Diagnoza swędzącej skóry

W diagnostyce różnicowej świądu należy wziąć pod uwagę, że mastocytoza, pemfigoid lub opryszczkowata dermatoza Dühringa mogą początkowo objawiać się świądem na klinicznie zdrowej skórze, a sebostaza u pacjentów z chorobami skóry jest trudna do obiektywizacji.

W przypadkach, gdy nie można powiązać świądu z żadną chorobą dermatologiczną, należy szukać innych przyczyn. Uogólniony świąd, przy braku pierwotnej choroby skóry, może być ważnym objawem choroby wewnętrznej: świąd mocznicowy (choroba nerek); świąd cholestatyczny (żółtaczka mechaniczna, zapalenie wątroby cholestatyczne, pierwotna marskość żółciowa); świąd endokrynopatyczny (cukrzyca, świąd ciążowy); świąd paraneoplastyczny (choroba Hodgkina, rak trzewny); świąd neurogenny (choroby neurologiczne); świąd psychogenny (choroba psychiczna); świąd polekowy (przyjmowanie niektórych leków).

Podczas badania ciała pacjenta skarżącego się na świąd konieczne jest dalsze różnicowanie świądu z objawami skórnymi i bez nich. Jednak zanim stwierdzi się brak objawów skórnych, konieczne jest przeprowadzenie jak najdokładniejszego badania ciała pacjenta, zaczynając od skóry stóp, aż po skórę głowy, w tym jamę nosową i przewód słuchowy zewnętrzny, odbyt, mosznę i srom, a także paznokcie i przestrzenie międzypalcowe. I dopiero gdy wszystkie te obszary ciała pozostają niezmienione, mówimy o świądzie bez objawów skórnych. Następnie należy zwrócić uwagę na to, czy występuje powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, wytrzeszcz lub objawy cukrzycy i oczywiście suchość skóry.

Prawidłowa ocena świądu jest najtrudniejszym zadaniem, wymagającym dokładnego zbadania pacjenta. Obowiązkowy jest szczegółowy wywiad dotyczący czasu wystąpienia, przebiegu i intensywności świądu. Zawsze konieczne jest przeprowadzenie badania dotyczącego następujących cech świądu: uogólniony - miejscowy; ciągły - napadowy; postępujący - zanikający; zależny od temperatury, sytuacji, pory dnia.

Ważne jest, aby dowiedzieć się, czy swędzenie jest wywoływane lub nasilane przez takie czynniki, jak woda, ciepło, suchość lub wilgotność, wysiłek fizyczny lub chłodzenie skóry. Zawsze ważne jest, aby zapytać o pobyt w tropikach, kontakt ze zwierzętami, leki oraz nawyki żywieniowe i ulubione przysmaki (barwniki, dodatki, środki konserwujące). Należy również uwzględnić dokładny wywiad dotyczący atopii, a także zawodu, statusu społecznego, a nawet życia seksualnego. Nawet bez badania skóry pacjenta, proste pytanie o to, czy inni członkowie rodziny lub partnerzy cierpią na swędzenie, może już wskazywać na genezę zakaźną. Swędzenie, które ustępuje po zaśnięciu, nie zakłóca snu i wyraźnie zwiększa swoją intensywność po wstaniu, wskazuje na napięcie, które może być uwarunkowane psychologicznie. Swędzenie, które uniemożliwia pacjentom sen lub powoduje, że budzą się w nocy, jest bardziej prawdopodobne, że jest spowodowane chorobą układową. Różne choroby skóry charakteryzują się ciągłym świądem, jak na przykład atopowe zapalenie skóry, w którym tylko sen spowodowany wyczerpaniem „przykrywa” ataki świądu. Nocne poty i podgorączkowe temperatury związane ze świądem są niemal patognomoniczne dla ziarnicy Hodgkina i często są wywoływane przez wieczorne spożycie alkoholu. Te kilka przykładów skupia uwagę lekarza na prawidłowym formułowaniu pytań podczas zbierania wywiadu od pacjenta ze świądem, zwłaszcza bez typowych objawów skórnych.

Historia choroby z świądem skóry

• Początek (ostry, stopniowy)
• Prąd (ciągły, przerywany)
• Charakter (przenikliwy, palący)
• Czas trwania (dni, miesiące)
• Czas (cykliczny, w ciągu dnia, w nocy)
• Stopień cierpienia (wpływ na codzienne życie)
• Lokalizacja (uogólniona, ograniczona)
• Czynniki prowokujące (woda, temperatura, tarcie)
• Przyjmowanie leków
• Czynniki środowiskowe (zawód, higiena, zwierzęta domowe)
• Sytuacje psychotraumatyczne w niedawnej przeszłości
• Alergie, atopia
• Historia podróży (podróże służbowe, wakacje)
• Historia seksualna
• Poprzednia terapia

Świąd rzadko jest ciągły. Czasami zależy od zmiany temperatury, na przykład po wejściu do ciepłego pomieszczenia po przebywaniu w zimnym powietrzu. Świąd może występować w kryzysach w ciągu dnia, ale najczęściej nasila się w nocy. W niektórych dermatozach (na przykład podostrej świerzbiączce) ograniczony stan zapalny skóry jest drapany, aż do momentu wypłynięcia krwi, dopiero wtedy świąd ustaje. Często w przypadku egzemy świąd nasila się podczas drapania i ustępuje, gdy pacjent jest wyczerpany drapaniem. Wiadomo, że świąd nie występuje w ciągu dnia i pojawia się w nocy: typowa anamneza świerzbu.

