Etapowanie działań rehabilitacyjnych w przypadku osteochondrozy

Docelowy kierunek działań rehabilitacyjno-leczniczych w odniesieniu do pacjenta zależy bezpośrednio od charakteru przebiegu procesu i czasu jego trwania - nacisku na chorobę (podłoża patomorfologiczne ostrych objawów) lub na samego pacjenta (zespół zaburzeń socjosomatopsychicznych u jednostki).

Opierając się na tych przesłankach i skupiając się na wynikach badań, lekarze uznali za stosowne zbudowanie algorytmu uwzględniającego zróżnicowane podejście do wyboru taktyki leczenia rehabilitacyjnego i optymalny czas jego realizacji. Jak widać z etapów rozpatrywanych w tym schemacie, wszystkie one spełniają główne zadania określone wcześniej - uwolnić pacjenta od bólu, poprawić funkcję ogniwa ruchowego, przewidzieć wystąpienie prognostycznie możliwych zaburzeń (powikłań) i na tej podstawie wpłynąć na zachowanie ruchowe pacjenta.

Badanie kliniczne i funkcjonalne:

• testy psychologiczne;
• testowanie algorytmiczne;
• diagnostyka neuroortopedyczna;
• Diagnostyka rentgenowska kręgosłupa (w tym badania czynnościowe);
• badanie ultrasonograficzne aparatu więzadłowego kręgosłupa;
• badanie elektromiograficzne układu mięśniowego

[ 1 ], [ 2 ]

Algorytm postępowania terapeutycznego w leczeniu pacjentów ze schorzeniami kręgosłupa

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pierwszy etap to pomoc niedyferencyjna

Pomoc niedyskryminacyjna:

• zmiany w reaktywności ośrodkowego układu neuroendokrynnego (środki przeciwbólowe, uspokajające itp.);
• zmniejszenie aktywności mechanosensorycznych włókien aferentnych skóry w strefach spustowych, strefach drażnienia bólem (środki znieczulające miejscowo, zabiegi fizjoterapeutyczne, techniki masażu - głaskanie, lekkie rozcieranie);
• zmiana charakteru miejscowych reakcji wazoaktywnych (lokalne ciepło-zimno);
• zmniejszenie obciążeń, unieruchomienie ogniwa ruchowego (leżenie w łóżku, korekcja ułożenia, stabilizacja ogniw ruchowych za pomocą ćwiczeń fizycznych o charakterze miejscowym);
• rozluźnienie mięśni (medyczne; psychokorekcja; ćwiczenia fizyczne i techniki masażu mające na celu rozluźnienie mięśni; PIR).

Drugi etap to pomoc zróżnicowana (3-10 dni)

Leczenie bólu:

• kontynuacja działań etapu pierwszego;
• obniżanie poziomu aktywności układu ośrodkowego i obwodowego (beta-blokery);
• aktywacja impulsów aferentnych z wyższych połączeń ruchowych (ćwiczenia fizyczne, techniki masażu leczniczego i akupresurowego, zabiegi fizjoterapeutyczne);
• aktywizacja bodźców aferentnych (ćwiczenia fizyczne, techniki masażu, zabiegi fizjoterapeutyczne);
• aktywizacja endogennych mechanizmów regulacji psychicznej (kształtowanie nastawienia na zdrowienie).

Poprawa stanu funkcjonalnego łącza silnikowego:

• modelowanie ruchu (oddziaływanie na skórę okolicy zaangażowanego połączenia ruchowego), techniki rozciągania mięśni, specjalne ćwiczenia fizyczne, PIR, techniki „proprioceptywnego ułatwiania” (PNF);
• redukcja obciążeń pionowych (osiowych) (korekta ułożenia, odciążenie pozycji wyjściowych, ortezy);
• wpływ na dotknięte stawy kręgosłupa, struktury kostno-ścięgnowe i mięśnie otaczające kręgosłup (specjalne ćwiczenia fizyczne, techniki masażu punktowego i refleksyjno-segmentalnego), terapia trakcyjna;
• aktywizacja wyższych i niższych ogniw ruchowych (zapobieganie przeciążeniom pozostałych ogniw ruchowych) – skojarzone działanie różnych środków rehabilitacji ruchowej;
• poprawa ukrwienia węzła ruchowego (techniki masażu, zabiegi fizjoterapeutyczne, ćwiczenia fizyczne);
• zwiększenie zakresu ruchu w dotkniętym wiązaniu – zmniejszenie stopnia skurczu mięśni (ćwiczenia fizyczne, PIR, techniki masażu, zabiegi fizjoterapeutyczne)

Trzeci etap (1-2 miesiące) – przewlekłość procesu chorobowego

Terapia przewlekłego bólu:

1. redukcja reakcji afektywnych na ból (leki przeciwdepresyjne, uspokajające; trening autogenny stresu emocjonalnego);
2. aktywacja ośrodkowych mechanizmów neuroendokrynnych analgezji (syntetyczne opioidy, blokery serotoniny itp.);
3. zwiększenie aktywności procesów adaptacyjnych (adaptogeny, sterydy, ćwiczenia oddechowe, trening emocjonalno-wolicjonalny);
4. reorganizacja układu sensorycznego ("reedukacja neuromotoryczna"); oddziaływanie na skórę okolicy połączeń ruchowych - PIR, metody masażu segmentarno-odruchowego

