Diagnoza przełyku Barretta

Metody diagnostyczne

1. Jedną z głównych metod diagnostycznych, która pomaga podejrzewać przełyk Barretta, jest fibroesophagogastroduodenoskopia (FEGDS). Metoda ta umożliwia wizualną ocenę przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego oraz pobranie materiału biopsyjnego do badania histologicznego i, w razie potrzeby, immunohistochemicznego.

Obowiązkowa biopsja w trakcie badania endoskopowego w praktyce pediatrycznej jest wskazana:

1. pacjenci w każdym wieku z endoskopowym obrazem przełyku Barretta;
2. pacjenci z radiologicznie lub endoskopowo potwierdzonym zwężeniem przełyku;
3. u pacjentów z brodawczakami zlokalizowanymi w odległości 2 cm i powyżej linii Z;
4. pacjenci z „krótkim” przełykiem,
5. pacjenci z radiologicznie potwierdzonym refluksem żołądkowo-przełykowym wysokiego stopnia;
6. u pacjentów z historią zabiegów chirurgicznych przełyku i żołądka, w przypadku utrzymywania się lub występowania klinicznej postaci GERD.

Do endoskopowych markerów możliwej ektopii nabłonka zalicza się:

• „wyspy” obcego nabłonka walcowatego,
• tzw. wysokie, podłużne, szczelinowate erozje,
• różne brodawczaki zlokalizowane w odległości 2 cm lub więcej od linii Z.

P. Spinelli i współautorzy przedstawiają następujące warianty endoskopowe przełyku Barretta:

• „języki ognia” jako przedłużenie błony śluzowej żołądka w dolnej części przełyku,
• Okrągły mankiet z przesunięciem linii Z,
• niewyraźny mankiet z "wyspami Malpigha".

Wielką wagę przywiązuje się do długości emulowanych odcinków, ponieważ wiadomo, że w długich odcinkach (długość powyżej 3 cm) ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku jest 10 razy wyższe niż w krótkich (długość poniżej 3 cm). Krótkie odcinki przełyku Barretta występują 10 razy częściej niż długie.

Chromoesophagogastroskopia może być stosowana do diagnozowania nabłonka Barretta. Błękit toluidyny, indygokarmin lub błękit metylenowy selektywnie barwią błonę śluzową metaplastyczną, pozostawiając nabłonek przełyku niebarwiony. Płyn Lugola selektywnie barwi warstwowy nabłonek płaski przełyku, pozostawiając nabłonek kolumnowy nienaruszony.

Wprowadzenie do praktyki systemów endoskopowych z informacją wideo i cyfrową rejestracją i analizą obrazu, które umożliwiają wykrywanie minimalnych zmian patologicznych, należy uznać za bardzo obiecujące. W szczególności wykorzystanie endoskopii fluorescencyjnej pozwoli na wczesną diagnostykę przełyku Barretta i gruczolakoraka przełyku.

2. „Złotym standardem” w diagnostyce przełyku Barretta jest badanie histologiczne wycinków przełyku. Niezwykle ważne jest przestrzeganie procedury pobierania materiału biopsyjnego w przypadku podejrzenia przełyku Barretta: wycinki pobiera się z czterech kwadrantów, zaczynając od połączenia żołądkowo-przełykowego, a następnie proksymalnie co 1-2 cm, a także z każdego podejrzanego obszaru.

Istnieją zalecenia mówiące o konieczności wykonania biopsji całego odcinka błony śluzowej przełyku Barretta w odstępach 2 s lub 1 cm na całej długości widocznego odcinka, a także wszystkich podejrzanych obszarów.

Jednocześnie należy pamiętać, że strefa anatomiczna połączenia przełykowo-żołądkowego nie pokrywa się z tą, którą wykrywa się endoskopowo. W związku z tym, aby uzyskać wiarygodną diagnozę stanu przełyku, konieczne jest pobranie wycinków 2 cm lub więcej proksymalnie od linii Z.

Istnieją różne klasyfikacje zmienionego nabłonka. Autorzy zagraniczni wyróżniają trzy typy nabłonka Barretta:

1. podstawowy;
2. przejściowy lub najniższy;
3. komórka cylindryczna.

