Diagnostyka radiologiczna osteochondrozy

W ostatnich latach rola badania rentgenowskiego w osteochondrozie kręgosłupa znacznie wzrosła. Podejmowane jest ono przede wszystkim w celu wyjaśnienia możliwości wtórnych skutków zmian w odcinku kręgowym na rdzeń kręgowy, korzenie i naczynia, a także w celu wykluczenia pierwotnych zmian kostnych i uszkodzeń o różnej etiologii (anomalie rozwojowe, guzy itp.). Jednocześnie przy analizie danych rentgenowskich często pojawiają się pewne trudności w ich prawidłowej interpretacji, w konkretnej korelacji charakteru i poziomu wyników rentgenowskich z objawami klinicznymi. Istnieją głównie dwa powody tego stanu rzeczy. Po pierwsze, zmiany w aparacie kostno-więzadłowym kręgosłupa PDS, powstające w wyniku zwyrodnienia krążka międzykręgowego, często stają się dostępne do kontroli rentgenowskiej później niż pojawienie się objawów klinicznych. Po drugie, zmiany zwyrodnieniowo-dystroficzne kręgosłupa, które są wyraźnie widoczne na zdjęciach rentgenowskich, wcale nie zawsze towarzyszą odpowiedniej patologii klinicznej lub występują z minimalnymi objawami klinicznymi. W tym przypadku decydujące znaczenie mają objawy radiologiczne osteochondrozy, która powoduje określone zaburzenia neurologiczne lub naczyniowe.

Analizując zdjęcia rentgenowskie, należy przede wszystkim wziąć pod uwagę lokalizację największego przejawu osteochondrozy w kręgosłupie. Na przykład, jeśli radiograficzne objawy osteochondrozy są określone tylko na przedniej lub przednio-bocznej powierzchni trzonów kręgowych, nie należy oczekiwać żadnego wpływu na formacje nerwowe. Przeciwnie, jeśli zmiany występują w tylnej i tylno-bocznej części kręgosłupa, mogą wystąpić objawy kliniczne.

W kręgosłupie piersiowym, ze względu na występowanie kifozy fizjologicznej i związanego z nią rozłożenia sił naprężających, powstawanie osteofitów następuje z reguły w przednio-bocznych częściach kręgosłupa i nie powoduje zespołu bólowego.

Znaczna lordoza kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego z przeważającym obciążeniem tylnych odcinków krążków międzykręgowych prowadzi do częstszego ich wypadania w kierunku tylnym i tylno-bocznym z późniejszym powstawaniem przepuklin tylnych i tylno-bocznych oraz osteofitów, które często powodują takie lub inne objawy kliniczne.

Należy zauważyć, że zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa szyjnego muszą koniecznie pokazywać obszar podstawy czaszki i pierwsze dwa kręgi piersiowe. W obszarze C7-Th _wykrycie żeber szyjnych i przerośniętych wyrostków poprzecznych trzonów kręgowych ma często znaczenie kliniczne.

Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego powinny obejmować kość krzyżową, stawy biodrowo-krzyżowe i talerze biodrowe.

Przebieg i kierunek badania rentgenowskiego pacjenta zależą od obrazu klinicznego. Należy jedynie podkreślić znaczenie wykonywania zdjęć rentgenowskich w wielu przypadkach w pozycji stojącej i siedzącej pacjenta, co umożliwia przeprowadzenie badania w warunkach stresu fizjologicznego.

Na bocznym zdjęciu rentgenowskim widoczne są następujące objawy.

Zwężenie przestrzeni międzykręgowej pomiędzy kręgami, świadczące o zmniejszeniu wysokości krążka międzykręgowego na skutek rozpadu, resorpcji lub wydalenia jego zdegenerowanych mas.

UWAGA! Wyraźne zwężenie przestrzeni międzykręgowej jest późnym objawem osteochondrozy.

Znaczenie kliniczne zmniejszenia wysokości przestrzeni międzykręgowej, nawet bez obecności przepuklin tylno-bocznych lub osteofitów, może wynikać z przemieszczenia wyrostków stawowych skośnych stawu kręgosłupa, tak że wyrostki leżącego pod nimi kręgu są wciskane do otworów międzykręgowych, które zwężają się zarówno w wymiarze kraniokaudalnym, jak i skośnym. Możliwe jest również niewielkie przemieszczenie sąsiednich trzonów kręgowych względem siebie. Często towarzyszy temu rozwój zmian zwyrodnieniowych-dystroficznych w małych stawach - spondyloartroza i zmiany reaktywne więzadła żółtego z wtórnymi skutkami dla rdzenia kręgowego.

