Choroba kociego pazura: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Choroba kociego pazura (felinoza, łagodna limforetykuloza) jest ostrą odzwierzęcą chorobą zakaźną, przebiegającą z kontaktem i przenoszeniem patogenu, charakteryzującą się zapaleniem węzłów chłonnych, pierwotnie objawiającym się w postaci ropnej grudki, w niektórych przypadkach - zapaleniem spojówek, angiomatozą i uszkodzeniem wątroby.

Kod ICD 10

A28.1. Gorączka kociego pazura.

Epidemiologia choroby kociego pazura

Źródłem patogenu dla ludzi są koty, najczęściej kocięta. Koty łatwo zarażają się B. henselae poprzez ugryzienia pcheł Cfenocephalides felis. W organizmie kota B. henselae utrzymuje się przez ponad rok bez powodowania problemów zdrowotnych i jest częścią normalnej mikroflory jamy ustnej. Koty mogą mieć bezobjawową bakteriemię trwającą do 17 miesięcy (okres obserwacji), która ustępuje po zakończeniu terapii antybiotykowej. Ludzie zarażają się podczas bliskiego kontaktu z kotem (ugryzienie, zadrapanie, lizanie), gdy skóra lub spojówka oka są uszkodzone. Pchły mogą również atakować ludzi, przenosząc chorobę. Około 90% zarażonych ma historię kontaktu z kotami; opisano również kontakty z wiewiórkami, psami, kozami, ukłuciami pazurów krabów i drutem kolczastym. Podatność jest niska.

Dzieci i osoby poniżej 20 roku życia chorują najczęściej, częściej jesienią i zimą. Czasami zdarzają się ogniska rodzinne. Chorzy nie stanowią zagrożenia dla innych. Po przebyciu choroby rozwija się silna odporność, ale opisywano nawroty choroby u osób dorosłych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co powoduje chorobę kociego pazura?

Choroba kociego pazura jest wywoływana przez Bartonella henselae B. quintanae z rodziny Bartonella jest ruchliwym, małym, gram-ujemnym, okrągłym prętem o wymiarach 0,3-0,5x1,0x3,0 µm. Posiada jedną wić i jest zdolny do pasożytnictwa wewnątrzkomórkowego.

W wycinkach zakażonych tkanek pręciki mogą być zakrzywione, pleomorficzne i często grupowane w zwarte skupiska. Barwi się je według Romanovsky-Giemsy, a w biopsjach tkankowych – barwnikami z użyciem srebra (według Warthing-Starry). W badaniach immunochemicznych stosuje się barwnik akrydynowy. Bakterie mają wyraźnie ustrukturyzowaną błonę trójwarstwową zawierającą do 12 białek o masie cząsteczkowej 28-174 kDa. Rozmnażanie patogenu następuje przez prosty podział poprzeczny.

B. henselae można hodować poza organizmem człowieka w pchłach kocich, a także w półpłynnych lub stałych pożywkach wzbogaconych 5-10% krwi ludzkiej lub zwierzęcej (wymaga to długotrwałego, ponad 15-45 dni, utrzymywania posianych płytek agarowych w optymalnych warunkach).

Czynniki patogeniczności B. henselae nie zostały zbadane.

Patogeneza choroby kociego pazura

Patogen rozprzestrzenia się od punktu wejścia drogą limfogenną i krwionośną. B. henselae najpierw przyczepia się do powierzchni za pomocą wici, a następnie wnika do erytrocytów i komórek śródbłonka naczyń i wsierdzia, a następnie stymuluje proliferację komórek śródbłonka i wzrost małych naczyń (naczyń włosowatych), co może prowadzić do rozwoju angiomatozy.

Zwykle w chorobie kociego pazura miejsce wrót wejściowych determinuje lokalizację i formę procesu (typowe formy to te, które manifestują się pierwotnym afektem i regionalnym zapaleniem węzłów chłonnych, nietypowe formy to uszkodzenia oka, ośrodkowego układu nerwowego lub innych narządów). Angiomatoza bakteryjna może być wyróżniona jako odrębna postać uogólniona, charakterystyczna dla pacjentów z zakażeniem HIV i innymi rodzajami niedoboru odporności.

