Leczenie swędzącej skóry

Brak wiedzy na temat patofizjologii świądu wyjaśnia trudność w wyborze skutecznej opcji leczenia. Podstawowym celem wszelkich środków terapeutycznych w przypadku świądu powinno być leczenie choroby podstawowej. Ponadto należy wyeliminować czynniki prowokujące, takie jak suchość skóry, kontakt z substancjami drażniącymi, środki odtłuszczające skórę (opatrunki alkoholowe), spożywanie niektórych pokarmów (alkohol, przyprawy) i zmiany temperatury w otoczeniu. Należy unikać długotrwałego stosowania potencjalnych alergenów kontaktowych (leków przeciwhistaminowych, środków znieczulających miejscowo), a także doksepiny (potencjalnego leku przeciwhistaminowego), który był z powodzeniem stosowany miejscowo w atopowym zapaleniu skóry, ale ze względu na swoją strukturę chemiczną i zwiększoną aktywność komórek T ma wysoki stopień uczulania.

Środki towarzyszące (unikanie stresu, trening autogenny, pomoc psychologa, korygowanie wpływu środowiska psychospołecznego, odpowiednia odzież, prysznic, mokre okłady, w razie potrzeby smarowanie skóry mocznikiem, który ma bezpośrednie działanie przeciwświądowe) mogą złagodzić swędzenie.

W zależności od choroby podstawowej zaleca się włączenie do recepty kortykosteroidów, środków znieczulających (fenolu, kamfory, mentolu, polidokanolu), kliokwenolu, rezorcyny, smoły w odpowiednich bazach. Jako środek wspomagający można stosować przezskórną elektryczną stymulację nerwów lub akupunkturę. Nowością w leczeniu świądu jest stosowanie kapsaicyny. Kapsaicyna jest alkaloidem ekstrahowanym z rośliny papryki (pieprzu).

Leczenie świądu powinno opierać się na trzech aspektach. Po pierwsze, istnieje podejście przyczynowe, w którym eliminuje się konkretny patogen. Jeśli nie jest to możliwe lub nie jest możliwe wystarczająco szybko, można spróbować złagodzić objawy, na przykład wpływając na uwalnianie mediatorów mediujących świąd. Jeśli to również zawiedzie, można spróbować modulować czynniki, które nasilają świąd, aby uczynić objawy znośnymi.

Terapia przyczynowa może skutecznie wyeliminować objawy ostrych i umiarkowanych form świądu, jeśli przyczyny są jasne. Tak więc w większości przypadków możliwe jest wyeliminowanie alergenu powodującego ostrą pokrzywkę lub inne alergiczne wysypki (leki; alergeny w żywności; pseudoalergeny, takie jak aspiryna i dodatki do żywności; fizyczne czynniki drażniące, takie jak zimno, ucisk i promienie UV). To samo dotyczy alergenów kontaktowych. Pasożyty można również wyeliminować, stosując odpowiednie środki zewnętrznie lub wewnętrznie. U niektórych pacjentów, u których przyczyną świądu są nowotwory złośliwe, skuteczne leczenie chirurgiczne lub medyczne prowadzi do zaniku objawów z ich powrotem w przypadku nawrotów. W chorobach limfoproliferacyjnych, zgodnie z ostatnimi doniesieniami, zarówno świąd, jak i sam ból reagują na interferon alfa. Skuteczne leczenie innych chorób wewnętrznych (przewlekła niewydolność nerek, choroby wątroby, cukrzyca) również prowadzi do złagodzenia lub wyeliminowania świądu. W przypadku świądu towarzyszącego zaburzeniom nerwicowym lub psychicznym skuteczna może okazać się psychoterapia z eliminacją czynników stresogennych lub leczenie środkami uspokajającymi, hipnozą lub akupunkturą.

W praktyce klinicznej, w wielu chorobach i w licznych procesach patologicznych ze świądem nieznanego pochodzenia, nie jest możliwe wyeliminowanie choroby podstawowej lub uniknięcie patogenu. Tutaj zaczyna się medyczna sztuka łagodzenia świądu, albo poprzez wpływ na działanie mediatorów świądu na narząd docelowy, wolne zakończenia nerwowe, albo poprzez modulację transmisji świądu wzdłuż obwodowych i ośrodkowych dróg nerwowych.

Histamina jest jedynym wiarygodnie zidentyfikowanym przekaźnikiem świądu w warunkach eksperymentalnych i patologicznych. Dlatego w większości chorób komórek tucznych świąd i wysypki grudkowe można leczyć lekami przeciwhistaminowymi, ale zaczerwienienie odruchowe jest mniej skuteczne. Starsze leki przeciwhistaminowe, które mają centralne działanie uspokajające, niewiele różnią się w swoim działaniu na świąd i wysypki pęcherzykowe od nowszych leków niesedatywnych. Świąd pośredniczony przez histaminę występuje głównie w ostrej i niektórych przewlekłych pokrzywkach, a także w niektórych formach pokrzywki fizykalnej, takich jak pokrzywka mechaniczna i pigmentacyjna, u większości pacjentów z pokrzywką cholinergiczną. Świąd podczas gojenia się ran, po ukąszeniach owadów i kontakcie z roślinami (np. pokrzywami) jest wywoływany przez komórki tuczne lub histaminę.

