Mutyzm wybiórczy

Wielu badaczy nazywa mutyzm wybiórczy zespołem-chorobą. Niewystarczające badanie i złożoność tej anomalii rozwojowej często prowadzą do błędów diagnostycznych (na przykład diagnozowania schizofrenii lub upośledzenia umysłowego) lub oceny stanu jako uporu i symulacji, a w konsekwencji do wyboru nieodpowiedniego leczenia, podejść psychologicznych i pedagogicznych. W wielu przypadkach naruszenie kontaktu mowy w określonych sytuacjach społecznych ocenia się jako przejściowe i spontanicznie ustępujące. W przypadku długotrwałego lub przewlekłego mutyzmu wybiórczego niewłaściwe leczenie lub jego brak często prowadzą do poważnych form niedostosowania szkolnego i społecznego, w tym po osiągnięciu przez osobę dorosłości. W związku z tym, aby przepisać pełnoprawne leczenie, szczególnie ważne jest, aby psychiatra w odpowiednim czasie ustalił dokładną diagnozę. Psychologowie placówek dziecięcych, wychowawcy i nauczyciele, którzy są pierwszym punktem kontaktowym na drodze „cichego” dziecka, powinni być świadomi objawów klinicznych tej patologii i niebezpieczeństw jej skutków społecznych.

Synonimy

• Mutyzm selektywny.
• Mutyzm selektywny.
• Częściowy mutyzm.
• Mutyzm zamierzony.
• Mutyzm psychogenny.
• Mutyzm uwarunkowany sytuacyjnie.
• Mutyzm charakterologiczny.
• Fobia mowy.
• Niemota przy zachowanym słuchem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Mutyzm wybiórczy jest uważany za zjawisko stosunkowo rzadkie, którego rozpowszechnienie wśród dzieci i młodzieży, według oficjalnych danych, wynosi 0,02-0,2%. Istnieją informacje, że u dzieci, które rozpoczęły naukę w szkole, mutyzm wybiórczy krótkotrwały występuje znacznie częściej (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Jakie są przyczyny mutyzmu wybiórczego?

Mutyzm wybiórczy ma z reguły podłoże psychogenne, wiąże się z przewartościowanym stosunkiem do pewnej sytuacji i wyraża się w regresywnej reakcji na rozłąkę z bliskimi, urazie, poczuciu własnej porażki, które najczęściej przyjmuje formę biernego protestu. Takie odchylenie może charakteryzować się mechanizmem histerycznym, umożliwiającym rozwój reakcji takiej jak „wyimaginowana śmierć”. Mutyzm wybiórczy może również przybierać formę obsesyjnego strachu przed odkryciem własnej mowy lub niedostatku intelektualnego.

Mechanizm rozwoju

Objawy wybiórczej niemowy pojawiają się już w wieku przedszkolnym, ale nie są postrzegane przez bliskich jako bolesne zjawisko, ponieważ dziecko spędza większość czasu w rodzinie, a jego milczenie z obcymi i poza domem jest interpretowane jako nadmierna nieśmiałość. Objawy mutyzmu wybiórczego stają się oczywiste na początku edukacji szkolnej, kiedy milczenie w pewnych sytuacjach szybko stwarza przesłanki do nieprzystosowania. Mutyzm wybiórczy ma tendencję do bycia długotrwałym, trwającym od kilku miesięcy do kilku lat. Spontaniczne zanikanie mutyzmu wybiórczego jest zjawiskiem niezwykle rzadkim. W większości przypadków, przy braku ukierunkowanego leczenia, bolesne objawy rozciągają się na wszystkie lata szkolne, towarzyszą im lęk przed kontaktami interpersonalnymi, logo- i socjofobia i zanikają - całkowicie lub częściowo - gdy zmienia się sytuacja społeczna, najczęściej w sprzyjającym klimacie psychologicznym w zespole (w pracy, w profesjonalnej placówce edukacyjnej). Tymczasem większość autorów zauważa w obserwacji osób podatnych na wspomniany syndrom trudności w adaptacji społecznej związane z niepewnością i lękami społecznymi. Przy długotrwałym mutyzmie wybiórczym często pojawiają się wtórne reakcje psychogenne na swój stan, co z biegiem lat prowadzi do patologicznego ukształtowania się osobowości, głównie typu zahamowanego i pseudoschizoidalnego.