Określenie świądu o nieznanej genezie jest głównym problemem diagnostyki różnicowej. To w późniejszym wieku należy pomyśleć o równoczesnej obecności kilku chorób, które mogą powodować świąd (sebostaza związana z wiekiem w połączeniu z zaburzeniami hormonalnymi, niedoborami żywieniowymi lub nowotworami złośliwymi). W praktyce wskazane jest przeprowadzenie próbnego leczenia miejscowego obojętnymi maściami na bazie tłuszczu. Czasami trudno jest odróżnić wtórne skutki świądu na skórze od pierwotnych dermatoz. Wpływ długotrwałego świądu na psychikę pacjenta, powodujący długotrwałą bezsenność lub neurastenię, nie powinien prowadzić do błędnego rozpoznania choroby psychicznej. Ważne jest ustalenie, czy pacjent ma limfadenopatię lub hepatosplenomegalię, ponieważ chłoniakom może towarzyszyć świąd. Świąd bez wysypki skórnej służy czasami jako wskaźnik zakażenia HIV, często towarzyszy mu kandydoza jamy ustnej i limfadenopatia. Czasami podczas badania skóry mylnie bierze się pod uwagę wysypkę jako przyczynę swędzenia, choć w rzeczywistości jest ona jego skutkiem.

Następujące pomoce mogą pomóc w diagnozie swędzącej skóry: szkło powiększające (ewentualnie mikroskop), szklana linijka, para małych pęset, tępo zakończony instrument (szpatułka), sonda, małe anatomiczne pęsety. Oprócz badania wzrokowego lekarz będzie potrzebował zmysłu dotyku pacjenta (palpacja, badanie ogólne), a w niektórych przypadkach jego paznokcia. Przed badaniem klinicznym należy jak najdokładniej zebrać wywiad medyczny pacjenta. Na czas samego badania pacjent jest proszony o całkowite rozebranie się. W przypadku swędzącej skóry ważne jest zbadanie każdego centymetra skóry pacjenta, nawet jeśli pacjent zaprzecza, że ma jakiekolwiek widoczne zmiany skórne.

Oprócz wywiadu i badania fizykalnego należy przeprowadzić ukierunkowany program oceny indywidualnej, ponieważ świąd może poprzedzać wystąpienie choroby układowej. Następnie pacjenci powinni być ściśle monitorowani.

Minimalny program laboratoryjny w celu ustalenia możliwych przyczyn świądu przy braku typowych objawów jakiejkolwiek dermatozy powinien obejmować, oprócz określenia parametrów stanu zapalnego (OB i białka C-reaktywnego), różnicowe badanie krwi z policzeniem liczby eozynofilów i płytek krwi, transaminaz z fosfatazą alkaliczną i bilirubiną, a także transferyny i żelaza, mocznika i kreatyniny, kwasu moczowego i cukru, wapnia i fosforanów. Program uzupełnia badanie hormonów, tarczycy i przytarczyc, określenie całkowitego poziomu IgE w związku z dowodami pasożytnictwa jelitowego.

Plan badania pacjenta ze swędzącą skórą

• Badanie ogólne (temperatura, pocenie się, zmęczenie, utrata masy ciała)
• Skóra (pigmentacja, suchość, żółtaczka, ślady otarć naskórka)
• Paznokcie (przebarwienia, dystrofia, onycholiza)
• Oczy (wytrzeszcz, zmiana koloru twardówki)
• Układ hormonalny (drżenie, zaburzenia termoregulacji, polidypsja, poliuria)
• Układ krwionośny (niedokrwistość, krwawienie, limfadenopatia)
• Układ pokarmowy (nudności, wymioty, nietrzymanie stolca, kapanie i nietrzymanie moczu)
• Układ moczowo-płciowy (kolor moczu, nietrzymanie moczu, miesiączka, ciąża)
• Układ nerwowy (bóle głowy, parestezje, zaburzenia widzenia)
• Stan psychiczny (nastrój, zaburzenia snu, halucynacje, majaczenie)

Plan badania pacjenta ze świądem skóry

• Pełna morfologia krwi
• Biochemia krwi (fosfataza alkaliczna, bilirubina, mocznik, kreatynina)
• T4 (tyroksyna), TSH (globulina wiążąca tyroksynę)
• Badanie krwi na żelazo, ferrytynę
• Badanie krwi na zawartość białka całkowitego i frakcji białkowych (a1, a2, beta, gamma)
• Serologia HIV (HIV ELISA)
• Badanie na krew utajoną w kale
• Analiza kału na obecność jaj robaków
• Analiza moczu (kwas 5-hydroksyindolooctowy, 17-ketosteroidy)
• Biopsja skóry (histologia, immunofluorescencja, mikroskopia elektronowa)
• Badanie rentgenowskie i ultrasonograficzne
• Endoskopia (fibroesofagogastroduodenoskopia, rektoskopia, kolonoskopia, laparoskopia)

W przypadku podejrzenia świądu związanego z paraneoplazją należy wykonać odpowiednie badania z wykorzystaniem markerów nowotworowych i badań małoinwazyjnych, takich jak prześwietlenie klatki piersiowej i USG.

Czasami pomocne jest określenie poziomu histaminy, serotoniny i tryptazy (mastocytoza rozlana, nefropatia, hepatopatia). W przypadku zmian lichenoidalnych biopsja pozwoli wykluczyć dermatozy ziarniniakowe. Badania związane z infekcjami należy zawsze wykonywać celowo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]