra, krztusiec, zakażenia wirusowe. Potrzeba diagnostyki różnicowej najczęściej pojawia się u dziecka zakażonego MBT. Dzieci z niespecyficzną adenopatia w wywiadzie mają zwykle częste ostre infekcje wirusowe dróg oddechowych, choroby narządów laryngologicznych. W stanie klinicznym dziecka obserwuje się zmiany reaktywności, występujące jako zespoły alergiczne lub diateza. Badanie rentgenowskie ustala stopień powiększenia węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych większy niż typowy dla gruźlicy. Struktura węzłów chłonnych jest jednorodna. W okresie ostrym obserwuje się rozproszony wzrost wzorca płucnego, spowodowany przekrwieniem, obrzękiem śródmiąższowym. Obserwacja dynamiczna wskazuje na inwolucję procesu w stosunkowo krótkim czasie. Diagnostyczna tracheobronchoskopia u pacjentów z nieswoistą wewnątrzoskrzelową adenopatia zwykle ujawnia obraz bronchologiczny rozlanego nieswoistego zapalenia oskrzeli. Swoistą adenopatia jest powikłana ograniczonymi procesami w oskrzelach - gruźlicą w różnych stadiach jej rozwoju lub nieżytowym zapaleniem oskrzeli. Z reguły takie dzieci często zgłaszają się do lekarza ze skargami identycznymi do zatrucia gruźliczego (długotrwały stan podgorączkowy), częstymi ostrymi infekcjami dróg oddechowych, suchym kaszlem, brakiem apetytu, sennością itp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]