W miejscach przyłączenia patogenu do wrażliwych komórek tworzą się skupiska mikroorganizmów wraz z rozwojem stanu zapalnego i proliferacją komórek śródbłonka i sąsiednich tkanek. Niektóre komórki śródbłonka stają się martwicze. W rezultacie rozwija się limfadenopatia (głównie w typowych postaciach choroby kociego pazura), angiomatoza lub połączenie obu z jednoczesnym uszkodzeniem komórek szpiku kostnego i erytrocytów. Neutrofile i eozynofile grupują się wokół obszarów z „obrzękniętymi” („nabłonkowymi”) komórkami. Bakterie znajdują się w erytrocytach, komórkach śródbłonka naczyniowego, śledzionie, węzłach chłonnych, wątrobie, szpiku kostnym i skórze. W zastawkach serca u chorych na ciężkie zapalenie wsierdzia pojawiają się liczne wegetacje składające się z fibryny i płytek krwi (mikroskopowo stwierdza się masy patogenów zlokalizowanych pozakomórkowo i powierzchniowe nacieki zapalne na płatach zastawek - perforacje). U osób z niedoborem odporności, w trakcie powstawania przewlekłej bakteriemii, część populacji B. henselae w naciekach zapalnych lokalizuje się wewnątrzkomórkowo. W naczyniakowatości bakteryjnej morfologiczną podstawą choroby jest miejscowa proliferacja obrzękniętych komórek śródbłonka wystających do światła naczyń, dlatego przy dominującym uszkodzeniu skóry, pojedyncze lub liczne (możliwe, że ponad 1000) niebolesne grudki i naczyniaki (często o kształcie szypuły) występują w różnych miejscach, wznosząc się ponad poziom skóry, a czasami osiągając wielkość węzłów chłonnych. Przy głębszym podskórnym umiejscowieniu narośli naczyniowych, splotów guzkowych o wielkości do kilku centymetrów. Często możliwa jest martwica, przy niewielkim uszkodzenie - krwawienie. Mikroskopia biopsji barwionych srebrem ujawnia okołonaczyniowe skupiska eozynofilowe z obszarami masywnych nagromadzeń bakterii. Podobny obraz obserwuje się w przypadku uszkodzeń narządów wewnętrznych; może rozwinąć się martwica tkanki kostnej.

Jakie są objawy choroby kociego pazura?

