Funkcja rozkurczowa lewej komory u dzieci z kardiomiopatiami wtórnymi

Struktura patologii serca uległa znaczącym zmianom w ostatnich dekadach ubiegłego wieku. Na Ukrainie utrzymuje się tendencja wzrostu zachorowań na choroby układu sercowo-naczyniowego o podłożu niereumatycznym, w tym kardiomiopatii wtórnych (SCM). Ich częstość występowania wzrosła z 15,6% w 1994 r. do 27,79% w 2004 r.

Zgodnie z zaleceniami grupy roboczej WHO, Międzynarodowego Towarzystwa i Federacji Kardiologów (1995), kardiomiopatie to choroby mięśnia sercowego związane z dysfunkcją. W ciągu ostatnich 15 lat przeprowadzono wiele badań w celu wyjaśnienia ścieżek dysfunkcji i uszkodzeń mięśnia sercowego, wprowadzono nowe metody badawcze. Wszystko to stworzyło warunki do rewizji klasyfikacji kardiomiopatii. Tak więc w 2004 roku włoscy naukowcy wyrazili opinię, że termin „dysfunkcja serca” powinien obejmować nie tylko spadek kurczliwości mięśnia sercowego i dysfunkcję rozkurczową, ale także zaburzenia rytmu i układu przewodzenia oraz stan zwiększonej arytmogenności. W 2006 r. American Heart Association zaproponowało rozpatrywanie kardiomiopatii jako „niejednorodnej grupy chorób mięśnia sercowego, które są związane z dysfunkcją mechaniczną i/lub elektryczną, zwykle objawiającą się nieodpowiednim przerostem lub rozszerzeniem płaszczyzn serca i powstają w wyniku różnych czynników, głównie genetycznych. Kardiomiopatia może ograniczać się do zaangażowania serca lub być częścią uogólnionych zaburzeń układowych, które prowadzą do postępującej niewydolności serca lub śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych”.

Jednym z głównych przejawów wtórnych kardiomiopatii są zaburzenia procesu repolaryzacji w EKG. Poglądy na ich interpretację w literaturze są niejednoznaczne i sprzeczne. Na przykład do niedawna uważano, że zespół wczesnej repolaryzacji komór (SVR) jest wariantem prawidłowym. Jednak według wielu autorów SVR może być markerem stanów patologicznych występujących w mięśniu sercowym.

Stabilne zaburzenia rytmu i przewodzenia u pacjentów z patologią serca w obecności SRRV występują 2-4 razy częściej i mogą im towarzyszyć napady częstoskurczu nadkomorowego. W badaniu elektrofizjologicznym napadowe zaburzenia rytmu nadkomorowego są indukowane u 37,9% praktycznie zdrowych osób z SRRV.

Już w pracach eksperymentalnych E. Sonnenblicka, E. Braunwalda, F.Z. Meersona udowodniono wspólny udział dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej w rozwoju niewydolności serca, ale później zrewidowano dominującą rolę dysfunkcji skurczowej w rozwoju niewydolności serca. Wiadomo, że spadek kurczliwości i mała frakcja wyrzutowa lewej komory (LV) nie zawsze determinują stopień dekompensacji, tolerancję wysiłku fizycznego i rokowanie u pacjentów z patologią sercowo-naczyniową.

Udowodniono, że zaburzenia czynności rozkurczowej mięśnia sercowego zwykle poprzedzają spadek funkcji pompującej lewej komory i mogą, jeśli wystąpią, prowadzić do pojawienia się objawów przewlekłej niewydolności serca u dorosłych z patologią serca.

Biorąc pod uwagę, że wiele chorób układu sercowo-naczyniowego rozpoczyna się w dzieciństwie, badanie funkcji rozkurczowej mięśnia sercowego u dzieci z najczęstszą patologią - kardiomiopatią wtórną - jest ważnym zadaniem. Jednocześnie w literaturze naukowej istnieje zaledwie kilka publikacji charakteryzujących właściwości relaksacyjne mięśnia sercowego u dzieci z kardiomiopatią wtórną.

