Diagnoza młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów

Diagnostyka laboratoryjna młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów

W postaci układowej młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów stwierdza się leukocytozę (do 30-50 tys. leukocytów) z przesunięciem neutrofilowym w lewo (do 25-30% leukocytów pasmowych, czasami do mielocytów), wzrost OB do 50-80 mm/h, niedokrwistość niedobarwliwą, trombocytozę, wzrost stężenia białka C-reaktywnego, IgM i IgG w surowicy krwi.

W wariancie wielostawowym stwierdza się niedokrwistość niedobarwliwą, niewielką leukocytozę neutrofilową (do 15x10 ⁹ /l), OB powyżej 40 mm/h. Czasami w surowicy krwi stwierdza się dodatni ANF w niskim mianie. Czynnik reumatoidalny jest dodatni w wariancie seropozytywnym młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów, ujemny - w wariancie seronegatywnym. Stężenia IgM, IgG, białka C-reaktywnego w surowicy są podwyższone. W wariancie seropozytywnym młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów stwierdza się antygen HLA DR4.

W wariancie oligoarticularnym o wczesnym początku czasami wykrywa się zmiany zapalne w parametrach krwi typowe dla młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów. U niektórych pacjentów parametry laboratoryjne mieszczą się w granicach normy. U 80% pacjentów wykrywa się dodatnią ANF w surowicy krwi, czynnik reumatoidalny jest ujemny, a częstość wykrywania HLA A2 jest wysoka.

W wariancie oligoarticularnym o późnym początku kliniczne badanie krwi ujawnia niedokrwistość hipochromiczną, leukocytozę neutrofilową i wzrost OB powyżej 40 mm/h. Czasami dodatni ANF wykrywa się przy niskim mianie, a czynnik reumatoidalny jest ujemny. Stężenia IgM, IgG i białka C-reaktywnego w surowicy są podwyższone. Częstość wykrywania HLA B27 jest wysoka.

Określenie stopnia aktywności choroby na podstawie parametrów laboratoryjnych:

• 0 stopni - OB do 12 mm/h, białko C-reaktywne nie jest wykrywane;
• I stopień - OB 13-20 mm/h, białko C-reaktywne słabo dodatnie („+”);
• II stopień - OB 21-39 mm/h, białko C-reaktywne dodatnie („++”);
• Stopień III – OB 40 mm/h lub więcej, białko C-reaktywne wyraźnie dodatnie („+++”, „++++”).

Metody instrumentalne

W przypadku zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia EKG wykazuje objawy przeciążenia lewej i/lub prawej części serca, upośledzenia krążenia wieńcowego oraz wzrostu ciśnienia w układzie tętnic płucnych.

EchoCG pozwala wykryć poszerzenie lewej komory, zmniejszoną frakcję wyrzutową lewej komory, hipokinezę tylnej ściany lewej komory i/lub przegrody międzykomorowej; objawy względnej niedomykalności zastawki mitralnej i/lub trójdzielnej, wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej; w zapaleniu osierdzia - oddzielenie płatków osierdzia, obecność wolnego płynu w jamie.

Badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej ujawnia zwiększenie wielkości serca z powodu lewych odcinków (rzadziej całkowitych), wzrost wskaźnika sercowo-piersiowego, wzrost naczyniowo-śródmiąższowego wzoru płuc o charakterze plamisto-komórkowym, ogniskowe cienie. Przy włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych we wczesnych stadiach ujawnia się wzrost i deformacja wzoru płucnego, w miarę postępu - włókniste zagęszczenia, rozjaśnienie komórkowe, powstaje obraz płuca „plastra miodu”.

Ważnym etapem badania pacjenta jest wykonanie badania rentgenowskiego stawów.

Określenie stopnia zaawansowania zmian anatomicznych (według Steinbrockera):

• Stopień I - osteoporoza nasadowa;
• Stopień II - osteoporoza nasadowa, strzępienie się chrząstki, zwężenie szpar stawowych, pojedyncze nadżerki;
• Stopień III - zniszczenie chrząstki i kości, powstanie ubytków chrzęstno-kostnych, podwichnięcia stawów;
• Stopień IV – kryteria stopnia III + włóknista lub kostna ankyloza.