Choroba kociego pazura ma okres inkubacji trwający od 3 do 20 (zwykle 7-14) dni. Rozróżnia się typowe, oczne postacie choroby oraz naczyniakowatość bakteryjną. Typowe postacie charakteryzują się rozwojem pierwotnego afektu i regionalnego zapalenia węzłów chłonnych. W miejscu już zagojonej rany po ukąszeniu lub zadrapaniu pojawia się mała, bolesna grudka o średnicy od 2 do 5 mm z obwódką przekrwienia skóry, następnie przekształca się w pęcherzyk lub krostkę, a później - w mały wrzód (nie zawsze), pokryty suchą strupą. Grudki występują u 60% chorych, ale do czasu konsultacji z lekarzem reakcja zapalna zanika, strup może odpaść, zadrapanie się goi, więc pierwotnego afektu często nie wykrywa się. Pierwotny afekt jest zlokalizowany częściej na dłoni lub przedramieniu, rzadziej na twarzy, szyi, w okolicy obojczyka, na podudziu. Ogólny stan nie jest zaburzony. U połowy chorych po 1 miesiącu lub dłużej następuje ropienie węzłów chłonnych, zrastają się one ze skórą; pojawia się przekrwienie zastoinowe, wahania; tworzy się przetoka, z której w ciągu 2-3 miesięcy wydziela się ropa, następnie następuje gojenie z utworzeniem blizny. Regionalne zapalenie węzłów chłonnych rozwija się 15-30 dni po zakażeniu - stałe i czasami jedyne objawy choroby kociego pazura. Najczęściej zajęte są węzły chłonne pachowe, łokciowe, rzadziej - przyuszne i pachwinowe. Osiągają one średnicę 3-5 cm lub więcej, są zwykle gęste, lekko bolesne, ruchome; nie są zrośnięte ze sobą, ze skórą i otaczającymi tkankami. Powiększenie węzłów chłonnych utrzymuje się od 2-4 miesięcy do roku. W procesie bierze udział od jednego do kilku (10-20% przypadków) węzłów chłonnych tej samej grupy. Obustronne powiększenie węzłów chłonnych jest rzadkie. W tym przypadku węzły chłonne osiągają średnicę 2-3 cm. Są gęste, bezbolesne i nieropne. Objawy choroby kociego pazura: zatrucie, gorączka, dreszcze, osłabienie, ból głowy itp. obserwuje się u 30-40% pacjentów. Temperatura ciała może wzrosnąć do 38-41 °C, być napadowa i utrzymywać się przez 1 do 3 tygodni. Charakterystyczne jest osłabienie, zwiększone zmęczenie i ból głowy. Wątroba i śledziona często się powiększają, nawet przy braku reakcji gorączkowej. Choroba kociego pazura postępuje falami. Uszkodzenie układu nerwowego odnotowuje się u 5-6% pacjentów. Rozwija się w ciężkich przypadkach choroby 1-6 tygodni po wystąpieniu limfadenopatii, towarzyszy jej silna gorączka, zatrucie i może objawiać się jako surowicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z niską pleocytozą limfocytarną płynu mózgowo-rdzeniowego, zapalenie korzonków nerwowych, zapalenie wielonerwowe, zapalenie rdzenia kręgowego z paraplegią. Do powikłań w ciężkich przypadkach choroby zalicza się plamicę małopłytkową, zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego i ropień śledziony.

Jeśli spojówka służy jako punkt wejścia, rozwija się oczna postać choroby (3-7% pacjentów), przypominająca zapalenie spojówek Parinauda. Z reguły dotknięte jest jedno oko. Na tle gorączki i zatrucia pojawia się wyraźny obrzęk powiek i spojówek, rozwija się chemoza. Na spojówce powiek (lub tylko górnej powieki) i fałdzie przejściowym pojawiają się szarożółte guzki, które często owrzodzenia. Wydzielina z jamy spojówkowej jest śluzowo-ropna. Rogówka zwykle nie jest dotknięta. Węzeł chłonny położony przed płatkiem ucha znacznie się powiększa, a następnie często ropieje z tworzeniem przetok, po czym pozostają zmiany bliznowaciejące. Czasami zwiększają się również węzły chłonne podżuchwowe. Zmiany zapalne utrzymują się przez 1-2 tygodnie; całkowity czas trwania choroby wynosi od 1 do 28 tygodni.

