Fobia społeczna

Termin „fobia” oznacza irracjonalny strach przed pewnymi obiektami, okolicznościami lub sytuacjami. Fobie są klasyfikowane według natury obiektów lub sytuacji, które wywołują strach. DSM-IV identyfikuje trzy rodzaje fobii: agorafobię, ściśle związaną z zaburzeniem panicznym, fobiami specyficznymi i fobią społeczną lub socjofobią.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza

W porównaniu z zaburzeniem panicznym, patogeneza fobii społecznej jest znacznie mniej zbadana. Większość badań poświęcona jest poszukiwaniu biologicznych markerów zaburzenia panicznego u pacjentów z fobią społeczną. Badania te ujawniły bliskie związki między zaburzeniem panicznym a fobią społeczną zarówno u poszczególnych pacjentów, jak i na poziomie ich rodzin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Biologiczne markery zaburzenia panicznego

W szeregu parametrów biologicznych pacjenci z fobią społeczną zajmują pozycję pośrednią między pacjentami z zaburzeniami lękowymi a osobami zdrowymi psychicznie. Tak więc pacjenci z fobią społeczną mają silniejszą reakcję lękową na wdychanie dwutlenku węgla niż osoby zdrowe, ale mniej intensywną niż pacjenci z zaburzeniami lękowymi. Pacjenci z fobią społeczną mają również wygładzenie krzywej wydzielania hormonu wzrostu podczas podawania klonidyny, ale pod względem nasilenia tego zjawiska zajmują również pozycję pośrednią między osobami zdrowymi a pacjentami z zaburzeniami lękowymi. Chociaż teorie autonomiczne przewidują zwiększoną reaktywność serca w odpowiedzi na bodźce społeczne, wstępne wyniki badań wskazują na coś przeciwnego - pacjenci z fobią społeczną mają zmniejszoną reaktywność serca po narażeniu na bodźce społeczne. Wyniki testów neuroendokrynologicznych wskazują na dysfunkcję układu serotoninergicznego w fobii społecznej; Jednak konieczne są dalsze badania w celu porównania tych wskaźników u osób zdrowych, pacjentów z zaburzeniami lękowymi, fobią społeczną i poważną depresją.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Specyficzne zmiany w fobii społecznej

Badania genealogiczne i długoterminowe badania prospektywne wskazują na szczególny rodzaj transmisji fobii społecznej, który można powiązać z wyjątkowością samej choroby. Rzeczywiście, fobia społeczna ma najwcześniejszy początek ze wszystkich zaburzeń lękowych, w większości przypadków pojawiając się w okresie dojrzewania.

Temperament dziecięcy i fobia społeczna

Istnieją wiarygodne dane na temat związku między zaburzeniami lękowymi a powściągliwym zachowaniem w nieznanej sytuacji. W nowej sytuacji, zwłaszcza w obecności innych osób, dzieci o szczególnym typie temperamentu stają się ciche. Dzieci te przez długi czas wahają się przed rozmową z obcą osobą, nie biorą udziału w grach grupowych, ich mimika twarzy jest ograniczona - wszystko to przypomina przejawy fobii społecznej. Badania pokazują, że powściągliwe zachowanie ma silne korzenie genetyczne, chociaż jest również uwarunkowane czynnikami zewnętrznymi. Zakłada się, że powściągliwe zachowanie jest wynikiem nienormalnie niskiego progu pobudzenia ciała migdałowatego, ale istnieją tylko pośrednie dowody na to założenie. Najwyraźniej związek między powściągliwym zachowaniem a fobią społeczną nie jest tak jednoznaczny. Istnieją dowody na to, że powściągliwe zachowanie jest ściślej związane z zaburzeniem panicznym niż z fobią społeczną. Niemniej jednak dane na temat związku między powściągliwym zachowaniem we wczesnym dzieciństwie a młodzieńczą fobią społeczną nadal się gromadzą.

Funkcjonalna asymetria mózgu

Zakłada się, że asymetria funkcji płatów czołowych wiąże się z cechami behawioralnymi. Gdy dominuje płat czołowy prawej półkuli, osoba w sytuacji stresowej (w tym społecznej) częściej wybiera strategię zachowania pasywnego, natomiast przy zwiększonej aktywności lewego płata czołowego osoba wybiera aktywną strategię radzenia sobie. U dzieci z zachowaniem powściągliwym ujawnia się dominacja prawego płata czołowego, co predestynuje do wyboru strategii biernej. Głównym ograniczeniem tej teorii jest jej brak szczegółowości - ma ona zastosowanie nie tylko w fobii społecznej, ale raczej wyjaśnia predyspozycje do szerokiego spektrum zaburzeń lękowych i afektywnych.

