Ehrlichiozy

Erlichioza to grupa ostrych, odzwierzęcych, głównie przenoszonych drogą płciową chorób zakaźnych, charakteryzujących się polimorfizmem objawów klinicznych.

Epidemiologia erlichiozy

Za utrzymywanie się i rozprzestrzenianie się patogenów erlichiozy monocytarnej i granulocytarnej w naturze odpowiadają kleszcze ixodidae, a patogen erlichiozy sennetsu prawdopodobnie wiąże się z mięczakami i rybami.

W USA czynnikiem wywołującym erlichiozę monocytarną są kleszcze A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, w znacznej części Eurazji - I. persulcatus. Głównym nosicielem anaplazmozy granulocytarnej w USA jest kleszcz I. scapularis, w Europie - I. ricinus, w regionie Zachodniej Syberii - I. persulcatus. Współczynnik zarażenia różnych kleszczy ixodidae ehrlichią może wynosić od 4,7 do 50%. Ponadto w ciele jednego kleszcza może współistnieć kilka różnych mikroorganizmów (na przykład ehrlichia, borrelia i wirus kleszczowego zapalenia mózgu) i możliwe jest, że człowiek zostanie jednocześnie zakażony tymi patogenami.

Za głównych żywicieli rezerwuarowych E. canis uważa się psy, a żywicieli E. chaffeensis jelenie. Psy i konie mogą być również potencjalnymi rezerwuarami E. chaffeensis. Przeciwciała przeciwko E. phagocytophila znaleziono u kilku gatunków dzikich gryzoni, ale najwyraźniej w USA głównym żywicielem tych ehrlichii jest chomik białonogi, a także szczury leśne, a w Wielkiej Brytanii - sarny. W Rosji i na Ukrainie - głównym żywicielem Anaplasma phagocytophilum jest nornica ruda.

Ehrlichia dostaje się do organizmu człowieka ze śliną zakażonego kleszcza. W przypadku gorączki sennetsu zakażenie wiąże się ze spożyciem surowej ryby.

Ludzie w każdym wieku są podatni na tę chorobę; mężczyźni przeważają wśród tych, którzy zapadają na tę chorobę. W USA ustalono, że erlichioza monocytarna występuje u stałych mieszkańców niektórych stanów na południu kraju z taką samą częstością jak gorączka plamista Gór Skalistych, która jest endemiczna dla tych obszarów. Bardziej narażeni na zachorowanie są myśliwi, mieszkańcy wsi i osoby często odwiedzające lasy i tajgę. Możliwe są również choroby grupowe.

Ehrlichioza jest obecnie zarejestrowana w wielu krajach. W USA monocytarna erlichioza została potwierdzona badaniami serologicznymi w niemal całym kraju. Odosobnione przypadki monocytarnej erlichiozy zostały zarejestrowane serologicznie w Europie (Hiszpania, Belgia, Portugalia), a także w Afryce (Mali). Granulocytarna anaplazmoza, oprócz USA, została zarejestrowana wśród osób zaatakowanych przez kleszcze ixodidowe w Anglii, Włoszech, Danii, Norwegii i Szwecji.

W Rosji wykryto również erlichiozę monocytową i granulocytarną. Badanie PCR kleszczy zebranych w Kraju Permskim wykazało, że I. persulcatus został zakażony erlichią monocytową, która jest klasyfikowana jako E. muris. Ten typ erlichii został opisany w Japonii, ale jego patogenność dla ludzi nie była znana. Od 1999-2002 roku przeciwciała przeciwko E. muris i E. phagocytophila, a także przeciwko A. phagocytophilum, wykryto u pacjentów ukąszonych przez kleszcza. W Kraju Permskim w Rosji udział anaplazmozy granulocytarnej w strukturze zakażeń odkleszczowych wynosi 23% i ustępuje jedynie boreliozie odkleszczowej; w ponad 84% przypadków choroby te występują jako zakażenia mieszane.

W Stanach Zjednoczonych wskaźnik śmiertelności w przypadku erlichiozy monocytarnej wynosi 3–5%, a w przypadku anaplazmozy granulocytarnej 7–10%.

