Diagnostyka tuberkulinowa u dzieci

Diagnostyka tuberkulinowa to zestaw testów diagnostycznych służących do określania swoistej wrażliwości organizmu na MBT za pomocą tuberkuliny. Od czasu powstania tuberkuliny do dziś diagnostyka tuberkulinowa nie straciła na znaczeniu i pozostaje ważną metodą badania dzieci, młodzieży i młodzieży. W przypadku zetknięcia się z prątkami (zakażenie lub szczepienie BCG) organizm reaguje określoną reakcją immunologiczną i staje się wrażliwy na późniejsze wprowadzenie antygenów z prątków, czyli uczulony na nie. Ta wrażliwość, która ma charakter opóźniony (czyli specyficzna reakcja ujawnia się po pewnym czasie - 24-72 godzinach), nazywana jest nadwrażliwością typu opóźnionego. Tuberkulina ma wysoką swoistość, działając nawet w bardzo dużych rozcieńczeniach. Śródskórne podanie tuberkuliny osobie, której organizm został wcześniej uczulony albo przez samoistną infekcję, albo w wyniku szczepienia BCG, powoduje specyficzną odpowiedź, która ma wartość diagnostyczną.

Tuberkulina jest preparatem otrzymywanym z przesączy hodowlanych lub ciał mikrobiologicznych MBT. Tuberkulina jest niekompletnym antygenem-haptenem, tzn. po podaniu nie uczula organizmu ludzkiego, a jedynie wywołuje specyficzną reakcję nadwrażliwości typu opóźnionego. Preparaty tuberkuliny PPD-L podaje się do organizmu ludzkiego skórnie, śródskórnie i podskórnie. Droga podania zależy od rodzaju próby tuberkulinowej. Jeżeli organizm ludzki jest wstępnie uczulony na MBT (przez samoistne zakażenie lub w wyniku szczepienia BCG), wówczas w odpowiedzi na podanie tuberkuliny rozwija się specyficzna reakcja odpowiedzi. Zaczyna się ona rozwijać 6-8 godzin po podaniu tuberkuliny w postaci nacieku zapalnego o różnym nasileniu, którego podłożem komórkowym są limfocyty, monocyty, makrofagi, komórki nabłonkowe i olbrzymie. Mechanizm wyzwalający opóźnionej reakcji nadwrażliwości polega na interakcji antygenu (tuberkuliny) z receptorami na powierzchni limfocytów efektorowych, co powoduje uwolnienie mediatorów odporności komórkowej, angażując makrofagi w proces niszczenia antygenu. Część komórek obumiera, uwalniając enzymy proteolityczne, które mają szkodliwy wpływ na tkanki. Inne komórki gromadzą się wokół ognisk swoistych uszkodzeń. Reakcja zapalna występuje nie tylko w miejscu podania tuberkuliny, ale również wokół ognisk gruźliczych. Gdy uczulone komórki ulegają zniszczeniu, uwalniane są substancje czynne o właściwościach pirogenne. Czas rozwoju i morfologia reakcji przy dowolnej metodzie podania tuberkuliny nie różnią się zasadniczo od reakcji przy podaniu śródskórnym. Szczyt reakcji nadwrażliwości opóźnionego typu występuje po 48-72 godzinach, gdy jej nieswoista składowa zostaje zredukowana do minimum, a swoista osiąga maksimum.

Wskazania do zabiegu

Diagnostykę tuberkulinową dzielimy na masową i indywidualną.

Masowa diagnostyka tuberkulinowa jest stosowana do masowego przesiewu populacji w kierunku gruźlicy. Do masowej diagnostyki tuberkulinowej stosuje się tylko jeden test tuberkulinowy - test Mantoux z 2 jednostkami tuberkulinowymi.

Test Mantoux z 2 TE wykonuje się u wszystkich dzieci i młodzieży szczepionych szczepionką BCG, niezależnie od poprzedniego wyniku, raz w roku. Dziecko powinno otrzymać pierwszy test Mantoux w wieku 12 miesięcy. U dzieci nieszczepionych szczepionką BCG test Mantoux wykonuje się od 6 miesiąca życia raz na pół roku do momentu otrzymania szczepienia BCG, a następnie zgodnie z ogólnie przyjętą metodą raz w roku.

Indywidualna diagnostyka tuberkulinowa służy do przeprowadzania indywidualnych badań. Cele indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej są następujące:

• diagnostyka różnicowa alergii poszczepiennych i zakaźnych (nadwrażliwości opóźnionej);
• diagnostyka i różnicowanie gruźlicy i innych chorób;
• określenie progu indywidualnej wrażliwości na tuberkulinę;
• określenie aktywności procesu gruźliczego;
• ocena skuteczności leczenia.