Można wyróżnić jeszcze czwarty wariant – typ pośredni nabłonka.

Istnieje również klasyfikacja, która rozróżnia cztery formy histologiczne nabłonka metaplastycznego, przy czym dla każdej z nich określono specyficzne parametry morfologiczne:

1. charakterystyczna postać charakteryzująca się kosmkowo-dołkową powierzchnią błony śluzowej, obecnością komórek walcowatych ze śluzem i komórek kubkowych w nabłonku powłokowym oraz komórek ściennych (nieregularnie) i wszystkich komórek neuroendokrynnych (NEC) w nabłonku gruczołów;
2. postać sercową charakteryzuje brak komórek kubkowych w nabłonku powłokowym, a także komórek głównych, okładzinowych i kubkowych w nabłonku gruczołów, podczas gdy wszystkie rodzaje komórek neuroendokrynnych są zachowane;
3. Forma dna różni się od formy sercowej głównie obecnością komórek głównych i okładzinowych w nabłonku gruczołów;
4. Forma obojętna lub „różnorodna” zawiera w sobie cechy centralne wszystkich form wskazanych powyżej.

Jak wynika z danych badawczych, u osób dorosłych najczęściej występują postacie charakterystyczne (65%) i obojętne (25%), znacznie rzadziej występują postacie sercowe (6,5%) i dna żołądka (3,5%).

U dzieci nieco częściej występuje postać sercowa (50% przypadków) i charakterystyczna (38%) przełyku Barretta, natomiast postać dna przełyku (3,5%) i postać obojętna (2,5%) występują rzadziej.

Szczególną uwagę zwraca się na wykrywanie dysplazji w metaplastycznym titelium i określenie jej stopnia, ponieważ wiadomo, że dysplazja, zwłaszcza „wysokiego” stopnia, jest morfologicznym markerem możliwej złośliwości. Obecnie istnieją kryteria weryfikacji stopni dysplazji, dobrze znane morfologom. Zazwyczaj rozróżnia się trzy stopnie dysplazji. Czasami rozróżnia się dwa warianty: dysplazję wysokiego i niskiego stopnia. Częstość wykrywania dysplazji w przełyku Barretta, według różnych autorów, waha się w zakresie od 12,9% do 45% przypadków. Najczęściej złośliwość nabłonka dysplastycznego przełyku Barretta występuje u osób z wcześniejszą obojętną postacią - 77,2%.

Na podstawie powyższych informacji łatwo sobie wyobrazić sytuację ryzyka rozwoju nowotworu złośliwego w przełyku Barretta: postać obojętna z dysplazją stopnia 3 (wysokiego).

Analizując uzyskane dane morfologiczne należy pamiętać o możliwej hiperdiagnostyce przełyku Barretta i wyolbrzymieniu ryzyka rozwoju gruczolakoraka przełyku. I tak, w jednym z badań stwierdzono, że u 95% pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym nabłonek walcowaty jest określany w odległości 3 cm lub więcej powyżej linii Z. Przedstawione dane pozwalają zadać logiczne pytanie: czy wykrycie nabłonka żołądka typu dna (a zwłaszcza sercowego) w przełyku zawsze powinno nas ostrzegać prognostycznie pod kątem karcynogenezy?

Według wielu autorów, typ komórek cylindrycznych błony śluzowej jest najmniej podatny na złośliwość, a prawdopodobieństwo tego drugiego jest najwyższe w przypadku niepełnej metaplazji jelitowej, tj. pojawienia się komórek kubkowych w nabłonku przełyku. Ten punkt widzenia jest obecnie dominujący wśród specjalistów zajmujących się przełykiem Barretta.

3. Ponadto, immunohistochemiczne i histochemiczne metody badań, które są przeprowadzane w wielu przypadkach, pomagają również w diagnostyce, działając jako markery prognostyczne możliwej złośliwości. I tak, sulfomucyny wykryto w miąższu 86,3% pacjentów z gruczolakorakiem przełyku, którego produkcję odnotowano również w dysplazji stopnia 3 podczas badania retrospektywnego. Ponadto udowodniono, że w trakcie złośliwości następuje przemieszczenie (lub supresja) linii komórek neuroendokrynnych przez komórki nowotworowe.