• W ciężkich przypadkach osteochondrozy występuje stwardnienie tkanki kostnej podchrzęstnej, które ujawnia się na zdjęciach rentgenowskich jako brzeżne stwardnienie trzonów kręgowych. Ten radiologiczny objaw osteochondrozy nie ma niezależnego znaczenia klinicznego i może być jedynie wskazaniem na obecność procesu zwyrodnieniowo-dystroficznego.
• Przepukliny chrzęstne trzonów kręgowych (guzki Schmorla) również nie mają znaczenia klinicznego. Często rozwijają się w kręgosłupie piersiowym i lędźwiowym w procesie starzenia i rzadko są obserwowane w kręgosłupie szyjnym.
• Znaczenie kliniczne ma wykrycie osteofitów tylnych lub tylno-bocznych, które często są przyczyną ucisku rdzenia kręgowego lub korzeni, zwłaszcza na poziomie szyjnym, gdzie względna wąskość kanału kręgowego i otworów międzykręgowych oznacza, że nawet mały osteofit lub występ dysku grzbietowego może mieć wpływ na rdzeń kręgowy lub korzenie. Zostało jasno ustalone, że w kręgosłupie szyjnym przyczyną ucisku są częściej osteofity tylne i tylno-boczne niż przepukliny dysków międzykręgowych. Na poziomie lędźwiowym ucisk korzeni ogona końskiego jest częściej spowodowany występem lub wypadnięciem dysku tylnego. Wiadomo, że kanał kręgowy jest tutaj szerszy niż w kręgosłupie szyjnym, a pod wpływem dużych obciążeń zdegenerowany dysk międzykręgowy ma najwyraźniej większy potencjał do szybkiego wypadnięcia tylnego.
• Widoczne są także osteofity przednie, a także reakcja więzadła podłużnego przedniego w postaci jego zwapnienia.

Na zdjęciach rentgenowskich twarzy:

1. W kręgosłupie piersiowym i lędźwiowym osteofity można również wykryć na bocznych powierzchniach trzonów kręgowych, często w wielu miejscach. Znaczenie kliniczne tych pierwszych jest minimalne i wskazuje jedynie na obecność procesu zwyrodnieniowego na tym poziomie. Stosunek bocznych osteofitów do przednich części trzonów kręgowych znacznie zmniejsza ich znaczenie kliniczne (NS Kosinskaya);
2. kręgosłupa szyjnego najczęściej wykrywa się artrozę uncovertebralną, która jest jednym z wczesnych objawów osteochondrozy, często wykrywaną w początkowych stadiach, gdy jedynie badanie rentgenowskie czynnościowe potwierdza obecność zmian w krążkach międzykręgowych. Wynika to ze zwiększonego obciążenia ich w okolicy stawów Lushki. Radiologicznie stwierdzone objawy artrozy uncovertebralnej często dotyczą również tętnicy kręgowej i nerwu kręgowego.

• Pewne znaczenie kliniczne ma wykrycie przemieszczenia trzonów kręgowych, które może wpływać na rdzeń kręgowy i korzenie nawet przy braku osteofitów tylno-bocznych lub przepuklin. Należy pamiętać, że przemieszczenie kręgów w odcinku lędźwiowym może wystąpić również przy braku osteochondrozy z anomaliami w rozwoju kręgów, zmianami w statyce itp. Ponadto osteochondroza kręgosłupa może często rozwijać się wtórnie.
• Wczesnym objawem osteochondrozy jest wygładzenie lordozy w odcinku szyjnym i lędźwiowym kręgosłupa w wieku średnim i podeszłym, a zwłaszcza jej wyprostowanie na poziomie poszczególnych segmentów.
• Kifoza kątowa kręgosłupa szyjnego lub lędźwiowego w pozycji fizjologicznej pacjenta zawsze świadczy o obecności patologii krążka międzykręgowego.
• Artroza małych stawów kręgosłupa (spondyloarthrosis) jest najczęściej wykrywana na tym samym poziomie co zmiany zwyrodnieniowo-dystroficzne krążków międzykręgowych. Jednocześnie nie ma zbieżności w stopniu uszkodzenia stawów i krążków międzykręgowych (IL Tager); czasami przy wyraźnej osteochondrozie objawy spondyloarthrosis są niewielkie, często nieobecne
  i odwrotnie.

Spondyloartroza charakteryzuje się zmianami w postaci nowo powstałych osteofitów, zwężeniem szpary stawowej, zwiększeniem jej długości, obecnością sklerozy podchrzęstnej warstwy kości. Często tworzą się neoartrozy z podstawą łuków, guzki Pommera w postaci małych ubytków w płytkach granicznych o wyraźnych konturach i odczynem sklerotycznym wokół.