Terapia zaburzeń integralności aktu ruchowego:

• reorganizacja układu ruchu („reedukacja neuromotoryczna”; oddziaływanie na mięśnie, więzadła, stawy kostno-ścięgnowe – ćwiczenia fizyczne, masaż);
• przywrócenie możliwie pełnej integralności czynności ruchowej (ćwiczenia fizyczne, PIR, masaż);
• przywrócenie integralności ruchu kręgosłupa, kończyny przeciwnej (oddziaływanie na mięśnie, ścięgna, stawy);
• zapobieganie naruszeniom integralności całego narządu ruchu (oddziaływanie na wszystkie formacje funkcjonalne ogniwa ruchowego – ćwiczenia fizyczne, PIR, masaże, zabiegi fizjoterapeutyczne)

Czwarty etap to poszukiwanie adekwatnego modelu nowego stereotypu behawioralnego psychomotorycznego

Badanie kliniczne i czynnościowe (VTEK):

• testy psychologiczne;
• badania algologiczne;
• testowanie ręczne;
• ogólne badanie kliniczne stanu zdrowia;
• badanie funkcjonalne układu mięśniowo-szkieletowego;
• definicja prognozy;
• modelowanie możliwych zmian stanu zdrowia

Kształtowanie odpowiedniego stereotypu behawioralnego:

• korekta korespondencji mentalnej pomiędzy typem pacjenta a wybranym modelem;
• korekta stereotypu ruchowego zgodnie z wybranym modelem;
• leczenie objawowe;
• środki zapobiegawcze:
  • wyjątek - zmniejszenie urazowego wpływu ukształtowanego stereotypu ruchowego na zachowanie warunków normalnego funkcjonowania ogniw ruchowych;
  • wyjątek - zmniejszenie stresującego charakteru niepełnosprawności;
  • profilaktyka wtórnych zaburzeń związanych ze zmianami stereotypów

Etap badania jest bezpośrednio związany z zapewnieniem pacjentom opieki doraźnej. Cztery etapy terapii niezróżnicowanej określają wszystkie możliwe powiązania etiopatogenetyczne związane z powstawaniem bólu:

• wykluczenie psychogenezy i aktywacja centralnych mechanizmów neuroendokrynnych;
• zmiany mechanizmów nocyceptywnych w obszarze obwodowym;
• zmiany w charakterze reakcji wazoaktywnych, prowadzące nie tylko do poprawy mikrokrążenia uszkodzonego obszaru, ale także dzięki rozbudowanym mechanizmom reakcji nocyceptywnych i naczyniowych, w tym regulacji neuroendokrynologicznej obwodowej.

Wszystkie te czynności wykonuje się przy maksymalnym możliwym rozluźnieniu układu mięśniowego i ustawieniu tułowia i kończyn w maksymalnie osiągalnym położeniu (korekta pozycją). Najskuteczniejszymi środkami rozluźnienia mięśni w fazie ostrego bólu somatogennego są farmakoterapia, potencjalizacja działania ośrodkowych środków przeciwbólowych, środków uspokajających; rozluźnienie i rozciąganie mięśni, korekcja psychologiczna.

Trzydniowy okres przeznaczony na pierwszy etap jest tłumaczony nie tylko potrzebą uzyskania szczegółowych danych diagnostycznych, ale także niską szybkością procesów adaptacyjno-naprawczych, potrzebą osiągnięcia pewnej kumulacji efektów terapeutycznych. Naturalnie, okres ten może być skrócony do 1-2 dni w sprzyjających okolicznościach (normalizacja stanu pacjenta). W takim przypadku pacjent poddawany jest ogólnym środkom zapobiegawczym, uwzględniającym czas trwania pierwotnej zmiany chorobowej.

Brak efektu terapeutycznego automatycznie oznacza przejście do kolejnego, drugiego etapu i determinuje konieczność zapewnienia zróżnicowanej opieki zarówno w przypadku bólu, jak i pogłębiającej się dysfunkcji ruchowej.

Wiadomo, że plastyczność procesów nocyceptywnych jest uwarunkowana przez transport wsteczny, powolną aktywność zakończeń nerwowych i zboczoną aktywność formacji współczulnych. W związku z tym na poziomie kontynuacji terapii ośrodkowymi środkami przeciwbólowymi i uspokajającymi można z powodzeniem stosować różne blokady. Opierając się na koncepcji „kontroli bramkowej”, jednym z możliwych mechanizmów tłumienia integracyjnej aktywności nocyceptywnej jest zaangażowanie szybko przewodzących włókien nerwowych z formacji mięśniowych i ścięgnisto-więzadłowych. Taką stymulację można przeprowadzić za pomocą ćwiczeń fizycznych, technik masażu na połączeniach ruchowych zlokalizowanych powyżej dotkniętego ogniska. Oprócz ćwiczeń synergistycznych w tonacji biologicznego sprzężenia zwrotnego, zapewniających skuteczną odbudowę zstępujących impulsów, każda interwencja terapeutyczna wymaga odpowiedniej mediacji werbalnej.

