Jak leczy się przełyk Barretta u dzieci?

Programy leczenia dzieci z przełykiem Barretta zazwyczaj łączą stosowanie metod leczenia bezlekowego, farmakologicznego, a w niektórych przypadkach chirurgicznego. Logika tworzenia takich programów polega na zrozumieniu najważniejszej patogenetycznej roli refluksu żołądkowo-przełykowego u takich pacjentów. Innymi słowy, podstawowa terapia przełyku Barretta i GERD jest praktycznie identyczna.

Leczenie przełyku Barretta bez leków. Lista środków bez leków stosowanych w leczeniu przełyku Barretta jest standaryzowana i obejmuje tradycyjny schemat leczenia oraz zalecenia dietetyczne. Należy pamiętać, że terapia ułożeniowa ma ogromne znaczenie dla pacjenta, zwłaszcza w nocy. Ten prosty środek zapobiega cofaniu się treści żołądkowej (lub przewodu pokarmowego) do przełyku w pozycji poziomej. W związku z tym podniesienie wezgłowia łóżka dziecka staje się obowiązkowym zaleceniem. Próba zrobienia tego poprzez zwiększenie liczby lub rozmiaru poduszek jest błędem. Optymalnie jest umieścić drążki o wysokości do 15 cm pod nogami łóżka.

Należy również przestrzegać innych szczególnych środków antyrefluksowych: nie jeść przed snem, nie kłaść się po jedzeniu, unikać ciasnych pasów, nie palić. Dieta powinna być uboga w tłuszcze i bogata w proteiny; należy unikać pokarmów drażniących, napojów gazowanych, gorących i kontrastujących pokarmów itp.

Przy układaniu programu dietetycznego dla dzieci z GERD należy wziąć pod uwagę, że w większości przypadków choroba ta współwystępuje z zapaleniem błony śluzowej żołądka, zapaleniem żołądka i dwunastnicy, chorobami dróg żółciowych i trzustki, jelit. Dlatego jako „podstawową” dietę należy polecić następujące tabele dietetyczne: 1., 5., 4.

Leczenie farmakologiczne przełyku Barretta. Leczenie farmakologiczne GERD i przełyku Barretta u dzieci nie jest obecnie w pełni rozwinięte. Nie ma jednomyślności w tych kwestiach wśród terapeutów.

Większość badaczy zaleca stosowanie blokerów H2 histaminowych (H2 HB) lub inhibitorów pompy protonowej (IPP) w dawkach 1,5-2 razy wyższych od dawek standardowych i w cyklach trwających do 3 miesięcy. Stosowanie wysokich dawek wynika z konieczności odpowiedniego zahamowania refluksu żołądkowo-przełykowego, czyli zahamowania „ataku” kwasu na przełyk.

Istnieją dane wskazujące na pojawianie się obszarów nabłonka płaskiego w przełyku Barretta przy stosowaniu omeprazolu w dawce 20 mg 2 razy dziennie przez co najmniej 3 miesiące. Jednocześnie istnieje opinia, że terapia ta nie jest skuteczna, nie może promować regeneracji nabłonka Barretta i zmniejszać ryzyka rozwoju gruczolakoraka przełyku. Zalecane jest również długotrwałe stosowanie terapii antysekrecyjnej w dawkach podtrzymujących po zakończeniu kursu głównego, co jest mało wskazane w pediatrii.

Istnieje opinia, że taktyka leczenia przełyku Barretta zależy przede wszystkim od faktu i stopnia dysplazji. Innymi słowy, korekcja farmakologiczna u pacjentów z przełykiem Barretta może być skuteczna tylko przy niskim stopniu dysplazji nabłonka przełyku. Przy wysokim stopniu dysplazji leczenie farmakologiczne jest raczej paliatywne, zmniejsza stopień stanu zapalnego, normalizuje motorykę itp. Metodą z wyboru w takich przypadkach jest korekcja chirurgiczna.

Oprócz leków przeciwwydzielniczych wielu autorów zaleca stosowanie leków prokinetycznych, leków zobojętniających i leków względnych w różnych kombinacjach i cyklach o różnym czasie trwania (w strukturze algorytmu leczenia GERD).

Należy zauważyć, że zalecenia te odnoszą się głównie do osób dorosłych i nie różnią się od siebie zasadniczo.