Aktywacja kleszczy w cieplejszych porach roku determinuje sezonowość erlichiozy monocytarnej: kwiecień-wrzesień ze szczytem w maju-lipcu. Anaplazmoza granulocytarna charakteryzuje się dwoma szczytami zapadalności: najbardziej znaczący szczyt w maju-czerwcu jest związany z aktywnością stadium nimfalnego nosiciela, a drugi szczyt w październiku (do grudnia) jest związany z przewagą dorosłych kleszczy w tym czasie.

W obszarach endemicznych należy przeprowadzić profilaktykę awaryjną, gdy wykryto ukąszenie kleszcza (pojedyncza dawka 0,1 g doksycykliny). Profilaktyka niespecyficzna polega na zastosowaniu środków przeciwkleszczowych przed udaniem się do obszaru endemicznego dla kleszczy ixodidae (specjalne zamknięte ubranie, leczenie środkami sekaricydowymi). Po odwiedzeniu obszaru endemicznego konieczne jest wzajemne i samobadanie w celu zidentyfikowania przyczepionych kleszczy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co powoduje erlichiozę?

Nazwa rodzajowa Ehrlichia została zaproponowana w 1945 roku przez Sh.D. Moshkovsky'ego na cześć Paula Ehrlicha. Ehrlichia to nieruchliwe, gram-ujemne, riketsjopodobne organizmy, obligatoryjne pasożyty wewnątrzkomórkowe, które rozmnażają się przez podział binarny i nie tworzą zarodników. Zgodnie z nowoczesną klasyfikacją, plemię Ehrlichia jest częścią rodziny Rickettsiaceae z rzędu Rickettsiales plemienia α-proteobacteria. Oprócz niesklasyfikowanych rodzajów i samego rodzaju Ehrlichia, plemię obejmuje również trzy inne rodzaje bakterii (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia), które powodują choroby u ssaków. Sam rodzaj Ehrlichia dzieli się na trzy genogrupy. Genogrupa canis jednoczy cztery gatunki Ehrlichia: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Genogrupa phagocytophila obejmuje E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus. Kilka genogatunków Ehrlichia spp. Genogrupa risticii obejmuje dwa gatunki - E. risticii i E. sennetsu. Niektóre Ehrlichia nie zostały jeszcze sklasyfikowane i są łączone w Ehrlichia spp.

Co najmniej cztery gatunki tych bakterii mogą powodować chorobę u ludzi. Dwa gatunki Ehrlichia są uważane za czynniki etiologiczne erlichiozy monocytarnej: E. chaffeensis i E. muris. Anaplasma phagocytophilum, czynnik wywołujący ludzką erlichiozę granulocytarną (która od 2004 r. nazywana jest anaplazmozą granulocytarną), jest również klasyfikowana jako członek plemienia Ehrlichia (rodzaj Anaplasma). E. sennetsu, czynnik wywołujący gorączkę sennetsu, jest wysoce endemiczny dla ograniczonego obszaru w południowej Japonii.

Morfologicznie wszystkie typy Ehrlichia to małe pleomorficzne, kowate lub jajowate mikroorganizmy, które po zabarwieniu według Romanovsky-Giemsy mają ciemnoniebieski lub fioletowy odcień. Występują w wakuolach - fagosomach cytoplazmy dotkniętych komórek eukariotycznych (głównie serii leukocytów) w postaci zwartych skupisk pojedynczych cząstek patogenu, zwanych morulami ze względu na ich wygląd. Wakuole cytoplazmatyczne zwykle zawierają 1-5 Ehrlichia, a liczba takich wakuoli może osiągnąć 400 lub więcej w jednej komórce. Mikroskopia elektronowa Ehrlichia ujawniła ultrastrukturę podobną do Rickettsia i tę samą metodę rozmnażania - prosty podział binarny. Cechą ściany komórkowej pojedynczego Ehrlichia jest opóźnienie błony zewnętrznej od błony cytoplazmatycznej i jej falisty wygląd. Błona wewnętrzna utrzymuje gładki profil konturowy.