W tym przypadku chodzi o niezbędną sugestywną instrukcję poprzedzającą wszelkie działania specjalisty, zrozumiałą dla pacjenta i łagodzącą stres związany z samym zabiegiem. Ten sam cel jest poświęcony aktywności aktywizacji endogennych mechanizmów regulacji psychicznej – kształtowaniu nastawienia na powrót do zdrowia, readaptacji psychicznej.

W porównaniu z pierwszym etapem wzrasta znaczenie terapii rehabilitacyjnej ukierunkowanej na poprawę funkcji połączenia ruchowego i szybki powrót do zdrowia. Podana sekwencja poszczególnych obszarów docelowych wystarczająco przekonująco ilustruje kształtowanie się wzorca reakcji fizjologicznych, zaczynając od strefy czuciowej skóry, a kończąc na efektach terapeutycznych na stawy kostno-ścięgnowe, PDS kręgosłupa i stawy kończyn. Naturalnie, działania te można skoncentrować w jednej sesji, a czas trwania całego etapu będzie regulowany liczbą zabiegów niezbędnych do uzyskania efektu naprawczego. Pod warunkiem, że pomimo wszelkich wysiłków nie nastąpi poprawa, a okres od dnia pojawienia się pierwszych oznak zaburzeń jest liczony w tygodniach, należy stwierdzić przewlekłość procesu chorobowego i przejść do trzeciego etapu, charakteryzującego się poszukiwaniem optymalnego wyjścia z obecnej sytuacji. Rzeczywiście, to właśnie na tym poziomie adekwatność poprzednich środków nabiera szczególnego znaczenia, ponieważ mogą one przebiegać równolegle z reakcjami sanogenicznymi, nakreślając kierunki kolejnych interwencji poprzez swoją nieadekwatność i wprowadzając dezorganizację do procesów adaptacyjnych w organizmie. Zupełnie naturalne jest, że czas trwania tego etapu jest bardziej znaczący niż wszystkich poprzednich, ze względu na fakt, że wszystkie zadania i działania wymagają określonej ilości czasu, bezpośredniego, aktywnego udziału samego pacjenta w procesie leczenia i jego skupienia na osiągnięciu efektu terapeutycznego.

Brak pozytywnej dynamiki na tym etapie oznacza praktycznie niepełnosprawność pacjenta i dlatego szczególnie istotne staje się ponowne, dostatecznie szczegółowe badanie kliniczne i fizjologiczne, które rozwiązuje już nie tyle kwestie diagnozy patologii, co realną ocenę dynamiki procesów adaptacyjnych w organizmie, które zaszły pod wpływem leczenia naprawczego, stopnia utraty zdrowia, zdolności do pracy, samodzielności społecznej.

Na czwartym etapie, którego czasu nie można określić z dostatecznie jasnych powodów, głównym kierunkiem terapii rehabilitacyjnej jest opracowanie bardziej kompletnego modelu zaburzeń prognostycznych w układzie „pacjent-otoczenie”. Zadanie to można rozwiązać za pomocą różnych metod rehabilitacji fizycznej.

Biorąc pod uwagę, że przewlekłość procesu doprowadziła do tak uporczywych zmian patologicznych, że determinują one niepełnosprawność, aktywna interwencja w dotkniętą żyłę ruchową traci swoją celowość. Terapia nabiera charakteru objawowego, stanowiąc podstawę do ukierunkowanych działań rehabilitacyjnych i profilaktycznych, wśród których czołowe pozycje zajmują środki terapeutycznej kultury fizycznej (LFK). Ich głównym celem jest przywrócenie pacjentom aktywności społecznej, zapewniając tej ścieżce wykwalifikowaną pomoc w określeniu najbardziej adekwatnej rekompensaty za upośledzone (utracone) funkcje poprzez ich korektę.

Podstawową koncepcją, która umożliwia skuteczne środki naprawcze, jest idea, że każde działanie ma miejsce w określonym kontinuum czasowym i w otoczeniu równoległych zmieniających się warunków, co wymaga korekt z chwili na chwilę. Każda lekcja dotycząca korygowania upośledzonych funkcji jest systematycznym, nieskompresowanym w czasie, rozwojem umiejętności modelowanych przez lekarza na podstawie indywidualnych możliwości pacjenta.

Proponowany schemat rehabilitacji w związku z wyłączeniem uszkodzonego odcinka kręgosłupa z łańcucha kinematycznego „kręgosłup-kończyny” stawia sobie głównie zadania readaptacyjne i resocjalizacyjne, których specyfika polega na wykształceniu nowego (optymalnego) stereotypu ruchowego, wzmocnieniu uszkodzonego odcinka kręgosłupa i aparatu ruchu jako całości oraz powrocie pacjenta do poprzedniej aktywności zawodowej.