Terapia u dzieci z GERD i „przemianą Barretta” nie zależy od morfologicznej formy przełyku Barretta i obecności dysplazji. Jednak żaden z tych czynników nie jest decydujący w ustalaniu planu badania lekarskiego i rokowania u dzieci z tą patologią. W praktyce stosuje się następujący schemat leczenia:

1. leki przeciwwydzielnicze - H2 blokery histaminy lub inhibitory pompy protonowej (u dzieci powyżej 12 rż.) - l 4 tygodnie według systemu stopniowego;
2. leki zobojętniające kwas żołądkowy – najlepiej preparaty kwasu alginowego (topalpan, topal) – 3 tygodnie; w niektórych przypadkach można stosować leki zobojętniające kwas żołądkowy złożone (fosfalugel, maalox);
3. prokinetyki - motilium, domperidon - 3-4 tygodnie, wskazane powtórzenie kuracji po 3-4 tygodniach (wraz z lekami zobojętniającymi);
4. środki lecznicze (na zmiany erozyjne i owrzodzenia przełyku) - preparaty sukralfatu, solcoseryl;
5. leki pośrednio normalizujące aktywność układu autonomicznego - leki wazoaktywne, nootropiki, preparaty z belladonny.

Leczenie chirurgiczne przełyku Barretta. Nie ma jednolitych zaleceń dotyczących czasu i taktyki chirurgicznej korekcji przełyku Barretta u dzieci. Nie ma również całkowitej jedności poglądów na ten problem wśród chirurgów dorosłych.

Istnieje pogląd, że w przypadku dysplazji wysokiego stopnia należy wykonać esofagektomię z następową koloplastyką, ponieważ nawet wyniki wielokrotnych biopsji nie zawsze mogą odróżnić wczesnego gruczolakoraka od dysplazji wysokiego stopnia. Przewiduje się również zastosowanie fundoplikacji. Według innych danych operacje antyrefluksowe nie wpływają na regresję przełyku Barretta i nie zapobiegają rozwojowi metaplazji w nabłonku komórek cylindrycznych, a jedynie na jakiś czas eliminują refluks żołądkowo-przełykowy.

Obok opinii o konieczności leczenia operacyjnego chorych z dużym stopniem dysplazji, istnieją dowody na to, że leczenie operacyjne nie zapobiega dalszemu rozwojowi zmian nowotworowych w pozostałym odcinku przełyku, a gruczolakorak przełyku może rozwinąć się nawet po operacji przełyku Barretta.

Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko złośliwości, wielu autorów sugeruje bardziej radykalną metodę leczenia - esophagogastrektomię. Według autorów bezwzględnymi wskazaniami do tej operacji są:

1. dysplazja wysokiego stopnia
2. głęboka penetracja owrzodzeń;
3. uzasadnione podejrzenie złośliwości;
4. wielokrotne nieskuteczne wcześniejsze leczenie przeciwrefluksowe.

Wyróżnia się także wskazania względne:

1. zwężenia niereagujące na badanie;
2. młodzi pacjenci, którzy odmawiają długoterminowej opieki kontrolnej.

W szeregu publikacji przedstawiono jeszcze bardziej radykalny punkt widzenia, zgodnie z którym konieczne jest przeprowadzenie leczenia operacyjnego przełyku Barretta niezależnie od braku lub obecności dysplazji metodą esofagogastrektomii ze względu na wysokie ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku w nabłonku cylindrycznokomórkowym. Według H.Othersena i in., radykalna operacja (resekcja fragmentu przełyku Barretta) jest wskazana do wykonania, jeśli w ciągu 4 miesięcy nie ma efektu leczenia zachowawczego.

W literaturze krajowej istnieją zalecenia dotyczące wykonywania ekstyrpacji przełyku za pomocą jednoetapowej koloesofagoplastyki u dzieci z przełykiem Barretta w przypadku metaplazji przełykowej typu jelita cienkiego z rozległym zwężeniem przełyku. W przypadku braku rozległych zwężeń fundoplikację można wykonać wraz z leczeniem farmakologicznym.

Zdaniem niektórych badaczy, obecność przełyku Barretta u dziecka jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego, które polega na resekcji zmienionego odcinka przełyku z następową operacją plastyczną lub przeszczepem jelita grubego lub tkanek miejscowych z jednoczesną ochroną antyrefluksową (bez metod Nissena i Beisiego),

Niektórzy lekarze uważają, że ani leczenie zachowawcze, ani operacyjne nie wykluczają postępu choroby, a prawdopodobieństwo wystąpienia gruczolakoraka przełyku nie zależy od wielkości zajętego segmentu ani stopnia dysplazji.