Znaczenie kliniczne spondyloartrozy polega na tym, że prawie zawsze powoduje ona zmiany reaktywne więzadła żółtego, zwężenie kanału kręgowego z wpływem na rdzeń kręgowy. Zmiany w wyrostkach stawowych kręgów powodują również zmniejszenie przednio-tylnego rozmiaru otworów międzykręgowych z wpływem na korzenie nerwowe; osteofity powstające w trakcie spondyloartrozy mogą również bezpośrednio na nie wpływać. Te ostatnie mogą również wpływać na tętnice kręgowe.

• Otwór międzykręgowy w osteochondrozie może być zwężony z powodu zbieżności trzonów kręgowych, osteofitów tylno-bocznych, osteofitów w artrozie uncovertebralnej w kręgosłupie szyjnym i spondyloartrozie. W kręgosłupie lędźwiowym otwór międzykręgowy jest często zwężony przez tylno-boczną przepuklinę dysku. Zwężenie otworu międzykręgowego w kręgosłupie szyjnym bezpośrednio przez przepuklinę dysku jest rzadkim zjawiskiem, ponieważ jego postęp jest utrudniony przez więzadła stawów uncovertebralnych.

Typowymi cechami w obrazie radiologicznym spondylozy deformacyjnej są:

1. Systemowość zmiany - osteofity rozwijają się na kilku kręgach (można je wykryć na zdjęciach rentgenowskich twarzy). Duże osteofity rozwijające się tylko na jednym kręgu wskazują na czysto zwyrodnieniowe i statyczno-zwyrodnieniowe pochodzenie deformacji i są częstsze w spondylozie pourazowej.
2. Zaburzenia i nierówność zmiany. W przypadku spondylozy deformującej osteofity na różnych kręgach mają różne rozmiary.
3. Uszkodzenie obu (ogonowej i czaszkowej) połówek kręgów. Osteofity rozwijają się w kierunku dysku czaszkowego i ogonowego. Cecha ta jest często wykrywana na radiogramach tylko w obu projekcjach (bezpośredniej i bocznej).
4. Zrost kręgów w spondylozie deformacyjnej rozwija się w wyniku zrostu osteofitów. Zrost ten następuje asymetrycznie i niekoniecznie na poziomie dysku. Często dwa „dzioby” rosnące ku sobie tworzą rodzaj stawu (niezwyrodnienie osteofitów), na którym z kolei rozwijają się osteofity wtórne.
5. Dyski (przestrzenie międzykręgowe) w „czystych” formach deformującej spondylozy bez połączenia z osteochondrozą nie ulegają zwężeniu. Przeciwnie, w projekcji przestrzenie międzykręgowe wydają się nawet nieco poszerzone i mają wyraźnie wyrażony wygląd soczewek dwuwypukłych. Wyjaśnia się to tym, że trzony kręgowe są powiększone w średnicy i rozciągnięte w obszarze „kątów” rentgenowskich z powodu narośli kostnych.
6. Kręgi w spondylozie deformującej zwykle nie są porozowe. Brak osteoporozy jest częściowo wyjaśniony tym, że kręgosłup jest jakby zamknięty w „pokrywie” skostnień, a także tym, że funkcja kręgosłupa jest zachowana do momentu rozwoju zrostu osteofitów.

Różnice w budowie kręgosłupa powinny przede wszystkim obejmować odchylenia ilościowe. Jednakże całkowita liczba kręgów u ludzi zmienia się tylko w niewielkich granicach i głównie w okolicy kości krzyżowej i guzicznej. Najbardziej podatne na takie odchylenia są tak zwane odcinki przejściowe: kraniocerwikalny, szyjno-piersiowy, piersiowo-lędźwiowy i lędźwiowo-krzyżowy.

W tym przypadku zachodzą takie zmiany kształtu (głównie łuków i ich wyrostków), które nadają ostatniemu kręgowi szyjnemu kształt kręgu piersiowego (rozwój żeber szyjnych). Podobnie ostatni kręg piersiowy może mieć tylko szczątkowe żebra, niewiele różniące się od wyrostków poprzecznych 1. kręgu lędźwiowego, lub 1. kręg lędźwiowy może mieć zalążek żebra. W przejściowym odcinku lędźwiowo-krzyżowym można zaobserwować częściową lub całkowitą transformację ostatniego kręgu zgodnie z typem krzyżowym lub 1. krzyżowego zgodnie z typem lędźwiowym. Dla takich wariantów stosuje się następujące terminy: dorsalizacja, sakralizacja i lumbaryzacja.

Żebra szyjne. Wiadomo, że prawie 7% wszystkich ludzi ma jakiś rodzaj żeber szyjnych, zwykle na 7. kręgu szyjnym i częściej obustronnie niż jednostronnie. Obserwuje się, choć dość rzadko, że żebra szyjne rozwijają się na kilku kręgach szyjnych.