Do specyficznych markerów nabłonka Barretta należy również sacharaza-izomaltaza.

W pracy MacLennan AJ. i in. wykazano 100% ekspresję villin u pacjentów z przełykiem Barretta. Villin jest markerem różnicowania komórek w jelicie cienkim, a jego badanie jest bardzo obiecujące pod względem diagnozowania metaplazji typu jelitowego w przełyku Barretta.

Zastosowanie metod histochemicznych i immunohistochemicznych pozwoliło na stwierdzenie istotnego wzrostu wskaźnika proliferacji gruczołowej/apoptozy w progresji metaplazji - gruczolakoraka, co może również służyć jako marker nowotworowy.

4. Badanie rentgenowskie pozwala na dość pewną diagnozę „klasycznej” odmiany przełyku Barretta, która obejmuje obecność zwężenia w środkowej części przełyku, wrzodu Barretta i dużej przepukliny rozworu przełykowego. Wariant „krótki” przełyku ma swoje własne, jasne kryteria rentgenowskie. Przy podwójnym kontraście rozróżnia się dwa rodzaje ulgi śluzówkowej: siateczkowatą i gładką. Jednak wielu autorów wskazuje na niską czułość i swoistość tego odkrycia i zauważa, że co trzeci pacjent z przełykiem Barretta nie ma żadnych nieprawidłowości na zdjęciu rentgenowskim.

Badanie rentgenowskie pozostaje jedną z decydujących metod w diagnostyce refluksu żołądkowo-przełykowego i GERD, ponieważ pozwala na dość pewną diagnozę refluksu jako takiego, refluksowego zapalenia przełyku i przepuklin ujścia przełykowego przepony. Pośrednimi objawami refluksu żołądkowo-przełykowego mogą być zmniejszenie rozmiaru pęcherzyka żołądkowego i wyprostowanie kąta Hisa. W przypadkach nominalnych zaleca się zastosowanie testu syfonu wodnego.

5. Codzienny pomiar pH jest obecnie uważany za jedną z najbardziej wiarygodnych metod diagnozowania GER. Metoda ta pozwala nie tylko zarejestrować modyfikację przełyku (obniżenie pH poniżej 4,0), ale także określić ciężkość GER i dowiedzieć się, jaki wpływ na jego występowanie mają różne czynniki prowokujące. Pomimo tego, że metoda ta nie pozwala „bezpośrednio” podejrzewać przełyku Barretta, słusznie pozostaje jednym ze składników algorytmu badania dziecka z GERD, którego powikłaniem jest przełyk Barretta.
6. Metody radioizotopowe są w praktyce klinicznej stosowane znacznie rzadziej niż wymienione powyżej.
7. Badania genetyczne. W ciągu ostatnich dwóch dekad w literaturze zagranicznej opublikowano prace sugerujące możliwą rodzinną naturę przełyku Barretta, w szczególności opisano kilka rodzin, w których przełyk Barretta występował w więcej niż jednym pokoleniu u kilku osób. Tak więc V. Jochem i in. zaobserwowali przełyk Barretta u 6 członków jednej rodziny w ciągu trzech pokoleń. Autorzy przedstawili teorię genetycznej predyspozycji do przełyku Barretta. Zakłada się, że mechanizm dziedziczenia jest zgodny z modelem autosomalnym dominującym.

Istnieją metody badań genetycznych przesiewowych w kierunku rozwoju gruczolakoraka przełyku. Karcynogeneza w nabłonku Barretta jest związana z szeregiem zaburzeń genetycznych, które aktywują onkogeny i powodują nieczynność genów supresorowych nowotworu. Markerem rozwoju tej patologii w przełyku Barretta jest utrata heteroeigności szeregu genów, przede wszystkim genów supresorowych nowotworu p53, p21 i erbB-2. Naruszenie struktury DNA (aneuploidia) komórek nabłonka przełyku jest drugim najważniejszym markerem możliwej karcynogenezy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]