Klasyfikacja mutyzmu wybiórczego

W zależności od czynnika etiologicznego rozróżnia się następujące odmiany mutyzmu wybiórczego.

• Mutyzm wybiórczy, polegający na przewartościowaniu zachowania, związany z negatywnym nastawieniem dziecka do pewnej znaczącej osoby (np. nauczyciela, opiekuna, ojczyma, macochy, lekarza) lub nieprzyjemnego miejsca (przedszkole, szkoła, przychodnia).
• Socjofobiczny mutyzm wybiórczy, spowodowany lękiem dziecka przed odkryciem swoich niedostatków intelektualnych i mowy lub związany z konstytucjonalną nadwrażliwością, obejmującą nietolerancję nowych sytuacji i nieznanego otoczenia.
• Histeryczny mutyzm wybiórczy, opierający się na nieświadomej chęci dziecka do zwrócenia na siebie uwagi, osiągnięcia spełnienia swoich pragnień i uwolnienia się od nadmiernego stresu psychicznego.
• Depresyjny mutyzm wybiórczy, wyrażający się obniżeniem napięcia życiowego, zahamowaniem w sferze ideowej i motorycznej.
• Mutyzm wybiórczy z mechanizmami mieszanymi.

Na podstawie różnych cech mutyzm wybiórczy dzieli się na sytuacyjny, trwały, wybiórczy i całkowity, a na podstawie czasu trwania – przejściowy i ciągły.

Warto zwrócić uwagę także na następujące odmiany mutyzmu wybiórczego.

• Symbiotyczny mutyzm wybiórczy, w którym dziecko charakteryzuje się symbiotyczną relacją z określoną osobą oraz podrzędno-manipulacyjnymi relacjami z innymi uczestnikami środowiska społecznego.
• Mowa fobiczna, mutyzm wybiórczy, ze strachem przed słyszeniem własnego głosu i zachowaniami rytualistycznymi.
• Reaktywny mutyzm wybiórczy z wycofaniem spowodowanym reaktywną depresją.
• Pasywno-agresywny niemota wybiórcza, którą można scharakteryzować jako wrogie używanie niemowy jako broni psychologicznej.

Obraz kliniczny mutyzmu wybiórczego charakteryzuje się brakiem kontaktu słownego w określonej sytuacji, najczęściej w warunkach placówek oświatowych (w szkole, przedszkolu, internacie). Całkowita niemota występuje w obrębie murów szkoły jako całości lub ogranicza się do klasy, gdy dziecko nie rozmawia ani z nauczycielami, ani z kolegami z klasy. Czasami dziecko milczy tylko w obecności niektórych nauczycieli lub jednego nauczyciela/wychowawcy, swobodnie i głośno rozmawiając z dziećmi. W takich przypadkach jakość wiedzy sprawdzana jest pisemnie poprzez prace domowe, odpowiedzi na pytania, wypracowania. Często dzieci z mutyzmem wybiórczym, unikając kontaktu werbalnego, chętnie wykorzystują mimikę twarzy i pantomimę do komunikacji. W innych przypadkach dzieci zamierają w obecności niektórych osób lub wszystkich obcych, nie pozwalają się dotykać, nie patrzą w oczy rozmówcy, trzymają się napięci, siedzą z głową nisko spuszczoną i wciągniętą w ramiona. Zdarzają się przypadki, gdy dziecko odmawia rozmowy w obecności obcych, ponieważ uważa swój głos za „śmieszny”, „dziwny”, „nieprzyjemny”. Znacznie rzadziej mutyzm wybiórczy dotyczy nie placówek oświatowych, lecz wręcz przeciwnie – rodziny: dzieci łatwo komunikują się ze sobą, a także z dorosłymi na ulicy i w szkole, ale w domu z żadnym z członków rodziny (z ojczymem, macochą, ojcem, dziadkiem) w ogóle nie rozmawiają.