Okolica lędźwiowo-krzyżowa. Ze wszystkich okolic kręgosłupa, przejściowa okolica lędźwiowo-krzyżowa jest niewątpliwie najbardziej zmienna. Obserwuje się tu zróżnicowanie w liczbie kręgów (zamiast normalnej liczby 5, można zaobserwować 4 i 6), kształcie wyrostków poprzecznych, głównie w kręgu lędźwiowym, w tylnej części łuków kręgowych (niezrośnięte i zrośnięte warianty kręgów L5 _i krzyżowych) i wreszcie w wyrostkach stawowych kręgów lędźwiowych i 1. krzyżowego.

Jednocześnie należy podkreślić, że analiza anomalii i wariantów kręgosłupa na zdjęciach rentgenowskich powinna być kompleksowa. Na przykład, po stwierdzeniu braku zrostu łuku 1. kręgu krzyżowego, nie można nie zwrócić uwagi na stan trzonów kręgów lędźwiowych, dysków i wyrostków łuków, po pierwsze dlatego, że wariantom łuków często towarzyszą warianty wyrostków; po drugie, ponieważ wraz z wariantem łuku można wykryć takie zmiany, jak na przykład osteochondroza, artroza stawów międzykręgowych itp. Doświadczenie pokazuje, że wykrycie łatwo wykrywalnych, ale nieistotnych wariantów prowadzi do przeoczenia innych trudnych do wykrycia, ale klinicznie ważniejszych nabytych zmian.

W przypadku ciężkiej, nawracającej i opornej na leczenie konwencjonalne ischialgii, w której badanie rentgenowskie wskazuje na sakralizację, rozszczep kręgosłupa, spondylolizę, osteofity lub zmiany reumatyczne, nie należy wnioskować, że są one przyczyną ischialgii. Przepukliny krążków międzykręgowych wewnątrzgąbczastych wskazują na możliwość ogólnej choroby krążków międzykręgowych.

Spośród wszystkich tych objawów niektóre są przypadkowe, inne natomiast mogą jedynie podkreślać anomalie wrodzone, wskazując w ten sposób miejsce najmniejszego oporu odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Wielu autorów (Lascasas, Pison, Junghans) skupiło całą swoją uwagę na kącie tworzonym przez kręg L4, a zatem L5, z kością krzyżową.

Kąt krzyżowo-kręgowy nie przekracza 118°. Kąt Junghansa, wyznaczony przez oś środkową trzonów kręgowych L5-S1, jest otwarty przy 143°, a krążek międzykręgowo-krzyżowy jest otwarty przy 20°.

Granica czaszkowo-szyjna. W obszarze przejściowego regionu czaszkowo-szyjnego obserwuje się kilka typów anomalii i wariantów, wśród nich: a) asymilacja atlasu i b) „manifestacja” atlasu.

W przypadku asymilacji pierwszy kręg szyjny łączy się z kością potyliczną w obszarze obu lub jednej masy bocznej. Zrost łuków szczytowych można również zaobserwować w przypadku częściowo wolnych mas bocznych. Wraz z asymilacją często występują formacje pęknięć w tylnym łuku szczytowym, a bardzo rzadko w przednim (VA Dyachenko). Przeciwieństwem jest „manifestacja szczytu”, czyli pojawienie się nietypowych wypustek wzdłuż krawędzi otworu potylicznego, przypominających szczątkowy szczyt. Ta odmiana nie ma praktycznego znaczenia.

Anomalie i warianty wyrostków stawowych kręgosłupa sprowadzają się głównie do następujących punktów.

• Zmienna pozycja powierzchni stawowej w stosunku do płaszczyzny strzałkowej ciała to to, co Putti nazwał „anomalią tropizmu” powierzchni stawowych. Na przykład, normalnie powierzchnie stawowe kręgów lędźwiowych znajdują się w płaszczyźnie zbliżonej do płaszczyzny strzałkowej, ale w przypadku „anomalii tropizmu” odkrywamy, że powierzchnie po jednej lub obu stronach znajdują się w płaszczyźnie bardziej czołowej. Przeciwną zależność obserwuje się w stawach między L5 i S1, gdzie powierzchnie są normalnie zlokalizowane w płaszczyźnie czołowej.

„Tropizm” oznacza odmianę morfologiczną kręgosłupa lędźwiowego, w której płaszczyzna stawu międzykręgowego po prawej stronie jest położona niesymetrycznie w stosunku do płaszczyzny stawu międzykręgowego po lewej stronie.

Zjawiska tropizmu najczęściej obserwuje się w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Niewłaściwie zbudowane stawy międzykręgowe z dodatkowymi urazami lub przeciążeniami statycznymi kręgosłupa mogą być miejscem rozwoju deformującej artrozy i powodować bóle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

• Obrót długiej osi powierzchni względem osi podłużnej ciała.
• Anomalia wielkości wyrostka stawowego lub tylko powierzchni stawowej.
• Staw klinowy.
• Poprzeczna szczelina dzieląca wyrostek na podstawę i wierzchołek (jądro kostnienia dodatkowego).
• Brak wyrostków stawowych.
• Spondyloza.
• Hipoplastyczne stawy kręgu przejściowego z kością krzyżową. Należy zauważyć, że wszystkie opisane izolowane anomalie i warianty wyrostków stawowych sx dotyczą głównie kręgosłupa lędźwiowego.