Gradacja

Fobia społeczna zwykle objawia się w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości. Uogólniona forma ma tendencję do przewlekłego przebiegu, chociaż, podobnie jak w przypadku innych zaburzeń lękowych, nie ma wystarczających danych na ten temat z prospektywnych badań epidemiologicznych. Zarówno retrospektywne badania epidemiologiczne, jak i prospektywne badania kliniczne pokazują, że fobia społeczna może mieć niezwykle negatywny wpływ na różne obszary życia pacjenta przez wiele lat - naukę, pracę, rozwój społeczny.

[ 21 ]

Diagnostyka fobia społeczna

• Wyraźny lub uporczywy strach przed przebywaniem w jednej lub większej liczbie sytuacji społecznych, które wiążą się z obecnością nieznanych osób lub możliwością zwrócenia uwagi innych. Pacjent obawia się, że ujawni strach lub zachowa się w taki sposób, że poczuje się zawstydzony lub upokorzony. Uwaga: Dzieci powinny rozwijać relacje społeczne z osobami znanymi w odpowiednim do wieku stopniu, a lęk powinien występować zarówno w kontaktach z rówieśnikami, jak i z osobami dorosłymi.
• Gdy pacjent znajdzie się w sytuacji społecznej, która go przeraża, prawie zawsze doświadcza lęku, który może przybrać formę sytuacyjnego lub warunkowo sytuacyjnego (sytuacyjnie predysponowanego) ataku paniki. Uwaga: u dzieci, podczas komunikowania się z nieznajomymi, lęk może wyrażać się płaczem, wybuchami irytacji, zamrożeniem lub sztywnością.
• Pacjent rozumie, że jego obawy są przesadne i irracjonalne. Uwaga: ten objaw nie występuje u dzieci.
• Pacjent stara się unikać sytuacji komunikacyjnych lub wystąpień publicznych, które wywołują u niego lęk, lub stara się przezwyciężyć silny lęk i dyskomfort.
• Unikanie, lękowe oczekiwanie lub dyskomfort w sytuacjach komunikacyjnych lub występach, które przerażają pacjenta, znacznie komplikują jego codzienne życie, pracę, naukę, aktywność społeczną, relacje z innymi ludźmi, a sam fakt posiadania fobii powoduje silny lęk.
• U osób poniżej 18 roku życia objawy muszą utrzymywać się przez co najmniej 6 miesięcy.
• Strach i unikanie nie są spowodowane bezpośrednim fizjologicznym działaniem substancji zewnętrznych (w tym uzależniających narkotyków lub leków) ani ogólnym stanem zdrowia i nie można ich lepiej wyjaśnić obecnością innego zaburzenia psychicznego (zaburzenia panicznego z agorafobią lub bez, zaburzenia lękowego separacyjnego, zaburzenia dysmorficznego ciała, całościowe zaburzenie rozwojowe lub schizoidalne zaburzenie osobowości).
• W przypadku występowania ogólnej choroby lub innego zaburzenia psychicznego, strach sklasyfikowany według kryterium A nie jest z nimi związany (na przykład strach nie jest wywołany przez jąkanie, drżenie w chorobie Parkinsona lub strach przed odkryciem patologicznych nawyków żywieniowych w jadłowstręcie psychicznym lub bulimii).

Jeżeli strach występuje w większości sytuacji społecznych, wówczas diagnozuje się uogólniony typ fobii społecznej (fobia społeczna może towarzyszyć zaburzeniom osobowości fobicznej)

Diagnoza fobii społecznej wymaga obecności intensywnego lęku, który może przybrać formę sytuacyjnego ataku paniki w sytuacji, w której pacjent jest zmuszony do komunikowania się, wykonywania pewnych czynności publicznie i może znaleźć się w centrum uwagi lub w niezręcznej sytuacji. Strach może pojawić się tylko w określonych sytuacjach (na przykład, gdy musi pisać, jeść lub mówić w obecności innych) lub mieć bardziej niejasny, ogólny charakter w postaci obaw przed zawstydzeniem przed kimś. DSM-IV identyfikuje specjalny uogólniony typ fobii społecznej, w którym pacjent doświadcza strachu przed większością sytuacji społecznych. Takie osoby boją się komunikować w szerokiej gamie sytuacji, brać udział w wydarzeniach społecznych i boją się kontaktu z władzami. Diagnoza fobii społecznej wymaga, aby strach albo utrudniał życie pacjenta, albo powodował poważny dyskomfort; konieczne jest również, aby pacjent rozpoznał nadmierność i irracjonalność swoich lęków i albo unikał sytuacji społecznych, albo z trudem pokonywał swój dyskomfort.