Ponadto określa się klasę funkcjonalną (według Steinbrockera).

• Klasa I: zachowana jest sprawność funkcjonalna stawów i zdolność do samoobsługi.
• Stopień II: częściowo utracona zostaje sprawność funkcjonalna stawów, zachowana jest zdolność do samoobsługi.
• Stopień III: częściowo utracona zostaje sprawność funkcjonalna stawów i zdolność do samodzielnego radzenia sobie.
• Stopień IV: całkowicie utracona zostaje sprawność funkcjonalna stawów i zdolność do samodzielnego radzenia sobie z problemami.

Diagnostyka różnicowa młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów

Choroba	Cechy zespołu stawowego	Notatki
Ostra gorączka reumatyczna	Poliartralgia bez widocznych zmian w stawach; w reumatoidalnym zapaleniu stawów symetryczne uszkodzenie dużych stawów kończyn dolnych bez deformacji, ma charakter wędrujący, szybko ustępuje po zastosowaniu terapii przeciwzapalnej NLPZ i kortykosteroidów; rozwija się 1,5-2 tygodnie po ostrym zakażeniu paciorkowcowym
Reaktywne zapalenie stawów	Rozwija się 1,5-2 tygodnie po infekcjach narządów moczowo-płciowych wywołanych przez chlamydie lub biegunce wywołanej przez yersinia, salmonella, shigella; asymetryczne uszkodzenia stawów, najczęściej kończyn dolnych: kolan, kostek, małych stawów stóp; rozwój jednostronnego zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, zapalenia ścięgna i pochwy ścięgna Achillesa oraz zapalenia powięzi podeszwowej, zapalenia okostnej guzków piętowych	Jersinioza może przebiegać z gorączką, wysypką, bólem stawów, zapaleniem stawów, wysokimi wskaźnikami aktywności laboratoryjnej i może być „maską” układowej odmiany młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów; jersinioza charakteryzuje się złuszczaniem skóry dłoni i stóp; zespół objawów obejmujący zapalenie cewki moczowej, zapalenie spojówek, zapalenie stawów, zmiany skórne i błony śluzowe (dystrofia paznokci z rogowaceniem, rogowiec na podeszwach i dłoniach), obecność HLA-B27, nazywany jest chorobą Reitera
Łuszczycowe zapalenie stawów	Asymetryczne zapalenie stawów oligo- lub wielostawowych z uszkodzeniem dalszych stawów międzypaliczkowych rąk i stóp lub dużych stawów (kolana, kostki); rozwija się ciężkie, niszczące (okaleczające) zapalenie stawów z resorpcją kości, zesztywnieniem; zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych i spondyloartropatia w połączeniu z uszkodzeniem stawów obwodowych	Na skórze i paznokciach pojawiają się typowe zmiany łuszczycowe.
Młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa	Zmiany stawów kończyn dolnych (biodrowych i kolanowych)	Charakteryzuje się obecnością antygenu HLA B27, entezopatie; objawy uszkodzeń kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych pojawiają się zwykle po kilku latach; charakteryzuje się postępującą destrukcją chrząstki z zesztywnieniem stawu biodrowo-krzyżowego
Toczeń rumieniowaty układowy	W początkowym okresie choroby występują bóle wielostawowe o charakterze lotnym i niesymetryczne uszkodzenia stawów, w szczytowym okresie choroby – uszkodzenia stawów symetryczne, którym nie towarzyszą nadżerki i trwałe deformacje, sztywność poranna	Potwierdzone obecnością typowego rumienia twarzy, zapalenia wielosurowiczego (zwykle opłucnej), zapalenia nerek, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, leukopenii i trombocytopenii, antykoagulantu toczniowego, ANF, przeciwciał przeciwko DNA, przeciwciał antyfosfolipidowych
Twardzina układowa	Ból stawów, rozwijający się w podostre lub przewlekłe zapalenie stawów, stawy są dotknięte symetrycznie; proces obejmuje małe stawy rąk i nadgarstków z minimalnymi objawami wysiękowymi, ale wyraźnym zagęszczeniem tkanek miękkich, rozwojem przykurczów zgięciowych, podwichnięć	Związane z charakterystycznymi zmianami skórnymi i radiograficznymi