Przejściowa granica krzyżowo-guziczna

Kość krzyżowa składa się zazwyczaj z 5 kręgów, które zawierają cztery pary otworów krzyżowych. Na dolnym końcu kości krzyżowej znajdują się osobliwe zatoki, które przy odpowiednim sąsiedztwie 1. kręgu guzicznego tworzą piątą parę otworów; w ten sposób kość krzyżowa obejmuje kolejny kręg.

Najczęściej pierwszy i drugi kręg guziczny są połączone stawem, a pierwszy kręg guziczny i ostatni kręg krzyżowy mogą być połączone kością. Na zdjęciach rentgenowskich często można określić zrost kostny między ostatnim kręgiem krzyżowym i pierwszym kręgiem guzicznym.

Badania rentgenowskie pozwoliły na wyodrębnienie następujących form morfologicznych kości guzicznej (IL Tager): a) perfekcyjna; b) jednostronnie upodobniona; c) obustronnie upodobniona.

Klasyfikacja kliniczna przemieszczeń kręgów lędźwiowych

Typ offsetu	Stabilność odcinka kręgosłupa	Zespół neurologiczny uciskowy	Taktyka leczenia
A	Stabilne przemieszczenie	Brak lub umiarkowany	Leczenie konserwatywne
W	Stabilne przemieszczenie	Wyrażone	Dekompresja kanału kręgowego
Z	Niestabilne uprzedzenie	Brak lub umiarkowany	Stabilizacja
D	Niestabilne uprzedzenie	Wyrażone	Dekompresja i stabilizacja

Idealna forma kości guzicznej charakteryzuje się przede wszystkim obecnością oddzielnego 1. kręgu guzicznego z rogami i wyrostkami poprzecznymi oraz oddzielnymi, zmniejszającymi się rozmiarem, innymi kręgami. W tym przypadku ostatnie kręgi mogą być zdeformowane i zrośnięte.

Jednostronna asymilacja - gdy 1. kręg guziczny przyjął formę kręgu krzyżowego tylko z jednej strony, tylko z jednej strony jest on zrośnięty z kością krzyżową z utworzeniem piątego otworu krzyżowego po stronie zrośnięcia. Obserwuje się różne stopnie zrośnięcia: albo całkowite zrośnięcie kości z całkowitym zamknięciem kostnym otworu krzyżowego i z utworzeniem bocznych części kręgu guzicznego jak dolna krawędź kości krzyżowej, albo boczne części kręgu guzicznego sąsiadują z boczną częścią kości krzyżowej, ale są rozdzielone przerwą kilku milimetrów, liniową przerwą, a nawet śladem przerwy.

W przypadku asymilacji obustronnej 1. kręg guziczny całkowicie przechodzi do kości krzyżowej, tworząc piątą parę otworów krzyżowych. Kość guziczna w tym przypadku składa się z jednego lub dwóch kręgów w postaci owalnych fragmentów. W tych przypadkach obserwuje się również różne stopnie asymilacji: obok całkowitego zrostu kostnego występują formy kości guzicznej z niecałkowicie jeszcze zrośniętymi bocznymi częściami 1. kręgu guzicznego z kością krzyżową, rozdzielonymi wąską przerwą lub nawet jej śladem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przemieszczenie kręgów

Spondylolisthesis badał klinicznie, radiologicznie i eksperymentalnie GI Turner (1926). Wiadomo, że przemieszczenie kręgu nie może nastąpić bez przerwania jego zamocowania w krążku międzykręgowym. W istocie każdy przypadek przemieszczenia należy rozpatrywać jako „luźność” krążka, a spondylolisthesis – jako „chorobę krążka międzykręgowego”. Wyróżnia się trzy stopnie spondylolisthesis:

• I stopień - przemieszczony kręg uległ umiarkowanemu przesunięciu do przodu, częściowe odsłonięcie powierzchni I kręgu krzyżowego;
• II stopień - znaczne odsłonięcie górnej powierzchni kości krzyżowej, V kręg mocno pochylony ku przodowi;
• III stopień - odsłonięta jest cała górna powierzchnia kości krzyżowej;
• Stopień IV - kręg zostaje przemieszczony do miednicy.

