Choroba krwotoczna noworodków

Choroba krwotoczna noworodków jest chorobą dzieci w okresie noworodkowym, objawiającą się zwiększonym krwawieniem spowodowanym niedoborem czynników krzepnięcia krwi, których aktywność zależy od zawartości witaminy K.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Częstość występowania tej choroby w naszym kraju wynosi 0,25-1,5%. Za granicą, w krajach, w których wprowadzono do praktyki klinicznej pozajelitowe podawanie witamin bezpośrednio po urodzeniu, częstość występowania choroby krwotocznej gwałtownie spadła i wynosi 0,01% lub mniej.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jakie są przyczyny choroby krwotocznej noworodków?

Biologiczna rola witaminy K polega na aktywacji procesu gamma-karboksylacji reszt kwasu glutaminowego w czynnikach krzepnięcia krwi: protrombinie (czynnik II), prokonwertynie (czynnik VII), globulinie antyhemofilowej B (czynnik IX) i czynniku Stuarta-Prowera (czynnik X); także w białkach osocza C i S, które uczestniczą w mechanizmach przeciwzakrzepowych; osteokalcynie i niektórych innych białkach. Przy niedoborze witaminy K w wątrobie powstają nieaktywne akarboksy-czynniki II, VII, IX i X (białko indukowane brakiem witaminy K - PIVKA), które nie są w stanie wiązać wapnia i w pełni uczestniczyć w krzepnięciu krwi.

Witamina K bardzo słabo przenika przez łożysko. Pierwotna choroba krwotoczna wiąże się z tym, że zawartość witaminy K u płodu jest niska (nie przekracza 50% poziomu dorosłego). Po urodzeniu niewiele witaminy K przedostaje się do organizmu z mlekiem matki, a jej aktywna produkcja przez mikroflorę jelitową rozpoczyna się w 3-5 dniu życia dziecka.

Czynniki przyczyniające się do pierwotnej hipowitaminozy K u noworodków: wcześniactwo; podawanie kobietom w ciąży pośrednich leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwdrgawkowych, antybiotyków o szerokim spektrum działania; gestoza; hepato- i enteropatie, dysbakterioza jelitowa.

U wcześniaków dochodzi do zmniejszenia syntezy prekursorów polipeptydowych czynników krzepnięcia krwi (PPPF) w wątrobie dziecka.

W przypadku wtórnej choroby krwotocznej zaburzenie syntezy układu krzepnięcia krwi PPPF występuje w chorobach wątroby (zapalenie wątroby, atrezja dróg żółciowych itp.). Istnieje również drugi wariant rozwoju wtórnej choroby krwotocznej - zaburzenie syntezy witaminy K, spowodowane długotrwałym żywieniem pozajelitowym, zespołem złego wchłaniania lub podawaniem antagonistów witaminy K - kumaryny i neodikumariny.

W tym przypadku rozróżnia się dzieci z bardzo niskim poziomem witaminy K we krwi i dzieci z podwyższonym poziomem PIVKA.

Patogeneza

Zakłócenie syntezy PPPF i/lub zakłócenie karboksylacji reszt kwasu glutaminowego krzepnięcia PPPF prowadzi do zakłócenia produkcji czynników II, VII, IX i X. Objawia się to wydłużeniem czasu protrombinowego (PT) i czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT).

Objawy choroby krwotocznej noworodka

Wczesna postać choroby krwotocznej noworodka charakteryzuje się występowaniem w pierwszych dniach życia krwawych wymiotów (hematemesis), krwotoków płucnych, krwotoków do narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, szczególnie często do nadnerczy, wątroby, śledziony. Choroba krwotoczna noworodka może rozpocząć się w życiu płodowym, a krwotoki wewnątrzczaszkowe (za pomocą neurosonografii) i krwotoki skórne wykrywane są u dziecka już przy urodzeniu.

