Jak traktowany jest przełyk Barretta u dzieci?

Programy leczenia dzieci z przełykiem Barretta zwykle łączą stosowanie nielekowych, lekarskich i, w niektórych przypadkach, chirurgicznych metod leczenia. Logika takich programów polega na zrozumieniu najważniejszej patogenetycznej roli refluksu żołądkowo-przełykowego u takich pacjentów. Innymi słowy, podstawowa terapia przełyku Barretta i GERD jest praktycznie identyczna.

Nielekowe leczenie przełyku Barretta. Lista niefarmakologicznych działań w leczeniu przełyku Barretta jest znormalizowana i zawiera tradycyjne zalecenia dietetyczne i dietetyczne. Należy pamiętać, że najważniejszą dla pacjenta jest terapia z pozycji, szczególnie w nocy. Ten najprostszy sposób zapobiega refluksowi treści żołądkowej (lub żołądkowo-jelitowej) do przełyku w pozycji poziomej. Pod tym względem podnoszenie główki łóżka dziecka staje się obowiązkowym zaleceniem. Próba zrobienia tego poprzez zwiększenie liczby lub rozmiaru poduszek jest błędem. Optymalny do umieszczenia pod nogami łóżka bruski o wysokości 15 cm.

Konieczne jest przestrzeganie innych specyficznych środków przeciwodbiciowych: nie jedz przed snem, nie kładź się po jedzeniu, unikaj ciasnych pasków, nie pal. Dieta powinna być wyczerpana w tłuszczach i wzbogacona w białka; Konieczne jest unikanie przyjmowania drażniących produktów, napojów gazowanych, gorących i odpornych na temperaturę żywności itp.

Podczas opracowywania programu dietetycznego u dzieci z GERD należy pamiętać, że w większości przypadków choroba ta jest powiązana z zapaleniem żołądka, zapaleniem żołądka i dwunastnicy, chorobami dróg żółciowych i trzustki, jelit. Dlatego jako "podstawowa" dieta powinna być zalecana odpowiednie tabele dietetyczne: 1, 5, 4.

Leczenie farmakologiczne przełyku Barretta. Terapia lekami w przełyku GERD i Barretta u dzieci nie jest w tej chwili w pełni rozwinięta. Nie ma jedności w tych kwestiach i z terapeutami.

Większość badaczy zaleca przypisanie H ₂ antagonistów histaminy (H ₂ -GB) lub inhibitory pompy protonowej (PPI), w dawkach 1,5-2 razy przekraczającej standardowe i stopy do 3 miesięcy. Cel dużych dawek wynika z potrzeby odpowiedniego tłumienia refluksu żołądkowo-przełykowego, tj. Tłumienie kwaśnego "ataku" na przełyk.

Istnieją dane wskazujące na pojawienie się obszarów nabłonka płaskonabłonkowego w segmentach Barretta, gdy omeprazol jest podawany w dawce 20 mg 2 razy dziennie przez co najmniej 3 miesiące. Jednocześnie istnieje opinia, że terapia ta nie jest skuteczna, nie może promować regeneracji nabłonka barretta i zmniejszyć ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku. Zaleca się również długotrwałe stosowanie terapii przeciwwydzielniczej w dawkach podtrzymujących po daniu głównym, co jest mało wskazane w pediatrii.

Istnieje opinia, że taktyka terapeutyczna przełyku Barretta zależy przede wszystkim od faktu i stopnia dysplazji. Innymi słowy, korekta leków u pacjentów z przełykiem Barretta może być skuteczna tylko przy niskim stopniu dysplazji nabłonka przełyku. Przy wysokim stopniu dysplazji leki mają charakter bardziej paliatywny, zmniejszając stopień zapalenia, normalizując umiejętności ruchowe itp. Metodą z wyboru w takich przypadkach jest korekcja chirurgiczna.

Wraz z lekami przeciwwydzielniczymi wielu autorów zaleca stosowanie prokinetyki, leków zobojętniających i leków przeciwretrowirusowych oraz różnych kombinacji i przebiegów o różnym czasie trwania (w strukturze algorytmu leczenia GERD).

Należy zauważyć, że zalecenia dotyczą głównie kontyngentu dorosłych i nie różnią się zasadniczo od siebie.