Od czasu pojawienia się pierwszych badań nad spondylolizą podejmowano liczne próby jej usystematyzowania. Najszerzej stosowaną klasyfikacją była klasyfikacja Meyerdinga (1932), który wyróżnił 4 stopnie przemieszczenia kręgów na podstawie spondylografii. Przemieszczenie do części j kręgu odpowiadało stopniowi I, od j do S - stopniowi II, od S do s - stopniowi III, a od s i dalej - stopniowi IV. Junge i Kuhl (1956) zaproponowali dodanie stopnia V do klasyfikacji Meyerdinga - całkowitego przemieszczenia kręgu względem kręgu leżącego niżej. Newman, Wiltse, Macnab (1976) zaproponowali klasyfikację opartą na czynniku etiopatogenetycznym (dysplastyczna spondylolityczna zwyrodnieniowa pourazowa patologiczna spondylolizą).

Klasyfikacja kliniczna spondylolizy zaproponowana przez VV Dotsenko i wsp. (2002) może służyć jako uzupełnienie istniejących klasyfikacji radiologicznych i etiopatogenetycznych.

Stabilne przesunięcie:

• lumbago nie występuje lub jest niestałe;
• aktywność pacjenta jest nieznacznie zmniejszona lub prawidłowa;
• nie ma potrzeby przyjmowania środków przeciwbólowych;
• pacjent nie wymaga unieruchomienia zewnętrznego;
• nie ma żadnych radiograficznych oznak niestabilności.

Niestabilne uprzedzenie:

• ciągły ból krzyża;
• aktywność pacjenta jest zmniejszona;
• poważne uzależnienie od narkotyków;
• konieczność unieruchomienia zewnętrznego;
• radiologiczne objawy niestabilności.

Zespół neurologiczny uciskowy (umiarkowany):

• zespół korzeniowy przerywany, kwalifikujący się do leczenia zachowawczego;
• nie ma oznak „utraty” funkcji korzenia;
• aktywność pacjenta jest prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona.

Zespół neurologiczny uciskowy (wym.):

• przewlekła korzeniowa choroba kręgosłupa na poziomie przemieszczonego kręgu, niepoddająca się leczeniu zachowawczemu;
• narastający zespół „utraty” funkcji korzenia lub korzeni;
• Aktywność pacjenta jest zmniejszona.

Spondyloliza to przerwa w łuku kręgowym między wyrostkami stawowymi, a nie na połączeniu łuku z trzonem kręgowym, jak błędnie interpretują niektórzy autorzy (normalnie do 8 roku życia występuje warstwa chrzęstna między trzonami i łukami kręgów). Przerwy spondylolityczne znajdują się, jak wykazały obserwacje VA Dyachenko, tuż pod powierzchnią stawową górnego wyrostka stawowego i najczęściej mają kierunek poprzeczno-skośny - od wewnątrz i od góry, na zewnątrz i w dół. W innych przypadkach przerwa przecina łuk poprzecznie, pod podstawą górnego wyrostka stawowego i jego powierzchnią. Powierzchnie szczelin mają kształt uszu, trójkątny; są gładkie, bez kolców, powierzchnie szczelin są zwykle symetryczne, obustronne.

Spondylolizę w większości przypadków wykrywa się w jednym kręgu, rzadziej w dwóch; w praktyce radiologicznej wykrywa się ją u pacjentów w wieku 20–30 lat.

Spondyloliza w połączeniu ze spondylolizą występuje u mężczyzn 5-6 razy częściej niż u kobiet i jest zwykle wykrywana po 30 roku życia.

W przypadku znacznych stopni przemieszczenia rozpoznanie spondylolizy pierwszego stopnia stawia się na podstawie badania klinicznego: tułów jest skrócony w odcinku lędźwiowym, żebra znajdują się blisko grzebieni biodrowych, palpacyjnie wyczuwa się wyrostek kolczysty V kręgu lędźwiowego nad kością krzyżową, nad którą stwierdza się głębokie zagłębienie. Jednocześnie kość krzyżowa utrzymuje pozycję pionową. Poprzeczne fałdy skóry (szczególnie u kobiet) zwisają nad brzuchem i w odcinku lędźwiowym. Określa się napięcie mięśni długich. W przypadku zwiększonej lordozy lędźwiowej tułów jest lekko pochylony do tyłu. Według V.D. Chaklina najcięższym postaciom spondylolizy towarzyszy również skolioza.

W ciężkich przypadkach spondylolizy badanie kliniczne często ujawnia skróconą talię z poprzecznymi fałdami w odcinku lędźwiowym powyżej grzebieni biodrowych. Skrócenie to nie jest spowodowane przemieszczeniem kręgów, ale raczej wyprostowaniem miednicy, co powoduje zbliżenie grzebieni biodrowych do dolnych żeber.

Często w przypadku spondylolizy stwierdza się zmniejszenie ruchomości kręgosłupa w dolnym odcinku lędźwiowym, co tłumaczy się zarówno utratą ruchomości segmentu kręgosłupa na skutek uszkodzenia krążka międzykręgowego, jak i przykurczem mięśni odcinka lędźwiowego.