Klasyczna postać choroby krwotocznej jest typowa dla dziecka karmionego piersią i objawia się w 3-5 dniu życia krwawymi wymiotami, smolistym stolcem (krwawieniem jelitowym), mogą wystąpić krwotoki skórne (wybroczyny, wybroczyny), krwawienie, gdy odpadnie reszta pępowiny, cefalohematoma. U dzieci z ciężką hipoksją, urazami okołoporodowymi, niedobór witaminy K może objawiać się w postaci krwotoków wewnątrzczaszkowych, krwotoków pod rozcięgnem, a także wewnętrznych krwiaków i krwawień.

Dzieci z meleną mogą mieć hiperbilirubinemię z powodu zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek w jelicie. Melena jest spowodowana tworzeniem się małych owrzodzeń na błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy, w których powstawaniu główną rolę odgrywa nadmiar glikokortykoidów u noworodka (z powodu stresu porodowego), niedokrwienie żołądka i jelit. Refluks żołądkowo-przełykowy i zapalenie przełyku odgrywają pewną rolę w powstawaniu meleny i krwawych wymiotów.

Objawy kliniczne późnej choroby krwotocznej noworodka mogą obejmować: krwotoki wewnątrzczaszkowe (ponad 50%), rozległe wybroczyny skórne, smoliste stolce, krwawe wymioty, krwawienie z rany pępkowej, krwiomocz, krwiak podpajęczynówkowy.

Do powikłań choroby krwotocznej noworodka zalicza się wstrząs hipowolemiczny, który objawia się osłabieniem, bladością, często spadkiem temperatury ciała poniżej normy i spadkiem ciśnienia krwi.

Klasyfikacja

Istnieją pierwotne i wtórne postacie choroby. Pierwotna choroba krwotoczna noworodka jest związana z tym, że zawartość witaminy K u płodu jest niska, a po urodzeniu jej spożycie z mlekiem matki jest nieznaczne, a aktywna produkcja przez mikroflorę jelitową rozpoczyna się w 3-5 dniu życia dziecka. W przypadku wtórnej choroby krwotocznej dochodzi do zaburzenia syntezy krzepnięcia krwi PPPF z powodu choroby wątroby, przedłużonego żywienia pozajelitowego lub zespołu złego wchłaniania u noworodka.

Oprócz tego wyróżnia się wczesną postać choroby, która charakteryzuje się pojawieniem krwawienia w 1.–2. dobie życia, klasyczną postać – krwawienie w 3.–5. dobie życia oraz późną, często wtórną postać, w której krwawienie może rozwinąć się w dowolnym dniu okresu noworodkowego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka choroby krwotocznej noworodka

Aby zdiagnozować chorobę krwotoczną noworodka, najpierw bada się czas krzepnięcia krwi, czas krwawienia i liczbę płytek krwi. Później lub jednocześnie określa się PT, APTT, czas trombinowy (TT) oraz liczbę czerwonych krwinek, hemoglobinę i hematokryt (w celu wykrycia anemii).

Choroba krwotoczna charakteryzuje się wydłużeniem czasu krzepnięcia krwi, przy normalnym czasie krwawienia i liczbie płytek krwi. Diagnozę potwierdza się wydłużeniem PT i APTT przy normalnym TT.

Przy dużej utracie krwi obserwuje się niedokrwistość, która jednak w pełni ujawnia się po 2-3 dniach od krwawienia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka różnicowa

Hematemesis i smoliste stolce u niemowląt należy odróżnić od „zespołu połknięcia krwi przez matkę”, który występuje u jednego na trzech niemowląt, u których w pierwszym dniu życia występuje krew w wymiocinach lub stolcu. W tym celu stosuje się test APT: krwawe wymioty lub stolec rozcieńcza się wodą, aby uzyskać różowy roztwór z hemoglobiną. Po odwirowaniu 4 ml supernatantu miesza się z 1 ml 1% roztworu wodorotlenku sodu. Zmiana koloru cieczy (oceniana po 2 minutach) na brązowy wskazuje na obecność hemoglobiny A (krwi matki), a zachowanie różowego koloru wskazuje na płodową (odporną na działanie zasad) hemoglobinę G, czyli krew dziecka.