U większości pacjentów choroba kociego pazura występuje w typowej postaci opisanej powyżej. Czasami przebieg choroby jest nietypowy i towarzyszy mu uszkodzenie ogólnoustrojowe organizmu, co objawia się polimorfizmem obrazu klinicznego. Możliwe są różne wysypki, plamica małopłytkowa, uszkodzenia kości, stawów, wątroby, śledziony i rozwój limfadenopatii trzewnej. Przebieg ten jest charakterystyczny głównie dla osób z poważnym uszkodzeniem odporności i jest dobrze opisany u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Te objawy choroby kociego pazura są często rozróżniane pod nazwą „angiomatoza bakteryjna”, którą można scharakteryzować jako uogólnioną postać łagodnej limforetykulozy. W tym przypadku angiomatoza skóry rozwija się w postaci pojedynczych lub wielu bezbolesnych grudek o barwie czerwonej lub fioletowej, od punktowych do większych, rozmieszczonych losowo na różnych częściach ciała, kończynach, głowie i twarzy. Później grudki zwiększają swoje rozmiary (do wielkości węzłów chłonnych lub małych guzów, przypominających naczyniaki) i mogą wznosić się ponad skórę jak grzyby. Niektóre z nich stają się ropne i przypominają ziarniniaki ropne. Czasami zmiany rozwijają się w postaci blaszek z hiperkeratozą lub martwicą w centrum. Wiele narośli naczyniowych krwawi. Przy głębszym podskórnym umiejscowieniu narośli naczyniowych pojawiają się guzkowate twory, których wielkość może sięgać kilku centymetrów. Znajdują się również na dowolnej części ciała, często rozproszone po całym ciele lub głowie. Możliwe jest połączenie powierzchownych i głębszych podskórnych narośli naczyniowych, a także uszkodzenie naczyń narządów wewnętrznych i kości, aż do wyraźnej osteolizy. Angiomatoza bakteryjna występuje z gorączką, wyraźnym zatruciem. Charakterystyczne jest znaczne zwiększenie OB i leukocytoza.

Niektórzy autorzy wyróżniają bakteryjne purpurowe zapalenie wątroby (bacillary peliosis hepatitis) jako samodzielną postać choroby, jednak bardziej trafne jest traktowanie tej postaci jako wariantu przebiegu bakteryjnego naczyniakowatości, w którym dominują objawy uszkodzenia miąższu wątroby. W wyniku uszkodzenia małych naczyń wątroby tworzą się w nich torbielowate twory wypełnione krwią, które uciskają komórki wątroby. W rezultacie rozwija się zastój krwi i upośledzona zostaje funkcja wątroby. Dolegliwości obejmują nudności, biegunkę, wzdęcia na tle gorączki i dreszczy. Badanie ujawnia hepatosplenomegalię, niedokrwistość, trombocytopenię, zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych w surowicy krwi, a histologicznie w biopsjach wątroby - liczne rozszerzone naczynia włosowate i przestrzenie jamiste w miąższu wypełnione krwią.

Jak diagnozuje się chorobę kociego pazura?

Rozpoznanie choroby kociego pazura ustala się na podstawie objawów choroby: historii pierwotnego uczulenia, które pojawiło się po kontakcie z kotem kilka dni lub tygodni przed wystąpieniem choroby, powiększenia regionalnych węzłów chłonnych.

Diagnozę można potwierdzić wynikami bakteriologicznego badania krwi, a także histologicznie: bada się tkankę grudki lub węzła chłonnego, barwiąc je srebrem według Warthinga-Starry'ego w celu określenia nagromadzenia bakterii. W angiomatozie bakteryjnej zagnieżdżone nagromadzenia patogenu znajdują się w masywnych okołonaczyniowych naciekach eozynofilowych. Mikroskopia elektronowa wyraźnie pokazuje pleomorficzne pałeczki z trójwarstwową błoną Gram-ujemną. Stosuje się serodiagnostykę: umożliwia ona wykrycie przeciwciał we krwi (i wzrost ich miana) do specyficznego antygenu drobnoustroju (RIF i ELISA). Opracowano molekularne metody genetyczne z wykorzystaniem PCR.

Diagnostyka różnicowa choroby kociego pazura

Diagnostykę różnicową choroby kociego pazura przeprowadza się z gruźlicą węzłów chłonnych, tularemią, bakteryjnym zapaleniem węzłów chłonnych i innymi chorobami. We wszystkich przypadkach konieczne jest uwzględnienie charakterystycznego wywiadu. W przypadku naczyniakowatości bakteryjnej lub ciężkich zmian układowych diagnostykę różnicową choroby kociego pazura przeprowadza się również z mięsakiem Kaposiego (obowiązkowe badanie histologiczne).