Od strony neurologicznej skargi pacjentów sprowadzają się do bólu w odcinku lędźwiowym, objawiającego się w postaci zapalenia korzonków nerwowych (lumbago) lub lumboschialgii. Ból czasami pojawia się nagle po przeciążeniu lub gwałtownych ruchach.

Pseudospondylolizę obserwuje się w zdecydowanej większości przypadków u starszych otyłych kobiet i znacznie rzadziej u mężczyzn (10:1). Przemieszczenie kręgu jest umiarkowane. Z reguły IV kręg lędźwiowy jest przemieszczony do V. Podczas badania klinicznego zauważalna jest ostra hiperlordoza i napięcie mięśni lędźwiowych.

UWAGA! Opierając się wyłącznie na danych klinicznych, bez badania rentgenowskiego, diagnoza tego typu spondylolizy jest praktycznie niemożliwa, podobnie jak, nawiasem mówiąc, niemożliwa przy łagodnych stopniach spondylolizy.

Obecnie rozróżnia się:

• spondyloliza stała (czynnościowa), czyli takie przednie przemieszczenie kręgu, które jest „utrwalone” przez obecność szczeliny spondylolitycznej w połączeniu z osteochondrozą lub, w przypadku braku spondylolizy, przez wydłużenie części międzystawowej łuku w połączeniu z osteochondrozą;
• spondyloliza stała lub nieutrwalona, czyli osteochondroza kręgosłupa w połączeniu z miejscową deformującą artrozą pary stawowej odpowiadającej temu dyskowi;
• przemieszczenie funkcjonalne spowodowane obecnością osteochondrozy, ale bez widocznej radiologicznie deformacji łuku stopy i jego stawów.

Tylne przemieszczenie kręgów jest znane pod różnymi nazwami - retrospondylolisthesis, retroposition. Większość specjalistów uważa, że przyczyną tylnego przemieszczenia kręgów jest zwyrodnienie krążków międzykręgowych. Nie wyklucza się etiologii urazowej i zapalnej przemieszczenia.

W mechanizmie przemieszczeń tylnych Brocher przypisuje główną rolę znacznemu pociąganiu tylnemu więzadeł żółtych i silnego prostownika grzbietu, które są antagonistami więzadła podłużnego przedniego.

Podczas badania klinicznego nie ma obiektywnych oznak, które pozwoliłyby na wykrycie tylnego przemieszczenia kręgów. Dopiero badanie rentgenowskie pozwala na postawienie ostatecznej diagnozy. Szczegóły takich przemieszczeń nie są ujawniane na obrazach w projekcji tylnej; w tym celu konieczne są obrazy boczne, gdzie na poziomie przemieszczenia określa się schodkowe naruszenie linii poprowadzonej przez grzbietowe kontury kręgów.

W przeciwieństwie do „pseudospondylolisthesis”, artroza w stawach łuków nie jest wykrywana przy przemieszczeniach tylnych. Przemieszczenia tylne kręgów są ciężką postacią przemieszczeń patologicznych i powodują najwyższy odsetek niepełnosprawności.

Przemieszczenia tylne najczęściej zlokalizowane są w strefie II-III kręgów lędźwiowych. Radiografia funkcjonalna jest nieocenioną pomocą, umożliwiającą obiektywne udokumentowanie nie tylko obecności przemieszczenia tylnego, ale także stopnia „luzu” w odpowiadającym mu PDS kręgosłupa.

W konsekwencji, podobnie jak w przypadku przemieszczeń przednich, przemieszczenia tylne mogą wystąpić na dowolnym poziomie kręgosłupa lędźwiowego, ale stosunki statyki kręgosłupa i poziomu przemieszczeń tylnych są przeciwne do tych w „pseudospondylolisthesis”. Tak więc w przypadku hiperlordozy dolne kręgi lędźwiowe są przemieszczone do przodu, a górne kręgi lędźwiowe są przemieszczone do tyłu; w przypadku hipolordozy stosunki te są odwrócone. Pozwala nam to wnioskować, że poziom przemieszczenia kręgów i kierunek przemieszczenia (do przodu lub do tyłu) zależą całkowicie od statyki kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego.

Badanie radiogramów pokazuje, że tylne przemieszczenie kręgów występuje w strefie przejściowej kifolordozy: to tutaj punkt największego obciążenia pionowego stanowią tylne odcinki dysków, w których na skutek długotrwałego ucisku dochodzi do zmian zwyrodnieniowych (osteochondroza). Ale ponieważ dyski i kręgi w strefie przejściowej są tak ułożone, że ich odcinki brzuszne są wyższe niż grzbietowe, to naturalnie ślizganie się kręgów na tym poziomie może wystąpić tylko w kierunku tylnym. Dotyczy to zarówno hiperlordozy, jak i hipolordozy.