Na podstawie rozmieszczenia rybosomów i włókienek DNA, Ehrlichia, a w szczególności erlichioza monocytarna, jest reprezentowana przez dwa typy komórek, które różnią się morfologicznie.

• Komórki siateczkowate, równomiernie rozmieszczone w całej cytoplazmie; mają wymiary 0,4-0,6x0,7-2,0 µm.
• Z koncentracją i zagęszczeniem określonych składników w środku komórki. Ten typ komórek ma wymiary 0,4-0,8x0,6 µm.

Zakłada się, że komórki typu siateczkowego są wczesnym etapem rozwoju mikroorganizmu, a komórki drugiego typu odzwierciedlają stacjonarną fazę cyklu życiowego. Wyjście Ehrlichia następuje, gdy błona moruli-wakuoli pęka, a następnie ściana komórkowa komórki docelowej lub przez egzocytozę (wyciskanie) Ehrlichia z moruli lub egzocytozę moruli całkowicie z komórki.

Pod względem składu antygenowego Ehrlichia nie ma wspólnych cech z riketsjami odkleszczowymi i tyfusowymi, a także z Borrelia. W obrębie samej grupy Ehrlichia występują antygeny krzyżowe.

Ehrlichia nie rośnie na sztucznych podłożach odżywczych. Jedynym dostępnym podłożem do akumulacji Ehrlichia w celu ich zbadania i przygotowania specyficznych antygenów są przeszczepialne komórki eukariotyczne o cechach makrofagów (linia psich makrofagów DN 82) lub nabłonka (linia ludzkich komórek śródbłonka, VERO, HeLa, komórki LEC). Proces ten jest pracochłonny i długotrwały; akumulacja Ehrlichia w tych komórkach jest nieznaczna. Ponadto białe myszy mogą być wykorzystywane do reprodukcji E. sennetsu, w której Ehrlichia powoduje uogólniony proces z akumulacją patogenu w makrofagach płynu otrzewnowego i w śledzionie.

Patogeneza erlichiozy

Patogeneza i patomorfologia erlichiozy nie zostały dotychczas wystarczająco zbadane ze względu na ograniczoną dostępność danych autopsyjnych, jednakże badania eksperymentalne na makakach pozwoliły na dokładniejsze zbadanie tej choroby na poziomie histomorfologicznym.

Patogeneza erlichiozy monocytowej i granulocytarnej w początkowym stadium jest spowodowana penetracją patogenu przez skórę i jest identyczna z patogenezą riketsjoz. W miejscu przyczepienia kleszcza nie pozostają żadne ślady. Patogen wnika do tkanek podskórnych i rozprzestrzenia się krwiopochodnie w całym ciele. Podobnie jak w przypadku riketsjoz, patogen wnika do komórek, rozmnaża się w wakuoli cytoplazmatycznej, a następnie ją opuszcza. Makrofagi śledziony, wątroby, węzłów chłonnych i szpiku kostnego są głównie dotknięte. Martwica ogniskowa i okołonaczyniowe nacieki limfohistiocytarne mogą rozwinąć się w wielu narządach i skórze. Megakariocytoza i hemofagocytoza rozwijają się w śledzionie, wątrobie, węzłach chłonnych i szpiku kostnym, a w odpowiedzi powstaje hipoplazja mieloidalna. Polinarządowe nacieki okołonaczyniowe limfohistiocytów, hemofagocytoza w narządach i szpiku kostnym, upośledzona przepuszczalność naczyń i rozwój krwotoków w narządach wewnętrznych i skórze są szczególnie wyraźne w ciężkich przypadkach choroby. W przypadku śmiertelnego wyniku erlichiozy monocytarnej następuje całkowite uszkodzenie ważnych narządów z nieodwracalnym upośledzeniem ich funkcji. E. chaffeensis jest w stanie przeniknąć do płynu mózgowo-rdzeniowego i wywołać zapalenie opon mózgowych. Zmiany w składzie komórkowym krwi są opisywane jako „zespół hemofagocytozy”. Mechanizm tłumienia obrony immunologicznej w erlichiozy jest nadal nieznany, ale śmiertelne wyniki rozwijają się częściej u pacjentów z objawami klinicznymi wtórnych zmian o charakterze grzybiczym lub wirusowym. Istnieją dane eksperymentalne sugerujące, że erlichia może być charakteryzowana przez proces L-transformacji.

