Endoskopowe objawy raka żołądka

Na Ukrainie rak żołądka plasuje się na drugim miejscu wśród chorób onkologicznych u mężczyzn i na trzecim wśród kobiet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lokalizacja raka żołądka

W okolicy odźwiernikowej żołądka dochodzi do 50-65% uszkodzeń (25-27% wzdłuż krzywizny mniejszej), w sklepieniu żołądka do 2%, w górnej 1/3 części – 3,4%, w środkowej 16%, w dolnej 1/3 części – 36%. Całkowite uszkodzenie żołądka występuje w 14% przypadków.

Klasyfikacja raka żołądka

1. Rak polipoidalny (Bormann I).
2. Owrzodzenie nowotworowe nienaciekające (rak talerzykowaty, Bormann II).
3. Owrzodzenie nowotworowe naciekające (Bormann III).
4. Rak rozlany naciekający (rak lity, Bormann IV).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rak polipowaty żołądka

Stanowi od 3 do 18% guzów żołądka. Jest to wyraźnie zdefiniowany guz egzofityczny o szerokiej podstawie, cylindryczny lub półkulisty, zwykle o rozmiarze od 1,0 do 8,0 cm. Powierzchnia guza może być gładka, nierówna lub guzkowata. Kolor może być szaro-zielony lub jasnoczerwony po zakażeniu. Częste są owrzodzenia o różnych kształtach i rozmiarach. Ulubioną lokalizacją jest trzon i część odźwiernikowa, najczęściej na większej krzywiźnie, rzadziej na przedniej i tylnej ścianie, a bardzo rzadko na mniejszej krzywiźnie. Rak polipowaty najczęściej występuje samotnie, ale może być mnogi (2%). Perystaltyka w tym obszarze jest nieobecna, a perystaltyka żołądka jest na ogół powolna. Sztywność jest obserwowana podczas palpacji instrumentalnej. Niewielkie krwawienie jest obserwowane podczas biopsji.

Charakterystyczne objawy polipowatego raka żołądka

W przypadku pojedynczych węzłów i braku nacieku, polipowaty rak żołądka jest trudny do odróżnienia od łagodnego guza. Gdy podstawa szypuły jest nacieczona, guz nabywa wygładzoną strefę przejściową podstawy do jej powierzchni („talii”), tworząc wyniosłość w kształcie grzbietu poprzedzającą podstawę polipa wzdłuż obwodu. Ze względu na tendencję do rozpadu, na powierzchni wcześnie tworzą się nadżerki i ogniska hiperplazji w postaci małych węzłów wystających ponad powierzchnię tkanki polipa – powierzchnię guzowatą. Biopsja ujawnia zwiększone krwawienie, „fragmentację” tkanki. Biopsja potwierdza prawdziwą naturę wzrostu guza.

Aby zwiększyć prawdopodobieństwo postawienia prawidłowej diagnozy histologicznej, wskazane jest pobranie biopsji z kilku miejsc podejrzanej błony śluzowej. Wynika to z faktu, że guzy żołądka są zwykle otoczone tkanką zapalną, a martwica jest często wykrywana w centrum guza. Dość często badanie histologiczne tkanki pobranej podczas biopsji w zmienionych obszarach błony śluzowej w okolicy złośliwego guza nie ujawnia komórek nowotworowych. Na przykład przy biopsji wykonanej tylko w jednym punkcie złośliwego wrzodu żołądka prawdopodobieństwo postawienia prawidłowej diagnozy wynosi 70%, a przy biopsji wykonanej w ośmiu punktach prawdopodobieństwo to wzrasta do 95-99%. Przy użyciu więcej niż ośmiu punktów do biopsji prawdopodobieństwo postawienia prawidłowej diagnozy nie wzrasta. Wskazane jest również pobranie biopsji z tego samego miejsca kilka (2-3) razy, aby uzyskać materiał z głębszych warstw.

[ 13 ], [ 14 ]

Rak żołądka w kształcie spodka

Stanowi od 10 do 40% guzów żołądka. Lokalizacja: odcinek odźwiernikowy, częściej wzdłuż ściany przedniej, większa krzywizna, rzadziej - wzdłuż ściany tylnej. Guz ma kształt spodka. Rozmiary od 2,0 do 10,0 cm. Wygląda jak głęboki wrzód o wysokich, szerokich, podminowanych brzegach w formie trzonu, którego wysokość nie jest jednakowa, brzegi są wyboiste. Dno jest nierówne, wyboiste, pokryte nalotem od brudnoszarego do brązowo-czarnego, spływa do brzegów w formie grzbietu.