Z punktu widzenia mechanizmu poślizgu należy również zauważyć, że wyrostki stawowe, ze względu na swoje położenie pod pewnym kątem do tyłu, nie są w stanie przeciwstawić się tylnemu przemieszczeniu kręgu, co jest dodatkowo wzmacniane przez stałą trakcję, jakiej kręg doświadcza ze strony więzadeł żółtych podczas ruchów prostowania.

Oceniając obecność przemieszczenia tylnego, należy wziąć pod uwagę możliwość tzw. fałszywej retropozycji. W takich przypadkach mówimy o zwiększeniu wymiaru przednio-tylnego kręgu w stosunku do kręgu leżącego pod nim. Taki wzrost można zaobserwować z kolei jako prawdziwy (np. po konsolidacji złamania kompresyjnego, przy chorobie Pageta, naczyniaku itp.) lub fałszywy - z powodu brzeżnych osteofitów tylnych.

UWAGA! Fałszywe retropozycje mogą powodować wyraźny zespół neurologiczny, ponieważ zawsze towarzyszą im zmiany zwyrodnieniowe dysku.

Obserwacje kliniczne i radiologiczne pozwalają wyróżnić jeszcze dwie grupy przemieszczeń kręgów: przemieszczenia drabinowe i przemieszczenia mieszane.

W przypadku spondylolizy pochyłej dochodzi do jednoczesnego przemieszczenia dwóch (a może nawet więcej) kręgów w jednym kierunku – do przodu lub do tyłu.

Przemieszczenia łączone charakteryzują się równoczesnym przemieszczeniem dwóch kręgów w przeciwnych kierunkach.

Rozpoznanie osteochondrozy ustala się na podstawie obecności kilku z wyżej wymienionych objawów radiograficznych. W klinice, w celu kompleksowej oceny zidentyfikowanych zmian radiograficznych, wskazane jest stosowanie następujących kryteriów.

Kryteria odzwierciedlające zaburzenia funkcji amortyzującej dysku: zwężenie przestrzeni międzykręgowej, zagęszczenie płytek granicznych trzonów kręgowych, obecność przednich lub tylnych narośli (osteofity), skośne ustawienie trzonów kręgowych w obszarze przedniej części brzegu brzeżnego, zwapnienie pierścienia włóknistego, rozwój artrozy i neoartrozy. W przypadku kręgosłupa szyjnego bardzo patognomonicznym objawem osteochondrozy jest zmiana wyrostków haczykowatych, ich deformacja, powstawanie artrozy nieodwróconej.

Kryteria odzwierciedlające upośledzenie funkcji motorycznej odcinka kręgowego, które są najwyraźniej ujawniane i określane podczas testów funkcjonalnych: patologiczna ruchomość lub unieruchomienie („blok”) jednego lub więcej segmentów. Oznakami fiksacji na zdjęciach rentgenowskich są wyprostowanie krzywizn fizjologicznych lub miejscowa kifoza kątowa, lordoza, skolioza, przemieszczenie wyrostków kolczystych, a w zaawansowanych przypadkach – zbieżność wyrostków poprzecznych trzonów kręgowych, miejscowa „blokada” (objaw „rozpórki”), a także obszary zwapnienia dysku o kształcie trójkąta, zwrócone wierzchołkiem do przestrzeni międzykręgowej. Oznaki unieruchomienia często odnotowuje się w połączeniu z oznakami hipermobilności w PDS (pseudospondyloliza, podwichnięcie według Kovacsa itp.).

Aby ocenić stadia i stopień zaawansowania osteochondrozy, zaleca się klasyfikację Zekera:

• Stopień 1 – niewielkie zmiany lordozy w jednym lub kilku segmentach;
• Stopień II – zmiany umiarkowane: wyprostowanie lordozy, nieznaczne pogrubienie dysku, umiarkowanie nasilone przednie i tylne wyrośla kostne lub deformacja wyrostków haczykowatych kręgosłupa szyjnego;
• Stopień III – zmiany wyraźne, tzn. to samo, ale ze znacznym zwężeniem ujść międzykręgowych;
• Stopień IV - wyraźnie zaznaczona osteochondroza ze zwężeniem otworów międzykręgowych i kanału kręgowego, masywne wyrośla kostne skierowane ku tyłowi - w stronę kanału kręgowego.

UWAGA! Objawy kliniczne nie zawsze mogą być spowodowane radiologicznie wykrytymi zmianami kostnymi w kręgosłupie.

W praktyce klinicznej radiologów, neurologów, ortopedów traumatologów, reumatologów i innych specjalistów pracujących z tą kategorią pacjentów często zdarzają się przypadki rozbieżności między objawami radiologicznymi uszkodzenia kręgosłupa a nasileniem objawów klinicznych.