Zapalenie naczyń krwotocznych (choroba Schönleina-Henocha)	Ból stawów lub zapalenie stawów, zespół niestabilnych stawów	Polimorficzna, przeważnie krwotoczna wysypka na kończynach dolnych, dużych stawach, pośladkach; połączona z zespołem brzuszno-nerkowym
Przewlekłe wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna	Zapalenie stawów obwodowe asymetryczne z przewagą uszkodzeń stawów kończyn dolnych; zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych; związane z aktywnością choroby podstawowej	Wysoka wykrywalność HLAB27
Gruźlica	Silne bóle stawów, uszkodzenia kręgosłupa, jednostronne zapalenie kości i stawów biodrowych, rozlana osteoporoza, brzeżne ubytki kości, rzadko rozwija się ograniczona jama kostna z martwakiem, zniszczenie końców stawowych kości, ich przemieszczenia i podwichnięcia; wyróżnia się także reaktywne zapalenie wielostawowe, rozwijające się na tle gruźlicy trzewnej; charakterystyczne jest uszkodzenie małych stawów.	Związany z dodatnimi wynikami prób tuberkulinowych
Choroba Lyme (systemowa borelioza odkleszczowa)	Mono-, oligo-, symetryczne zapalenie wielostawowe; możliwy rozwój erozji chrząstki i kości	W połączeniu z rumieniem odkleszczowym, uszkodzeniem układu nerwowego, serca
Wirusowe zapalenie stawów	Zespół stawowy ma charakter krótkotrwały i jest całkowicie odwracalny.	Występują w przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby, różyczki, świnki, ospy prawdziwej, zakażenia arbowirusami, mononukleozy zakaźnej itp.
Osteoartropatia przerostowa (zespół Marie-Bambergera)	Deformacje palców w postaci „pałeczek”, przerostowe zapalenie okostnej długich kości cewkowych, artralgia lub zapalenie stawów z wysiękiem do jamy stawowej; symetryczne zmiany w stawach dystalnych kończyn górnych i dolnych (stawy nadgarstka, stępu, kolan)	Występuje w gruźlicy, włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych, raku płuc, sarkoidozie
Hemofilia	Towarzyszą temu krwotoki do stawów z następczą reakcją zapalną i wysiękiem; zajęte są stawy kolanowe, rzadziej stawy łokciowe i skokowe, nadgarstkowe, barkowe i biodrowe; stosunkowo rzadko – stawy rąk, stóp i stawy międzykręgowe.	Zaczyna się we wczesnym dzieciństwie
Białaczka	Ossalgia, latające zapalenie stawów, asymetryczne zapalenie stawów z ostrym, ciągłym bólem stawów, komponentą wysiękową i bolesnymi przykurczami	Należy wykluczyć go w układowych odmianach młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów
Procesy nowotworowe (neuroblastoma, mięsak, osteoid osteoma, przerzuty w białaczce)	Może towarzyszyć ból mięśni, ból kości, ból stawów, zapalenie stawów jednostawowych; charakteryzuje się silnym zespołem bólowym w okolicach okołostawowych, ciężkim stanem ogólnym, który nie koreluje z aktywnością zapalenia stawów	Związane z typowymi zmianami hematologicznymi i radiologicznymi
Niedoczynność tarczycy	Ból stawów z niewielkim obrzękiem tkanek miękkich i niezapalnym wysiękiem do jamy stawowej; dotknięte są stawy kolanowe, skokowe i dłoni, mogą rozwinąć się objawy zespołu cieśni nadgarstka	Charakteryzuje się zaburzeniami w tworzeniu szkieletu, powolnym wzrostem długich kości rurkowatych i kostnieniem, osteoporozą, osłabieniem mięśni, bólem mięśni
Zapalenie stawów septyczne	Choroba zaczyna się ostro, często przebiega jako zapalenie jednego stawu, z ciężkim zatruciem, podwyższoną temperaturą i wskaźnikami ostrej fazy zapalenia, co nie jest typowe dla wczesnego początku zapalenia kilku stawów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]