Diagnostyka różnicowa choroby kociego pazura

Podpisać	Choroba kociego pazura	Gruźlica węzłów chłonnych	Tularemia skórna dymienicza	Bakteryjne zapalenie węzłów chłonnych
Węzły chłonne	Zapalenie węzłów chłonnych regionalnych, ból, obrzęk, przekrwienie skóry, proces jest jednostronny	Węzły chłonne grupy szyjnej są najczęściej powiększone. Możliwe jest utworzenie przetoki.	Regionalne zapalenie węzłów chłonnych	Ostry ból, przekrwienie skóry, wahania, zapalenie naczyń chłonnych
Główny wpływ	Grudka lub zadrapanie na kilka dni przed zapaleniem węzłów chłonnych	Nieobecny	Bezbolesny wrzód z bliznami	Nieobecny
Wysypka	Wraz z rozwojem angiomatozy bakteryjnej, pojedyncze lub liczne bezbolesne grudki w kolorze czerwonym lub fioletowym od małych do bardzo dużych, które następnie zwiększają swój rozmiar. Możliwe są elementy guzkowe i krwawienie.	Nieobecny	W szczytowym stadium choroby może wystąpić wysypka alergiczna (rumień, wybroczyny, pęcherzyki; następnie łupież pstry lub łuszczenie blaszkowe)	Nieobecny
Gorączka, zatrucie	Możliwe przy ropieniu węzła chłonnego	Nic	Wyrażane od 1 dnia choroby	Możliwe przy ropieniu węzła chłonnego

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W rozwoju angiomatozy bakteryjnej wskazana jest konsultacja dermatologa-wenerologa w celu diagnostyki różnicowej z mięsakiem Kaposiego i innymi zmianami skórnymi; w przypadku ropienia węzła chłonnego konsultacja chirurga; w przypadku ocznej postaci choroby konsultacja okulisty. W rozwoju zapalenia wsierdzia u niektórych pacjentów, nawet na tle długotrwałego (4-6 miesięcy) dożylnego podawania antybiotyków, może być konieczna wymiana zastawki.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazaniem do hospitalizacji jest konieczność przeprowadzenia diagnostyki różnicowej z limfadenopatiami innej etiologii, angiomatozą bakteryjną.

Jak leczy się chorobę kociego pazura?

Reżim i dieta

Tryb domowy.

Nie ma potrzeby stosowania specjalnej diety.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie farmakologiczne choroby kociego pazura

W typowych przypadkach stosuje się leczenie objawowe choroby kociego pazura; w przypadku ropienia węzła chłonnego wykonuje się jego nakłucie z usunięciem ropy. Nie zaleca się otwierania węzła chłonnego, ponieważ mogą powstać przetoki, które nie goją się nawet przez rok lub dłużej. W praktyce klinicznej, w szczególności w przypadku ropienia węzłów chłonnych, naczyniakowatości bakteryjnej, stosuje się cyprofloksacynę w dawce 0,5-1,0 g dwa razy na dobę, azytromycynę 0,5 g raz na dobę, ryfampicynę 0,9 g/dobę w dwóch dawkach. Czas trwania terapii antybiotykowej wynosi 2-3 tygodnie. Stosuje się również doksycyklinę, tetracyklinę, roksytromycynę, norfloksacynę. W przypadku uszkodzenia kości zaleca się łączne stosowanie fluorochinolonów i ryfampicyny. Oprócz antybiotyków pacjentom zakażonym wirusem HIV przepisuje się leczenie przeciwwirusowe choroby kociego pazura (według wskazań).

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

Czas trwania niepełnosprawności zależy od stanu klinicznego.

Badanie kliniczne

Badaniu lekarskiemu poddaje się wyłącznie pacjentów zakażonych wirusem HIV.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Jak zapobiegać chorobie kociego pazura?

Choroba kociego pazura nie ma określonej profilaktyki. Zaleca się usuwanie pazurów, zwłaszcza u kociąt, oraz dezynfekcję kotów. Podczas opieki nad kotami należy przestrzegać zasad higieny osobistej. Koty nie powinny wychodzić na zewnątrz. Rany po ugryzieniach i zadrapania leczy się jodem lub nalewką z zieleni brylantowej.