Celem naszych badań była poprawa wczesnej diagnostyki powikłań wtórnej kardiomiopatii u dzieci w oparciu o ocenę zaburzeń funkcji rozkurczowej lewej komory.

W celu oceny stanu czynnościowego układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z kardiomiopatią wtórną przebadano 65 dzieci (46 chłopców i 19 dziewcząt, średnia wieku 14,9±0,3 roku). Najczęściej kardiomiopatie wtórne wykrywano na tle dysfunkcji autonomicznej - u 44,62±6,2% dzieci, patologii endokrynologicznej - u 26,15±5,5%, przewlekłej choroby nerek I stopnia - u 18,46±4,9% dzieci. Jednym z kryteriów włączenia do grupy badanej była upośledzona repolaryzacja mięśnia sercowego komór w EKG.

Pierwszą grupę (40 dzieci, 22 chłopców i 18 dziewczynek, średni wiek 14,8±0,4 roku) stanowiły dzieci z niespecyficznymi zaburzeniami procesu repolaryzacji (NRP) w EKG w postaci zmniejszenia amplitudy i odwrócenia fali T, obniżenia i uniesienia odcinka ST względem izoliny o 2 mm lub więcej, wydłużenia odstępu QT o 0,05 s lub więcej zgodnie z częstością akcji serca. Drugą grupę (25 dzieci, 24 chłopców i 1 dziewczynka, średni wiek 15,1+0,4 roku) stanowili pacjenci z SRRS w EKG.

Wśród dzieci z grupy 1 najczęściej NPD rejestrowano na tle dysfunkcji autonomicznej (45,0±8,0%) i zmian metabolicznych (35,0±7,6%), w szczególności na tle cukrzycy typu 1 (15,0±5,7%). Wśród pacjentów z grupy 2 przeważały dzieci z objawami dysfunkcji autonomicznej (44,0+10,1%), u 20,0±8,2% badanych NPD rejestrowano na tle niezróżnicowanej dysplazji tkanki łącznej i przewlekłej choroby nerek I stopnia.

Oznaczenie funkcji rozkurczowej serca przeprowadzono na podstawie parametrów przepływu przezprzełykowego podczas badania echokardiograficznego Dopplera z falą pulsacyjną na aparacie ultrasonograficznym „AU3Partner” firmy „Esaote Biomedica” (Włochy). Kryteriami włączenia do badania był brak niedomykalności zastawki mitralnej, zwężenia zastawki mitralnej (jako czynników zmieniających funkcję rozkurczową lewej komory) lub tachykardii powyżej 110-120 uderzeń/min u dzieci.

Aby ocenić funkcję rozkurczową lewej komory, zmierzono następujące parametry: maksymalną prędkość przepływu we wczesnorozkurczowej fazie napełniania lewej komory (E, m/s), prędkość przepływu w późnorozkurczowej fazie napełniania lewej komory podczas skurczu przedsionków (A, m/s), czas przyspieszenia prędkości przepływu we wczesnorozkurczowej fazie napełniania lewej komory (ATE, s), czas deceleracji prędkości przepływu we wczesnorozkurczowej fazie napełniania (DTe, s) oraz czas izowolumetrycznego rozkurczu lewej komory (IVRT, s). Na podstawie uzyskanych wartości wskaźników prędkości i czasu przepływu przez kanał transmisyjny obliczono: stosunek prędkości we wczesnej i późnorozkurczowej fazie napełniania lewej komory (E/A) oraz wskaźnik podatności mięśnia sercowego (MCI). MCI to stosunek czasu osiągnięcia maksymalnej prędkości przepływu do czasu zmniejszenia o połowę prędkości przepływu we wczesnorozkurczowej fazie napełniania (ATe/DTe/2). Według M. Johnsona IPM pozwala na ocenę sztywności mięśnia sercowego w fazie rozkurczowej niezależnie od częstości akcji serca.

Za wskaźniki normatywne funkcji rozkurczowej serca przyjęto dane uzyskane w badaniu grupy kontrolnej składającej się z 20 dzieci praktycznie zdrowych, u których nie stwierdzono żadnych dolegliwości kardiologicznych ani chorób organicznych serca, a wskaźniki funkcji skurczowej nie odbiegały od normatywnych.