W gorączce sennetsu wrota zakażenia znajdują się w błonie śluzowej jamy ustnej lub gardle. Następnie infekcja rozprzestrzenia się przez naczynia limfatyczne i krwionośne, a towarzyszy jej uogólniona limfadenopatia, uszkodzenie szpiku kostnego i leukopenia. Śródbłonek naczyń włosowatych czasami bierze udział w procesie zakaźnym, o czym świadczy pojawienie się wybroczynowej lub rumieniowej wysypki.

W przypadku erlichiozy następuje zmniejszenie produkcji cytokin – regulatorów odpowiedzi immunologicznej różnych rodzin (TNF-a, IL-6, czynnik stymulujący cholonocyty i makrofagi), a zwiększenie produkcji IL-1beta, IL-8 i IL-10, co przyczynia się do śmierci fagocytowanych bakterii i wskazuje na udział komórek immunokompetentnych w miejscowych reakcjach zapalnych.

Objawy erlichiozy

Ehrlichiozy mają okres inkubacji 1-21 dni, a klinicznie wyrażona choroba - 2-3 tygodnie, ale czasami może trwać do 6 tygodni. Objawy ehrlichiozy są różne - od bezobjawowych do wyraźnego obrazu klinicznego z ciężkim, zagrażającym życiu przebiegiem. Typowe objawy ehrlichiozy: nagły rozwój gorączki, dreszczy, zmęczenia, bólu głowy, bólu mięśni, anoreksji, nudności i wymiotów, a także inne niespecyficzne objawy zatrucia obserwowane w zakażeniach riketsjowych. W erlichiozy sennetsu nie opisano śmiertelnych skutków, a wysypka jest rzadko obserwowana, podczas gdy w erlichiozy monocytowej i granulocytowej śmiertelność sięga 3-10%, a wysypka rumieniowa lub wybroczynowa jest rejestrowana w 2-11 (do 36)% przypadków, odpowiednio. Głównymi objawami gorączki sennetsu są wzrost temperatury ciała do 38-39 °C, uogólniona limfadenopatia i zwiększona zawartość monocytów we krwi obwodowej.

Czas trwania okresu gorączkowego w gorączce sennetsu nie przekracza 2 tygodni, w erlichiozy monocytowej - 23 dni, w anaplazmozie granulocytowej - 3-11 tygodni. Ponieważ erlichiozy nie mają klinicznych objawów patognomonicznych, u pacjentów najczęściej podejrzewa się różne rodzaje riketsjozy, posocznicę, grypę, infekcje górnych dróg oddechowych, mononukleozę zakaźną itp.