Otaczająca błona śluzowa nie jest nacieczona. Wokół nie ma perystaltyki. Krawędzie są sztywne podczas palpacji instrumentalnej. Podczas biopsji występuje niewielkie krwawienie.

Owrzodzenie nowotworowe naciekające

Stanowi 45 do 60%. Lokalizacja: mniejsza krzywizna dowolnej części żołądka. Wygląda jak wrzód o niejasnych, skorodowanych konturach, nieregularnym kształcie. Rozmiary od 2,0 do 6,0 cm. Dno wrzodu jest nierówne z brudnoszarym nalotem. Grzbiet zapalny wokół jest nieobecny lub nie jest wyraźnie wyrażony, w tym drugim przypadku nigdy nie otacza całkowicie całego wrzodu, a jego nierówne dno przechodzi bezpośrednio w otaczającą błonę śluzową. To jest główna różnica między wrzodem naciekowym a rakiem w kształcie spodka. Fałdy zbiegają się do wrzodu, ale odrywają się przed dotarciem do niego. Ulga błony śluzowej jest zamrożona z powodu nacieku nowotworowego: fałdy są sztywne, szerokie, niskie, nie prostują się powietrzem, nie śledzi się fal perystaltycznych. Podczas palpacji instrumentalnej brzegi są sztywne. Podczas biopsji - niewielkie krwawienie.

Stanowi 10-30% guzów żołądka. Przy podśluzówkowym wzroście guza endoskopowa diagnostyka tego typu raka jest dość trudna i opiera się na pośrednich objawach: sztywności ściany narządu w miejscu zmiany, ledwo dostrzegalnej gładkości wypukłości i bladej barwie błony śluzowej. Gdy w proces zaangażowana jest błona śluzowa, rozwija się typowy obraz endoskopowy „złośliwej” wypukłości: obszar dotknięty chorobą lekko się uwypukla, fałdy są nieruchome, zamrożone, słabo prostują się powietrzem, perystaltyka jest zmniejszona lub nieobecna, błona śluzowa jest „martwa”, w której kolorze dominują odcienie szarości.

Rak żołądka rozlany naciekający

Dotknięty obszar może być jasnoróżowy lub czerwony, obserwuje się krwawienia śródśluzówkowe, nadżerki, a nawet owrzodzenia. Taki endoskopowy obraz raka naciekowego może być związany z dodaniem infekcji i rozwojem nacieku zapalnego. W takich przypadkach trudno jest wizualnie odróżnić raka naciekowego od miejscowej postaci powierzchownego zapalenia błony śluzowej żołądka i łagodnych owrzodzeń, zwłaszcza w części proksymalnej żołądka. Ostre owrzodzenia, które powstają, mogą się zagoić, gdy ustąpią zjawiska zapalne. Należy o tym zawsze pamiętać i wykonać biopsję wszystkich ostrych owrzodzeń.

W przypadku raka rozlanego naciekowego elastyczność ściany narządu zmniejsza się, a jego jama zwęża się. W miarę rozprzestrzeniania się procesu żołądek zamienia się w wąską, nieelastyczną rurkę. Nawet niewielkiemu wdechowi powietrza towarzyszy regurgitacja i bolesne odczucia.

[ 15 ]

Wczesne formy raka żołądka

Japońskie Towarzystwo Endoskopistów (1962) zaproponowało klasyfikację wczesnych raków żołądka, które rozumie się jako raki zlokalizowane w błonie śluzowej i warstwie podśluzowej, niezależnie od obszaru ich rozprzestrzenienia, obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i histogenezy. Na tym wczesnym etapie rak żołądka może utrzymywać się do 8 lat, po czym zaczyna naciekać w głąb. Pooperacyjny 5-letni wskaźnik przeżycia dla raków błony śluzowej wynosi 100%, dla zmian podśluzówkowych - do 83%.

Najczęściej lokalizują się na krzywiźnie mniejszej i w środkowej 1/3 żołądka (50%). Bardzo trudno jest ustalić rozpoznanie endoskopowo i za pomocą biopsji; można podejrzewać jedynie wczesną postać raka. Aby ustalić rozpoznanie, konieczne jest wycięcie błony śluzowej z późniejszym badaniem histologicznym.