Analizując parametry przepływu przez żyłę wrotną, 78,1 ± 7,2% badanych dzieci z grupy 1 z niespecyficznymi NPD miało dysfunkcję rozkurczową LV. Wśród dzieci z grupy 2 z SRRD dysfunkcję rozkurczową LV odnotowano u 65,0 ± 11,6% pacjentów. Wysoka częstość zaburzeń funkcji rozkurczowej u badanych pacjentów może być spowodowana zaburzeniami metabolicznymi w mięśniu sercowym u dzieci z cukrzycą typu 1 lub objawami hipersympatykotonii u pacjentów z dysfunkcją autonomiczną.

Zidentyfikowaliśmy restrykcyjne i pseudonormalne typy dysfunkcji rozkurczowej lewej komory (Rysunek). Nie stwierdzono istotnych różnic w typie dysfunkcji rozkurczowej lewej komory u dzieci z grup 1 i 2. Należy jednak zauważyć, że najbardziej niekorzystny restrykcyjny typ dysfunkcji rozkurczowej lewej komory częściej wykrywano u dzieci z grupy 1 i towarzyszył mu spadek funkcji skurczowej serca (50,0% badanych, p < 0,05); umiarkowany przerost ściany lewej komory (75,0% badanych, p < 0,05), co może wskazywać na czas trwania lub siłę procesu patologicznego.

Pseudonormalny typ dysfunkcji rozkurczowej lewej komory częściej obserwowano u dzieci z przewlekłą patologią somatyczną (cukrzyca typu 1, zespół podwzgórzowy dojrzewania, nefropatia dysmetaboliczna). Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory na etapie pseudonormalizacji widma transralnego objawia się narastającą sztywnością mięśnia sercowego lewej komory i zaburzeniami jego rozkurczu, co potwierdza wiarygodność różnic pomiędzy integralnymi wskaźnikami funkcji rozkurczowej.

Wysoki odsetek dysfunkcji rozkurczowej lewej komory (65,0+11,6%) wśród dzieci z grupy 2, u których stwierdzono objawy dysfunkcji rozkurczowej lewej komory w EKG, nie pozwala uznać jej, jak wcześniej sądzono, za wariant prawidłowy.

W obu badanych grupach dzieci stwierdzono wiarygodny spadek tempa wczesnego i późnego napełniania LV w porównaniu do podobnych wskaźników u dzieci z grupy kontrolnej (odpowiednio p < 0,05 i p < 0,01). U dzieci z grupy 2 odnotowano również wiarygodny wzrost czasu przyspieszenia rozkurczowego przepływu wczesnego napełniania (0,107±0,005 s, p < 0,05) w porównaniu do wskaźników dzieci z grupy 1 i grupy kontrolnej.

Analizując IPM, jego wiarygodny spadek (IPM = 0,935±0,097, przy normie 1,24±0,14, /> < 0,05) ujawnił się u 14,3% pacjentów w grupie 1 i u 8,7% pacjentów w grupie 2, co wskazuje na naruszenie właściwości sprężystych mięśnia sercowego. Spadek tego wskaźnika obserwowano głównie u dzieci, które zawodowo uprawiają sporty i poddają się długotrwałemu wysiłkowi fizycznemu.

Zatem zaburzenia procesów repolaryzacji, zarówno niespecyficzne, jak i SRRF, nie mogą być uważane za niegroźne zjawisko EKG. Dysfunkcja rozkurczowa LV ujawnia się u 75,0±6,06% badanych dzieci, w szczególności u 78,1±7,2% dzieci z grupy 1 i u 65,0±11,6% dzieci z grupy 2. Rejestracja pseudonormalnych i restrykcyjnych widm przepływu transpiralnego LV wskazuje na wyraźne zaburzenia właściwości rozkurczowych mięśnia sercowego z możliwym dalszym rozwojem niewydolności serca u pacjentów z wtórnymi kardiomiopatiami.

IA Sanin. Funkcja rozkurczowa lewej komory u dzieci z kardiomiopatiami wtórnymi // International Medical Journal No. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]