Ponadto w ramach ogólnej sieci opieki zdrowotnej istnieją grupy dzieci i młodzieży, u których wykonuje się test Mantoux z 2 TE 2 razy w roku:

• pacjenci z cukrzycą, chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, chorobami krwi, chorobami układowymi, pacjenci zakażeni wirusem HIV, poddawani długotrwałej terapii hormonalnej (powyżej 1 miesiąca);
• pacjenci z przewlekłymi, nieswoistymi chorobami (zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, zapalenie migdałków), stanami podgorączkowymi o nieznanej etiologii;
• nieszczepione przeciwko gruźlicy, niezależnie od wieku dziecka;
• Dzieci i młodzież z grup ryzyka społecznego, przebywające w wyspecjalizowanych placówkach (schroniskach, ośrodkach, ośrodkach recepcyjno-dystrybucyjnych), nie posiadające dokumentacji medycznej, badane są testem Mantoux z 2 TE przy przyjęciu do placówki, następnie 2 razy w roku przez 2 lata.

Przeciwwskazania do próby Mantoux z 2 TE

• choroby skóry, ostre i przewlekłe choroby zakaźne i somatyczne (w tym padaczka) w okresie zaostrzenia;
• choroby alergiczne, reumatyzm w fazie ostrej i podostrej, astma oskrzelowa, idiosynkrazja z nasilonymi objawami skórnymi w okresie zaostrzenia;
• Nie wolno wykonywać prób tuberkulinowych w grupach dziecięcych, w których ogłoszono kwarantannę z powodu zakażeń wieku dziecięcego;
• Testu Mantoux nie wykonuje się w ciągu 1 miesiąca po innych szczepieniach zapobiegawczych (szczepienia DPT, szczepienia przeciwko odrze itp.).

Test Mantoux wykonuje się po upływie 1 miesiąca od ustąpienia objawów klinicznych lub bezpośrednio po zakończeniu kwarantanny.

Aby ustalić przeciwwskazania, lekarz (pielęgniarka) przed wykonaniem badania przeprowadza analizę dokumentacji medycznej, ankietę oraz badanie osób poddawanych badaniu.

Wyniki masowej diagnostyki tuberkulinowej w dynamice pozwalają na wyodrębnienie wśród dzieci i młodzieży następujących grup:

• dzieci i młodzież niezakażeni MBT - dzieci i młodzież, u których coroczny test Mantoux daje wynik ujemny z 2 TE, dzieci i młodzież, u których występuje PVA;
• dzieci i młodzieży zakażonych MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indywidualna diagnostyka tuberkulinowa

Podczas przeprowadzania indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej stosuje się różne próby tuberkulinowe z podaniem tuberkulin na skórę, śródskórnie i podskórnie. Do różnych prób tuberkulinowych stosuje się alergeny bakteryjne: zarówno oczyszczoną tuberkulinę w rozcieńczeniu standardowym (oczyszczony alergen gruźlicy do stosowania na skórę, podskórnie i śródskórnie w rozcieńczeniu standardowym), jak i oczyszczoną suchą tuberkulinę (oczyszczony alergen gruźlicy do stosowania na skórę, podskórnie i śródskórnie na sucho). Oczyszczoną tuberkulinę w rozcieńczeniu standardowym można stosować w placówkach przeciwgruźliczych, klinikach dziecięcych, szpitalach chorób somatycznych i zakaźnych. Oczyszczoną suchą tuberkulinę można stosować wyłącznie w placówkach przeciwgruźliczych (przychodnia przeciwgruźlicza, szpital gruźliczy i sanatorium).

Ocena odczynu tuberkulinowego

Intensywność odczynu tuberkulinowego zależy od wielu czynników (specyficzne uczulenie organizmu, jego reaktywność itp.). U praktycznie zdrowych dzieci zakażonych MBT odczyny tuberkulinowe są zwykle mniej nasilone niż u pacjentów z aktywnymi postaciami gruźlicy. U dzieci z gruźlicą wrażliwość na tuberkulinę jest wyższa niż u dorosłych z gruźlicą. W ciężkich postaciach gruźlicy (zapalenie opon mózgowych, gruźlica prosówkowa, serowate zapalenie płuc) często obserwuje się niską wrażliwość na tuberkulinę z powodu wyraźnego zahamowania reaktywności organizmu. Niektóre postacie gruźlicy (gruźlica oczu i skóry) przeciwnie, często towarzyszą wysokiej wrażliwości na tuberkulinę.

W odpowiedzi na podanie tuberkuliny u osoby wcześniej uczulonej rozwija się reakcja miejscowa, ogólna i/lub ogniskowa.