Niesedatywne leki przeciwhistaminowe całkowicie łagodzą świąd u 70% pacjentów z przewlekłą pokrzywką, a u pozostałych pacjentów obserwuje się poprawę. U pacjentów z egzemą większość dobrze kontrolowanych badań nie wykazuje odpowiedzi na różne leki przeciwhistaminowe. Leki przeciwhistaminowe, które również wpływają na uwalnianie mediatorów z komórek tucznych i migrację eozynofilów, wykazują natomiast pewną skuteczność w atopowym zapaleniu skóry (cetyryzyna, loratadyna). Ogólnie rzecz biorąc, leki przeciwhistaminowe są klasyfikowane jako słabo lub nieskuteczne w leczeniu świądu w chorobach wypryskowych. Miejscowe leki przeciwhistaminowe działają w ograniczonym zakresie w tych samych chorobach i należy ich unikać u dzieci ze względu na potencjalne ogólnoustrojowe skutki uboczne (uczulenie kontaktowe) przy stosowaniu na duże obszary.

Słabe działanie leków przeciwhistaminowych w wielu zapalnych dermatozach kontrastuje z szybką reakcją swędzenia na glikokortykoidy, w wyniku której inne parametry stanu zapalnego są tłumione wraz z objawami swędzenia. W przypadku braku przeciwwskazań kortykosteroidy są stosowane ogólnoustrojowo w chorobach ostrych (ostra pokrzywka, ostry wyprysk kontaktowy). Przeciwwskazane są natomiast w chorobach przewlekłych, z wyjątkiem krótkotrwałego leczenia zaostrzeń.

Fotochemioterapia (PUVA) może zmniejszyć świąd w niektórych chorobach komórek tucznych i zapalnych. Przykłady obejmują świerzbiączkę guzkową, świąd paraneoplastyczny, pokrzywkę barwnikową i zespół hipereozynofilowy. W przypadku pokrzywki słonecznej terapia UV jest stosowana bardziej w znaczeniu „utwardzania” skóry lub wywoływania tolerancji. Efekt terapii UV jest krótkotrwały, trwający tylko nieznacznie dłużej niż czas trwania leczenia, a sama PUVA może powodować świąd u niektórych pacjentów.

Cyklosporyna A jest skuteczna nawet w małych dawkach (5 mg/kg masy ciała na dobę) w leczeniu egzemy, pokrzywki, atopowego zapalenia skóry, łagodząc świąd, ale nie jest też idealna, ponieważ nawrót choroby następuje szybko po odstawieniu leku. Ponadto jest potencjalnie nefrotoksycznym środkiem.

W cholestazie wewnątrzwątrobowej ze spadkiem endogennych kwasów żółciowych w surowicy, w szczególności kwasu cholowego, w wyniku leczenia cholestyraminą lub kwasem ursodeoksycholowym, przewlekły świąd wraz z fosfatazą alkaliczną ulega znacznemu zmniejszeniu. Według najnowszych danych, u dorosłych i dzieci, świąd cholestatyczny dobrze reaguje na ryfampicynę, chociaż należy wziąć pod uwagę jej wysoki stopień działań niepożądanych, możliwe działania krzyżowe z innymi lekami i stosunkowo wysoki koszt terapii. Wspomniano o stosunkowo dobrym działaniu cholestyraminy, której działanie można dodatkowo wzmocnić poprzez jednoczesne stosowanie terapii UV. Antagoniści morfiny (nalokson, nalmefen) i plazmafereza są umiarkowanie pomocne. Zabiegi chirurgiczne (drenaż płynu żółciowego - stomia, przeszczep wątroby, jeśli wskazane) radykalnie poprawiają objawy świądu.

W leczeniu świądu, oprócz ogólnych środków modulujących, ważne jest zmniejszenie stanu zapalnego. Nie ma znaczenia, w jaki sposób to się robi: za pomocą zewnętrznych glikokortykoidów lub, w bardzo ciężkich przypadkach, za pomocą ogólnoustrojowej terapii cyklosporyną. Ważne jest zmniejszenie nacieku komórek T z późniejszym uwalnianiem mediatorów zapalnych do naskórka. Suchość skóry w atopii to kolejny aspekt leczenia i wymaga stosowania substancji wiążących wodę. Dlatego fundamentalnie wskazany jest mocznik, a także dziegieć, który łagodzi świąd i osłabia hiperproliferację keratynocytów i lichenizację. Świąd w ostrej zapalonej skórze i w przewlekłym stanie atopowego zapalenia skóry należy leczyć inaczej. Podostre stadia można leczyć promieniowaniem UV, ale czasami naświetlanie UVA prowadzi do zahamowania stanu zapalnego i świądu również w fazie ostrej. Jeśli stosuje się leki przeciwhistaminowe, to głównie wieczorem i tylko środki uspokajające.