Zachowanie dziecka zboczonego w porównaniu do normalnych rówieśników jest tak niezwykłe i absurdalne, że otoczenie zaczyna podejrzewać u niego zaburzenia psychiczne lub niepełnosprawność intelektualną. Jednak wyniki badań psychologicznych, defektologicznych i lekarskich wskazują na normalną inteligencję i brak choroby psychicznej u dziecka podatnego na fobię mowy. Jednocześnie anamneza wielu dzieci z takim odchyleniem ujawnia opóźnienie rozwoju mowy, zaburzenia artykulacji lub dyzartrię. Dzieci mogą wykazywać nieśmiałość, lęk, bierność, nadmierną upartość i chęć manipulowania innymi. Zazwyczaj są nadmiernie przywiązane do matki i czują się nieszczęśliwe, gdy są od niej oddzielone. W środowisku rodzinnym i w grupie dziecięcej niektóre z tych dzieci są nieśmiałe i małomówne, podczas gdy inne, wręcz przeciwnie, są bardzo towarzyskie, gadatliwe i hałaśliwe.

Mutyzmowi wybiórczemu często towarzyszą wyraźne zaburzenia nerwicowe (moczenie mimowolne, zatrzymywanie stolca, fobie, tiki), a także objawy depresji, głównie typu astenoadynamicznego.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Jak rozpoznać mutyzm wybiórczy?

Rozpoznanie mutyzmu wybiórczego można ustalić, jeżeli spełnione są następujące warunki:

• normalne rozumienie mowy adresowanej;
• poziom ekspresji mowy wystarczający do komunikacji społecznej:
• zdolność dziecka do normalnego mówienia w niektórych sytuacjach i wykorzystywania tej zdolności.

Mutyzm wybiórczy należy odróżnić od autyzmu wczesnodziecięcego, schizofrenii wczesnodziecięcej z zaburzeniami regresywno-katatonicznymi oraz schizofrenii o późniejszym początku (w okresie przedpokwitaniowym i w okresie dojrzewania) z przewagą objawów katatonicznych, maniakalnych i halucynacyjno-urojeniowych, stanów depresyjnych o charakterze psychotycznym, chorób organicznych mózgu, mutyzmu reaktywnego i histerycznego.

W przeciwieństwie do autyzmu wczesnodziecięcego, który charakteryzuje się brakiem kontaktu werbalnego z innymi, mutyzm wybiórczy charakteryzuje się naruszeniem komunikacji werbalnej po okresie normalnej komunikacji werbalnej, selektywnej w swej naturze, związanej z określoną sytuacją, pomieszczeniem lub osobą. W przypadku mutyzmu wybiórczego nie występuje głęboka introwersja i dysharmonia rozwoju umysłowego, a takie typowe objawy autyzmu jak stereotypy, absurdalne przewartościowane hobby i gry, fantazyjne lęki, całkowite zaburzenia zachowania, mimiki twarzy i umiejętności motorycznych są również wykluczone.

Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach, wraz z wczesnym ujawnieniem się procesu schizofrenicznego u dziecka, mowa zanika w ramach regresywnych lub katatoniczno-regresywnych szumów po okresie normalnego rozwoju psychofizycznego. W tym przypadku, w przeciwieństwie do mutyzmu elektywnego, występuje jasna polimorficzna produktywna symptomatologia psychopatologiczna, a zaburzenia regresywne są reprezentowane nie tylko przez całkowitą lub częściową utratę mowy, jej powolny i nietypowy rozwój po zakończeniu ataku, ale także przez inne zaburzenia regresywne: utratę umiejętności samoobsługi, schludność, skrajne uproszczenie i stereotypizację gry, pojawienie się archaicznych objawów.

W schizofrenii o późniejszym początku i w ciężkich napadach depresyjnych brak lub częściowa utrata mowy nie jest objawem obligatoryjnym, a jedynie towarzyszy wyraźnie zaznaczonym wytwórczym objawom psychopatologicznym, co w zdecydowanej większości przypadków nie pozwala na mylenie choroby endogennej z niemotą nerwicową.

Utrata mowy w chorobach neurologicznych jest spowodowana organicznym uszkodzeniem jąder podstawy mózgu, płatów czołowych lub układu limbicznego, narasta stopniowo, towarzyszą jej objawy typowe dla procesu organicznego i nie nastręcza trudności w diagnostyce różnicowej.