• Reakcja miejscowa powstaje w miejscu podania tuberkuliny i może objawiać się przekrwieniem, grudkami (naciekami), pęcherzykami, pęcherzami, zapaleniem naczyń chłonnych i martwicą. Reakcja miejscowa ma wartość diagnostyczną w przypadku skórnego i śródskórnego podania tuberkuliny.
• Reakcja ogólna charakteryzuje się ogólnymi zmianami w organizmie człowieka i może objawiać się pogorszeniem stanu zdrowia, podwyższoną temperaturą ciała, bólami głowy, bólami stawów, zmianami w wynikach badań krwi (monocytopenia, dysproteinemia, nieznaczne przyspieszenie OB itp.). Reakcja ogólna najczęściej rozwija się przy podskórnym podaniu tuberkuliny.
• Reakcja ogniskowa rozwija się u chorych w ognisku określonej zmiany chorobowej - w ogniskach gruźlicy o różnej lokalizacji. Reakcja ogniskowa objawia się klinicznie (w gruźlicy płuc może wystąpić krwioplucie, nasilony kaszel, zwiększona ilość plwociny, ból w klatce piersiowej, nasilone zjawiska kataralne; w gruźlicy pozapłucnej - nasilone zmiany zapalne w strefie zmiany gruźliczej) i radiologicznie (wzrost zapalenia okołoogniskowego wokół ognisk gruźlicy). Reakcja ogniskowa jest bardziej nasilona przy podskórnym podaniu tuberkuliny.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ocena wyników diagnostyki tuberkulinowej

Wyniki testu można ocenić w następujący sposób:

• reakcja negatywna – całkowity brak nacieku (grudki) i przekrwienia, dopuszczalna jest obecność odczynu punktowego o średnicy 0-1 mm;
• reakcja wątpliwa – naciek (grudka) wielkości 2-4 mm lub obecność przekrwienia dowolnej wielkości bez nacieku;
• reakcja pozytywna to naciek (grudka) o średnicy 5 mm lub większej, obejmuje ona obecność pęcherzyków, zapalenia naczyń chłonnych i rozsiewu (kilka kolejnych grudek o dowolnej wielkości tworzy się wokół grudki w miejscu wstrzyknięcia tuberkulinu).

Wśród reakcji pozytywnych wyróżniono następujące:

• słabo dodatni - wielkość grudki 5-9 mm;
• średnia intensywność - wielkość grudki 10-14 mm;
• wyraźny - wielkość grudki 15-16 mm;
• hiperergiczne - u dzieci i młodzieży wielkość grudki wynosi 17 mm i więcej, u dorosłych - 21 mm i więcej, do reakcji hiperergicznych zalicza się także reakcje pęcherzykowo-martwicze, obecność zapalenia naczyń chłonnych i torbieli, niezależnie od wielkości grudki.

Pozytywny wynik próby Mantoux z 2 TE uważa się za alergię poszczepienną w następujących przypadkach:

• zaobserwowano związek pomiędzy pozytywnymi i wątpliwymi reakcjami na 2 TE z poprzednim szczepieniem BCG lub szczepieniem przypominającym (tj. pozytywne lub wątpliwe reakcje pojawiają się w ciągu pierwszych 2 lat po szczepieniu BCG lub szczepieniu przypominającym);
• istnieje korelacja pomiędzy wielkością odczynów (grudek) na tuberkulinę a wielkością objawu poszczepiennego BCG (blizny): grudka do 7 mm odpowiada bliznom po BCG do 9 mm, a do 11 mm - bliznom powyżej 9 mm;
• Najsilniejszą reakcję na próbę Mantoux wykrywa się w ciągu pierwszych dwóch lat po szczepieniu lub doszczepieniu szczepionką BCG; w ciągu następnych 5–7 lat wrażliwość na tuberkulinę po szczepieniu zanika.

Reakcję na 2 TE PPD-L uważa się za wynik alergii zakaźnej (nadwrażliwości typu opóźnionego) w następujących przypadkach:

• przejście odczynu ujemnego na 2 TE tuberkuliny na dodatni, niezwiązane ze szczepieniem lub doszczepieniem BCG; zwiększenie rozmiaru grudki o 6 mm i więcej po wcześniejszej alergii poszczepiennej – wczesny okres pierwotnego zakażenia gruźliczego, tj. nawrót;
• gwałtowny wzrost wrażliwości na tuberkulinę (o 6 mm lub więcej) w ciągu 1 roku (u dzieci i młodzieży z dodatnim wynikiem testu na tuberkulinę po przebytej alergii infekcyjnej);
• stopniowy, trwający kilka lat, wzrost wrażliwości na tuberkulinę z powstaniem reakcji na 2 TE o umiarkowanym nasileniu lub reakcji ciężkich;
• 5-7 lat po szczepieniu lub doszczepieniu szczepionką BCG, utrzymująca się (przez 3 lata lub dłużej) wrażliwość na tuberkulinę na tym samym poziomie bez tendencji do zaniku – monotonna wrażliwość na tuberkulinę,
• zanikanie wrażliwości na tuberkulinę po przebytej wcześniej alergii infekcyjnej (zwykle u dzieci i młodzieży, uprzednio obserwowanych przez ftysiopediatrę i poddanych pełnemu cyklowi leczenia zapobiegawczego).