Pacjentom ze świądem skóry zaleca się leczenie chorób współistniejących. Zalecana jest dieta z wykluczeniem bezwzględnych i indywidualnych trofoalergenów: białka jaja, wywaru mięsnego, czekolady, przypraw, słodyczy, alkoholu; ograniczone jest stosowanie soli kuchennej, wędzonych i konserwowanych produktów. Wskazane jest fermentowane mleko i produkty roślinne.

W leczeniu objawowym można stosować leki uspokajające (waleriana, macierzanka, środki uspokajające), leki przeciwhistaminowe (suprastin, fenkarol, diazolin, erolin, loratadyna), leki odczulające (hemodez, preparaty wapniowe, tiosiarczan sodu), środki znieczulające (0,5% roztwór nowokainy, 1% roztwór trimekainy), enterosorbenty (belosorb, węgiel aktywowany, polysorb, polyphepan).

Terapia miejscowa. Do stosowania miejscowego zalicza się proszki, roztwory alkoholu i wody, wstrząsane zawiesiny, pasty i maści. Działanie przeciwświądowe zależy od postaci dawkowania. Następujące środki o różnym składzie mają miejscowe działanie przeciwświądowe: 0,5-2,0% mentolu; 1-2% tymolu; 1-2% anestezyny; 1-2% fenolu (kwasu karbolowego); alkohole (1-2% rezorcyny, 1-2% salicylowego, kamfory; 30-70% etylu); 1-2% roztworów kwasu cytrynowego; napary z rumianku i ziela sukcesji. Jeśli nie ma efektu, swędzące miejsca można przez krótki czas smarować maściami kortykosteroidowymi (locoid, elokom, advantan, flucinar, fluorocort).

Działanie przeciwświądowe zapewniają kąpiele siarkowodorowe; kąpiele z wywarem z kory dębowej, sukcesja (50-100 g), otręby (300-500 g na kąpiel); kąpiele morskie; kąpiele z wyciągiem sosnowym, solą morską, skrobią. Temperatura wody 38°C, czas trwania zabiegu 15-20 minut, 10-20 kąpieli na cykl.

Przedstawiono hipnozę, elektrosen, akupunkturę, nakłucie laserowe, terapię magnetyczną, terapię UHF, refleksoterapię biorytmiczną i fonoforezę hydrokortyzonową.

Retinoidy u pacjentów z predyspozycją atopową mogą wywoływać świąd zamiast go zmniejszać. Jednak w liszaju płaskim, liszaju twardzinowym i liszaju zanikowym świąd ustępuje w ciągu kilku dni nawet przy niskich dawkach (etretynat lub izotretynoina 10-20 mg na dobę). Objawy skórne, przeciwnie, niekoniecznie reagują na lek. To samo dotyczy miejscowego leczenia 2% kremem estrogenowym lub testosteronem.

W leczeniu rozległego świądu okołoodbytniczego należy najpierw wyeliminować przyczynę choroby i znormalizować higienę okolicy odbytu. Należy unikać w diecie substancji drażniących: owoców cytrusowych i przypraw. Następnie zaleca się wstrzyknięcia 5% fenolu w oleju migdałowym do tkanki podskórnej dystalnej części odbytu; w 90% przypadków ta metoda zapewnia wyzdrowienie.

Jeśli przyczyna świądu jest nieznana lub wyczerpano powyższe opcje terapeutyczne, można zastosować środki łagodzące świąd. Obejmuje to przede wszystkim regularną pielęgnację skóry tłustymi środkami zewnętrznymi, zwłaszcza w podeszłym wieku. U pacjentów ze świądem wodnym jest to leczenie z wyboru.

Atak swędzenia może być znacznie zmniejszony przez samych pacjentów poprzez trening autogenny. Pacjentów ze świądem należy zapytać, jak zazwyczaj się myją. Zbyt częste mycie gorącą wodą, nadmierne używanie mydła prowadzi do zmniejszenia naturalnego natłuszczenia tłuszczem i suchości skóry, co sprzyja swędzeniu. Ciepłe suche powietrze z urządzeń grzewczych i ciepło pościeli to czynniki, które pogarszają stan pacjenta. Pacjenci często zgłaszają ulgę w nocnych atakach swędzenia po wzięciu zimnego prysznica. Konieczne jest również dodatkowe stosowanie natłuszczenia tłuszczem na skórę.

Podsumowując, swędzenie jest kontrolowane przez nowoczesne środki farmakologiczne tylko w ograniczonym zakresie. Wyjątkiem są reakcje pokrzywkowe, które dobrze reagują na leki przeciwhistaminowe i niedawno odkryte opcje terapeutyczne leczenia przewlekłego swędzenia w niewydolności nerek i chorobach wątroby. Swędzenie w przewlekłym wyprysku reaguje na kortykosteroidy, ale skutki uboczne są niedopuszczalne w przypadku długotrwałej terapii. Ogólnie rzecz biorąc, znalezienie przyczyny swędzenia jest ważną podstawą skutecznej terapii ukierunkowanej. Ponadto swędzenie u większości pacjentów można przynajmniej złagodzić dzięki umiejętnemu stosowaniu obecnie dostępnych metod terapeutycznych i środków.