Terapia u dzieci z GERD i "transformacją barretta" nie zależy od morfologicznej postaci przełyku Barretta i obecności dysplazji. Jednak żadne czynniki nie decydują o ustaleniu planu badania lekarskiego i rokowania u dzieci z patologią. W praktyce stosuje się następujący schemat leczenia:

1. leki przeciwwydzielnicze - H ₂ antagoniści histaminy lub inhibitory pompy protonooy (u dzieci w wieku powyżej 12 lat) -l 4 tygodnie w etapie działania systemu;
2. leki zobojętniające kwas solny - najlepiej preparaty z kwasem alginowym (topalpan, topal) - 3 tygodnie; w niektórych przypadkach stosowanie złożonych leków zobojętniających kwas (fosfaluchy, maaloks);
3. prokinetics - motilium, domperydon - 3-4 tygodnie z pożądanym powtórzeniem kursu w ciągu 3-4 tygodni (wraz z lekami zobojętniającymi kwas solny);
4. reparanty (z erozyjnymi i wrzodziejącymi zmianami przełyku) - preparaty sukralfatu, solcoseryl;
5. leki, które pośrednio normalizują aktywność autonomicznego układu nerwowego - leki wazoaktywne, nootropy, preparaty typu belladonna.

Chirurgiczne leczenie przełyku Barretta. Nie ma jednolitych zaleceń dotyczących czasu i taktyk chirurgicznej korekcji przełyku Barretta u dzieci. Nie ma pełnej jedności w poglądach na ten problem u dorosłych chirurgów.

Uważa się, że ezofagoektomiyu następnie koloplastikoy powinno być prowadzone przy wysokim stopniem dysplazji, a wyniki nawet do wielokrotnej biopsji i nie zawsze jest możliwe rozróżnienie pomiędzy pierwszymi gruczolakoraka wysokiej jakości i dysplazji. Przewiduje się wykorzystanie i fundoplikację. Według innych, reflux operacja nie wpływa na regresję przełyku Barretta, a nie zapobieganie rozwojowi metaplazji nabłonka w tsilindrokletochnom, ale tylko na chwilę eliminując refluks żołądkowo-przełykowy.

Wraz z opinią o potrzebie leczenia chirurgicznego chorych z dysplazją dużego stopnia, nie ma dowodów, że leczenie chirurgiczne nie zapobiega dalszemu rozwojowi zmian nowotworowych w pozostałej części przełyku i raka gruczołowego przełyku może rozwinąć się nawet po interwencji na przełyk Barretta.

Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko nowotworów złośliwych, wielu autorów sugeruje bardziej radykalną metodę leczenia - esophagogastectomy. Według autorów bezwzględne wskazania do tej operacji to:

1. wysoki stopień dysplazji
2. głęboka penetracja;
3. przekonanie o podejrzeniach złośliwości;
4. wielokrotne nieudane wcześniejsze procedury antyrefluksowe.

Istnieją również wskazania względne:

1. ograniczenia, które nie są podatne na bougie;
2. młodych pacjentów, którzy odmawiają obserwacji przez długi czas.

Szereg publikacji stanowiła rodnik punktu widzenia, które są niezbędne do przeprowadzenia leczenia chirurgicznego przełyku Barretta, niezależnie od obecności lub nieobecności dysplazji metodą ezofagogastroektomii w związku z wysokim ryzykiem rozwoju przełyku, gruczolakoraka tsilindrokletochnom nabłonka. Według H.Othersena i in. Radykalna operacja (resekcja przełyku Barretta) powinna być przeprowadzona pod nieobecność efektu leczenia zachowawczego przez 4 miesiące.

W literaturze rosyjskiej istnieją zalecenia dotyczące realizacji wytępienia przełyku z jednoetapowym koloezofagoplastikoy u dzieci z przełykiem Barretta z metaplazji jelitowej przełyku typu z długim zwężenia przełyku. W przypadku braku rozległych ograniczeń możliwe jest przeprowadzenie fundoplikacji wraz z leczeniem farmakologicznym.

Według niektórych issledvateley obecności przełyku Barretta u dziecka jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego, które jest zmodyfikowaną część przełyku resekcja następnie szczepienie lub okrężnicy przeszczep tkanki lub miejsca z jednoczesną ochroną antyrefluksowej (nie Nissen lub Beisi)

Niektórzy lekarze uważają, że ani leczenie zachowawcze, ani chirurgiczne nie wyklucza progresji choroby, a prawdopodobieństwo rozwoju gruczolakoraka przełyku nie zależy od wielkości zajętego odcinka lub stopnia dysplazji.