U chorych na anaplazmozę granulocytarną choroba zaczyna się ostro, ze wzrostem temperatury w ciągu pierwszego dnia do 39-40 °C, czemu towarzyszą dreszcze. Jednocześnie pojawiają się silne bóle głowy, bóle mięśni i dużych stawów. W miarę postępu choroby pacjenci skarżyli się na uporczywą bezsenność, niespokojny sen, senność w ciągu dnia. Żaden z pacjentów nie miał zaburzeń neurologicznych. Odnotowano tachykardię, niedociśnienie, stłumione tony serca; połowa pacjentów miała nudności i wymioty w ciągu pierwszych dwóch dni choroby. Według literatury, wysypkę rumieniową, grudkową lub wybroczynową wykrywa się na wcześniejszym etapie u 10% pacjentów, w pierwszym tygodniu choroby - u 23%, a przez cały okres choroby - u 36,2%. Wysypka rozprzestrzenia się na całe ciało, z wyłączeniem dłoni i stóp. W Kraju Chabarowskim wysypkę zarejestrowano w 87% przypadków; Pojawiało się w 1-8 dniu, częściej w 3 dniu choroby. Wysypka była przeważnie plamista, jasnoróżowa, elementy nie zlewały się, rozmiary nie przekraczały 10 mm. Zjawiska wysypki nie obserwowano. Wysypka cofała się bez skutków resztkowych, zwykle w 8-9 dniu. U niektórych pacjentów w miejscu przyczepienia kleszcza obserwowano gęsty naciek do 20 mm, pokryty w środku ciemnobrązową strupą (ta miejscowa reakcja występowała tylko u pacjentów z długotrwałym, ponad 24-godzinnym, przyczepieniem kleszcza). U żadnego pacjenta nie stwierdzono limfadenopatii. Na tle wysokiej temperatury obserwowano suchość w ustach, brak apetytu, zatrzymanie stolca przez kilka dni. Ciemnienie moczu, żółtaczkę twardówki stwierdzono u 20% pacjentów; powiększoną wątrobę stwierdzono u 33% pacjentów. Najbardziej stałym objawem laboratoryjnym u większości pacjentów z monocytową i granulocytarną erlichiozą był wzrost aktywności transferaz wątrobowych w surowicy krwi (ALT - 3-4 razy, AST - 1,5-2,5 razy). W hemogramie odnotowano leukopenię, neutropenię (nie więcej niż 2,0x109 ^/ l) i wyraźne przesunięcie formuły w lewo. Umiarkowaną trombocytopenię odnotowano u 71% pacjentów, OB często było podwyższone (średnio do 23 mm/h). Zmiany w moczu obserwowano u 40% pacjentów, które charakteryzowały się białkomoczem (0,033-0,33 g/l) do umiarkowanej leukocyturii (do 30-40 w polu widzenia).

U pacjentów z monocytarną erlichiozą z Kraju Permskiego (1999-2000) odnotowano prawie takie same objawy, z wyjątkiem zjawisk nieżytowych u 1/4 pacjentów, powiększonych węzłów chłonnych podżuchwowych do 1,5 cm i rozwoju zapalenia opon mózgowych u pewnej liczby pacjentów. U niektórych z nich wystąpiło uszkodzenie nerwu twarzowego typu centralnego. W przeciwieństwie do pacjentów z anaplazmozą granulocytarną, u pacjentów z monocytarną erlichiozą nie wystąpiła wysypka. Wstrzyknięcie naczyń twardówki i spojówki odnotowano u 42%. Możliwe jest powiększenie wątroby, podżółtnicowe twardówki i ciemnienie moczu ze wzrostem poziomu bilirubiny i aktywności aminotransferazy. U niektórych pacjentów odnotowano dwufalowy przebieg choroby: druga fala miała cięższy przebieg, który objawiał się wysoką i długotrwałą gorączką, ciężkim zatruciem: u niektórych pacjentów rozwinęło się w tym czasie surowicze zapalenie opon mózgowych. Zaobserwowano również wzrost poziomu kreatyniny, ale nie było objawów klinicznych niewydolności nerek. Małopłytkowość, podwyższone OB (16-46 mm/h): leukopenia (2,9-4,0x10 ⁹ /l) odnotowano u połowy pacjentów.

Objawy kliniczne ustępują 3-5 dnia po rozpoczęciu antybiotykoterapii. U rekonwalescentów astenia utrzymuje się przez 4-6 tygodni po wypisie. W ciężkich przypadkach monocytarnej i granulocytarnej erlichiozy oraz braku leczenia etiotropowego najczęściej obserwowano dysfunkcję nerek. do niewydolności nerek (9%), rozwój zespołu DIC z krwawieniem żołądkowo-jelitowym, płucnym lub mnogim. U 10% chorych z granulocytarną anaplazmozą obserwowano rozwój nacieków płucnych. U niektórych pacjentów na początku choroby występowały drgawki, rozwijał się stan śpiączki.