Zgodnie z klasyfikacją wyróżnia się trzy typy wczesnego raka żołądka:

1. Typ I - wystający (typ wypukły);
2. Typ II - powierzchowny (typ powierzchowny), dzieli się na podtypy:
   1. podniesiony typ,
   2. typ płaski,
   3. typ depresyjny,
3. Typ III - typ wykopaliskowy.

Typ I (rak wystający) obejmuje egzofityczne nowotwory polipowate o średnicy 0,5–2,0 cm z niewyraźną lub krótką szypułą, szeroką podstawą i płaskim lub cofniętym wierzchołkiem. Ich kolor jest zwykle jaśniejszy niż kolor otaczającej błony śluzowej, co w pewnym stopniu jest spowodowane krwotokami i owrzodzeniami. Krwawienie występuje podczas instrumentalnego „palpowania” i biopsji. Nowotwór zwykle przesuwa się wraz z błoną śluzową w stosunku do leżących pod nim tkanek.

Podtyp IIa (rak uniesiony) to powierzchowna formacja, wznosząca się 3-5 mm ponad powierzchnię błony śluzowej w formie plateau, często z krwotokami, obszarami martwicy i zagłębieniami. Ten podtyp jest rzadki (do 4%). Najczęściej guzy mają zagłębienie w środku i wybrzuszenie na brzegach. Kolor guza niewiele różni się od koloru otaczającej błony śluzowej, dlatego może nie zostać wykryty. Dla lepszej wizualizacji konieczne jest barwienie indygokarminem.

Podtyp IIb (rak płaski) pojawia się jako zagęszczony obszar błony śluzowej, okrągły w kształcie, pozbawiony typowej ulgi błony śluzowej, sztywny przy palpacji instrumentalnej. Strefa przebarwienia wyznacza obszar zmiany. Ten typ jest najrzadziej spotykany, prawdopodobnie ze względu na trudność jego diagnozowania.

Podtyp IIc (rak wklęsły) charakteryzuje się wyraźnie widocznymi płaskimi polami erozyjnymi zlokalizowanymi 5 mm poniżej poziomu błony śluzowej, o nierównych, dobrze zdefiniowanych krawędziach. Zmiana nie ma charakterystycznego dla błony śluzowej połysku, w wyniku czego nabiera wyglądu wygryzionego przez mole. W obszarze wklęsłości występują obszary nienaruszonej błony śluzowej w postaci wysp i nierównych wypukłości. Podstawa często krwawi. Otaczające fałdy są „zamrożone”, zbiegając się w kierunku guza w postaci promieni.

Typ III (rak głęboki (podminowany)) jest rzadką postacią, nieodróżnialną od wrzodu trawiennego podczas badania endoskopowego. Jest to ubytek błony śluzowej o średnicy do 1-3 cm z nierównomiernie pogrubionymi sztywnymi krawędziami wystającymi ponad powierzchnię błony śluzowej i nierównym dnem, którego głębokość może wynosić ponad 5 mm. Ten typ częściej występuje nie w czystej postaci, ale w połączeniu z innymi.

Oprócz postaci opisanych powyżej, do wczesnych form raka zalicza się raka pierwotnego w polipie oraz złośliwe przewlekłe owrzodzenia.

Przerzuty wczesnego raka zlokalizowane w błonie śluzowej zdarzają się rzadko. Ich częstość może sięgać jeszcze 5-10%, a przy lokalizacji nacieku złośliwego w warstwie podśluzówkowej – do 20%. Wielkość guza ma duże znaczenie w określaniu częstości przerzutów i rokowania choroby. Średnica zmiany we wczesnych postaciach raka żołądka zwykle nie przekracza 2 cm. Opisano jednak ogniska o znacznie większych rozmiarach. Guzy o średnicy mniejszej niż 2 cm są zwykle operacyjne.

Diagnostyka wizualna wczesnych form raka żołądka i ich różnicowanie z łagodnymi polipami i owrzodzeniami jest bardzo trudne ze względu na brak typowych objawów endoskopowych. Do prawidłowej i terminowej diagnostyki konieczne jest zastosowanie dodatkowych metod endoskopowych (biopsja, chromogastroskopia).

[ 16 ]