Alternatywne metody leczenia przełyku Barretta, w tym tak zwana terapia eksperymentalna, mają na celu wyeliminowanie ektopowego nabłonka. Jedną z jego odmian jest terapia termiczna, która wykorzystuje promień lasera, który niszczy powierzchowny nabłonek przez ablację lub koagulację. Wczesne próby usunięcia dysplastycznego nabłonka za pomocą neodymowego lasera YAG lub elektrokoagulacji nie zakończyły się powodzeniem z powodu późniejszego nawrotu choroby. Transendoskopowe zniszczenie przez błonę śluzową meta-lasera argonowego w połączeniu z supresją kwasów może prowadzić do przywrócenia nabłonka. Leczenie przeciwwydzielnicze w tych przypadkach powinno być wykonane zarówno przed ablacją termiczną, jak i po niej, ponieważ brak kwasu solnego umożliwia odsłonięcie powierzchni przełyku w prawidłowym nabłonku prawie w 80% przypadków. Należy jednak pamiętać także o powikłaniach tej procedury, takich jak samotność i perforacja przełyku.

Innym rodzajem laseroterapii jest terapia fotodynamiczna. Jego zastosowanie kliniczne zaczęło się w latach osiemdziesiątych. Pacjent jest wstępnie selekcjonowany światłoczułej porfiryny, która jest nieselektywnie gromadzone w nabłonku dysplastycznym. Promień świetlny o specjalnej długości fali działa na błonę śluzową, oddziałując z porfiryną, a w wyniku reakcji fotochemicznej nabłonek barretta z regionu ekspozycji na światło ulega zniszczeniu.

W niektórych klinikach w USA i Francji terapia ta została przetestowana z różnym powodzeniem.

Nie istnieją pojedyncze podejścia do stosowania terapii fotodynamicznej. Niektórzy naukowcy uważają, że terapia ta powinna być stosowana tylko w przypadku wysokiego stopnia dysplazji lub gruczolakoraka przełyku u pacjentów, którzy mają przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego. Zastosowanie terapii fotodynamicznej w przypadku dysplazji niskiego stopnia daje lepsze wyniki. Jednak w chwili obecnej nie można z całą pewnością stwierdzić, że stosowanie obu tych metod laseroterapii zmniejsza ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku. Należy również pamiętać o skutkach laseroterapii, ponieważ wiadomo, że uszkodzenie korozyjne jest czynnikiem ryzyka dla raka płaskonabłonkowego.

Jedną z głównych wad terapii fotodynamicznej jest jej wysoki koszt. Cena dawki bardzo wrażliwej porfiryny to około 3 tysiące dolarów, a specjalistyczny laser - 375 tysięcy dolarów. To oczywiście ogranicza szerokie zastosowanie tej metody.

Badanie kliniczne

Jednym z głównych zadań badania klinicznego pacjentów z przełykiem Barretta jest zapobieganie rozwojowi gruczolakoraka przełyku. Tylko dynamiczna obserwacja endoskopowa z wielokrotną biopsją pozwala na szybkie diagnozowanie zmian dysplastycznych w nabłonku metaplastycznym i określenie taktyki leczenia.

Charakter dynamicznej obserwacji, naszym zdaniem, powinien być określony przez następujące punkty: obecność dysplazji, jej stopień, zasięg miejsca metaplastycznego (krótki lub długi odcinek).

Jeśli wykryty zostanie krótki odcinek bez dysplazji, częstotliwość badania endoskopowego nie powinna być większa niż 1 raz w ciągu 2 lat; Wykrywanie długiego odcinka sugeruje badanie endoskopowe z biopsją raz w roku.

W przypadku niewielkiej dysplazji PHAGS wykonuje się raz na 6-12 miesięcy. Na tle aktywnie prowadzonej terapii. Dysplazja wysokiego stopnia w przełyku Barretta sugeruje badanie endoskopowe z biopsją raz na 3-6 miesięcy. Jeśli jest to niemożliwe lub nie chce wykonywać leczenia chirurgicznego.

Powinien również prowadzić do opinii pesymistów, którzy twierdzą, że nie ma znaczących różnic w średniej oczekiwanej długości życia pacjentów, niezależnie od regularności kontroli endoskopowej.

[1], [2], [3], [4], [5]