Diagnostykę różnicową wykonuje się również w przypadku innych koagulopatii (dziedzicznych), noworodkowej plamicy małopłytkowej i zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (zespół DIC). W tym celu wykonuje się szczegółowy koagulogram, a w razie potrzeby tromboelastogram.

Dane laboratoryjne dotyczące najczęstszych zespołów krwotocznych u noworodków

Wskaźniki	Norma dla dzieci urodzonych o czasie	Choroba krwotoczna	Hemofilia	Małopłytkowość	Zespół DIC
Czas krzepnięcia (według Burkera)	Początek - 4 min Koniec - 4 min	Rozszerzony	Rozszerzony	Norma	Rozszerzony
Czas krwawienia	2-4 minuty	Norma	Norma	Rozszerzony	Rozszerzony
Liczba płytek krwi	150-400x10 9 /dł.	Norma	Norma	Zmniejszony	Zmniejszony
Fotowoltaika	13-16 sek.	Rozszerzony	Norma	Norma	Rozszerzony
Telewizja	10-16 sek.	Norma	Norma	Norma	Rozszerzony
APTT	45-60 sek.	Rozszerzony	Rozszerzony	Norma	Rozszerzony
Fibrynogen	1,5-3,0 g/l	Norma	Norma	Norma	Zmniejszony
Produkty degradacji fibrynogenu/fibryny (FDP)	0-7 mg/ml	Norma	Norma	Norma	Zwiększony

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leczenie choroby krwotocznej noworodka

Witamina K3 (Vicasol) jest stosowana w leczeniu choroby krwotocznej noworodków. Wskazane jest domięśniowe podawanie 1% roztworu w dawce 0,1-0,15 ml/kg raz dziennie przez 2-3 dni.

W przypadku silnego krwawienia, krwawienia zagrażającego życiu podaje się jednocześnie w bolusie dożylnym świeżo mrożone osocze 10-15 ml/kg lub skoncentrowany preparat kompleksu protrombiny (PP5B) 15-30 U/kg.

W przypadku wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego w pierwszej kolejności stosuje się terapię infuzyjną (po przetoczeniu świeżo mrożonego osocza w dawce 20 ml/kg), a w razie konieczności przetacza się masę krwinek czerwonych w tempie 5-10 ml/kg.

Jak zapobiegać chorobie krwotocznej noworodków?

Profilaktyka nie jest prowadzona u wszystkich noworodków, ale tylko u tych z grupy wysokiego ryzyka. Należą do nich wcześniaki, zwłaszcza bardzo wcześniaki; dzieci pozbawione karmienia piersią, żywienie pozajelitowe, otrzymujące antybiotyki. Ponadto dzieci, które przeszły ciężkie niedotlenienie okołoporodowe i uduszenie, uraz okołoporodowy, dzieci po cięciu cesarskim, dzieci z ciąż z gestozą na tle niskiej syntezy estrogenów, a także dzieci z ciąż z hepatopatią, enteropatią, dysbiozą i dysbakteriozą jelitową u matki.

Czynniki ryzyka obejmują również przyjmowanie przez matkę szeregu leków w ostatnich stadiach ciąży (leki przeciwdrgawkowe, pośrednie leki przeciwzakrzepowe, antybiotyki o szerokim spektrum działania i leki przeciwgruźlicze).

W celach profilaktycznych stosuje się 1% roztwór preparatu Vikasol w dawce 0,1 ml/kg domięśniowo jednorazowo przez 1-3 dni.

W Stanach Zjednoczonych, na zalecenie Amerykańskiej Akademii Pediatrii, od 1960 roku wszystkim noworodkom podaje się domięśniowo witaminę K (fitomenadion) w dawce 1 mg.