Badanie wyników diagnostyki tuberkulinowej wykonanej u dzieci i młodzieży wykazało zależność intensywności reakcji na 2 TE PPD-L od wielu czynników, co również należy brać pod uwagę podczas badania pacjentów.

Wiadomo, że intensywność reakcji na 2 TE zależy od częstości i krotności rewakcynacji przeciwko gruźlicy. Każda kolejna rewakcynacja pociąga za sobą wzrost wrażliwości na tuberkulinę. Z kolei zmniejszenie częstości rewakcynacji BCG prowadzi do zmniejszenia liczby pozytywnych wyników testu Mantoux o 2 razy, hiperergicznego - o 7 razy. Tak więc anulowanie rewakcynacji pomaga zidentyfikować prawdziwy poziom zakażenia dzieci i młodzieży MBT, co z kolei pozwala na pełne pokrycie nastolatków rewakcynacją BCG w wymaganym przedziale czasowym. Możliwe, że wskazane jest przeprowadzenie tylko jednej rewakcynacji w warunkach epidemiologicznie korzystnych - w wieku 14 lat, a dwóch w warunkach epidemiologicznie niekorzystnych - w wieku 7 i 14 lat. Wykazano, że średni rozmiar grudki dla 2 TE z obrotem wynosi 12,3 ± 2,6 mm. Według E.B. Mewe (1982) u niezaszczepionych zdrowych dzieci wielkość grudki przypadająca na 2 TE PPD-L nie przekracza 10 mm.

Na intensywność reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego na 2 TE wpływa szereg czynników. Wielu autorów potwierdziło zależność intensywności reakcji Mantoux od wielkości śladu po szczepieniu BCG. Im większa blizna po szczepieniu, tym większa wrażliwość na tuberkulinę. Częstotliwość reakcji dodatnich wzrasta wraz z wiekiem. Dzieci urodzone z masą ciała 4 kg lub większą mają większą wrażliwość na tuberkulinę, karmienie piersią przez ponad 11 miesięcy również pociąga za sobą duże reakcje na 2 TE (prawdopodobnie z powodu niskiej zawartości żelaza w mleku). Inwazje robaków, alergie pokarmowe i ostre choroby układu oddechowego zwiększają wrażliwość na tuberkulinę. Przy dużej wrażliwości na tuberkulinę częściej wykrywa się grupę krwi II (A), co koreluje z predyspozycją do wysiękowego typu reakcji morfologicznych u pacjentów z gruźlicą płuc z tą samą grupą krwi.

W stanach nadkażenia egzogennego, nadczynności tarczycy, alergii, wirusowego zapalenia wątroby, grypy, otyłości, współistniejących chorób zakaźnych, przewlekłych ognisk zakażenia, na tle wprowadzania niektórych preparatów białkowych, przyjmowania tyreoidyn, dochodzi do nasilenia odczynów tuberkulinowych.

Badanie wrażliwości na tuberkulinę u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym wykazało zmniejszenie częstości występowania reakcji negatywnych u dzieci w wieku 3 i 7 lat. Okresy te pokrywają się ze szczepieniami przeciwko infekcjom wieku dziecięcego (szczepionki DPT, DPT-M, ADS-M, odra, świnka). Zwiększoną wrażliwość na tuberkulinę obserwuje się, gdy odczyn Mantoux jest podawany z 2 TE w ciągu 1 dnia do 10 miesięcy po powyższych szczepieniach. Wcześniej negatywne reakcje stają się wątpliwe i pozytywne, a po 1-2 latach stają się ponownie ujemne. Dlatego diagnostykę tuberkulinową planuje się albo przed szczepieniami zapobiegawczymi przeciwko infekcjom wieku dziecięcego, albo nie wcześniej niż 1 miesiąc po szczepieniach. Gdy odczyn Mantoux jest podawany przed szczepieniami zapobiegawczymi przeciwko infekcjom wieku dziecięcego, można go wykonać w dniu odnotowania reakcji na odczyn Mantoux, jeśli wielkość reakcji tuberkulinowej nie wymaga interwencji specjalisty.

[ 9 ], [ 10 ]