Wiele osób odczuwa pewien stopień lęku lub niezręczności w miejscach publicznych, ale nie spełnia to kryteriów fobii społecznej. Badania socjologiczne pokazują, że ponad jedna trzecia populacji uważa, że odczuwa większy lęk w sytuacjach społecznych niż inne osoby. Jednak taki lęk jest oznaką fobii społecznej tylko wtedy, gdy przeszkadza w realizacji zaplanowanych działań lub powoduje znaczny dyskomfort podczas ich wykonywania. U osób z bardziej specyficznymi formami fobii społecznej lęk wiąże się tylko z pewnymi sytuacjami społecznymi. Na przykład lęk przed wystąpieniami publicznymi może być tak wyraźny, że utrudnia wykonywanie obowiązków zawodowych - jest to jedna z najczęstszych odmian specyficznej fobii społecznej.

Podobnie jak wszystkie zaburzenia lękowe, fobia społeczna często łączy się z innymi zaburzeniami lękowymi i afektywnymi. Najwięcej uwagi zwraca się na związek między fobią społeczną a zaburzeniami paniki i ciężką depresją. Zauważono również związek między fobią społeczną a uzależnieniem od narkotyków i zaburzeniami posłuszeństwa u dzieci.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka różnicowa

Osoby cierpiące na fobię społeczną mogą doświadczać objawów w różnych okolicznościach. Jednym z bardzo powszechnych scenariuszy jest to, że osoba cierpiąca nie jest w stanie poradzić sobie z pracą lub środowiskiem społecznym, ponieważ nie jest w stanie wykonać pewnych zadań lub obowiązków. Inny scenariusz, mniej powszechny w przypadku fobii społecznej, polega na tym, że osoba cierpiąca odczuwa silną potrzebę posiadania przyjaciół lub rodziny, ale nie jest w stanie przezwyciężyć izolacji społecznej.

Ponieważ izolacja społeczna może być spowodowana różnymi chorobami psychicznymi, diagnozowanie fobii społecznej w takich przypadkach jest dość trudne. Szczególnie trudna jest diagnostyka różnicowa fobii społecznej i agorafobii, ponieważ oba zaburzenia są związane z lękiem przed zatłoczonymi sytuacjami. Kluczowa różnica dotyczy kierunku lęku. Pacjenci z fobią społeczną boją się nawiązywania kontaktu z ludźmi, pacjenci z agorafobią boją się nie komunikowania się z ludźmi, ale znalezienia się w sytuacji, z której trudno jest uciec. Ponadto w niektórych sytuacjach pacjenci z agorafobią czują się spokojniejsi w obecności innych osób, jeśli ze względu na charakter miejsca pobytu nie są w stanie powstrzymać ich przed wyjściem stamtąd. Natomiast w przypadku fobii społecznej pacjenci unikają jakiejkolwiek komunikacji.

Trudności pojawiają się również w różnicowaniu diagnozy fobii społecznej z izolacją społeczną spowodowaną ciężką depresją lub wczesnymi objawami psychozy. W tym przypadku należy pamiętać o dwóch okolicznościach. Po pierwsze, izolacja społeczna w fobii społecznej jest spowodowana lękiem i strachem związanym z sytuacjami społecznymi, podczas gdy pacjenci z depresją lub rozwijającą się psychozą wycofują się w siebie z innych powodów. Po drugie, w fobii społecznej objawy ograniczają się do lęku związanego z sytuacjami społecznymi, podczas gdy w innych zaburzeniach izolacji społecznej towarzyszą inne objawy psychopatologiczne, które nie są charakterystyczne dla fobii społecznej.

W przeciwieństwie do zaburzenia panicznego, fobia społeczna rzadko wymaga diagnostyki różnicowej z zaburzeniami lękowymi somatogennymi. Zaburzenia lękowe wtórne zwykle pojawiają się na tle wyraźnych objawów somatycznych i nie są związane ze specyficznymi sytuacjami społecznymi. Jednak, podobnie jak w przypadku diagnozy zaburzenia panicznego, u pacjentów z objawami fobii społecznej konieczne jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu i dokładnego badania fizykalnego.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]