Diagnostyka erlichiozy

Głównymi objawami pozwalającymi na rozpoznanie erlichiozy są dane kliniczne i laboratoryjne w połączeniu z wywiadem epidemiologicznym: pobyt pacjenta na obszarze endemicznym dla erlichiozy, atak kleszczy.

Badanie rozmazów krwi barwionych metodą Romanovsky’ego-Giemsy daje wynik pozytywny (wakuole w cytoplazmie neutrofili lub monocytów zawierające skupiska Ehrlichia) rzadko i tylko w ostrej fazie choroby.

Diagnostyka serologiczna erlichiozy jest wykonywana przy użyciu RNIF, ELISA, rzadziej immunoblottingu. Serokonwersja występuje w pierwszym tygodniu choroby, a przeciwciała wykryte u osób, które wyzdrowiały, mogą utrzymywać się przez 2 lata. Minimalne miano diagnostyczne wynosi 1:64-1:80 przy badaniu jednej próbki surowicy pobranej w okresie gorączkowym lub wczesnej rekonwalescencji, a także w okresie nieprzekraczającym jednego roku od wystąpienia choroby. Maksymalne miana przeciwciał w erlichiozy monocytowej w 3.-10. tygodniu choroby wynosiły 1:640-1:1280. Jeśli wyniki badań serologicznych są niejednoznaczne, PCR jest obiecujący.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka różnicowa erlichiozy

Ponieważ nie ma objawów patognomonicznych erlichiozy i choroba może przebiegać jako infekcja mieszana, diagnostyka różnicowa jest trudna. Dość trudno jest zasugerować rozpoznanie kliniczne, nawet biorąc pod uwagę zmiany w obrazie krwi. Informacja o ataku kleszcza 1-3 tygodnie przed zachorowaniem daje podstawy do podejrzenia układowej boreliozy odkleszczowej (boreliozy z Lyme), a w rejonach endemicznych - innych gorączek odkleszczowych (gorączki Kolorado, gorączki plamistej Gór Skalistych). Diagnostykę różnicową przeprowadza się również w przypadku mononukleozy zakaźnej, duru plamistego i duru brzusznego, leptospirozy. Często występujące zakażenie mieszane (erlichioza z klasyczną postacią boreliozy odkleszczowej i kleszczowego zapalenia mózgu) odciska piętno na obrazie choroby i często nie daje jednoznacznych objawów różnicowych niezbędnych do rozpoznania klinicznego, natomiast w anaplazmozie granulocytarnej objawami uzupełniającymi mogą być ostre zapalenie wątroby typu żółtaczka, a także ciężka leukopenia, limfopenia i zwiększenie liczby elementów wstęgowych na początku choroby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W przypadku powikłań zagrażających życiu (ciężka niewydolność nerek, masywne krwawienie itp.) konieczna jest konsultacja z reanimatorem i dalsze leczenie pacjenta na oddziale intensywnej terapii.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazania do hospitalizacji uważa się za ciężki przebieg choroby, rozwój powikłań. Hospitalizacji wymaga 50-60% chorych, przy czym około 7% chorych wymaga intensywnej terapii.

Leczenie erlichiozy

Ehrlichia jest wrażliwa na leki z grupy tetracyklin (tetracyklina, doksycyklina), a w mniejszym stopniu na chloramfenikol.

Najskuteczniejsze są tetracyklina (0,3-0,4 g cztery razy dziennie przez 5-10 dni) lub doksycyklina (0,1 g dwa razy pierwszego dnia, a następnie raz): Można stosować lewomycetynę. Leczenie erlichiozy powinno być skojarzone ze środkami patogenetycznymi i objawowymi (detoksykacja, kontrola powikłań itp.).

Badanie kliniczne

Badanie lekarskie nie jest regulowane. Zaleca się nadzór lekarski do czasu przywrócenia zdolności do pracy.

[ 18 ], [ 19 ]

Jakie są rokowania w przypadku erlichiozy?

Rokowanie w przypadku erlichiozy jest poważne, gdy rozwiną się poważne powikłania, a nie zostanie w porę podjęte kompleksowe leczenie.