Alternatywne metody leczenia przełyku Barretta, w tym tzw. terapia eksperymentalna, mają na celu wyeliminowanie nabłonka ektopowego. Jedną z jej odmian jest termoterapia, która wykorzystuje wiązkę lasera niszczącą nabłonek powierzchniowy poprzez ablację lub koagulację. Wczesne próby usunięcia nabłonka dysplastycznego za pomocą lasera neodymowo-yagowego lub elektrokoagulacji nie powiodły się z powodu późniejszego nawrotu choroby. Transendoskopowe zniszczenie błony śluzowej metaplastycznej za pomocą lasera argonowego w połączeniu z supresją kwasową może doprowadzić do odbudowy nabłonka. Terapia antysekrecyjna w tych przypadkach powinna być przeprowadzona zarówno przed, jak i po ablacji termicznej, ponieważ brak kwasu solnego pozwala odsłoniętej powierzchni przełyku na zgięcie się z prawidłowym nabłonkiem w prawie 80% przypadków. Należy jednak pamiętać również o powikłaniach tego zabiegu, takich jak odynofagia i perforacja przełyku.

Innym rodzajem leczenia laserowego jest terapia fotodynamiczna. Jej kliniczne zastosowanie rozpoczęło się w latach osiemdziesiątych. Pacjent jest wstępnie leczony światłoczułą porfiryną, która gromadzi się nieselektywnie w nabłonku dysplastycznym. Wiązka światła o specjalnej długości fali oddziałuje na błonę śluzową, wchodząc w interakcję z porfiryną, a w wyniku reakcji fotochemicznej nabłonek Barretta w obszarze ekspozycji na światło ulega zniszczeniu.

Terapię tę wypróbowano w kilku klinikach w Stanach Zjednoczonych i Francji, ale jej skuteczność była różna.

Nie ma jednolitych podejść do stosowania terapii fotodynamicznej. Niektórzy naukowcy uważają, że terapia ta powinna być stosowana wyłącznie w przypadku dysplazji wysokiego stopnia lub gruczolakoraka przełyku u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego. Zastosowanie terapii fotodynamicznej w przypadku dysplazji niskiego stopnia daje lepsze rezultaty. Jednak obecnie nie można z całą pewnością stwierdzić, że stosowanie obu tych form terapii laserowej zmniejsza ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku. Należy również pamiętać o konsekwencjach terapii laserowej, ponieważ wiadomo, że uszkodzenia korozyjne są czynnikiem ryzyka raka płaskonabłonkowego.

Jedną z głównych wad terapii fotodynamicznej jest jej wysoki koszt. Cena dawki wysoce czułej porfiryny wynosi około 3 tysięcy dolarów, a cena specjalistycznego lasera to 375 tysięcy dolarów. To z pewnością ogranicza powszechne stosowanie tej metody.

Badanie kliniczne

Jednym z głównych zadań badania klinicznego pacjentów z przełykiem Barretta jest zapobieganie rozwojowi gruczolakoraka przełyku. Tylko dynamiczna obserwacja endoskopowa z wielokrotnymi biopsjami pozwala na terminową diagnozę zmian dysplastycznych w nabłonku metaplastycznym i ustalenie taktyki leczenia.

Naszym zdaniem charakter obserwacji dynamicznej powinien być determinowany przez następujące czynniki: obecność dysplazji, jej stopień, długość obszaru metaplastycznego (odcinek krótki lub długi).

W przypadku wykrycia krótkiego odcinka bez dysplazji badanie endoskopowe należy powtarzać nie częściej niż raz na 2 lata; wykrycie długiego odcinka wymaga badania endoskopowego z biopsją raz w roku.

W przypadku dysplazji niskiego stopnia FEGDS wykonuje się raz na 6-12 miesięcy na tle aktywnej terapii. Dysplazja wysokiego stopnia w przełyku Barretta wymaga badania endoskopowego z biopsją raz na 3-6 miesięcy, jeśli leczenie chirurgiczne jest niemożliwe lub niepożądane.

Warto przytoczyć również opinię pesymistów, którzy twierdzą, że nie ma istotnych różnic w średniej długości życia chorych niezależnie od regularności monitoringu endoskopowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]