W ramach reakcji afektywno-szokowej do specyficznych cech mutyzmu zalicza się jego ostre występowanie bezpośrednio po urazie psychicznym, totalność, stosunkowo krótki czas trwania, a także brak selektywności, nasilenie lęku panicznego, zahamowanie ruchowe i zaburzenia somatowegetatywne.

Największą trudnością jest rozróżnienie mutyzmu elektywnego i histerycznego. Wspólnymi cechami dla tych dwóch wariantów są mechanizmy występowania oparte na zasadzie „warunkowej pożądalności”, infantylizm umysłowy, zachowanie demonstracyjne i nadopiekuńcze wychowanie. Różnice tkwią w cechach osobowości. Dziecko z mutyzmem elektywnym stara się być niewidzialne, charakteryzuje się niezdecydowaniem, trudnościami w kontaktach interpersonalnych, nieśmiałością, niską samooceną i prymitywną wyobraźnią. Dzieci z mutyzmem histerycznym natomiast dążą do bycia w centrum uwagi, są podatne na bujne fantazje, mają niewystarczająco wysoką samoocenę i dążą do manipulowania innymi. W nerwicy histerycznej mutyzm jest zwykle całkowity, ale szybko się zmniejsza, jeśli zastosuje się właściwe podejście psychoterapeutyczne.

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza opiera się przede wszystkim na objawach klinicznych schorzenia i zazwyczaj nie wymaga dodatkowego badania fizykalnego, badań laboratoryjnych ani instrumentalnych, z wyjątkiem podejrzenia organicznej choroby mózgu i utraty słuchu. W takich przypadkach konieczne jest dogłębne badanie:

• pediatra;
• neurolog; 
• psycholog;
• logopeda;
• psychoterapeuta;
• okulista;
• otolaryngolog;
• neuropsycholog;
• audiolog;
• neurochirurg.

Prowadzone są również następujące badania:

• kraniografia;
• EKG;
• zdjęcie rentgenowskie (skopia) narządów klatki piersiowej;
• EEG;
• EchoEG;
• REJESTRACJA;
• Rezonans magnetyczny.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Leczenie mutyzmu wybiórczego

Leczenie jest ambulatoryjne. Wyjątkiem są przypadki wymagające obserwacji oraz badań laboratoryjnych i instrumentalnych w szpitalu psychiatrycznym w celu zidentyfikowania specyficznych różnic między mutyzmem elektywnym a endogenną lub trwającą chorobą organiczną. Równie ważne jest rozróżnienie dzieci z głębokim niedostosowaniem szkolnym, które wymagają łagodnej edukacji w oddziale półstacjonarnym szpitala psychiatrycznego.

Metody leczenia mutyzmu wybiórczego

Psychoterapia: rodzinna, indywidualna, terapia komunikacji, terapia przez zabawę, terapia przez sztukę, psychoterapia integracyjna (poznawczo-analityczna, sugestywno-behawioralna).

Leczenie farmakologiczne (jeśli jest konieczne, nie jest obowiązkowe i jest zalecane z uwzględnieniem ciężkości obrazu klinicznego i stopnia przystosowania szkolnego i społecznego):

• środki uspokajające - chlordiazepoksyd, diazepam, oksazepam, a w małych dawkach fenazepam;
• nootropiki: piracetam, kwas chmielowy, kwas acetyloaminobursztynowy, kwas aminofenylomasłowy, pirytynol, polipeptydy kory mózgowej bydła itp.;
• tymoanaleptyki: sulpiryd do 100 mg/dobę, alimemazyna do 10 mg/dobę;
• łagodne neuroleptyki przeciwlękowe: tiorydazyna do 20 mg/dobę;
• leki przeciwdepresyjne: pipofezyna do 50 mg/dobę, amitryptylina do 37,5 mg/dobę, pirlindol do 37,5 mg/dobę, maprotylina do 50 mg/dobę, klomipramina do 30 mg/dobę, imipramina do 50 mg/dobę.

Cele leczenia

Ulga w zaburzeniach nerwicowych i depresyjnych, poprawa kontaktów interpersonalnych.

Wyłączony

• Całościowe zaburzenia rozwojowe (B84).
• Schizofrenia (P20).
• Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy (P80).
• Przejściowy mutyzm wybiórczy jako element zaburzenia lękowego separacyjnego u małych dzieci (P93.0).